simpson case:太原市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法

太原市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法
各城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、各有关单位：
    根据并政办发〔2009〕105号文件精神，城镇居民基本医疗保险门诊慢性病在原来三种病的基础上又扩大了九种。按照基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡”的原则，对新增加的基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法通知如下：
一、享受范围
凡已参加居民基本医疗保险且参保满一年第二年继续交费的参保人员，符合下述疾病条件的可提出申请，每位参保人员只能申请一种门诊慢性病。
二、疾病种类、支付标准及认定所需资料
病种名称 对应情况 所需材料 医保最高支付
高血压III级，极高危 心功能不全III级
（心脏彩超EF﹤30%） 住院病历  心脏彩超 80元/月
肾功能衰竭
(SCr442～707 µmol/L) 住院病历  
肾功能检查 80元/月
冠心病合并急性心梗 合并心功能III级
（心脏彩超EF﹤30%） 住院病历   100元/月
冠状动脉支架植入术后 住院病历   100元/月
冠脉搭桥术后 100元/月
脑血管后遗症
致神经功能缺损 脑血管病致神经功能缺损程度评分达16分以上 住院病历  
80元/月
糖尿病合并心脏病 心梗（心脏彩超EF﹤30%） 住院病历  超声心电图
心脏彩超 100元/月
糖尿病合并视网膜病变 合并眼底荧光造影符合增殖期视网膜病变(IV期) 住院病历
眼底荧光造影 100元/月
糖尿病合并肾病 合并糖尿病肾病IV期以上者 住院病历
24小时尿蛋白定量检测报告＞0.5g(近一月内) 100元/月
糖尿病合并肢端坏疽 糖尿病足、肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死 住院病历
100元/月
肺源性心脏病 慢性阻塞肺疾病病史 住院病历  肺功能  心电图
心脏彩超  胸片 按季报销
恶性肿瘤晚期术后化疗 恶性肿瘤晚期术后 住院病历   按季报销
备注:住院病历： ① 应包括所有的阳性指标检查
② 6个月前在二级甲等以上综合医院的住院病历
三、申办程序
1、参保居民持本人基本医疗保险诊疗手册，携带申请病种所需材料（见二）与每年十月到选择的首诊医院医保科进行初审（初审医院必须是患者次年选择的首诊医院），初审合格后填写《门诊慢性病审批表》。
2、首诊医院将初审合格人员名单于每年十一月十日前报城区医疗保险经办机构，太原市医疗保险中心和城区经办机构共同组织专家进行复审，复审合格的参保人员信息将在各城区经办机构和各首诊医院进行公示。经公示后无异议的于次年一月享受待遇。
3、符合规定的发放《太原市城镇居民基本医疗保险门诊特定病医疗证》。
4、门诊慢性病患者持《太原市城镇居民基本医疗保险门诊特定病医疗证》到首诊医院进行门诊慢性病治疗。
5、门诊慢性病一年认定一次。
四、治疗原则及医疗管理
1、确定为门诊慢性病的患者只能在申请的首诊医院进行治疗，一年之内不能变更。
2、首诊定点医院在为参保患者进行门诊慢性疾病治疗时，应单独开具治疗该种疾病的处方和收据并妥善保管。
3、慢性病患者在接受治疗时，使用的药品应符合基本医疗保险的有关规定，并且是治疗该种疾病所必须的。
4、已享受门诊慢性病的参保患者，每年年底到城区医疗保险经办机构进行复审。
五、结算方式
1、经认定符合前七种门诊慢性病的参保患者可在首诊定点医院持医师开具处方购药，患者按20%支付个人部分，乙类项目不再扣自负比例，其余费用各城区经办机构按季与定点医院定额结算。
2、门诊慢性病每年以补助的方式支付，根据基金的节余逐年调整。
3、参保人员死亡的季度可享受门诊慢性病待遇，从死亡的下季度开始停止享受门诊慢性病待遇。
4、肺源性心脏病和恶性肿瘤晚期术后化疗的患者，原则上在首诊医院治疗，首诊医院治疗有困难的可由首诊医院转往转诊医院治疗，其报销方式为每年承担一次起付线，每季度结束后携《门诊慢性病审批表》及《医疗费用报销申请表》、发票、诊断证明等有关材料到首诊医院报销。属基本医疗保险支付范围(见附录)的医疗费用，个人自负20%（乙类项目不再先扣自负部分），统筹基金支付80%。
5、门诊慢性病补助金额包含在统筹最高支付限额之内。
六、监督管理
1.首诊医院医师必须提供真实、可靠、准确的疾病证明材料，医保科要严把初审关，对各种材料、证明要加盖医保专用章并备案备查，确保所送达的材料清晰、准确、真实、完整。发现伪造、编写假诊断证明材料的，将取消该定点医师资格。
2.鉴定专家要严格遵守医疗保险的有关规定，秉公办事，发现有擅自更改医保待遇和放宽审批支付标准的，取消其鉴定专家资格；造成医保基金损失的要追究其相应责任。
3.工作人员在办理门诊慢性病事宜中要坚持公开、公平、公正的原则。
附：《附录》



                                              二○○九年十月二十六日

附  录
恶性肿瘤晚期术后化疗支付范围：
一、化疗药：限于国产药。如病情需要使用进口药时，比照同类药品国产价格支付。
二、升白细胞药：限于化疗后引起的白细胞数量减少。
三、止吐药：限于国产药。四、消炎药：限于头孢二代以下（合并感染时使用）。
五、提高免疫力药：限一种口服药。
根据患者病情需要，合理检查。检查项目包括：
1、化验：血常规、肝肾功能、肿瘤系列、免疫功能。
2、其它项目：胸透、心电图、内镜、胃肠造影、B超、骨扫描（ECT）、CT。
肺源性心脏病支付范围：
一、药物治疗：包括止咳、化痰、解痉、抗菌、抗病毒及强心利尿治疗（限于国产药。如病情需要使用进口药时，比照同类药品国产价格支付）。
二、化验：血常规每季查1次，胸片每半年摄1次，肺功能每年查1次。