关于建立医疗保险费用预警预报监控制度的通知(锡人社发〔2011〕244号)

时间：2011-10-12 [ 大 中 小 ] 浏览次数： 27

　　各市（县）区医改办、人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，市社会保险基金管理中心、市医院管理中心：

　　随着社会保障事业的发展，社会保险的重要性日益突出，而社会保险基金，尤其是养老保险和医疗保险基金的支付能力对社会的稳定更是起着举足轻重的作用。为进一步加强医疗保险费用的管理，提高医疗保险基金的使用效率, 保证参保人员的基本医疗和医疗保险基金的合理使用，保证医疗保险基金平稳运行，建立医疗保险费用预警预报监控制度具有十分重要的意义。

　　一、充分认识加强医疗保险费用预警预报监控的重要性和紧迫性

　　加快推进城镇基本医疗保险制度建设，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”基金管理为主要内容，管好、用好医疗保险基金，保障参保人员基本医疗权益，逐步提高城镇基本医疗保障水平，减轻人民群众医药费用负担，是深化医药卫生体制改革的重要内容。建立医疗保险费用预警预报制度就是要对医疗保险基金的收入、分配和使用过程中出现的问题进行实时评价，及时掌握运行动态，找出问题症结之所在，为科学决策、提出对策、完善政策提供依据。各级各相关部门要进一步提高认识，防范基金风险，建立约束机制，确保医疗保险费用的收支平衡和基金安全。

　　二、建立医疗保险费用预警预报监控的工作机制

　　通过建立医疗保险费用预警预报监控制度，提高医保基金支付的科学性和合理性，确保参保人员住院医疗费用增长幅度低于居民年人均可支配收入的增长幅度；合理控制基金结余，确保职工医保统筹基金当年结余率控制在10%以内，市区居民医保基金当年结余率控制在15%以内。

　　（一）建立市医疗保险费用预警预报监控工作小组

　　为切实加强医疗保险费用预警预报监控工作，市成立医疗保险费用预警预报监控工作小组，组长由市深化医药卫生体制改革领导小组组长兼任，成员由市医改办（发改委）、市人保局、市财政局、市卫生局、市医院管理中心、市社会保险基金管理中心组成，市人保局负责工作小组日常工作。

　　（二）建立医疗保险费用预警预报监控制度

　　1、建立月度信息通报制度。利用医疗保险信息系统现有的统计分析功能，对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊病费用、均次费用等指标进行统计汇总和分析，检查以“四合理”为主要内容的基金管理情况，每月上旬定期通报一次。由市社会保险基金管理中心统一发布上月医疗保险参保、医保基金管理和运行等情况，以及市区各定点医疗机构统筹基金和门诊费用使用等情况，确保数据准确和权威性；市人保局负责通报有关医保政策调整等情况。

　　2、建立季度分析通报制度。市医疗保险费用预警预报监控工作小组每季度第一个月召开一次医保基金运行形势分析会。根据基本医疗保险制度范围（职工医保和居民医保）内的参保情况，门诊、住院工作量，基金收支、基金平衡等，对全市医疗保险基金运行情况进行系统、全面的分析，并着重对基金运行的重点环节，如费用支出变化等情况进行分析，研究影响因素，分析医保基金运行使用和支付情况，不断提高全市医疗保险基金管理水平。针对医疗保险费用出现不合理增长的定点医疗机构和医疗保险统筹基金累计出险等情况，由市医改办根据市医疗保险费用预警预报监控工作小组的意见，向主管部门发出基金出险的预警通报，要求认真分析原因，采取有效措施，确保整改到位，维护基金平稳运行。情况严重的，可根据市医疗保险费用预警预报监控工作小组的决定，对问题较多的单位开展专项检查或重点督查，将监控的效果落实到管理工作中去，真正达到预警的目的。

　　3、建立半年度和年度评估制度。每半年对医保费用使用运行情况、医改目标任务完成情况予以评估，每年度对医保基金收支、使用情况予以分析、总结并予以通报。通过对本年度医疗保险费用使用情况的分析和研究，认真总结经验，积极排查问题，提出下一年度加强医疗保险费用预警预报监控的工作重点和计划。对本年度医疗费用控制较好的部门和单位，可根据市医疗保险费用预警预报监控工作小组的意见，由市医改领导小组进行表彰。

　　三、保障措施

　　加强医疗保险费用预警预报监控需要各级各部门同心协力，共同推进，不断完善政策，创新管理机制，强化基金管理，增强基金的共济和保障能力，提高基金使用效率，努力把监测预警变“事后监督”为“事前引导”、“事中监控”。

　　1、加强基金收支等的统计上报工作。市社保中心要认真做好信息采集和分析工作，确保各定点医疗机构按照《定点医疗机构信息传送规范》的要求完成系统开发与数据上传工作，如实反映基金运行情况，提高基金使用效率。

　　2、加快建立基金预警预报监控体系。科学合理设立医疗保险基金预警预报监控统计指标体系，通过对相关指标的监控和对数据的分析，将数据评测监控的结果切实转化为预警的源泉，预测中短期警情，防范基金收支风险。

　　3、发挥社会和群众的监督力量。采取“平时检查与年终考核相结合，社会监督和专家评估相结合，网上监控和实地巡查相结合，考核与奖惩相结合”等措施加大对定点单位的监督检查和考核力度，对违规严重的定点医疗机构和定点零售药店严格实行退出机制，建立违规行为举报奖励办法，并向社会公开聘请医疗保险义务监督员，监督定点单位的医保服务行为，反馈参保人员的意见和建议，为医保改革营造公平竞争的市场环境。

　　　　二O一一年十月十日