标致新408灯光使用图解:退行性骨关节病

标题9. 第八章 退行性骨关节病-（颈椎病肩周炎椎间关节综合症椎间盘突出骨质疏松髋膝踝骨关节病）中医临床常见骨病学 夏大中编著
第八章 骨关节退行性疾病
——颈椎病
——肩周炎
——腰椎间关节综合症
——椎间盘突出
——椎管狭窄
——髋膝踝关节骨关节病
——骨质疏松
退行性骨关节病是由于关节及其周围软组织的退变，关节软骨面变性、断裂、甚至脱落，软骨下骨质增生、硬化，关节边缘骨刺形成，继发滑膜和关节囊充血、肥厚、增生，具有关节痛，以及晚期关节运动功能受限等临床表现的一种疾病。
骨关节病可分为由关节外伤、变形、血运障碍、关节炎等发病原因已明确的和从中年期到老年期发病原因不明确的两种，前者为继发性骨关节病，后者为原发性骨关节病。因此，原发性骨关节病被看做是关节退变的延续，年龄越大发病越多，也越重。我们这里主要讨论原发性的骨关节病，而继发性者在各原发病中将陆续介绍。

第一节脊柱骨关节病概说
脊柱骨关节疾病包括脊柱的肥大性关节炎，以及由颈、腰段脊柱退变为基础引起的临床综合征。属于中医学痹证的颈肩痛、腰腿痛的范畴。究其病理机制，中医学多从整体角度来考虑。根据脏腑理论，认为与肾和肝关系最为密切。
肾乃先天之本，主生殖、生长、发育。《素问·上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始坠；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻；今五脏皆衰，筋骨懈堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳”。从这段经文中可以看出，肾气的盛衰对机体的发育生长、筋骨强壮以至衰老起着主导作用。同时，因为肝肾同源，肾主骨、肝主筋，筋骨相连，所以肝血的充足与否对筋骨的生长荣衰有着极为重要的作用。
【病因病机】
脊柱骨关节疾病属于中医学痹证的颈肩痛和腰腿痛范畴，因而其形成同痹证一样，不外“邪实正虚”。邪实是外力所伤，淤血内停或外邪侵袭，经脉痹阻；正虚是肾元亏虚，肝血不足等，往往交杂兼并为患，难以截然分开。为便于分析理解，现分别论述。
（一）肾元亏虚，肝血不足
肾为先天之本，主骨，生髓。肾气旺盛，肾精充足，则机体发育健壮，骨骼的外形及内部结构均发育正常和强健，可耐劳累及一般伤损，不易导致病变。肝为藏血之脏，肝血足则筋脉劲强，束骨而利机关，静可以保护诸骨，充养骨髓，动可以制约诸骨，免致过度活动防止关节脱位。假若肾元亏虚，肝血不足，那么骨骼将会发育、生长不良，外形和内部结构就会出现异常而不任劳累或一般性损伤。如脊柱可表现为椎体发育不良，峡部不连，隐裂等，稍经劳累或外伤，便致气血壅滞，疼痛大作。更兼筋肉不坚，营养乏源，即无力保护骨骼，充养骨髓，又不能约束诸骨，防止脱位，一经频繁活动，便磨损严重，损伤明显，导致脊柱过早过快地发生退变。
（二）外力损伤
外力损伤依据受力的大小和方向而产生，也与脊柱本身的构造有关。脊柱在正常状态下可以在一定时间内承担一定程度的力而不受损伤，但超过一定强度的力或承受时间过长，脊柱无法负担则必然引起不相应的反应，这种反应就是一种损伤过程。一时性超强度的外力包括扭伤、挫伤、撞伤、跌打等；长时间承受非超强度的外力则为劳损，通常由于姿势不正确，特定状态的持续紧张等，发生在颈、腰段脊柱的机会比较多。当这些外力作用于脊柱以后，可以引起受力最集中的局部发生气血逆乱，严重的导致筋损骨伤，血流不循常道而溢于脉外，形成淤血凝滞，必然引起脊柱骨骼受损，失去滋养和温煦，久而久之，脊柱的退行性疾病便出现了。
（三）外感风寒湿邪
风寒湿本为自然界的正常之气，在气候发生剧烈变化时即非其时而有其气则称为淫邪，此时，当机体适应性变化及脊柱防御机能下降的情况下，这种气候变化可以侵犯脊柱而成为致病因素。风寒湿邪可以三种或两种同时侵犯脊柱而发病，也可单独为害。如感受风寒、着凉、居处卑下之地，冒雨涉水，均可引起颈项酸痛和发强，肢体疼痛酸麻，腰臀胀痛等，这是由于外邪经过肌表经络客于脊柱及其周围筋骨，导致脊柱的全部或某一局部发生气机运行阻滞。或由风邪束于肌表或由寒邪收引血脉，或由湿邪浸淫经络，气不能贯，血不能行，乃生成邪淤痹阻之证。在发病过程中，风寒湿邪也常相互影响，并可在一定条件下相互转化。如寒邪入里，郁久则可能转化为热，湿邪久羁，也常成寒化或热化。风寒湿邪致病也多与季节有关，如春季多风，长夏多湿，冬季多寒。这里必须指出的是，外邪致病必须通过机体本身的因素，所谓“邪之所凑，其气必虚”，因此，脊柱骨关节病往往是在肝肾不足，先天亏虚的情况下，脊柱有外表结构的不良，或有内在筋骨的不坚，而后感受外邪，阻碍气血运行的通畅从而成为发病原因。
【临床表现与诊断】
脊柱退行性疾病的症状表现十分复杂，体征也因其病变部位而不同，其共同之处是疼痛麻木等神经反射或神经根受压征象，或椎间关节失稳。僵硬所致的功能紊乱。临证之际，按其疼痛的性质、部位，审证求因，方作出明确诊断。大体上可以分为以下几个证型：
（一）肾元亏虚，肝血不足
有的患者，发病年龄较轻，多因先天禀赋不足，肝肾亏虚，偶受外伤或略感风寒湿邪，便引起颈肩腰腿的疼痛，其痛势可急可缓，病情发展缓慢而持续，或可见有腰膝酸软，肢体渐萎，头晕目眩，舌质淡，脉细弦。摄X线片可见到关节突和椎体缘的骨质增生，椎间隙变窄，或有骨性椎管的狭小，或有腰骶椎的隐裂，椎体发育不良、横突的变异或棘突的游离等。较多的肾亏患者系高年之体，病久及肾，因而出现一派肾元亏虚，筋脉失养的征象，与年轻人的肾亏有所不同，诊断上必须分清三者的区别，一为肾亏致病，一为久病伤肾，肾虚类同而病机各异。
（二）外力损伤
外力损伤致病，必有外伤史可询。或由强大暴力，或由慢性劳损，或有偶发的扭捩之伤，突然引起颈肩腰腿疼痛，其疼痛可先发于躯干，经数日或数月后向肢体放射，日久躯干痛势得减而肢痛势渐增。经休息和适当治疗后可获缓解，日久又可发作，部分病人病程可达数年或数十年之久。发病之初，必有淤血内聚之征象，痛有定处，活动障碍，舌见紫色淤斑，脉象弦涩，口渴不欲饮水等。各种症状体征可在发病之初最为显著，渐次稍减，但每遇复发又可加重。X线片可见脊柱侧弯，脊椎失稳，骨缝相错，或胸椎紊乱，关节模糊，或腰椎间隙异常，关节间隙不清，甚至有椎体旋转等。诊断必须病史、体征、X线片三者互参，方保无虞。
（三）外感风寒湿邪
外感致病，可有急剧气候变化为诱因，也可以因长期处湿居寒而受邪，其发病可急可缓，临床上常常表现先有微恙，卒然大作；或自诉不明原因，渐渐罹患。疼痛部位可在颈肩或胸肋或在腰部。如疼痛以上身为主，痛无定处，且有恶风，颈项强，头痛，关节酸胀等，多为风邪所致；如痛剧，肢体拘急，屈身活动不利，筋骨关节俱觉痛甚且有寒从内生之感，得热稍缓，多为寒邪所伤；如疼痛绵绵，日久不愈，头痛如裹，身体困乏，颈项强痛，四肢酸楚，肌肤麻木，关节以酸为主等，多为湿邪所袭。当然，临症之际，兼杂之象颇多，往往难于截然分开。摄X线片可见此类患者脊柱各部多有严重的骨质增生征象，骨桥骨赘也有出现，盖外邪入里，痹阻气血，筋骨失养所致。
【治疗】
脊柱退行性疾病的辨证，必须抓住“邪实正虚”四个字。邪实，为淤血内阻，邪袭经络，气血凝滞不通，不通而痛；正虚，为肾元亏虚，肝血不足，筋骨不坚，过早过快地衰老退变，脊柱易于遭损受邪。具体析证求因，需当辨明邪实之中哪类为主，淤血证应明确其部位，外邪证应了解其风寒湿之偏盛。如若正虚为主，又需明确肝肾之间何脏为主，阴阳之中有无偏颇。然后根据具体证候的不同，再给予适当地处理。分别逐淤祛风，散寒化湿，补益肝肾，调和阴阳。治疗大法必含有祛邪扶正两大原则，二者可有偏重但决不可偏废。在施治手段上必须强调内外合用，既要用药物内治其脏腑，又要用膏药、手法、针灸等外理其经络
（一）内治法
对于脊柱退行性疾病的内服药治疗，可以贯彻“同病异治，异病同治”的原则，根据病情进展程度分为三期进行治疗。
1.初期
脊柱退行性疾病不论其具体病种如何，一般病程初期疼痛较剧烈，功能受限。
治则活血化淤，祛风散寒，理气止痛。可结合病情辅以补肾、养血、化湿、通络等。
方药身痛逐淤汤加减。常用药物有麻黄、羌活、独活、桂枝、秦艽、威灵仙、当归、赤芍、乳没、制川乌、香附、郁金、五灵脂、泽泻、甘草等。
2.中期
进入病程中期，疼痛见缓，仍绵绵不绝，实证征象减少而虚象增多时，表现有头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣耳聋等。
治则活血理气，祛邪通络，补益肝肾。
方药复元活血汤加四物汤。常用药物有羌活、独活、秦艽、威灵仙、当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、鸡血藤、丹参、桑寄生、续断、穿山甲、瓜蒌、甘草等。
3.后期
当病变进入后期，疼痛已十去八九，反觉绵绵隐痛，头晕眼花，两目干涩，耳内鸣响，腰酸膝软，五心发热，舌质淡红，脉弦细。
治则补益肝肾，益气养血，活血通络。
方药十全大补汤合六味地黄汤加减。常用药物有党参、黄芪、白术、白芍、当归、川芎、生熟地、桑寄生、续断、淮牛膝、淮山药、枸杞子、秦艽、威灵仙等。
方药3号骨炎太宝丸（骨炎通络丸）、抗骨增生丸、骨炎太宝胶囊。
（二）外治法
1.推拿治疗法
推拿治疗法是脊柱退行性疾病整个治疗学中比重最大的一部分，有70%以上的病人，可用此法治疗。实施治疗时，根据脊柱各段的退变程度和筋、骨、缝的开错、扭旋、凝结等不同情况，采取不同的手法。治疗中还要注意虚实辨证，病程初期多以实证为主，运用泻法。泻法推拿，要求时间短，手法刺激要强，在推拿时逆经络的循行路线或向心脏方向用力施术。待到病程中期及后期，病情处于虚实挟杂或以虚证为主时，运用补法，要求推拿时间长，手法渗透柔和缓慢，在推拿时，顺从经络循行路线或逆心脏方向，推按四肢末端及病变部位。当然这个补泻的实施是没有严格界限的，二者互有交融，常可先用补法准备，再用泻法施治；或先用泻法纠偏，再用补法善后。总之要结合患者的病情、病程、性别、年龄、体质、心理等因素，根据施治者的习惯和经验、传统，灵活地选用适当手法。
2.针灸拔罐疗法
对于脊柱退行性疾病的针灸拔罐疗法，临床运用也很多，虽然随着病种的不同，取穴也很不一致，但其机理却是一样的。这就是通过针灸、拔罐等刺激，引起经络系统的强烈反应，既可以活血行气，通络止痛，又可益肾养血，强筋壮骨，从根本上消除病痛。现代研究表明，在穴位上扎针拔罐时，引起的反应很快传达到大脑，皮层中枢，使人体刺激部位出现酸、麻、胀等感觉，这种感觉信号可以使痛觉信号减弱降低，或者逐渐消失。因为这个冲击传导过程，一方面可以起到止痛作用，另一方面可以起到修复组织机能的作用，使痛觉的信号大量地减少或消失。痛觉信号在接受经络系统的调节后，逐渐发生局部症状改变，使组织机能修复加快。因为针灸拔罐的作用可以引起体液、血液、淋巴液、营养物质循环加快，使组织机能发生某些变化，从而使症状逐渐消失。
3.外敷贴药膏
药物外用治疗脊柱退行性疾病，疗效是很满意的，只要认真实施，常常收到事半功倍的效果。一般根据病变的部位和病程的长短，来决定敷药和膏药的种类。在压痛点和某些重要穴位上可采用宿伤膏外敷，亦可用大中炎痛贴外贴。如果疼痛涉及范围广，可以在经络循行部位的重要穴位上敷贴数处，既可化淤消肿，又可通络止痛。
方药骨炎拔毒膏，大中炎痛贴及其他贴膏
（三）手术治疗
脊柱退行性疾病引起明显的神经系统并发症或功能障碍者，经内服中药、推拿针灸等保守治疗无效或病情呈进行性加重者，可选择手术治疗。但脊柱手术设备和技术要求比较高的条件，不能草率从事，以免造成不良后果。
【西方医学对脊柱退行性变的认识】
西医认为，脊柱退行性疾病是指椎骨、椎间盘以及周围组织的一系列退行性和增生性变化的结果，临床上常见的代表性变化是脊柱生理弯曲的异常和变形；X线片可见椎间隙变窄，椎体缘的骨刺、椎管和脊椎变形以及椎间关节的肥大等（图81）。

图81
（一）椎间盘的退变
椎间盘的变性自20岁即可开始，30岁以后则大多数都已发生变性。变性首先是椎间盘发生脱水、干燥，并出现松弛、裂、隙、褐色素沉着，以致椎间隙变窄，上下椎间发生异常运动，出现脊椎的不稳定或脊柱弯曲异常。组织学上可见到髓核的粘液样物质减少，中心部出现空隙，纤维变粗，而周围部软骨细胞增多，以至和纤维环的界限变得模糊不清。继续退化时，出现纤维化增强，发生钙化等。纤维环的纤维软骨细胞因变性而减少。纤维不规整，出现玻璃化、钙化和裂隙等，以至带小血管的肉芽组织开始侵入。软骨容易发生裂隙。

图8-2椎间盘碎裂变性继发椎体边缘骨赘形成
椎间盘的水分特别是髓核的水分，随年龄增长而减少，青年人约含80%，70岁时约含70%。由于椎间盘含水量减少而从椎体吸收水分，即吸水功能也降低。这种吸水功能是由髓核的凝胶构造来维持的，构成凝胶的酸性粘多糖因年龄增加而减少，但胶原却增加。
椎间盘物理特性的退化现象是对压缩、牵拉、扭捩等外力的抵抗力以20~30岁时最强，随退化而逐渐减弱。老年人的椎间盘大体上也有粘弹性物质的性质，但对负重所致变形的抵抗力较弱，吸收冲击的功能也降低。
（二）骨刺的发生
由于椎间盘尤其是髓核的褐色软化与耗损，致使弹性降低，并使附着于椎体边缘的韧带断裂和耗损，反应性地形成骨刺。但也有人认为骨刺的形成原因不在于髓核的耗损，而是从纤维环最外层（Ranafibrous annulus）的断裂开始，当椎体和椎间盘的正常连接出现破绽时，由于体重负荷或运动的作用，纤维环向外膨隆，压迫前、后纵韧带，使韧带和椎体附着部的骨膜受到持续性的牵拉，从而产生骨刺（图82）。若有髓核耗损或椎间盘产生裂隙时，由于内压减少，前、后纵韧带也受牵拉，骨刺的形成反而不显著。
（三）椎间关节的变化
椎间盘变性的结果导致椎间隙失稳，椎间盘间隙狭窄，椎体间的异常运动以及脊柱生理弯曲异常，可致后方关节——椎间关节歪斜，从而引起关节面对合不良，关节囊肥厚或陷入、滑膜增生、骨刺形成等退行性变化。同时，在退行性变化的多发部位，棘间、棘上和黄韧带多发生肥厚断裂、空泡和钙化等（图83）。
1.神经根2.骨赘3.膨出的椎间盘4.关节突

图83椎间隙失稳上位椎体向后滑移，膨出的椎间盘、骨赘及错位的关节突挤压神经根

第二节 颈椎病
颈椎病是颈椎间盘退行性改变及继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床症状者。属中医“颈椎小关节错缝”、“筋痹”范畴，总因肝肾不足，伤损血淤和外邪侵袭而引起。
【病因病机】
颈椎病的形成，一因邪实，二为正虚。邪实为外力损伤，气滞血淤或外邪侵淫，经脉痹塞；正虚是肝肾亏虚，筋骨脆弱，往往相互参叉为患。
（一）肝肾亏虚，筋骨脆弱
肝藏血、主筋、束骨而利机关，若肝血充足，则颈部肌腱、韧带、腱鞘、骨膜、滑膜等发育正常而劲强，静可保护颈椎各部及其相互连接，动可以约束颈椎活动过度防止脱位、交锁、过度松动和旋转固定。肾主骨、充髓，肾气盛，肾精足，则颈椎骨各部发育良好，劲强而隆盛，可任劳累及一般性外伤，不易导致病变。若先天禀赋薄弱，肝肾亏虚，则筋骨将发育不良，出现筋腱等脆弱和椎骨骨质不坚、峡部不连和隐裂等。稍经劳损或外伤，便致气滞血淤，疼痛发作；一经频繁活动，则筋骨磨损严重，导致颈椎过早过快地发生退行性变和增生。
（二）外力损伤
颈椎位于脊柱的上端，承压力仅限于头部重量，一般情况下勿需承受超强度长时间的压力，但颈椎活动多、活动度大，而且范围广泛，因而长时间承受非超强强度的外力则是经常的，这种外力即形成劳损，常常因为姿势不正确，特定状态下的持续紧张等，发生在颈椎的机会比较多；再加一时性超强度外力如扭伤、挫伤、撞伤、跌伤等作用于颈椎。当这些外力作用于颈椎以后，可以使受力最集中的部位气血发生逆乱，血不循经，溢于脉外，淤血凝滞，阻碍气血运行，必然导致颈椎结构损伤，日积月累，颈椎退行性变便出现了。
（三）外邪侵淫，经脉痹塞
在肝肾不足和外力损伤情况下，颈椎骨易发生退行性改变，导致正气虚于内，风寒湿等外邪便可乘虚而入，痹塞经脉，凝滞气血，而出现颈痛、头痛、肩臂痛等。这是因为外邪由肌表经络客于颈椎的筋骨，导致颈椎局部发生气机运行阻滞。风、寒、湿各以其偏胜而为患，致经络、血脉气不能贯，血不能行，乃生成血淤痹阻之证，形成颈椎病。
【临床表现与诊断】
颈椎病由颈椎间盘退变及继发病理改变累及其周围组织结构的不同，临床分为颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病五型。其临床表现大部分是相同的，但也有相异之处。下面分别予以讨论。
（一）神经根型颈椎病
由颈椎钩椎关节增生压迫颈神经根引起。
1.临床表现
年龄多在30岁以上，男多于女，多为慢性发病，但也可因劳累、损伤而急性诱发。长久低头工作者发病机会多。
病人述颈痛、颈僵硬，活动受限，有的诉有“失枕”史，痛为酸痛、隐痛，但也可为阵发性剧痛，伴针刺样或触电样痛。痛可因咳嗽、喷嚏、大便用力而加重，夜晚卧床时重，起立活动时轻，头后仰或前屈时重，代偿于某一姿势时轻，故颈部总处于某一强迫体位而不敢活动。疼痛可向前、后胸壁，肩部、上臂及前臂、手放射。患肢肌力减退，握物不稳。有的病人可伴头痛、眼痛、耳鸣、出汗等交感神经症状。在持续一段时间后，症状可减轻或消失，但可复发。
检查时可见病人颈部变直，常处于某一保护体位，被动、主动活动均受限，特别后伸易诱发疼痛。颈肌痉挛，受侵节段可有局限性压痛及放射痛。重者有肌力减退，反射降低。
椎间孔挤压或称压头试验：检查者立于病人背后，两手压顶部使其偏向痛侧或略后伸按压，由于椎间孔变窄，神经根挤压重而出现疼痛或放射痛。相反，两手托下颌及将枕部轻轻上提，可减轻疼痛。叩顶试验亦可诱发疼痛。
臂丛牵位试验：检查者立于病人背后，一手扶头，一手牵患腕向相反方向牵拉，可诱发受损神经根痛及放射痛。
神经根压迫试验：检查者拇指按压颈肌，可触到较敏感痛区，其余四指依次按压斜角肌间隙神经根发出处，可诱发较敏感的神经根痛及放射痛。
由于钩椎关节增生节段不同，受损神经根亦不同。最常见的为颈5、6及颈6、7，其次为颈4、5及颈7胸1。
（1）颈4、5增生，压迫颈5神经根，出现颈、肩及前臂痛，三角肌区感觉减退，三角肌、肱二头肌肌力降低，肱二头肌腱反射减退。
（2）颈5、6增生，压迫颈6神经根，出现颈、肩、肩胛内侧、上臂外侧、前臂背侧痛，拇指、食指感觉减退，肱二头肌肌力下降，反射减退（图84）。
A.B.疼痛及感觉减退区C.屈肘肌力下降D.肱二头肌反射弱

图84颈神经根受压表现
（3）颈6、7增生，受累神经根为颈7，疼痛部位为颈、肩、肩胛内侧，上臂内侧及前臂背侧，食指、中指感觉减退，肱三头肌萎缩，肌力降低，反射减退（图85）。
A.B.疼痛及感觉减退区C.肱三头肌反射下降D.伸肘肌力下降

图85颈神经根受压表现
（4）颈7胸1节段间增生，累及颈8神经根，环指、小指、手及前臂尺侧有麻痛，手内在肌萎缩，手握力减退（图86）。

A.B.C.疼痛及感觉减退区D.屈指肌力减退
图8-6颈神经根受压表现
由于增生是多发的，因而很少单条神经根受累，往往是上述两条或两条以上神经根受损，但可有轻重不一。
X线片：可见颈椎前凸变平，或出现折曲反曲、S形弯曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘增生。斜位片可见钩椎关节增生，椎间隙狭窄、变形。
2.诊断

图87钩椎关节增生
中年以上，患颈、肩、臂痛，有神经根受压征，X线片示钩椎关节增生者（图87）可诊为神经根型颈椎病。
3.鉴别诊断
（1）颈椎间盘突出症慢性颈椎间盘突出，突出部位可增生形成骨赘，压迫神经根时，产生与此症状相似的症状、体征，临床上难以区别。目前大家同意将急性颈椎间盘突出症从颈椎病中区别出来，此症可出现急性根痛症状，但X线片示椎间隙不窄，钩椎关节不增生，有的称为软性椎间盘（soft disc）突出，CTM和MRI可鉴别。不过，即使硬性椎间盘（hard disc）突出单纯挤压神经根的机会也比挤压脊髓的机会少。
（2）胸廓出口综合征亦可压迫臂丛，产生肩、臂及手麻痛。本症在颈基部可触及颈肋或前斜角肌痉挛，Adson试验阳性。
（3）肩周炎及肩关节周围肌筋膜炎前者肩关节活动障碍，而后者压痛区用普鲁卡因局封，症状可消失。
4.桡管综合征
因桡神经在肘部或骨间背神经在旋后肌处受嵌压，可产生手麻痛及功能受限，但颈部及肱二头肌正常。
5.尺管综合征
尺神经在肘部受嵌压，或在腕尺侧管受嵌压，可产生手无力及手内在肌萎缩，肌电图及分段尺神经传导速度可鉴别。
6.腕管综合征
正中神经在腕横韧带处受嵌压，可引起手麻及大鱼际肌萎缩，腕部有叩痛，前臂和手的分段正中神经肌电图可以鉴别。
（二）椎动脉型颈椎病
由钩椎关节增生的骨赘从侧方压迫、刺激椎动脉第二段，除固有颈椎病症状外，因椎动脉痉挛或折曲狭窄，引起椎基动脉供血不足，影响大脑后动脉、小脑动脉、内囊动脉缺血而发生。
1.临床表现
（1）颈椎病本身症状椎基动脉缺血随年龄增长而产生，表现为颈痛、颈强硬、颈肌活动受限、颈肌痉挛或压痛。
（2）脑及脊髓缺血症状椎动脉供给脊髓及其支持组织血流的90%，延髓、脑桥、小脑血流的全部及大脑血流的6%~15%，供血障碍会使上述组织产生功能障碍，表现为：
①头痛系多发症状，约占62%~84%左右，有的仅表现为颈枕部痛，有的为典型的偏头痛，以颈部为剧，呈跳痛或刺痛，常有风池穴压痛，多伴眩晕、呕吐等症状。
②眩晕亦为多发症状，按发作时有无周围物体旋转分为真性眩晕与假性眩晕，其中真性眩晕占65%左右，假性眩晕占30%左右，常在起床、站立、转头、颈部后仰时发生，眩晕为旋转性、摇摆性或有飘浮感、站不稳，在回头、转颈、起立时引起，故有时称为美尼尔氏综合征，时间多持续在几秒到几分钟，半小时以上者较少。
③视觉障碍为枕叶及脑干缺血所致，病人感到视力减退，视力模糊不清，复视，甚至“眼冒金星”，重者一时失明，发病程度不一，出现率为70%。
④听觉障碍表现为耳鸣、耳聋、听力减退，由内听动脉缺血所致，出现率为80%~90%，亦常称美尼尔氏综合征。
⑤精神症状因为经常发作，导致病人出现失眠、多梦、健忘、记忆力减退，“头脑不清”等“神经衰弱”现象。
⑥运动障碍延髓缺血时，可出现语言不清、吞咽困难，饮食反呛，面瘫和肢体瘫痪或共济失调。
⑦猝倒因椎动脉痉挛引起椎体交叉处突然缺血所致。患者往往有不慎转头到一定体位时突然晕倒，晕倒后头颅位置复原，可自行爬起，发生率约为20%左右。
（3）X线片检查包括正、侧位片、斜位片及屈伸功能位片，有时需照张口位片，观察有无颈椎屈度失常，钩椎关节增生，椎间孔改变，有无失稳现象以及颈枕部畸形。
（4）CT及磁共振颅脑CT可排除脑萎缩、颅内占位性病变，颈椎CT了解有无颈椎管及横突孔狭窄，磁共振可排除脊髓病变、颈椎间盘突出。还可直接观察椎动脉。
（5）脑血流检查可显现供血不足或供血障碍。用彩色多普勒检查枕孔导联，可反映椎动脉血流，有较好的诊断价值。
（6）椎动脉造影曾是确诊椎动脉器质性变的主要手段，对症状重、保守治疗不愈，需行手术治疗者，应行椎动脉造影检查。目前较先进的造影方法是“数字减影造影”。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是20世纪80年代研制成功的新技术。利用新的数字减影血管造影机，在椎动脉造影前先摄影一次，做椎动脉造影后，经计算机处理，将第一次影像减去，便只剩下造影的血管了。这样可免去其余结构重叠对造影图像的干扰。有造影清晰，放射量小的优点。

图88椎动脉MRA检查
（可显示椎动脉行程及口径）
（7）磁共振血管造影（MRA）可清楚地显示动脉全程，显示其受压、折曲或梗阻，因不需动脉穿刺，又不受X线片照射，故已代替椎动脉造影而作为检测椎动脉供血障碍的最佳手段（图88）。
2.诊断及鉴别诊断
（1）诊断应考虑下列几个方面：
①具有本病典型的头痛、眩晕、视、听障碍甚至猝倒症状，检查在旋头时可诱发症状出现者。
②X线片有明显钩椎关节增生，动力位照片有颈椎失稳，高位颈椎片有寰椎椎动脉钩环，脑血流检查有椎基动脉供血不足。

③能排除眼源性和耳源性眩晕，除外脑内病变如肿瘤或单纯精神性神经官能症。
④如准备手术，需行椎动脉造影定位。
（2）鉴别诊断
诊断椎动脉型颈椎病时，应考虑排除下列疾病：体位性眩晕、低血糖休克、癫痫病发作、内耳或前庭性眩晕、心脏病、脑肿瘤、神经管能症。其中最需要区别者为前庭性眩晕美尼尔氏综合征，该病为周围性眩晕，发作时间长，常持续数小时至数天，且伴听力异常。
（三）脊髓型颈椎病
因颈椎椎间盘向后突出直接压迫脊髓或椎体节段间失稳，其代偿机制即在椎体边缘产生增生、骨化、形成骨赘、刺激、挤压相邻的神经根或脊髓而形成。
1.临床表现
由于脊髓受压损害中，有的是直接压迫神经根和脊髓；有的是推移脊髓，使其受压于对侧坚硬的骨壁；有的压迫脊髓和神经根的血管而引起缺血、水肿等。其临床表现以运动和感觉障碍为主，病程长，逐渐加重或反复发作。
（1）颈肩疼痛，头痛、头晕或头皮痛。
（2）运动障碍由于颈脊髓内下行纤维受压，最早出现一侧上肢或两侧上肢单纯运动障碍，一侧下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进。可引出病理反射，如髌阵挛、踝阵挛等。部分病人出现胸或腹部束带感。随着病情的进展，从一侧累及两侧，行走笨拙，甚至出现截瘫或四肢瘫痪。
（3）感觉障碍与运动障碍同时或其后可因脊髓内上行纤维受压而出现感觉障碍，常自下肢远端或骶部开始逐渐上升，延展至受压节段。感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见，少数病人下肢本体觉消失。
（4）膀胱直肠功能障碍开始为便秘，排尿费力，排空不全，继而尿急、尿频，最后为尿潴留或失禁，甚至有大便失禁。
（5）特殊检查
①脑脊液动力试验多数为不完全梗阻，少数为完全梗阻或通畅。脑脊液常规可见蛋白稍高。
②脊髓造影可确定病变的部位与范围，典型的X线片征象是在椎间盘部位的截面状的或“L”及“U”状的梗阻，侧位可见椎间盘部位或黄韧带处的充盈缺损。
2.诊断及鉴别诊断
（1）诊断
①有颈肩疼痛，头痛，头晕等颈椎病本身症状。
②运动和感觉障碍。
③X线片显示椎间盘向后突出，椎体边缘增生、骨化、形成骨赘；椎间盘部位或黄韧带处有充盈缺损的造影阳性所见。
（2）鉴别诊断
本病须与颈椎结核、颈椎转移性或原发性肿瘤、椎管内硬膜外肿瘤、寄生虫性囊肿等鉴别。
（四）交感型颈椎病
由颈椎钩椎关节增生压迫大量分布在椎动脉表面的交感神经所致的颈椎病。
1.临床表现
（1）有轻微的颈肩痛等神经根刺激征。
（2）交感神经兴奋头痛、偏头痛、头昏、枕部痛、头胀、眼睑增大、视物模糊、彩视、瞳孔散大、眼窝胀痛、眼发涩或流泪。一侧面部或头颈手足多汗。手麻木、肿胀、发凉、疼痛。心跳加快，血压升高。
（3）交感神经抑制头昏眼花，眼睑下垂，流泪，鼻塞，心动过缓，血压偏低。
（4）椎动脉表现交感纤维受激惹，可引起椎动脉痉挛、缺血，因而植物神经症状经常出现：包括Horner征、恶心、呕吐、心悸等。
（5）以0.5%普鲁卡因或1%利多卡因5毫升进行颈部硬膜外阻滞，症状可缓解。
2.诊断
（1）有轻微的颈肩痛等神经根刺激征。
（2）具备植物神经症状和体征。
（3）X线片见钩椎关节增生。
（4）颈部硬膜外阻滞麻醉，症状可缓解。
3.鉴别诊断
本病须与前庭性眩晕、冠状动脉供血不全、神经官能症或植物神经功能紊乱等鉴别。
（五）颈型颈椎病
形成原因至今无肯定结论
1.临床表现与诊断
（1）症状发作时颈项疼痛，延及上背部，不能俯仰旋转，每发作3~5天后，可有一段时间缓解。
（2）个别合并有眩晕或偏头痛。
（3）颈椎棘突及旁有压痛。
（4）X线片见颈椎退行性病变。
2.鉴别诊断
落枕以青壮年为多，无外伤史，很少反复发作。
【治疗】
（一）内治法
1.中药内治法
颈椎病病情复杂，西医分型亦多。但总的病因是肝肾亏虚，筋骨不坚，导致颈椎骨退变及继发病理改变，加之外伤、劳损或风寒湿邪侵袭而致病。治疗时既要补益肝肾，强筋健骨以治其本，又要活血通络，祛除风寒湿邪以治其标，方可中的。
（1）肝肾亏虚，筋骨不坚颈肩疼痛，活动受限，头痛、头晕，两目干涩，视物模糊，耳鸣、耳聋，咽喉干痛，腰膝酸软，肢体渐萎，男子遗精，女子经水不调，舌红无苔，脉弦细。
治则滋肝益肾，强筋壮骨
方药滋水清肝饮加枸杞子、骨碎补、补骨脂、续断、牛膝、羌活、威灵仙、川芎、葛根等。
（2）外伤劳损，气滞血淤有外伤及慢性劳损史，颈肩痛、上臂及前臂痛，痛有定处，活动障碍，口渴但欲饮水不欲咽，舌见紫色淤斑，脉弦涩。
治则活血祛淤，通络止痛。
方药复元活血汤加葛根、川芎、羌活、秦艽、白芷、桂枝等。
（3）风寒湿邪侵袭，经脉痹阻颈痛，上背痛，僵硬，旋转俯仰不灵，或肩臂痛，手麻木，肿胀，发凉等，如风胜者，疼痛游走不定，寒胜者，疼痛处固定不移，疼痛剧烈；湿气胜者，疼痛处重着酸楚。舌质淡苔白薄或厚腻，脉浮紧或迟濡。
治则祛风散寒除湿，舒经通痹止痛。
方药三痹汤加减。颈项强者加葛根，臂痛者加桂枝，风气胜者独活易羌活，寒气胜者加川乌头，去赤芍、生地，湿气胜者去生地加苡仁、木瓜。
2.西药内治法
（1）抗炎止痛药物一般用甾体内药物如奈普生0.3克，1日3次；芬必得0.4克，1日2次。炎痛停0.2克，1日2次。戴芬1粒，1日1次等均可选用。
（2）项肌发板，僵硬者，可选用舒筋灵0.25克，1日3次或氯唑沙宗0.2克，1日3次。
（3）血管扩张药物，适用于椎动脉型颈椎病。可选用烟酸50~100mg或烟酰胺100~200mg，1日3次；急性发作时可用罂粟碱30~90mg加入液体内静滴；海得嗪0.5mg，1日3次。
（4）钙离子桔抗剂，以解除血管痉挛，常用药有尼莫地平90mg，1日3次；西比灵5mg，1日2次，心痛定10mg，1日2~3次；脑益嗪25mg，1日3次。
（5）脑细胞营养药物，常用脑复新0.1克，1日3次；肌张力较低者，可用胞二磷胆碱250mg加入液体中静滴，每日1~2次。
平时可口服维生素B120mg，一日3次。
（6）对失眠、情绪紧张者可用安定2.5~5mg，1日3次；失眠重者，可用硝基安定5~10mg。睡前服用，或用氯硝安定2mg，当眠多15mg等，睡前服用。
（二）外治法
中药外治虽为治疗颈椎病的辅助疗法，但因其有利于改善颈部筋肉痉挛，缓解局部症状，故临床也较多采用。常用有敷、贴和熨法等。
1.大中炎痛贴贴患处。
2.温经通络膏外敷。
3.颈痛散蒸热熨颈肩部，亦可煎汤外洗患处。
4.止痛散蒸热外敷颈肩部。
（三）推拿疗法
为治疗颈椎病的首选方法
1.推拿治疗颈椎病的机理
推拿治疗本病以理气活血，舒筋活络，解痉止痛，整复筋骨为原则。其作用在于使滑脱的椎体复位，扩大椎间隙及椎间孔，颈椎恢复正常的生理曲度，缓解肌肉和血管的痉挛，改善血液循环，增强局部及脑部的血液供应，促使病变组织的修复。临床上以牵引治疗为主，按压推拿解痉为辅是治疗本病的指导思想。
2.椎拿手法及操作
临床推拿治疗本病手法繁多，可依据病情及医师操作经验选用。现仅将拔伸法介绍如下：
拔伸法患者正坐，医者先分别揉按风池、天鼎、缺盆、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、合谷、小海、内关、外关、神门等穴。然后，医者站于患者背后，用滚法放松颈肩部、上背部及上肢肌肉约5~10分钟，再用拿法拿揉颈项部，随后做颈项部拔伸法。临床上常用的拔伸法有两种，一种拔伸法是医者站在患者背后，两前臂尺侧放于患者两侧肩部向下用力，双手大拇指顶在其风池穴上方，切忽用力过猛，以免引起患者头晕。其余四指及手掌托起下颌部，并向上用力，前臂与手同时向相反向用力，把颈椎牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及向左右旋转。另一种拔伸法是嘱患者正位，医者站于患侧，右肘关节屈曲并托患者下颌，手扶健侧颞枕部，向上缓缓用力拔伸，并做颈部左右旋转活动，另一手拇指置于患处相应椎旁，随颈部的活动在压痛点上施按揉法。最后提拿两侧肩井并揉患肩至前臂反复几次。
（四）正骨推拿法
正骨推拿法结合现代解剖学、生物力学进行了手法改革，形成了一套针对脊柱关节错位、椎间盘突出和关节滑膜嵌顿的正骨与推拿相结合的治疗脊椎病的手法，这套手法具有轻巧、无痛、安全而有效的特点。
手法共分四步十法，四步为：①放松手法；②正骨手法；③强壮手法；④痛区手法。病情较轻或初次患病者，只做放松和正骨手法即可，手法重点是正骨，放松手法保证正骨顺利，避免人为的损伤；强壮手法是正骨后进行软组织治疗和点穴来调理气血，对慢性久病者十分有效；痛区按摩有良好的镇痛作用，是推拿的传统方法，但在正骨推拿中只作为辅助结束疗法。十法为第二步正骨手法中的10种手法，这10种手法可根据不同病情进行选用。现将颈椎正骨推拿手法分述如下：
放松手法以拇指揉法或掌揉法为主，亦可用滚法、拿法及按法。
病人侧卧床上，枕头略低，由肩胛区沿颈椎横突后缘，棘突旁两线达枕骨下，往返揉按3~5次，约1~3分钟，遇痛点可做轻按法。
正骨手法分为摇正法、搬按法、推正法和反向运动法。根据错位的型式、部位和方向不同，选用1~4种手法，达到复位即可。一次复位如果巩固，即不必再做正骨手法。如因各种原因复位不完全或复位后又错位，隔日或每日进行一次，6~20次为1疗程。徒手正骨法急性期采用卧位进行较好，恢复期可坐位进行。现将各种正骨手法分述如下：
①仰头摇正法适用于枕寰、寰枢关节错位。病人仰卧、低枕。术者一手托其下颌，另一手托枕部，将其头上仰，侧转，缓慢摇动2~3下，嘱病人放松颈部，将头转至较大幅度时稍加有限度的闪动力，多可听到关节复位时的弹响声。一般先向健侧，后向患侧摇正为好。此法坐位病人自己复位亦可。
②低头摇正法适用于2~6颈椎后关节旋转式错位。病人仰卧、平枕、低头位（中段颈椎前屈约20°，下段颈椎前屈大于30°），术者一手轻拿后颈，拇指按于错位横突隆起处之下方作为“定点”，另手托其面颊部作为“动点”，以枕部作圆心，将头转动，当摇至最大角度时，托面颊的手稍用闪动力，“定点”的拇指同时加力按压，使关节在动中因“定点”有压力而复位，可重复2~5次。
③侧头摇正法适用于2~6颈椎关节旋转式错位。病人侧卧，低枕位，颈前屈度如上述者。术者一手托其头部，另一手拇指“定点”于病椎关节处，将头部抬起进行转动摇正。
④侧卧摇肩法适用于第6颈椎至第二胸椎旋转式关节错位。病人侧卧、平枕，术者一手拇指食指置于其颈椎横突隆起处的前方做“定点”，另一手扶其肩部做向前推向后拉的摇动，“定点”要配合用力，使关节在摇动中复位。此法与低头摇正法原理及适应证相同，只是“动点”改为摇肩，使作用力易于达至颈胸交界处，可避免上位颈椎受损伤。
⑤侧向搬按法适用于2~6颈椎侧弯侧摆式错位。病人侧卧位，术者立于床头，一手拿住其后颈并以拇指按住患椎横突后侧隆起处，另一手托起下颌并用前臂贴其面颊部，两手合作将病人头托起做侧屈活动（先屈向健侧，后患侧），当搬至最大角度时，拇指“定点”不放松，与“动点”的手同时做一般按闪动力，有时，病人患处可发出关节弹响，术者拇指可触到复位关节的弹跳感，即可成功。此法亦可改用仰卧位。对第6颈椎至第2胸椎侧摆式错位者，可把“动点”改为推肩拉肩法。此法要求侧摆角度要大些，才易成功。
⑥俯卧冲压法又称分压法，适用于颈胸椎交界处前后滑脱式和左右旋转式错位。也常用于胸椎错位。本手法缺乏准确的“定点”力，有一定盲目性和危险性，应认真注意冲压时力点应尽可能准确地落于隆起的棘突上，以免造成新的损害。以颈7棘突偏右，胸棘突偏左为例，病人俯卧于软枕上，双手自然分开放于床两侧；头面转向右侧（若错位上椎棘突偏左时，头面转向左侧）。术者立于床头，在掌根部按于颈7棘突右方，右手掌根部按于1~3胸椎棘突上左方，令病人呼吸，当其呼气约1/2时，双手同时用一冲击压力下按，由于病人头姿及术者左右手作用力有旋转推压作用，能使后突位并旋转错位关节达到推正之目的。
⑦挎角搬按法适用第2~4颈椎后关节滑膜嵌顿并错位者。病人坐位，术者立于其后，将其头偏向健侧前屈位，充分展开患病关节，轻按摩其下位颈部紧张之肌肉，使嵌顿之滑膜退出，揉捏颈肌放松后，术者一手拇指“定点”于病椎关节隆之下方，另一手扶其头顶或额部，先搬向健侧前外45°方位，如此挎角搬动按压关节面重复3~5次，即可整复。
⑧侧位推正法适用于各颈椎前后滑脱或错位，尤其对反张的颈轴有效。病人侧卧、平枕、低头位，术者拇指食指挟持其向后突起的棘突两旁作“定点”，另一手托其下颌，将其头作前屈后仰活动，当后仰头时，“定点”之手稍加力向前推动使之在运动中推正。
⑨牵引下正骨法是利用牵引时椎间隙相应增宽后进行手法复位，对小关节有交锁现象时更为安全。牵引时前后纵韧带拉直，有利于前后滑脱式错位关节的复正，牵引能使早期变窄的椎间隙增宽，故对混合型的椎间盘变性并发错位者易于复正；中下段颈椎发生多关节或多型式错位时，徒手复位常因错位方向复杂而复位不满意。牵引时全部颈椎被牵直，有利于手法逐个进行复正而不会引起错位方向相反的关节加重错位，故多关节错位者，当上位颈椎错位复正后，可采用牵引下正骨法治疗中下段颈椎。对椎间盘突出者亦有较好的整复作用。牵引下正骨手法与徒手正骨手法原理相同，根据需要动点用动头或用动肩法，定点选棘突或横突均可。
病人坐于牵引椅上（牵引力及角度同前述），术者站于其后，双手扶其双肩缓慢向后拉至一定角度，再缓慢向前推至垂直位，嘱病人双上肢随身体摆动而前后摆动，颈肌要放松。约1~2分钟后进行正骨手法。
推正法前后滑脱式错位者，术者双拇指按于其后突的棘突旁，左右旋转式错位者两拇指分别置于左右偏向不同的两个棘突旁，当向前运动时双拇指加力推正之。
摇正法与徒手低头摇肩法同。选用复位角度时先将病人向后拉至某一角度时，嘱病人双手抓住牵引椅后角，以保持颈椎前屈角度，然后术者进行“定点”，进行摇头或摇肩手法复位。以颈4、5错位为例，触诊横突C4偏右，C5偏左，牵引角度30°，术者左拇指按C4右偏横突后侧，右手托其左颊摇向右方达最大角度时稍加“闪动力”而复正。重复2~4次，再以右拇指按C5左偏横突后方，左手托其右颊摇向左方，重复2~4次，亦可用摇肩法达一定角度作一闪动力来复位。
侧按法术者一手按虎口扶于病人颈部错位棘旁隆起处作“定点”，另一手握病人健侧手腕，徐徐用力向下推拉使病人颈部侧屈约20°，然后轻轻还原。重复上述动做2~4次。一般先做健侧，使交锁的关节易于松解，然后做患侧复正较易成功。
⑩反向运动法用于松解肌痉挛和肌性牵涉性痛，亦有复位作用。例如斜角肌（锁骨上窝处可触到索状硬结）痉挛多为钩椎关节错位的体征之一，可在正骨后进行反向运动法而解除痉挛。手法：术者右手食中二指按于其锁骨上窝的右侧中斜角肌紧张肌腱处，让病人转头向右，术者按压加力同时嘱病人用力将头转向左侧，重复上述动作2~3次即可。再例如正骨后仍感颈背部有一处牵拉性痛者，病人坐于木凳上，术者站其背后，嘱病人头略仰，术者一手扶其肩，另一手拇指或屈肘按于其背部痛点上，开始加力按压同时属病人用力屈颈低头。重复2~3次即可。此法可立即收效，解除肌痉挛及牵扯痛。
强壮手法正骨后舒理椎旁软组织硬结和调理气血的方法，常用弹拨法，拿捏法，叩打法和点穴法，一般1~3分钟即可。
痛区手法痛区是指症状明显的部位，例如头昏头痛者可按摩头部，肩和上肢麻痛者可按摩肩部和上肢，根据病情不同选用手法。轻松、镇痛的手法：抚摸、揉捏、按压、震动、叩打等适用于疼痛者；刺激、兴奋手法：拍打、提捏、捻搓、点穴等适用于麻木无力者。此法用为辅助的或结束手法，一般2~5分钟即可。
为方便记忆，推荐下面正骨推拿口诀：
关节错位需正骨，动中求正是要诀，肌肉放松勿对抗，切忌粗暴伤病人。定点动点选得准，椎间狭窄加牵引，关节开合要充分，轻巧闪动定成功。
正骨推拿的每次治疗时间，因病情而异，一般为6~15分钟，重症者为15~30分钟，治疗以隔日一次为宜，6~20次为一疗程。新患此症较轻者，常1~3次即愈，不必按疗程治疗。重症病若经3个疗程仍未愈者，亦可作适当巩固性疗程（每周1次，共10次；或再出现症状时作1次治疗），再巩固1~3个月，或每年进行1个疗程治疗。
注意事项：
（1）在明确诊断的基础上，用推拿疗法治疗颈椎病多可收到良好的疗效，其中尤以神经根型、椎动脉型、交感神经型效果显著。但对脊髓型、高血压及血管硬化的患者，不宜施行后关节整复手法。
（2）推拿手法要柔和沉稳，切忌粗暴。
（3）在进行推拿治疗期间，可配合使用牵引、针灸、理疗等其他辅助疗法。
（4）患者应防止低头过久及纠正不良的工作习惯，垫枕不宜过高，并嘱患者局部应保暖，避免项背部受凉，避免肩负、手提重物。
（5）嘱患者适当地进行颈部功能锻炼，如颈部前屈、后伸、左前伸、右前伸及环转等主动运动。
（五）针灸治疗
针灸治疗颈椎病，可缓解或消除临床症状，是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。但单纯利用针灸治疗本病，往往难以痊愈，尤其是对有明显神经根、血管、脊髓压迫症状者，需及时配合或采用其他治疗方法。
由于颈椎病变的部位、范围以及受压组织不同，临床表现复杂。针灸施法，应根据症状表现，既要注意经络辨证，又要重视脏腑辨证。一般来说，神经根型和脊髓型颈椎病，应从经络辨证为主；椎动脉型和交感神经型颈椎病，应以脏腑辨证为主。神经根型颈椎病，受累神经根在颈3-4椎间隙以上时，颈部症状表现多在手足太阳经和手足少阳经循行部位；受累神经根在颈5-胸1椎间隙时，上肢症状表现与手三阴、手三阳均有关，应根据神经分布区域确定病变所在的经脉。脊髓型颈椎病出现四肢瘫痪时，与三阳经脉关系密切。椎动脉型颈椎病多表现为气血两虚和肝肾不足，风阳上亢等证型。交感神经型颈椎病，多表现为气血两虚和阴虚火旺等证型。选穴时，应根据受累神经根的不同及不同辨证分型，选取有关经脉的腧穴。
针灸治疗本病，当以疏通经络，调和气血，舒筋散淤为法。
1.毫针
（1）取穴
①神经根型颈椎病取穴：主穴：风池、天柱、风府、颈夹脊、肩髃、曲池、肩井、尺泽、外关、合谷、后溪。配穴：肩中俞、大椎、大抒、肩井、天宗、曲泽、少海、悬钟。
②脊髓型颈椎病取穴：
上肢瘫痪取穴：主穴：风池、颈夹脊、肩髃、手三里、外关、合谷、后溪。配穴：天柱、肩髎、臑俞、少海、天井、曲池、阳池。
下肢瘫痪取穴：主穴：颈夹脊、环跳、髀关、承扶、阳陵泉、足三里、委中、解溪、崑仑、申脉。配穴：秩边、殷门、伏兔、风市、悬钟、丘墟。

③椎动脉型颈椎病取穴：主穴：风池、颈夹脊、风府、百会、足三里、三阴交、太溪、太冲。配穴：天柱、大椎、印堂、太阳、合谷。
④交感神经型颈椎病取穴：主穴：风池、风府、颈夹脊、百会、内关、神门、足三里、三阴交。配穴：大椎、合谷、太冲、通里、血海、心俞。
（2）方法每次选3~5穴，急性期每日治疗1次。症状好转，可隔日治疗1次。
（3）手法足三里、三阴交、太溪均用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。其中风池向对侧眼睛方向斜刺0.5~1寸，使局部酸胀，并向头顶、颞部、前额、眼眶扩散。天柱穴直刺0.5~1寸，使局部酸胀，或向头顶部放射。风府穴针尖向下颌方向缓慢刺入0.3~0.8寸，使局部出现胀感，注意针尖不可朝上。颈夹脊穴，针尖向斜体方向斜刺0.3~0.5寸，注意针尖不宜向外或过深，以免伤及椎动脉。
2.梅花针
（1）取穴阿是穴周围、颈夹脊、疼痛及感觉障碍循经部位。
（2）方法自上而下叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为宜。
（六）小针刀疗法
小针刀疗法用于颈椎病神经根型和脊髓型早期的治疗。大多数病人可使症状缓解，尤其是对于病变范围主要是软组织损害，如颈部肌腱、筋膜、韧带、关节囊等的损伤。对于棘间、棘旁压痛明显、肌肉痉挛较著甚或成条索者，可在痛点阻滞之后，行棘间韧带或头夹肌松解；小关节处压痛剧烈，活动受限者，可在关节囊阻滞后，用小针刀行关节囊切开及周围松解；并在肌肉松弛的情况下行手法治疗，牵引颈部，使椎间孔加大，并使偏歪倾斜的椎体复位。神经根型和脊髓型颈椎病早期，可在相应棘间棘板间松解黄韧带。另外，项背筋膜、肌腱的局限性痛点都可酌情行针刀刺激或松解。应当强调的是：颈部针刀操作的危险性较大，病人的反应也较强，施术者应明确病变部位及层次，熟悉颈部解剖及各种刀法的实施要领，并对患者的病情和全身状况也有正确的估计。操作时，手法要轻柔、准确。治疗中随时观察病人的反应，不可一味追求疗效而忽视病人的耐受力，并做好意外情况的抢救准备。
（七）中药离子导入法
国内近年来广泛应用各种中药离子导入疗法治疗颈椎病，临床报告较多。一般认为，本法用于颈椎病急性期症状明显时效果较好。可以消除神经根炎性水肿，改善局部的血液循环和代谢状态，从而解除颈椎间盘退变、椎体骨质增生及颈部软组织劳损所引起的一系列症状。临床观察本法对各型颈椎病均有一定疗效，尤其对神经根型颈椎病效果更好。
方药配制及操作如下：
方法1淫羊藿、威灵仙各400克，川芎200克，加水至2000毫升，煎至1000毫升，过滤后浓缩至500毫升，治疗时将中药液与陈醋等均匀撒在8cm×12cm衬垫上，接阴极置于颈后部，辅电极接阳极置病侧手背，电流0.05~0.1mA，每日1次20分钟，10次为1疗程（姚亚伦，中华理疗杂志，1989，12（4）：210）。
方法2红花50克，川乌、草乌、一枝蒿各100克，加50%酒精2000毫升，浸泡6~15天后备用。阴极8cm×10cm，取药液10毫升均匀洒于衬垫上，紧贴病变部位，阳极10cm×21cm，置相应部位。电流0.05~0.1mA，每日1次，20分钟，12次为1疗程，间隔7天，可做2~3疗程（王步云，中华理疗杂志，1985，8（2）：124）。
方法3当归、白芷、川芎、蒲公英、秦艽、杜仲、乳香、草乌、赤芍、桃仁各20克，羌活50克，牛膝、没药各10克，威灵仙、透骨草各30克，加水1500毫升，浸泡4小时后，以文火煎沸40分钟，用4层纱布滤出药液900毫升，第2煎沸25分钟滤出药液500毫升，两煎药液混合备用。患者俯卧，以浸过药液（加温至40℃）的8~10层绒布垫两块置于患处，上置一铅板接于电疗机阳极；肩胛部亦置一湿绒布垫及铅板接于阴极。最初5日电流15~20mA，以后逐渐减至10mA，每次治疗25~30分钟，12次为1疗程（蔡荣芹，河北中医，1990，12（6）：5）。
方法4赤芍、生草乌、川芎、当归、生南星各100克，乳香、没药、白芷、羌活各84克，蒲公英120克，干姜72克，加水7000毫升，浸泡后置冰箱内备用。用棉绒布做成8cm~12cm单面布垫，绒面在外浸于药液中充分浸透，水平放于病变部位，再将等大1cm厚煮沸消毒衬垫不干不湿置于药垫上（40℃），将6cm×10cm厚0.2~0.5cm的铅板电极装入衬垫内，衬垫上置一块薄橡皮布，布上放置碎石袋加以固定，连接输出导线正极，另以同规格或大于同规格装有铅板电极的清水垫置于相应部位，连接输出导线负极，加以固定，两极间距3~5cm，然后通直流电，调节输出开关，至15~20mA间，每次20~30分钟，每日2次，治疗6日休息6日（王心祥，上海中医药杂志，1991，（4）：27）。
（八）牵引疗法（应在医师指导下进行）
1.颌枕带牵引：注意颈椎牵引禁忌症适应症
取坐位或卧位，颈部屈曲15°，重量从3kg开始，可增至12kg（指定滑轮，一组动滑轮重量减半，以下相同）。每次1/2~1小时，每日1~2次，15日为1疗程。牵引后症状加重，不宜再用。脊髓型应慎用，因效果不明显，有时症状加重。对椎动脉型或交感型宜采用轻重量，从1.5kg开始，逐渐增加至4~5kg，也可采用卧位，重量2~3kg，持续牵引3周。若有不良反应及时停止牵引。
2.颈围制动
当牵引治疗症状减轻后可用围领保护；反复发作的病例，及病变节段不稳定者，宜用颈托或颈领保护，可使症状好转，脊髓型亦可采用。
（九）封闭疗法
局部阻滞的作用在于切断疼痛的反射弧，解除局部痉挛与缺血。可选用1%普鲁卡因5~8ml加强的松龙25mg,5~7天1次，3次为1疗程，做深压痛区注射封闭。
（十）手术疗法
各型颈椎病经严格各种非手术治疗无效，症状严重者，神经根与脊髓压迫症状逐渐加重和反复发作者，可采用手术治疗，常用术式如下：
1.前路椎间盘及骨刺切除，椎体间植骨融合术，主要适用于神经根型和脊髓型颈椎病。
2.侧方减压和椎间融合术主要适用于椎动脉型和神经根型颈椎病。
3.椎体前开槽减压术适用于颈椎陈旧性骨折脱位，多节段椎管狭窄者。
4.颈椎后路减压术或椎管扩大术适用于经前路手术后效果不佳，各节段椎管狭窄者。

第三节肩周炎
肩周炎是肩关节周围炎的简称。主要临床特征为肩臂疼痛和活动受限，是肩关节周围肌肉、肌腱、韧带和滑囊等软组织的慢性无菌性炎症，是一种多部位、多滑囊的病变。可发生本病的肩关节周围软组织有上肌腱或肌腱袖的损伤或炎症；肱二头肌长头腱或腱鞘的炎症可继发粘连性关节囊炎；肩峰下滑囊、三角肌下滑囊等肩周滑膜囊的慢性炎症；盂肱关节囊的损伤或慢性炎症使关节内外发生广泛性粘连；肩锁关节、肩胸关节和胸锁关节的病变等。
【病因病机】
肩关节周围炎属中医漏肩风、锁肩风、肩凝症等，将肩周炎的一系列症状归纳为痹证的范畴，故又有肩痹、肩胛周痹等病名。在中医古典医籍《素问·痹论》中有骨痹、筋痹、脉痹、皮痹等分类；认为其病因与风寒湿有关。在《灵枢·贼风》篇中首次提出其发病与外伤关系密切，认为伤后恶血停聚于肌肉筋骨之间，气血运行受滞，易受风寒湿邪侵犯，恶血与外邪侵袭则发为痹证。到了隋唐时期，又进一步认识到其发病与劳伤气血不足有关。如《诸病源候论》载：“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也……邪客机关，则使挛，邪客足太阳之络，令人肩背拘急……”《仙授理伤续断秘方》中云：“带伤筋骨，肩背疼痛”。指出其与外伤有明确关系。至清代《医宗金鉴》总结了数千年来对肩臂痛的认识，指出肩背痛有经络气滞、气虚、血虚以及兼风、挟痰等证候。
现代中医在总结古人经验的基础上，通过临床实践，认为肩周炎发病与气血不足，外感风寒湿及闪挫劳伤有关。若年老体虚肝肾精亏，气血不足则筋失所养，血虚生痛，日久则筋骨衰颓，筋脉拘急而不用。若老年营卫虚弱，复因久居湿地，风雨露宿，夜寐露肩当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉，血行不畅而脉络拘急痛，寒湿之邪淫溢于肌肉则屈而不能伸，痿而不用。若外伤筋骨或劳累过度，筋脉受损，淤血内阻，脉络不通，不通则痛，日久经脉失养，拘急不用。
导致肩周炎常见的肩外疾病有颈椎病、肱骨骨折、锁骨骨折等，这类疾病的共同特点是颈肩部的神经受压迫或刺激，颈肩部血液循环障碍和其功能活动受影响。
例如颈椎病时，颈神经根和血管受到压迫和刺激，导致颈肩痛，颈肩活动受限，甚则肌肉挛缩。由于到中老年以后，原有骨关节的增生及肌腱滑膜的退行性病变，此时由于颈神经根的刺激性疼痛，血液循环障碍，以及颈肩活动减少后，代谢的障碍，导致肌肉的废用性萎缩和肌腱、滑膜的挛缩，最终可导致肩关节的粘连而活动功能障碍，成为肩周炎的病因之一。
当锁骨骨折或肱骨上段骨折后，任何方法的固定都一定会限制肩关节的活动，同时骨折后会并发一定程度的血管、神经损伤，骨折的固定处也会压迫血管、阻碍血液循环，从而引起肩部肌肉、肌腱、滑囊的废用性萎缩和营养不良性萎缩，最终也会导致肩关节的粘连而活动功能障碍，所以说上述病证也是肩周炎的常见病因之一。
【临床表现与诊断】
（一）临床表现
1.国内学者根据肩周炎的症状和体征，将其分为疼痛期、僵硬期和恢复期。表现症状如下：
（1）疼痛期为肩周炎的早期，肩部疼痛以三角肌附着处为主，常涉及肩胛区、上臂或前臂。疼痛为持续性，活动时痛重，夜间尤甚，影响睡眠，不能卧于患侧。继肩痛后，逐渐出现肩关节活动受限，以外展、外旋受限明显。喙突、结节间沟、肩峰下或三角肌附着处有压痛。
（2）僵硬期肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节僵硬，各向活动受限明显，严重者只有肩胛骨在胸壁上的活动，盂肱关节的活动度可能完全消失。病程长者可见轻度肌肉萎缩，压痛轻微或无压痛。
（3）恢复期肩痛基本消失，活动范围逐渐加大，一般外旋活动首先恢复，继则为外展和内旋功能的恢复。病程的长短与疼痛期和僵硬期的时间有关。僵硬期时间越长，恢复越慢，病程短者几周，长者可达数年，亦有终生不能恢复的病例。
2.辨证分型及其症状表现
肩周炎属中医痹证范畴，根据其病变部位被命名为“肩痹”和“肩胛周痹”等病名，根据病因病机及临床表现又称之为“漏肩风”和“锁肩风”等。现以病因为主辨证分型于下：
（1）风痹又名行痹。风为阳邪，其性善行而数变，表现为肩周酸楚疼痛，痛无定处，游走窜痛，关节屈伸不利，或见寒热表症，舌苔薄白，脉象多浮。
（2）寒痹又称痛痹。寒为阴邪，其性收引凝聚，表现为肩部疼痛剧烈，痛有定处，甚则冷痛拘挛，近热痛减，遇寒痛增，关节活动不利，舌苔白，脉弦紧。
（3）湿痹又叫着痹。湿为阴柔之邪，粘腻滞涩，缠绵不愈，表现为肩部沉重疼痛，痛点固定，或有浮肿，按之凹陷，关节酸沉，屈伸不灵，患肢局部皮肤胀木或感觉迟钝。舌苔白腻，脉濡缓。
（4）热痹热为阳邪，其性暴烈，起病急骤，关节红肿，焮热疼痛，得冷则舒，痛不可近，或兼发热、恶风、口渴，舌苔黄燥，脉滑数。
（5）淤血痹跌打损伤淤滞脉络，或慢性劳损经脉淤塞，气血运行不畅，不通则痛。表现为患肢肿胀，肤色紫暗，关节重痛，痛点不移，功能受限，舌紫或有淤斑苔白薄，脉细涩。
（二）诊断
本病诊断依据如下：
1.中老年人，一般在50岁左右。
2.有肩部外伤史或肩部及上臂的外固定史，有肩部慢性劳损或肩部感受风寒湿的病史。
3.多为慢性发病，肩部疼痛呈持续性，夜晚加重，甚至可影响睡眠。
4.肩关节周围的广泛性钝痛和压痛，以肌肉附着点处明显，如肱骨大小结节、结节间沟、喙突三角肌止点等，也常见于肩胛骨内上角、肩峰下等处。
5.肩部逐渐僵硬，关节的主动和被动活动受限，包括前屈、后伸、外展、外旋、内旋、上举等各方向的活动受限，尤以外旋和外展的受限最明显。
6.后期常见肌肉萎缩，以三角肌、冈上肌和冈下肌明显。
7.X线片检查排除结核、肿瘤、骨折、脱位等因素，部分病人可见肩峰、大结节处骨质疏松，或见大结节处密度增高，骨质增生和骨赘形成，关节间隙变窄。早期X线片上软组织对比度下降，肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失，中晚期X线片中可见软组织钙化，关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均匀的钙化斑影。
8.其他辅助检查B型超声波检查是近些年开展的对肩周炎诊断的新方法，对某些类型的肩周炎确诊率很高，但是该项检查容易出现假阳性诊断，例如对肩袖破裂诊断其假阳性率10%左右，因此该诊断技术有待进一步提高。X线片造影摄片检查，对肩周炎定位定性准确，但有血管反应和频发的反应性疼痛，且其方法复杂，不作常规使用。CT对肩周炎诊断有临床意义，但检查费用昂贵，在肩周炎确认困难情况下采用。肩关节镜对于X线片检查阴性的肩关节疼痛、有弹响或交锁症状以及不明原因的肩关节滑膜炎做出诊断和活检时可应用。
【鉴别诊断】
1.肩关节脱位
表现为突发暴力损伤后，即刻出现肩部剧烈疼痛，同时伴发关节活动明显受限。查体可见肱骨头移位后，原有的关节盂处空虚，三角肌塌陷，使肩关节处形成方角，称为方肩畸形。X线片可明确显示脱位的类型和位置。
2.颈椎病
以颈项肩背疼痛不适为主，上肢上举抬高疼痛反而减轻，牵拉下垂时疼痛加重，疼痛为神经根性，多伴有放射性手指麻木或麻痛。肩部无压痛点，肩背及颈项部有压痛。疼痛常为灼痛、麻痛、放射性痛，多向手部放射，无肩关节活动障碍；肩痛伴颈项疼痛不适和颈项僵硬及颈项活动障碍，上肢及手指发麻疼痛。肩、臂、手等上肢肌肉皆可萎缩，以手部内侧肌肉萎缩为多见。X线片颈椎的排列及生理曲度异常，骨关节骨质增生等退行性病损。
3.化脓性肩关节炎
由化脓性细菌感染而发病，起病急骤伴全身不适等急性感染性疾病的全身症状，患肩关节局部红、肿、热、痛，患侧上肢不能负重，常以健侧手托举患肢前臂，稍一活动即剧痛难忍，关节各方向被动活动均引起剧烈疼痛或有肩关节积液的表现。X线片早、中期可见关节周围软组织阴影扩大，关节间隙增宽；后期关节积液吸收，关节间隙变窄或消失，骨面毛糙，可能有骨质破坏及增生。
4.肩关节结核
起病缓慢，常有午后低热、夜间盗汗、两颧桃红、面色苍白、全身乏力等全身症状。局部皮色不红，肩关节肿胀不明显，常因疼痛和肌肉挛缩而伴有运动障碍。X线片早期关节间隙变窄，如果关节液增多时，则关节间隙增宽，软骨下骨板可有少量破坏，由骨结核发展成全关节结核者，骨质破坏明显，骨质疏松较轻。而由滑膜结核发展成为全关节结核者，骨质破坏轻，且仅限于滑膜附着处，但骨质疏松明显。
5.肩部肿瘤
患部肩痛逐渐加重，疼痛部位因肿瘤生长、局部逐渐肿大而异。由于肿瘤的压迫，可出现功能受限，部分病人伴肩臂及手指的麻痛。X线片对软组织肿瘤不显影或仅见轮廓，若肿瘤侵蚀了骨组织，X片可见不同程度的骨破坏甚至可见到病理性骨折。
6.风湿性关节炎
为多关节的游走性疼痛，肿痛部位不固定，受累的关节常呈对称性，并以大关节病变为主。急性期可有病变关节的红、肿、热、痛等急性炎症表现。慢性病例红、肿和发热不明显，仅以局部酸痛为主，关节活动功能受限不明显。化验血抗“O”和血沉可有阳性反应。X线片骨与软组织无明显特征性改变。
7.类风湿性关节炎
发病多从手足小关节开始，逐渐累及大关节，并且表现双侧对称性的多关节病变，各病变关节均有不同程度的疼痛和功能受限，每于早晨睡醒时，关节僵硬，伸屈不能自如，称晨僵，主动或被动活动数十分钟后可稍缓解。此外，病变关节呈棱形肿胀及周围肌肉萎缩，关节有压痛，自动与被动活动均有不同程度受限。由于有关节软骨破坏和软骨下骨质侵蚀，最终关节发生骨性强直，关节功能完全丧失。化验检查，血沉增快，大部分病例抗“O”偏高，类风湿因子呈阳性。X线片早期关节间隙正常和因关节积液而增宽，骨质疏松，后期因肌肉、韧带挛缩和软骨面破坏而出现关节间隙狭窄，至晚期关节间隙逐渐消失，最终形成骨性强直融合。
【治疗】
（一）内治法
中药内治法
（1）风痹型肩周炎
治则祛风散寒，除湿止痛，补益气血，培补肝肾。
方药三痹汤。
（2）寒痹型肩周炎
治则温经散寒，祛风除湿。
方药乌头汤。
（3）着痹型肩周炎
治则除湿通络，祛风散寒。
方药薏苡仁汤。
（4）热痹型肩周炎
治则清热通络、调和营卫。
方药白虎加桂枝汤。
（5）淤血痹型肩周炎
治则调和营卫气血，活血通络止痛。
方药黄芪五物汤。
（二）外治法
1.外敷法
(1)羌黄镇痛散
羌活，大黄各等量，共研细末，以鲜姜汁调制成糊备用。
治疗方法在肩关节周围找出明显的压痛点，将药糊敷于压痛点处，其范围宜稍大于压痛点，外面再覆盖以塑料薄纸即可。每日早、晚各更换一次，5日为1疗程。治疗期间加强肩关节功能锻炼。
(2)透芎冰醋散
透骨草100克川芎100克冰片10克，为1料药。将3药粉碎为末，装瓶待用。治疗时取药末1/3装入用薄布按疼痛部位范围的大小做成的布袋内，封口待用。
外敷方法按疼痛部位选穴。将装入布袋内的药抖平，使其厚约3mm，淋上适量米醋，让药末充分吸收，以手指按压时，手指略湿为宜。然后昼夜扎敷于患处，药干则加醋，保持药粉湿度。药袋外层可盖以塑料薄膜，早、晚用热水袋装热水从外面加热约30分钟或更长时间。每袋药可连用2~3天。用药期间配合功能锻炼，效果更佳。
2.贴法
(1)大中炎痛贴贴于肩关节周围疼痛和压痛明显处，有益气养血、祛风除湿、通络止痛的作用。
(2)肩贴灵
取冰片10克，雄黄5克，樟脑5克，白芥子20克，公丁香30克，乌梢蛇10克，生半夏20克，混合共研细末，过筛，煎熬成膏状，加凡士林适量，做成外用膏药，入瓶备用。
用法把适量药膏抹于普通消毒敷料上，外贴肩部痛点，隔日换1次。10次为1疗程。
3.热烫熏洗法
吴茱萸30克，薏苡仁30克，茱菔子30克，菟丝子30克，苏子30克，生食盐30克
治疗方法先把生食盐放在铁锅炒黄，然后加入以上中药拌炒，把中药炒至微变色为度。接着倒在一块布上，包缠好后热烫患肩。一边烫，一边做肩关节上举后伸、内收、外展、内旋等活动。反复烫及活动肩部，直至中药不热为止。3小时后复炒以上药物1次，烫1次。1天3次。这为第1天治疗。
第2天，把以上混合的中药和盐复炒加热至烫手为止，用同样方法烫及活动患肩，仍需治疗3次。
第3天，把以上药物水煎熏洗患肩2次。
这样1剂药可治疗3天。有散寒祛湿，行气活血，通络止痛之功。
（三）推拿疗法
根据肩周炎的临床表现及疾病的发展情况，推拿手法大致可分为两大类：
1.舒展理筋法
主要适用于肩周炎的疼痛期，急性发作期。肩周炎早期呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展到持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，不能向患侧侧卧。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。此外，在肩关节周围有广泛的压痛，并可向颈部及肘部放射，此期可采用按、压、揉、滚、捏、拿等轻柔的手法在局部治疗，以舒筋活络，通络止痛，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变肌腱及韧带的修复。
2.暴力撕裂法
主要适用于肩周炎的功能障碍期、慢性粘连期。肩周炎的晚期由于关节囊及肌肉的粘连，长期废用而引起肌力减低，且喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，可使肩关节各方向的主动或被动活动均受限，三角肌等发生不同程度的废用性萎缩，出现肩峰突起，上臂上举不便，后伸障碍等表现，此期可采用扳、推、牵、拉、摇、拔伸等较重的手法治疗，以松解粘连、滑利关节，促进肩关节功能的恢复。
3.治疗肩周炎常用手法
手法治疗肩周炎虽然多种多样，但常用手法有滚、一指禅推、按、揉、拿、摇、扳、拔伸、搓、抖等手法。
（1）滚法由腕关节的伸屈运动和前臂的旋转运动复合而成，伸屈腕关节是以第2掌到第4掌指关节背侧力轴来完成的。前臂原旋转运动是以手背的尺侧为轴来完成的。因此滚法的吸定点是上述两轴交点，即小指掌指关节背侧，这点附着在肩周围部位，以肘为支点，前臂做主动运动，带动腕部做屈伸和前臂旋转的复合运动。
（2）一指禅推法用大拇指指端、螺纹面或偏峰着力于肩周围的一定部位和穴位上，腕部放松，沉肩、垂肘、悬腕，肘关节略低于手腕，以肘部为支点，前臂做主动摆动，带动腕部摆动和拇指关节做屈伸活动。
（3）按法用拇指端或指腹按压肩关节周围，称指按法；用单掌或双掌，也可用双掌相对挤按肩周围的部位，称掌按法。
（4）揉法用手掌大鱼际或掌根吸定于肩周围的一定部位或穴位上，腕部放松，以肘部为支点，前臂做主动摆动，带动腕部做轻缓的摆动，称掌揉法；用手指螺纹面吸定在肩周围的一定部位或穴位上，前臂做主动摆动，带动腕和掌指做轻缓的摆动，称指揉法。
（5）拿法用大拇指和食、中二指，或用大拇指和其余四指相对用力，在肩周围的一定部位或穴位上进行节律性的提捏。
（6）摇法用一手扶住患者肩部，另一手握住腕部或托住肘部，做环转摆动。
（7）扳法应用力的效应，使肩关节做伸展、屈曲或旋转活动。
（8）拔伸法用双手握住患者腕或肘部，逐渐用力牵拉，嘱患者身体向另一侧倾斜，与牵拉之力对抗。
（9）搓法用双手掌面挟住肩关节前后，相对用力做快速搓揉，同时做上下往返移动。
（10）抖法用双手握住患者上肢远端，用力做连续的小幅度上、下颤动。
另外，根据肩周炎的具体病情，还可以采用拍、击、捏、弹等手法。
4.手法治疗肩周炎应遵循的原则
手法治疗肩周炎的原则是解痉通络，散淤止痛，松解粘连，滑利关节。为了较好地达到上述目的，手法操作时要注意以下几点：
（1）医者体位要合适，一个合适的位置、步态、姿势有利于推拿医生的发力和持久操作，推拿时医者常站立于患肩的体侧，根据需要或前或后或体侧。这种体位可使医者进退自如，转侧灵活。要意到手到，身体相应移动，不要只是手移动而身体不动，更要全神贯注，不要左顾右盼，心不在焉。保持操作过程中身体各部动作协调一致。同样，推拿时患者常采用坐位或卧位，患肩要舒适放松。
（2）手法的选择要对证推拿手法种类繁多，但每一个临床医师习惯用的手法不过十余种。手法治疗肩周炎宜精不宜滥，贵专不贵多。肩周炎的急性炎症期或充血期，宜选用较轻的舒展理筋法；肩周炎的慢性粘连期可选用暴力撕裂法，但手法要适应，不可强施暴力，以防骨折或出现新的出血粘连。
（3）刺激强度要循序渐进推拿时医生的每一种手法在每一次治疗过程中及整个疗程中，强度都要由小到大。治疗开始时先用较轻的手法，而后力量逐渐加重，直至最大强度（以患者能忍受为度）。治疗结束前再由最大强度慢慢减弱，直至最后停止，使患者有个适应过程。同样，关节的被动活动幅度也要由小到大，逐渐增加。
（4）施力要因人而异，时间长短要适当青壮年肌肉发达，骨骼坚强，手法力量要适当加重，以增强推拿感应；老年人肌肉萎缩，骨质松脆，手法力量应适当减轻，以免造成医源性组织损伤。在一般部位操作，压力可重些，在肩周围的敏感穴位或压痛点操作压力应轻些。手法操作时间，对肩周炎疗效有一定影响。时间过短，往往也达不到疗效；时间过长，可能对局部组织产生医源性损伤。一般治疗肩周炎，重手法时间可短些；轻手法时间可长些，6~15分钟。手法完毕后，应辅助一些功能锻炼。
5.肩周炎缓慢展筋法的操作
本疗法以按揉捏拿点穴为舒筋手法，以按压拿拍为理筋手法。在肩周围依次施以轻柔的舒筋理筋手法，以加强肩关节周围血液循环，提高局部皮温，促进炎性分泌物吸收。每次治疗20分钟，主要适用肩周炎疼痛期治疗。手法操作如下：
（1）推揉肩周患者取坐式，术者立于患肩侧，一手握患者上臂以固定患者，另一手拇指推揉肩部的冈上肌、冈下肌、斜方肌，肩下的三角肌、大圆肌、小圆肌等，然后合掌揉按肩前肩后。推揉用力要均匀柔和，遇有硬结推消揉散，合掌揉按肩前肩后，以上下揉按为主。施行手法后使上肢感到温热及轻松。
（2）分筋理筋术者以拇指指腹或桡侧面在患处与肌纤维、韧带纵轴垂直方向左右弹拔，然后顺纤维、韧带纵轴平行方向上下理顺压平，弹拔切忌用力过猛。
（3）平抬外展术者立于患肩侧，一手压肩上，以防肩部耸起，另一手托肘关节逐渐外展抬高，再向前向后活动3~5次。压肩与托肘外展要协调一致，用力要缓和，外展抬高忌用猛力，外展幅度以患者主动外展最大限度加5°~10°为宜。加幅度外展时应将肩胛固定，因为正常盂肱关节本身最大限度外展为120°，超过的活动度是由肩胛胸壁关节完成的。
（4）内收搭肩术者立于患者背后，一手扶腱侧肩上，以防肩向后倾斜，另一手托患肘（屈肘）并用力使患肢手掌向腱肩推进，至手掌接近或完全碰到腱肩为止。扶肩时术者拇指在肩后，其余四指置于肩前，推肘内收时四指扶住肩部，掌根固定肩，形成肩向后倾的抗力。托肘推进肩关节内收时用力应轻柔，缓慢进行。
（5）旋臂拉肩术者立于患者背后患肩侧，一手扶患肩，另一手握住患腕关节，使手臂旋向身后，用力向下牵引并屈肘并逐渐抬高。抬高的幅度以患者能忍受为度。
（6）合掌挤肩患者坐位沉肩，术者斜立患肩侧，合掌挤压患肩，手法由轻而重，再由重而复轻，每次挤压2分钟左右，反复3次。挤压时以掌根部用力微微将肩上提，不可合掌搓揉。手法后关节松动，活动度明显改善。
（7）旋肩摇臂术者立于患肩背侧，患者屈肘。术者一手稳定患肩，另一手托肘沿胸肋做旋转肩关节动作3~5次。再令患者将患肘伸直，做大幅度的摇臂旋肩3~5次。
（8）揉捏肩臂先揉肩峰、肩胛，再揉肩前、上臂，揉毕用轻手法捏拿肩部和上臂。
点按穴位：用拇指或中指点按肩贞、肩髃、肩井、天宗、秉风、肩髎、曲池、外关、合谷等穴位，以及明显的敏感点、压痛点。
搓臂舒筋：双手拿掌于患臂前后自上而下搓揉3~5次。
（9）摇肩抖臂一手扶住肩关节，另一手握住患掌做摇抖动作3~5次以结束手法。
6.暴力撕裂法治疗肩周炎的操作
本疗法采用一些牵、拉、扳等暴力手法，解除肩关节的一些功能障碍。因此，本疗法主要适用于肩周炎的慢性粘连期。手法操作如下：
（1）内收位粘连解除手法主要针对肩胛下肌及小圆肌粘连。患者坐位，患肢屈曲内收，手搭对侧肩部。医者立于患者背后，一手托患者内收之肘，另一手叩击患肩以缓解疼痛，然后对抗压挤掀起之肩胛，当听到一咔嚓声即停止。
（2）上举位粘连解除手法主要是针对冈上肌肌腱、肩锁关节及关节囊腋窝皱襞粘连。患者仰卧位，医者立于患侧，助手固定骨盆。患肢上举伸时，掌心向上，上臂靠近耳侧；医者一手牵引，另一手压扳患肢至130°~140°可听到咔嚓声即停止。
手法解脱中闻响声即停止，切忌过度扳压等，以防止过度损伤。总的原则是组织损伤少，患者能耐受，术后不影响功能锻炼。是一次解脱还是分次解脱，要视具体情况而定。分次解脱时间间隔为2~3天。对于合并其他疾病（如冠心病）以及骨质疏松、年龄过大或冻结严重者，手法要求刚柔相济，轻重适度。手法解脱后患者感肩部酸痛，一般短期内逐渐消失，对部分酸痛较重者，可内服止痛药。
（四）牵引疗法
牵引疗法是一种历史悠久、国内外均普遍应用的治疗方法。应用牵引疗法治疗冻结肩，可松解关节囊与周围软组织粘连，解除不同方向的活动受阻，特别对外展、外旋活动障碍较好。对被动手法治疗无效的病例，通过牵引首先可延伸关节囊和关节囊的肌肉、肌腱、韧带等软组织的长度，持久的牵引可进一步松解它们相互之间的粘连。本疗法不像麻醉下手法或推拿科被动手法那样突然快速施加外力，所以不会引起无病变组织的损伤。对于已经牵开的软组织，即使粘连部位可以出现小的创面，由于持续的连续牵引，亦可避免拉开以后的再粘连。牵引治疗1周后，患者就会有轻松感或活动幅度有增大；2~3周后，关节活动范围明显扩大。操作方法如下：
在病房，应用有拉手的骨科病床就可以进行。在悬吊牵引后，患肩粘连已经松解的基础上，改用特制外展外旋牵引架，以调整和加大外展外旋的幅度。在门诊，利用颈椎牵引装置，病人取卧位，患臂向上外方向进行皮牵引。另外，也可采用泡沫塑料皮肤牵引带，自上臂上1/3到腕部，外用尼龙搭绊行持续性滑动牵引，重量5千克。
（五）药物离子导入治疗肩周炎
药物离子导入疗法治疗肩周炎有较好的疗效，但是在疾病的不同期，症状不同，或者疾病的病因不同，性质不同而有风寒湿偏重或损伤、淤血偏重的不同，临床上只有因人对症导入不同药物才能提高疗效。
在肩周炎急性期，疼痛较剧烈，应导入能迅速止痛的药物。如盐酸普鲁卡因、盐酸地卡因等，并加入等量的醋酸氢化可的松，以抑制急性炎症的变性、渗出等恶性循环。至疼痛缓解后，改用中药浸出液导入，促进炎症修复。
根据中医通则不痛的理论，在慢性期或恢复期选用温通经络、活血化淤的方剂导入，以药物和直流电的复合作用，疗效满意。临床常应用复方羌活透入液、复方草乌透入液等。药物处方如下：
1.复方羌活透入液
羌活、桂枝、乳香、没药、干姜、赤芍、归尾、南星。
以上各药研细末，水煎浓缩后过滤，封装备用。上方具有温通经络、祛除寒湿的作用。主要应用于畏寒肢冷等由于风寒湿而发的肩周炎。
2.复方草乌透入液
草乌、玄胡、三七、红花、木香、乳香、没药、炙马钱子。
上述药物研细末，加50%酒精或50°白酒浸7天后，过滤封装备用。上方活血化淤，通经止痛作用较强，用于损伤或劳损性肩周炎，对于肩周炎急性期的疼痛，也有明显的止痛作用。
以上处方可根据肩周炎的病因、性质、临床症状选择应用，对病因及病性不明确者，也可两方等量合用，具有明显的通络舒筋止痛作用，可应用于肩周炎的各期，以正、负电极交替导入。
（六）针灸治疗
肩周炎临床表现为肩臂的多处疼痛，活动功能受限，其病理机制为病变区的淤血、水肿压迫和牵张末梢痛觉神经，炎性淤滞使局部代谢产物浓度增高直接刺激痛觉神经，所以产生剧烈疼痛。炎性渗出使炎症泛发，累及邻近组织，后期结缔组织增生、粘连等，使关节活动障碍。
应用针灸疗法能调节血管功能，改善血液循环，使炎症淤滞区的病理代谢产物迅速分解和运走，或使其失去活性。针灸疗法还能降低炎症区血管的通透性，减轻炎性渗出，抑制炎症泛发并使炎症的渗出物质加速吸收，减轻肿胀，缓解其对末梢神经的牵张性刺激作用。针灸能激活体内的内源性吗啡样物质，发挥较强的镇痛作用。肩周炎的恢复期，针灸疗法能明显促进组织修复，并抑制结缔组织的过度增生，减少粘连，以减轻功能障碍。所以说在肩周炎的各个病理时期，针灸都具有显著、可靠的治疗作用。
（七）小针刀疗法治疗肩周炎
小针刀疗法是来源于中医针刺疗法和现代手术疗法，是二法的有机结合，具有方法简单、安全、经济、见效快的特点，是值得推广的新疗法。
1.术前准备
（1）患者取侧卧位，找出压痛敏感点，一般在喙突处喙肱肌和肱三头肌短头附着点，冈上肌抵止端，肩峰下、冈下肌和大小圆肌的抵止点。对敏感点分别用紫药水做一记号，局部常规消毒，最后铺盖无菌小洞巾。
（2）小针刀用高压灭菌法灭菌。
2.手术过程
不需麻醉。因手术时间短，针体小，痛苦小，一般1分钟左右即可。因属闭合性手术，如麻醉，局部感觉消失，针感不明显，易损伤血管神经。用4号小针刀（针体长5cm，粗1mm，刀口扁平宽0.8mm），以刀口线和进针点的肌纤维方向平行刺入，直到骨面，分别做切开剥离或纵行疏通剥离，当患者感到局部有松动时即可出针。然后以消毒干棉球压迫针孔片刻，以防止出血。最后盖无菌纱布，胶布固定，术毕。
3.注意事项
（1）因为本操作方法针痕较大，故要严格消毒，以防感染。
（2）术后适当加强锻炼。
（八）手术疗法
1.肩周炎的手术指征
（1）病程早期虽经过药物、按摩、穴位注射、中药外敷等各种方法治疗，而肩关节活动范围仍未改善者。
（2）仍有持续性顽固疼痛，特别是夜间持续疼痛而不能入睡者。
（3）由于失治误治，致使肩关节挛缩状态持续6个月以上者。
（4）肩关节活动范围从肩胛平面最大上举角度平均40°，外旋平均15°，内旋平均15°者。
（5）肩袖间隙部有明显压痛，X线平片可见骨萎缩，肩关节造影可见粘连性关节囊炎者。
2.肩周炎常用手术方法
肩周炎手术方法的选择要参考临床表现及关节造影所见。反复出现肩关节滑动、功能障碍、关节挛缩、造影剂由肩峰下囊流出同时合并肌腱断裂者，均采用上方入路。肱二头肌功能障碍和关节囊前后方障碍者，采用前方入路。可在直视下进行手法操作，强力被动活动关节。
（1）上方入路在全麻下，病人取半侧卧位，于肩锁关节稍外侧做倒“U”字形切口直达肩峰，锐性切断三角肌附着点，并在前方三角肌处施行锐性分离，暴露出肩峰下囊及喙肩韧带。如肩峰下囊肥厚、粘连时要加以切除，以确定肌腱变性的程度，有无断裂。如有断裂，即将瘢痕切除，变成新鲜创面加以修复，同时进行被动的外旋运动。如发现由于喙突与肩峰韧带粘连，引起肩关节弧形外旋功能障碍时，可施行喙肩韧带切除术和肩峰的部分切除术。对早期病例仅行肩峰切除。由于肩峰的后方引起障碍者非常少见，仅做部分切除即可。如仍有外旋受限时，即做喙肱韧带切除，并用手法使关节活动范围扩大。
（2）前方入路从肩前锁骨外端开始，沿三角肌内缘做弧形或“S”切口，从三角肌和胸大肌之间施行钝性分离，暴露出关节前上方及结节间沟，检查肩峰下囊和肌腱的病变，并切断喙肩韧带和喙肱韧带。如怀疑存在长头肌腱的障碍时，将肱横韧带及部分关节囊做纵行切开，找出长头肌腱。如长头肌腱已变性或粘连，则尽量把长头肌腱靠近关节囊附近切断，使被动的关节活动范围得以扩大，并将长头肌腱在结节间沟加以固定，或将长头腱移植到喙突上。术后用外展支架加以固定。

第四节胸椎退变与小关节紊乱（岔气）
胸椎小关节紊乱（岔气），也称“努伤”，具有发病急，疼痛重的特点。
【病因病机】
此处胸椎关节指的是胸椎椎体后侧面上肋凹、下肋凹和横突肋凹，与肋骨分别构成肋骨小头关节和横突肋凹关节，该关节在相应的椎间盘、椎间韧带，肋椎韧带等退行性病变基础上，导致某间隙失稳。如有强力举重，用力过猛；或搬扛重物用力不当；或挤压；或因身体扭转动作不协调；或剧烈咳嗽时发生气机逆乱等，导致胸壁及背肋部气机失调，甚至血不循经，络脉滞涩，不通则痛，从而肋下作痛者，是为岔气。有伤气、伤血之分。
胸壁是由胸椎横突的肋凹和肋骨小头构成肋椎关节，其前方借助软骨与胸骨相连接，加上肋间肌肉、韧带、筋膜等组织共同构成的。因接受间接暴力，可以造成肋椎关节的半脱位以及肋间软组织的牵拉伤。由于肋椎关节半脱位，可使肋骨向下移位，造成肋间隙不等宽，即所谓的“并档”；或因肌肉、韧带撕裂伤，造成组织间出血、渗出，酸性代谢物的积聚，从而压迫或刺激了肋间神经，引起肋间神经痛。
中医学认为，肝主筋，肾主骨，肝肾充足，则筋骨劲强，关节稳定；若肝肾亏虚，则筋骨萎弱，加之退行性变更形弛缓无力，在各种外力作用和猛力咳嗽时即可导致气机失调，血不循经，出现伤气、伤血或气血两伤。伤气分者，为单纯觉肋部带状灼痛，痛无定处，外无形迹可征；伤血分者，痛有定处，局部肿胀或皮肤青紫；若二者症状兼有，属气血两伤，临证需当辨清。
【临床表现与诊断】
（一）临床表现
症状常突然发生，背痛、肋痛或伴内脏牵涉痛。当受到间接外伤、大咳或扭捩后，患者自觉胸肋部胀满、窜痛、痛无定处，时或出现带状灼痛区，或带状灼麻感，不敢深呼吸，不敢咳嗽。稍有轻咳或身体转动则疼痛加重。
体检时可见患者呈急性痛苦病容，不敢活动，或处于双肘护胸的僵硬体位，用食、拇二指沿肋缘自后向前，徐徐寻按，可以发现最为敏感之压痛点，常常为病变之所在。严重者可见肋间隙（肋档）宽窄不一，即是“并档”。
（二）诊断
根据患者的病史、症状和体征，必要时摄X线片除外肋骨骨折即可诊断。但必须明确伤气和伤血的概念。若单纯觉肋部带状灼痛，痛无定处，局部不肿胀，皮色无异常，是属伤气；如痛有定处，局部肿胀，皮色青紫，是属伤血。临床上有的患者为气血两伤，既有窜痛，又在某一局部痛有定处，外有形迹。
【鉴别诊断】
本病需要和以下疾病鉴别
（一）胸部挫伤
由外力直接打击胸部所致。患者以手按痛处，伤处微肿，咳嗽震动均可加重，检查可发现肋软骨交接处有凹陷等，实际上是直接暴力下的胸壁软组织损伤，包括胸壁软组织，肋骨与肋软骨的骨膜损伤以及胸肋关节与肋软骨关节的半脱位，临床上比岔气更多见。治疗方法与岔气也大体相同。
（二）肋软骨炎
患者前肋微肿胀，胸闷疼痛，甚则佝偻难仰，咳嗽及深呼吸时疼痛加重。在肋骨与软骨交界处有明显的高起，压痛，病程长，发病缓，外伤轻微是鉴别要点。
（三）肋骨骨折
有明显外伤史，可出现与岔气相同或更严重的症状，压痛处有淤斑。X线片可见肋骨骨折线。切忌手法治疗。
【治疗】
岔气的辨治，只要分清气血之伤，以行气活血化淤止痛即可，兼或佐以补肝益肾药物。由于临床多为气血两伤，故常是气血同治。因其病程短，病势急，一般可内服三七粉或成药三七伤药片及云南白药等，亦可用七厘散组方药味煎汤内服。
另外对于岔气使用中医传统手法治疗效果较好，现将常用手法作一介绍。
1.患者正坐木凳上，助手蹲在前，用双手分别按住患者两腹股沟，医者站在患者身后，将双臂穿过患者两腋下，抱住患者。一手持毛巾，准备堵患者口鼻，另一手掌扶按伤处，将患者徐徐提起，摇晃6~7次。
2.用提法将患者向上提起，并使其后仰，令患者深吸气后，用毛巾捂住患者口鼻。这一步须轻柔，患者基本无痛苦。
3.速撤捂鼻、口之毛巾，令患者咳嗽一声，同时医者之胸压患者之背，使患者稍前屈，扶按伤处之手向后戳按之。这一步要领是快、准、稳，力度要大（图89）。

图89岔气的治疗图解
经手法治疗后，多数患者的痛苦可立即消除。患处可外敷药膏，如大中炎痛贴、骨炎拔毒膏等。必要时在胸部缚上绷带，固护胸廓。

第五节 腰椎间关节综合征
腰椎间关节综合征属中医“痹证”范畴，是由于腰椎退变及扭伤等因素引起的腰椎间关节对合不良、关节囊肥厚、滑膜嵌顿等病变而产生的一组腰及臀部疼痛甚至涉及腿部疼痛的综合症状。它也是临床上常见的腰腿痛原因之一。
【病因病机】
足太阳膀胱经行身之后侧，在下腰部挟脊而络臀，循行迂曲。跌仆、劳损伤腰或偶受外力，或汗出当风，或着湿衣及寝卧湿地，都容易使腰背部营卫不秘，脉络空虚，致风寒湿三气杂袭而客于太阳经脉，滞涩气血，乃生成痹证。因其病在经络，故较之一般的腰脚痛部位略浅。其基本病机为邪客经脉，壅滞气机，责之实多而责之虚少。
为了进一步明了腰椎间关节综合征的产生机理，必须了解其解剖结构。
邻近的两个脊椎是由前部的椎间盘和后部的两个关节突关节联结起来的，后者是一个真正的活动关节，有完整的关节囊和滑膜组织。关节的内上面有黄韧带与关节囊相连，它可以防止关节囊在关节运动时被嵌入上下关节突之间并防止关节囊进入椎间孔。关节囊的滑膜是由不同形态、不同大小（和不同外貌）的滑膜绒毛所组成，并含有丰富的血管和神经。椎间关节的神经支配来自脊神经的后支。后支的内侧支
向下穿过横突基底的切迹，在同一水平的关节突的前下缘该分支被韧带覆盖，这韧带是横突间膜的一部分，在此水平有一、二支细小的神经分支分布于关节，这些小分支几乎都在分出很近的部位进入关节囊。内降支继续下行组成肌肉和皮肤的分支，还分出一些小支进入下位关节的上部分的内缘。因此，每根脊神经的后支至少支配两个椎间关节，每个关节最少接受两个脊段的神经支配。但一侧的关节突不接受来自对侧的神经支配（图810）。
A为同节段神经支配，B为上节段神经支配

图810腰椎后关节神经支配示意图
腰椎间关节综合征的产生，在病理上可分为两种情况：一是滑膜嵌顿，多发于腰骶关节。腰骶关节的小关节面其排列多为冠状位，当腰椎屈曲或旋转时，滑膜可以被挤进关节面之间，故伸直位发生嵌顿。二是椎间关节增生性关节炎急性发作，由于退变引起关节的不正常对合，当一个关节为矢状位而另一个关节为冠状位时，很容易产生两关节突的不协调动作，从而诱发小关节的急性发作。这两种情况都在脊神经后支的分布区引起无菌性炎症，从而引起了腰痛和反射性腰腿痛（图811）。

图811后关节增生和半脱位关节囊和黄韧带增厚皱折
【临床表现与诊断】
（一）临床表现
腰椎间关节综合征的临床症状出现非常迅速，常常由于一个不经意的动作而诱发，其发病之快，有时难以想象，如有的人在就餐桌上无意中伸、缩一下腿或改变一下坐椅位置，就立即出现腰痛或腰腿痛。其原因可能与退变所致的椎间盘失稳有关(图812)

图812椎间盘退变导致椎间隙失稳
（椎间盘退变早期，受累脊椎出现过度的屈曲和后伸，伴随有后
关节的异常摆动）
滑膜嵌顿在没有任何前驱症状的情况下突然发生腰痛，腰保持于轻微后凸和患侧凸位。查体可见到腰能轻微前屈，但不能后伸，压痛点在患侧小关节，即棘突旁2~3cm处。后伸痛极其明显，腰痛处于僵直状态，轻者可以走动，重者不能立起，常侧卧并把患侧置于下方，腱腿向前弯屈，腰成后凸卷曲状可以减轻症状，不能俯卧，如果检查要求必须俯卧时，则需要在腹下垫枕，保持腰椎后凸情况下才能俯卧。
椎间关节增生性关节炎急性发作：腰痛也是突然出现的，与滑膜嵌顿的症状极为相似，但也有不同之处。如果小关节面有剥脱，游离体的嵌顿则颇似滑膜嵌顿。若为关节面不协调而诱发创伤性关节炎时，其出现腰痛较轻，并非表现为痉挛性僵直状态，腰还可以微动，只后伸痛最为明显。压痛点在棘突旁相当于小关节的部位，用普鲁卡因封闭可减轻部分疼痛，但不能完全解除疼痛。由于诱发的炎症程度不同，病程有长有短，轻者3~5天休息可自然治愈，严重者需2~3周，症状才能完全消失，但还可以复发。复发无规律性，不知何时也不因特殊动作就可突然出现腰痛。在症状上如果关节囊距神经根近，关节囊的肿胀也能刺激神经根，腰后伸也能引起放射性腿痛，与腰椎间盘突出有相似之处，所不同者，是腰椎间盘突出在前屈时也可引起疼痛。
（二）诊断
腰椎间关节综合征的诊断主要依据典型的临床症状、体征等，X线片虽可见到小关节有唇样增生及关节间隙模糊以及关节两侧排列不对称，小关节变锐等征象，但都只能结合症状及体征加以参考，并非本病的诊断依据。
【治疗】
（一）内治法
腰椎间关节综合征多数起病急骤，缘由足太阳经为主的络脉亏虚外邪乘袭所致，因其邪在经络，病位较浅，故治疗宜用轻扬发散，祛邪外出药物，兼以通络活血，理气止痛。临床常用身痛逐淤汤。若偏于风重者加荆芥、防风、羌活、独活；偏于寒重者加麻黄、桂枝、川乌头、白芷；颈背强者加葛根薏苡仁；偏于湿重者加独活、薏苡仁等。
（二）外治法
1.推拿按摩推拿按摩主要针对滑膜嵌顿者，可用背法或牵抖。背法是医生和患者背靠背站好，然后双方肘关节相互套住，再把患者背起，这时再加上抖动和摇晃，以使关节间隙拉开，以解除嵌顿。俯卧牵抖法是把患者上身固定，然后握住双踝，并使双下肢及股部离床，用力牵引或抖动，以解除嵌顿。也可以采用仰卧位，屈髋膝及腰部，在医者的帮助下，向前后滚动10余次，使椎间关节囊充分舒展，疼痛有时可立即消失（图813）。术后用消肿止痛药外敷如宿伤膏等，并休息数日。一般3周后可完全治愈。

图8-13病人仰卧位采取屈膝屈髋屈背姿势，被动或主动来回滚动，
可使滑膜嵌顿或后关节错动复归原位，腰痛立即消失
2.其他疗法腰椎间关节综合征急性发作，单纯卧床休息，不加任何治疗其临床症状大部分自然消失。如果结合外贴大中炎痛贴、针灸、理疗、椎间关节封闭等止痛方法，则更有利于炎症性水肿的消失。为了预防反复发作，可用简易短腰围限制腰的过度活动。不宜使用较大的支架和钢架背心，因为钢架背心固定范围大，可使腰肌萎缩。
3.平日应注意腰背肌和腹肌锻炼，增加肌肉对脊柱的稳定性和保护作用。

第六节 椎间盘突出
椎间盘在脊柱中所处位置不同而分为颈椎、胸椎和腰椎椎间盘，其突出后的临床表现也各异，现分别讨论如下：
一、颈椎间盘突出症
颈椎间盘突出症是近二十多年来才逐渐认识的一种颈部疾患。颈为头和躯干联络之处，具有前俯后仰，左、右侧屈，旋转及伸缩等活动功能。手、足三阳经及任督脉所过，肝肾主之。由于其活动范围广，容易受损，而一旦受损，则诸病百出，常可发生头颈胸和肩背四肢症状，重者督脉受损，危及生命。
【病因病机】
（一）跌仆扭捩，气滞血淤
颈椎是人体活动最为频繁的部位，平时生活中经意或不经意的外力刺激，使颈部经常处于一种肌力不平衡状态，导致各部位气血淤阻，进而导致骨关节结构发生异常变化，使颈部经络气血不通，不通则痛。由于气血淤阻的部位不同，有时在筋，有时在骨，有时筋骨俱伤，有时甚或损伤任督二脉，伤及髓海，产生下肢废用等。这也是本病症状多变的原因之一。
（二）劳伤肾气，风寒侵袭
先天禀赋不足，任督两脉空虚，或后天劳累过度，入房太甚，均可影响颈部筋骨的生长发育。肾主骨生髓，肾气不充，正气不足，卫外之气不固，风寒之邪，乘虚凑之，痹阻经脉气血，而发生颈部疼痛，四肢不用等症状。
（三）肝肾不足，气血虚弱
肝主筋，藏血，肝血不足，颈筋不能得血濡养，则颈筋挛急，四肢麻木，屈伸不利。肝肾同源，精血互生。肝肾不足，精不生血而发生气血虚弱，不能滋养颈筋而发生本病。这是本病慢性期的主要病机。
西医学认为颈椎7个，间盘6个。因第5间盘和第6间盘处活动多，易劳损，且为颈髓膨大处，脊髓无退让余地，因而该处间盘突出最为多见，约占95%。因颈神经根受齿状韧带的限制，活动度小，轻微压迫即出现症状。绝大多数颈间盘突出无明显外伤史，是由于慢性劳损与退变的结果。正常间盘可因头部突然受强力冲击或过度屈曲颈部而发病。一旦间盘破裂，神经根则即刻受到压迫而出现症状。颈椎间盘突出最易发生于外侧，因该处纤维环与后纵韧带较为薄弱之故。
【临床表现与诊断】
（一）临床表现
颈部不适，表现为痉挛或束带样感觉。下颈部疼痛，可放射至一侧肩部与上肢及上胸部。前臂与手的桡侧感觉异常，如刺痛或麻木感。本病症状与缓解常间歇存在且逐渐加重。颈部活动、咳嗽、打喷嚏等均能加重疼痛，夜间疼痛往往影响睡眠。严重中央型间盘突出，可出现两下肢痉挛性瘫痪及大小便失禁。
体检时见颈肌痉挛，活动受限，颈部变直。头顶加压症状加重。中线旁突出间隙有压痛。若颈5-6间盘突出，颈6神经根分布区感觉迟钝，肱二头肌力减弱及腱反射减弱。若颈6-7间盘突出，则颈7神经分布的皮肤感觉异常或消失，肱三头肌力及腱反射减弱。颈间盘突出者Sparling试验阳性（在头顶加压，使颈椎伸直或向患侧屈曲，常可引出根性疼痛，向上拔伸头部，可使疼痛缓解）。
合并单侧脊髓受压时，可出现同侧下肢肌张力增加，腱反射亢进。Babinski征阳性，对侧有自下而上的感觉障碍。中央型间盘突出时以脊髓受压表现为主，两下肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，大小便失禁，自下而上的感觉异常至完全消失。
X线片多见椎间隙变窄，侧位片见前窄后宽。造影片也可以清楚地显示从椎间盘突出椎管内的核状阴影。
CT检查大多数颈椎间盘突出发生在颈5-6和颈6-7，在CT图像上表现为突出椎间盘的密度比鞘膜囊或脊髓的密度稍高，后缘向外突的软组织影。颈椎间盘的气体也提示髓核退变。如果外伤后发生的急性椎间盘突出，CT不能区别椎管内突出的间盘和外伤后其他的软组织，进一步查清需MRI帮助。
MRI检查在MRI图像上可显示间盘变薄，梯形变，信号不均匀，裂隙点状变性，真空现象，椎间盘的外缘超出椎体的外缘。T1和T2加权像值均缩短。纤维环与髓核的间隙消失。脱出的髓核与间盘分离，上下移动数厘米。
（二）诊断
根据下颈部的持续疼痛，伴有一侧或两侧颈、肩、臂小指麻木疼痛，或下肢瘫痪等症状，且反复发作。检查颈肌痉挛，活动受限，颈部变直以及X线片，CT和MKI影像即可诊断颈椎间盘突出。
【治疗】
（一）中药内治法
中药内治法为本病治疗的主要方法。中药内治一是针对本病的病因，本病的发生多由劳损，退变引起，肝肾不足，筋骨不坚为其本，因此补益肝肾，强筋健骨以治其本是本病治疗的关键一环。二是针对本病的诱因，或外伤引起，淤血内滞，或外邪内侵，痹阻经脉，中药内服可活血祛邪，对恢复软组织损伤，强壮筋骨，防止复发有着重要意义。
1.血淤型
有明显的颈部外伤史，颈部疼痛剧烈，活动受限，根据其受压部位不同，可出现一侧或双侧肩、臂、手的麻木疼痛，头痛，头晕等，也可突然出现下肢废用或易跌跤。下颈部疼痛点固定，伴有一侧或两侧上肢放射痛，舌紫暗或有淤斑，脉弦涩。
治则活血化淤，通络止痛。
方药桃红四物汤合通窍活血汤加减煎汤取汁，合黄酒20毫升，加入麝香0.4克冲服，若血淤痛甚者加三七粉3克冲服，全虫9克焙干研末冲服。
2.风寒型
颈部僵痛不适，疼痛剧烈，遇冷则发，得温缓解不明显，一侧或双侧上肢麻木，有放射痛，皮肤感觉异常，时常变化，伴有腰膝背痛，有时可兼有头痛，恶寒，发热等表证。舌质淡苔薄白，脉浮紧。
治则疏散风寒，通络止痛。
方药羌活胜湿汤加减。若寒邪偏重，表证已解，可加制川乌，制草乌各6克，以加强祛寒止痛功效。亦可用骨炎太宝丸3号内服，以搜风散寒、通络止痛。
3.肝肾不足型
颈部疲困疼痛，无力支头，头痛头晕，耳鸣耳聋，健忘失眠，一侧或双侧肩、臂、手麻木，颈部广泛压痛，有放射痛，腰膝疲软无力，易跌倒甚或下肢瘫痪，舌质红少苔，脉细数。
治则滋补肝肾，强筋壮肾，蠲痹止痛。
方药六味地黄汤合独活寄生汤去人参、甘草、加葛根、苡仁等。
可根据病情选用骨炎太宝丸3号口服。
（二）中药外治法
中药外治对本病有其特色，最常采用的方法有贴法、熨法。
1.贴法
（1）若颈部肿胀者，可外贴骨炎拔毒膏或外敷祛淤止痛药膏，颈部无肿胀者，可外贴大中炎痛贴或伤湿止痛膏。此几方适用于急性期疼痛较重者。
（2）消淤止痛膏外贴，适用于早期肿胀明显，红肿热痛者，有良效。
（3）温经通络膏贴于患处，适用于淤血阻络或有风寒侵袭者。
2.熨法
（1）熨风散热熨患处，适宜于颈部损伤淤血或风寒湿邪痹痛者。
（2）热敷散热熨，适用于各型，有舒筋活络，温经止痛，祛风散寒之功。
（三）推拿疗法
推拿疗法是治疗本症的首选疗法。推拿治疗本病可以解痉止痛，疏筋活血，理筋整复为原则。通过手法的施治可使局部气血通畅，突出的颈椎间盘还纳，则由椎间盘压迫而产生的各种临床症状随之消失。
1.推拿手法及操作
（1）准备手法用轻柔的按揉、一指禅推法、滚法在颈项及肩部治疗5分钟，配合轻缓的头部前屈、后伸及左右旋转活动，使紧张的肌肉逐渐放松。
（2）治疗手法也称牵引还纳法。患者坐位，医者立于患者右侧，医者右臂呈屈曲状，放于患者下颏下，然后用力向上牵引颈项，嘱患者自然下垂坐位，勿顺势上抬颈项和用力对抗。同时医者左手大拇指放于突出的颈椎间盘部位用力还纳复位，如此施术3~5分钟。施术过程中，应密切观察患者的变化情况。
（3）结束手法用轻柔的按揉、一指禅推法施术于颈项部3~5分钟，勿用力过重且不能使患者颈部有所活动，并嘱患者保持颈部的同一姿势10分钟左右，方可离开。
2.注意事项
推拿治疗本病有良好疗效，但需注意以下几点：
（1）必须明确诊断，推拿只适用于本病的侧方突出型和旁中央突出型，而中央突出型需手术治疗。
（2）牵引复位（注意禁忌症）是治疗本病的关键所在，只有将突出的椎间盘还纳复位，方可取得治疗效果。
（3）同时可配合理疗、针灸等治疗方法。急性期可做冷敷。
（四）针灸治疗
针灸治疗颈椎间盘突出症可减轻神经根水肿，缓解临床症状，促进肢体功能恢复，是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。但对脊髓压迫症状明显的中央突出型，单纯针灸治疗难以痊愈，需及时配合其他治疗方法。
由于颈椎间盘突出的方位不同，临床表现各异，针灸治疗必须重视经络辨证。一般而言，侧方突出型症状表现多在手足太阳经和手少阳三焦经循行部位，并与手三阴经有关，治疗时当根据症状表现的部位结合经脉循行详加辨证。中央突出型表现为四肢瘫痪时，与三阳经关系密切。旁中央突出型病变表现部位与前二型之经络分布均有关。选穴时，应局部取穴与循经远端取穴并重。
1.毫针
（1）取穴
①侧方突出型取穴主穴：风池、天柱、颈夹脊、合谷、后溪、曲池、外关、尺泽。配穴：风府、大椎、天井、悬钟。
②旁中央突出型取穴：同下中央突出型。
③中央突出型取穴上肢瘫痪取穴：主穴：风池、颈夹脊、天柱、肩髃、手三里、合谷、外关、后溪。配穴：脾俞、肩髎、天井、曲池、阳池。
④下肢瘫痪取穴主穴：风池、颈夹脊、天柱、环跳、髀关、承扶、阳陵泉、足三里、委中、解溪、昆仑。配穴：秩边、殷门、扶免、风市、悬钟、丘墟、申脉。
（2）方法每次选3~5穴，急性期每日针刺1次，症状好转后，可隔日针刺1次。
（3）手法急性期用泻法，恢复期用补法。风池穴向对侧眼球方向斜刺0.5~1寸，天柱穴直刺0.5~1寸，风府穴针尖向下颌方向缓慢刺入0.5~0.8寸，注意针尖不可朝上，颈夹脊穴针尖向椎体方向斜刺0.3~0.5寸，注意针尖不宜向外或过深，以免伤及椎动脉。
2.梅花针
（1）取穴颈夹脊、颈部督脉及感觉障碍循经部位。
（2）方法自上而下叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为宜。
3.耳针
（1）取穴颈、颈椎、压痛点、膀胱、胆。
（2）方法每次选2~3穴，用中强度刺激数秒后，留针20~30分钟。留针期间，每隔5~10分钟捻转行针1次，每日或隔日治疗1次。
4.电针
（1）取穴同毫针。
（2）方法每次选2~3对穴，用疏密波，通电10~15分钟，每日治疗1次。
（五）中药离子导入疗法
中药离子导入疗法有改善局部血液循环和代谢状态的作用，以解除由于椎间盘突出引起的一系列症状。尤以针对本病所引起的局部及肩、上肢部疼痛、麻木有较好的疗效，是中医综合治疗中一种积极有效的辅助疗法。
方药配制及操作如下：
处方一：川乌30克，草乌30克，玄胡30克，乳香15克，没药15克，诸药加水1200亳升，浸泡1小时后煮沸，文火煎30分钟，过滤后浓缩至400毫升备用。治疗时取一小块白绒布用药液浸透置于颈部疼痛部位，其上置阳极铅板衬垫通过导线与阳极连接，辅助阴极置于患者手背。电流5~15mA，治疗30分钟，每日1次，10次为1疗程。

处方二：红花50克，川乌、草乌、一枝蒿各100克浸入50%酒精2000毫升中，浸泡15天后备用。阳极8cm×16cm，取药液10ml均匀洒在衬垫上，置于颈部疼痛部位，阴极10cm×21cm，置相应部位，电流0.05~1mA/cm2,每日1次，每次治疗20分钟，10次为1疗程。
上述两种处方使用治疗时，如果需连续治疗，两疗程间一般需间隔5~7天。
（六）西医治疗
1.颈椎牵引（注意禁忌症）
颈椎牵引效果较好（方法同颈椎病），经牵引症状消失后，可用颈围或支架保护6周即可。大部分病人经过治疗症状可得到缓解。
2.手术疗法
经保守治疗失败的病人可采用手术治疗。其方法有两种，即前方入路间盘摘除植骨法和后方入路间盘摘除术。如间盘突出压迫脊髓，则应做全椎板切除减压术，术后用布带牵引，1周后拆线，上石膏围领，下地活动。6周后拆除围领照片检查。

二、胸椎间盘突出症

胸椎间盘突出症，在中医学里没有专门论述，一般都以“腰背痛”和“腰腿痛”统而论之。隋巢元方《诸病源候论·腰背病诸候》中说：“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也。又邪客于足少阴之络，令人腰背痛。寸口脉弱，腰背痛。尺寸俱浮直下，此为督脉腰强痛。”说明胸、腰椎椎间盘突出引起背痛和腰痛的病因病机基本相同，但因两者所处部位不同，因而也有所区别。
【病因病机】
本病的形成与肝肾亏损，筋骨失养，外邪侵袭和跌扑损伤有关，下面分而述之：
（一）肾精虚损，筋骨失养
素体先天禀赋不足，肾精亏虚，加之后天失养，劳务或房劳过度，或年老体衰，肾精匮乏，使肾精不能滋养筋骨而引起胸椎及其间盘退变，日久则发生本病。
（二）跌扑闪挫，气血淤滞
此为本病发作的常见原因，尤其是胸椎垂直坠落者。另外，胸椎不适当的旋转、扭动也是常见原因。以上外力损伤筋骨，经脉气血淤滞，留于背部而渐发为本病。中医学认为，跌扑闪挫是外因，但首先有肾气虚损这一病理改变的内因存在，跌扑闪挫才能诱发本病。因此，肾气虚损才是本病发生的内在根据。当然强烈地跌扑闪挫外力导致本病发生例外。
（三）肝肾亏损，筋脉失养
肝与肾关系密切，素有“肝肾同源”之说。肝藏血，肾藏精，精血相生，互为转化，肾精亏损，可导致肝血不足。肝主筋，肝血不充，筋骨失养，故发为本病。
（四）寒湿内侵，阻遏经脉
居处卑湿，或坐卧寒湿之处，或涉水冒雨身劳汗出，衣着湿冷，卫阳先损，寒湿之邪乘虚而入，寒主收引，湿性粘滞，阻遏经脉，着而不去，气血运行不畅而发本病。寒为阴邪，易伤阳气，阳气不足，温煦无力，必然累及肾中之真阳，肾阴肾阳既亏，坎水离火均不足，本病成矣。
西医认为：胸椎间盘突出较腰椎和颈椎间盘都少，这与胸椎活动少有关，主要为退行性改变所致。外伤是急性病的诱因。胸椎间盘突出所造成的病理比较严重，甚至可致截瘫。这与胸椎管腔小，而且血供较差（尤以4~9椎间血供最少）有关。
【临床表现与诊断】
（一）临床表现
1.一般无外伤史，常感到肋间神经不适，触觉和痛觉减弱。患者相应棘突有压痛，背后伸时疼痛。
2.双下肢可有疼痛和感觉改变以及内脏功能紊乱，个别病人有脊髓侧索症状，如行走发紧，肌张力增高，膝反射亢进或不对称，呈Babinski阳性。
3.一般发病迟缓，有时可因外伤急性发作而发生截瘫。双下肢病理反射明显，膝反射亢进，下肢肌张力增高，病变以下的皮肤痛觉和触觉完全或部分消失，小便困难，严重者深感觉也消失。
4.X线检查胸椎间盘突出症较为少见，但可导致严重的背痛以致截瘫，临床早期不易诊断以致延误治疗。平片对确诊胸椎间盘突出及定位Schmri结节外无特异性，可发现椎间隙狭窄，不对称或钙化，椎体后缘骨质突起。
5.CT检查CT检查优于常规X线平片。它可以较早地发现病变，可以准确地定性和定位，以胸9-12最为常见。CT可以显示突出的髓核，压迫硬膜外的脂肪及硬膜囊，精细扫描还可示神经根有无受压，水肿，突出的椎间盘常有钙化，表现为硬膜外肿块。观察脊髓受压的情况需借助MRI。
6.MRI检查MRI检查是诊断胸椎间盘突出的有效手段，并可直接显示胸髓及神经根受压的程度。矢状面上T1与T2加权像上见突出的椎间盘位于硬膜囊与椎骨后缘之间，压迫脊髓使凹陷移位。薄层轴面像，在T1加权像上可准确显示椎间盘压迫脊髓的部位与程度、方向，突出的间盘在T1加权像上信号变低，但仍呈中等信号，椎间盘突出的中央部分或全部与整个椎间盘相比呈中等或较高信号，而突出的周边呈低信号，与脑脊髓难以区分。在T2加权像上，突出物呈低信号，突出物比T1加权像显略大些。
诊断胸椎间盘定性及定位首选方法是CT检查，如进一步明确脊髓及神经根受压的程度需借助于MRI。
（二）诊断
根据胸椎间盘突出的方位及压迫脊髓或神经根等不同而出现的不同症状和体征特点，X线片、CT、MRI等的检查所见，即可作出对本病的诊断。
【鉴别诊断】
（一）椎管狭窄
有慢性腰背痛病史，神经症状从足开始逐渐向上发展，进而形成上运动神经元性截瘫，有双下肢或单下肢进行性感觉减退，肌力差、肌张力高等。X线平片有脊椎多发性骨质增生，碘油造影椎管狭窄或梗阻。
（二）结核
胸椎结核除背痛外，并有结核病灶的全身表现，如低热、血沉快，X线片可见椎间隙狭窄，骨质破坏或椎旁脓肿。
（三）脊柱肿瘤
局部疼痛逐渐加重，以夜间疼痛为甚。X线片可见椎间隙正常，椎体有破坏、压缩，穿刺活检多能做出最后诊断。
【治疗】
中医学认为，肾元亏损，筋骨失养是本病发生的基本病理和内在条件，故补益肾元，强壮筋骨为基本治法，当贯穿于各种治疗之中。而跌扑损伤，淤血内阻，或风、寒、湿等外邪侵淫，遏阻经脉。气血流行不畅，属诱因或外因，有邪者自当祛邪，病急邪重者，急则治其标，祛邪为主，病缓正虚者，当以治本为要，临床当圆机活法，治其所宜。
（一）中药内治法
中药对本病有治本之功，为本病的主要疗法，但需要配合推拿等疗法，方可全效。
1.肾精亏虚型
脊腰部疲困，疼痛绵绵，持续不断，遇劳则加重，休息稍缓解，反复发作。精神易疲，下肢有沉重感，行走无力，伴有耳鸣耳聋，动作迟缓，足痿不用。有时出现失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少津，脉细数，乃肾阴不足之证。有时有畏寒肢冷，下肢尤甚，有时趾端发生营养不良性溃疡，小腹拘急，面色晄白，舌质淡，苔白，脉沉细，乃肾阳虚之证。
治则益肾养精，强筋壮骨。
方药补肾壮阳汤。若肾阴偏虚可用河车大造丸，若肾阳偏虚者可用右归丸化裁。
2.跌扑闪挫，气血淤滞型
背部刺痛，痛有定处，重时因疼痛而不能转侧，痛处拒按，久则痛势稍缓，经久不愈，或时发时止，遇劳累或久行则病势加剧，或见面色黧黑，唇甲青紫，舌质淡紫或紫暗，或有少许淤斑，脉细涩或沉弦。
治则补肾壮筋，祛淤止痛。
方药补肾活血汤。若跌扑闪挫严重，疼痛剧烈者，可加枝子12克，乳香9克，三七粉3克（冲服）活血止痛，若肿胀明显者加青皮9克，枳壳9克，香附子12克。
3.肝肾不足型
背部隐隐作痛，长期不愈，时发时止，痛点位置分散，劳力或房劳后病势加重，伴有腰膝疲软，行走无力或痿废不用，或两目干涩，视物不清，五心烦热，心悸气短，下肢麻木不仁，或感觉异常，舌淡苔白，脉细弦。
治则补益肝肾，强壮筋骨。
方药补肾壮筋汤。若肝血不足而五心烦热，心悸者，可加入黄芩9克，生地12克，白术9克，枸杞12克；若肾阴不足者，可加入山萸肉12克，枸杞12克，白芍9克，黄柏9克。
4.寒湿浸淫型
背腰腿冷痛重者，转侧不利，行走缓慢，遇寒则加重，得湿可缓解。疼痛时虽卧床休息，也不得缓解，病程缠绵不断，舌淡，苔白滑，脉沉迟，或迟缓。若寒邪重者，肌肤不仁。寒邪郁久则化热，见关节发红肿痛，口渴、溲赤等化热之象。
治则补益肝肾，散寒除湿。
方药独活寄生汤合宣痹汤化裁。若寒邪郁久化热，见关节泛红肿痛，得热痛增者，加入黄柏12克，知母9克，茵陈12克等。若病程长，时发时止，反复发作者，可加入虫类搜风通络之品，如地龙、全虫、乌梢蛇、白花蛇等。
（二）中药外治法
1.敷法
（1）伤药膏将药末用蜂蜜或水酒各半调敷背部，一般用于跌扑闪挫初期，气血淤滞较重者。
（2）腰痛散选背俞、肝俞、阿是穴，每穴用药粉10克，用胶布固定，1日或2日1次，1周1个疗程。主要适用于风寒湿邪侵淫者。
2.贴法
（1）骨炎拔毒膏运用于寒邪郁久化热所致者。
（2）狗皮膏适宜于淤血阻络或有寒湿痹痛者。
3.熨法
（1）坎离砂适用于寒湿痹痛者。
（2）熨风散适宜于寒湿痹痛者。
（3）热敷散以食醋将药拌湿，纱布包裹，蒸热后热熨患处。适用于风寒湿痹疼痛者。亦适宜于损伤经久不愈者。
注意事项急性外伤者，在24小时之内勿用此热熨之法。
（三）推拿疗法
治疗本病以活血通络、理筋整复为大法。通过推拿手法治疗，可松解胸椎间盘突出部位肌肉、韧带的紧张，改善局部微循环，有利于突出物的还纳，从而可消除一系列压迫症状。
1.推拿手法及操作
（1）用轻柔的按揉、一指禅推法、滚法在背部胸椎两侧治疗，使紧张的肌肉逐渐放松。
（2）点按胸夹脊、肺俞、心俞、膈俞、肩井、秉风、天宗等穴，以酸胀为度。
（3）用较重的按压、弹拨、拿法在肩胛背部治疗，重点在肩胛骨之间脊柱两侧的骶棘肌和有压痛的棘间韧带，在其上用拇指做连续性滑动按压，弹拨。
（4）在突出椎间盘上位胸椎的棘突寻找压痛点，两拇指重叠在其上，用力向下向内挤压，以还纳突出的椎间盘。
（5）用板法治疗
①扩胸牵引板法患者坐位，令其两手交叉扣住，置于颈部，医生两手托住患者两肘部，并用一侧膝部顶住患者背部，嘱患者自行俯仰，并配合深呼吸，做扩胸牵引板法。
②胸椎对抗复位法患者坐位，令其双手交叉扣住，置于项部。医生在其后面，用两手从患者腋下伸入其上臂之前，前臂之后，并握住其前臂下段，同时医生用一侧膝部顶住患者脊柱，嘱患者身体略向前倾，医生两手同时做后上方用力扳动。
（6）最后用攘、按揉、拿捏法治疗疼痛的背部，再按肌纤维方向理顺，尚可加用擦法，以透热为度。
2.注意事项
（1）在应用扳法时应轻巧快速，切勿暴力。
（2）推拿、理疗、针灸等方法可综合使用或交替使用。
（四）针灸治疗
针灸是治疗胸椎间盘突出症的一种有效的辅助疗法，可缓解临床症状。对有明显神经根和脊髓压迫症状者，需及时采用其他治疗方法。
由于胸椎间盘突出的部位和方向不同，引起背、胸壁、上腰部、下肢部等疼痛有感觉异常，功能障碍分布区各不相同，因此，针灸治疗本病应重视经络辨证。一般来说，后外侧型胸椎间盘突出，疼痛多表现在背部、胸壁、上腰部，多与足太阳经、足少阳经关系密切；如下腰部、腹股沟部疼痛，多与足厥阴肝经有关；中央型胸椎间盘突出，脊柱和下肢疼痛多与足太阳经、足少阳经关系密切；半身轻瘫或全瘫，与足三阳经均有关。选穴时，既要循经取穴，又要选有关脏腑的背俞穴和阿是穴。
针灸治疗本病，当以疏通经络，调和气血为法。
1.毫针
（1）取穴
①后外侧型胸椎间盘突出取穴主穴：肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、委中、支沟、阳陵泉。配穴：脊中、中枢、至阳、昆仑、太冲、内关。
②中央型胸椎间盘突出取穴主穴：肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、环跳、委中。配穴：脊中、中枢、筋缩、解溪、阳陵泉。
（2）方法
每次选3~5穴，急性期每日针刺1次，症状缓解后可隔日针刺。
（3）手法
督脉穴位以得气为度，其余穴位用中等刺激或强刺激，除肾俞穴直刺1~1.5寸外，其他背俞穴均斜向椎体刺入0.5~0.8寸。环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向刺入2~3.5寸，使酸胀感向下肢放射。
2.梅花针
（1）取穴胸9-12夹脊，阿是穴周围。
（2）方法阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。
3.耳针
（1）取穴胸椎、压痛点。出现胸壁痛者配神门、肝、胆、皮质下；出现下肢症状配臀、坐骨、膝。
（2）方法每次选2~3穴，用强刺激，留针20~30分钟。留针期间，每隔5~10分捻转1次，每日或隔日治疗1次。
4.电针
（1）取穴同毫针。
（2）方法选患侧肢体1~3对穴。一般用疏密波，痛甚者可用密波，下肢瘫痪常用疏波。调节电流应从小到大，胸部穴位电流输出量宜小，每日治疗1次，每次6~15分钟。
5.炙法
（1）取穴同毫针。
（2）方法常用艾条炙、艾柱炙、温针炙、温炙器炙。每次选3~5穴，炙6~20分钟或5~7壮，每日1次，10次为1疗程，间隔2~3天进行第2疗程。
6.手术治疗
因为胸椎管较细小，一旦椎间盘突出，将出现脊髓压迫症，所以，当诊断明确后应进行手术治疗。
手术应通过侧方进路切除突出的胸椎间盘，若椎间盘已钙化，又无症状或症状轻时，则行保守治疗，如休息、使用胸围等。

三、腰椎间盘突出症
椎间盘由软骨板、纤维环和髓核三部分组成。髓核是半流体胶样物质，含水分约86%。被纤维环四周包围，其上下方为软骨板，椎间盘是椎体间连接的部分。腰椎间盘指的是从腰至骶骨间的椎间盘，共5个。腰椎间盘的高度约占椎体高度的54.4%。

腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见原因之一。腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上，因纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，引起腰腿痛和神经功能障碍。
本病发病早，目前还无精确统计，据报道，青岛医学院附属医院因腰椎间盘突出症住院者占住院总人数的2.2%，门诊病人腰腿痛占骨科病人的30%~40%，而腰椎间盘突出症占腰腿痛病人的18%。本病易发于20~40岁之间，约占腰椎间盘突出症的65%~80%。40岁以上病人约占20%~35%。临床上以腰4-腰5和腰5-骶1间椎间盘突出最为多见。
腰椎间盘突出症在中医学中没有相应病名，根据其临床表现，本病属中医学“腰腿痛”、“痹证”范畴。近年来，中医学对本病从理论探讨、实验研究及临床研究做了大量的工作。在临床治疗上，除传统药物内治、外治、推拿和针灸等方法治疗腰椎间盘突出症的研究进展外，尚有与西医学及现代科学相结合而创造出来的药物离子导入、小针刀疗法、硬膜外中药疗法等新的治疗手段的出现，不仅使中医治疗学大大丰富起来，而且使腰椎间盘突出症的临床疗效显著提高。中医推拿疗法，由于疗效显著、可靠，早已广泛应用于临床，但我们也观察到，目前实验研究方面，资料尚少。相信随着理论研究、实验研究的进一步开展，临床研究会有更深入地实质性进展。
【病因病机】
中医认为，腰为肾之府，故腰痛与肾关系最为密切。肾主骨、生髓、通于脑，这从生理上说明脊柱的生理与病理和肾有着必然的联系。
《诸病源候论·腰背病诸侯》云：“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也。七月万物阳气所伤，是以腰痛；二曰风痹，风寒着腰，是以痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以痛；四曰腰，坠堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛。”《丹溪心法·腰痛》指出：“腰痛主湿热，肾虚、淤血、挫伤、有痰积。”上面这些论述概括了腰痛的病因。《诸病源候论·腰背病诸侯》还对腰痛病机作了分析，认为：除卒然伤损于腰而致的“腰痛”外，其余腰痛皆为“肾气虚损”所致。如“风湿腰痛候”为“劳伤肾气，经络即虚。或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经，与血气相击故腰痛”；“卒腰痛候”为“夫劳伤之人肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痛。”指出即使是突然腰痛，本源仍有与肾虚有关。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》则明确指出：“腰痛，精气虚而邪客病也，……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血淤闪挫其标也。”
中医学认为肾主骨，西医学则认为肾在骨骼的生长发育及其代谢方面起着重要的作用，腰椎间盘突出症所致的腰痛，中医以肾气虚损为内因，风寒湿热痰饮，跌扑闪挫气滞血淤为外因的病因病机和西医以腰椎因年高、劳损而退行性改变的病因病理的认识是基本一致的，可谓殊途同归。
根据腰椎间盘突出症的特点，其病因病机概述如下：
（一）肾精虚损，筋骨失养
诸般腰痛，肾气衰惫为病本。这一观点符合腰椎间盘突出症的病因病理，大量资料表明，腰椎间盘突出症是在原有椎间盘退变的基础上发生的。临床上有一部分患者否认或不能回忆起有既往外伤史或其他病史，就是一个有力说明。
素体禀赋虚弱，加之劳累过度或房劳过甚，或年老体衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化，而渐发为本病。
（二）跌扑闪挫，气血淤滞
跌扑外伤，或腰部用力不当，或强力负重，损伤筋骨，经脉气血淤滞留于腰部而发为腰痛。据青岛医学院附属医院对因腰椎间盘突出症手术患者的统计，因跌扑闪挫外伤者占58.89%。证明跌扑闪挫是引起腰椎间盘突出症的重要原因。当然这一原因实质上有两种：一种是在原本有肾气虚损的基础上椎间盘退变，因跌扑闪挫而诱发，这占腰椎间盘突出症患者的绝大多数；一种是严重跌扑闪挫，使腰椎间盘失去腰背部肌肉韧带的保护而造成腰椎间盘突出，这是极少数。临床上严重脊柱骨折，椎体压缩1/3~1/2以上，亦少有椎间盘纤维环破裂，使椎间盘向椎管内突入，只有极少数软骨板破裂，使椎间盘突入椎管内。
（三）寒湿内侵，阻遏经脉
久居寒湿之地，或坐卧寒湿之所，或涉水冒雨，身劳汗出，衣着湿冷，卫阳先损，寒湿之邪乘虚而入。寒邪性凝滞，主收引，湿性重浊粘滞，阻遏经脉，气血运行不畅而发为腰痛。若寒湿郁久化热，亦可阻遏经脉，壅滞气血而为腰痛。寒为阴邪，易伤人体阳气，卫阳先损，失其正常的温煦气化作用，则又出现阳气衰退的寒症。这是一种恶性循环。肾阳为人一身阳气之本，属真阳，久病及肾，肾阳受损，而发为寒性腰痛。寒湿相伴，久郁化热，又是其变。据统计，腰椎间盘突出症患者原无其他病史，但有受凉史者占3.34%，这也与中医学对此病的认识是相同的。
总之，中医学认为，腰椎间盘突出发生的关键是肾气虚损，筋骨失养。跌扑闪挫或受寒湿之邪为其诱因，经脉痹阻，气血运行不畅是疼痛出现的病机。单纯因严重跌扑损伤而致者，则与损伤筋肉、淤血滞留有关，此类虽为少数，亦属病机与症型之一。
西医学认为：发生腰椎间盘突出症的原因有内因和外因两个方面。内因是腰椎间盘退行性改变，外因则有损伤、劳损及寒冷等。
第一，腰椎间盘的生理性退变。椎间盘退行性改变是一种规律性改变。椎间盘的发育以20岁为发育高峰，20岁以后的椎间盘退行性改变就已开始，纤维环变性，增厚，弹性减小；30~40岁时椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋向胶原化，失去其弹力及膨胀性能。椎间盘退行性改变常以髓核的退行性改变进展为最快，软骨板随年龄增长也变薄和不完整，并产生软骨囊样变性及软骨细胞坏死，纤维环附着点亦松弛，加之腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，而纵贯椎骨内椎体后方的后纵韧带至第1腰椎平面以下逐渐变窄，到第5腰椎和第1骶椎间的宽度只有原来的一半，因而造成了自然结构方面的弱点。椎间盘没有血液循环，修复能力较弱，腰椎是人体负重、活动的枢纽，在受外力时，腰椎间盘来自不同方位的应力，最易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变。
第二，外伤。外伤及积累性劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎呈生理前凸，椎间盘后薄前厚，人们在弯腰时，髓核向后方移动而产生反抗性弹力，其弹力的大小与负重压力的大小成正比，如果负重压力过大，纤维环的退变及本身已有的缺陷，髓核就有可能冲破纤维环固定而脱出、突出或分离。脱出是指髓核仍被纤维环外层的部分纤维所包裹；突出是指髓核从纤维环的后纤维脱出，处于后纵韧带之下；分离是指髓核已突出于纤维环和后纵韧带之外，髓核游离于椎管内。
积累性劳损时，髓核长时期不能得到正常充盈，影响纤维的营养供给，致使纤维环损伤而不易修复，久之使退变的椎间盘薄弱点出现小裂隙。此种裂隙多出现在纤维环后部，可涉及纤维环的不同深度，也可出现在软骨板，变成髓核突出的通道。
第三，受寒。不少腰椎间盘突出的病人，并无外伤史及劳损史，仅有受寒史，其原因可能是椎间盘有发育上的缺陷，受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩，局部血液循环减少，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张、痉挛，导致椎间盘的内压升高，特别对于已有变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。
【类型】
根据髓核突出部位与方向，可分为两大类型：
（一）椎体型
指变性的髓核穿过下方（多见）或上方（少见）的纤维环，再穿过软骨板呈垂直或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。
1.前缘型
髓核穿入椎体边缘（以下一椎体的前上缘为多见），使该边缘出现三角形骨块样改变（临床上易误诊为椎体边缘骨折）。1982年曲锦成在102位体操运动员中发现有32例，占31.3%，该型是髓核向前移位，并突入椎体。
2.下中型
指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中，并形成Schmri结节样改变。尸检发现者占15%~38%。
（二）椎管型（后型）
指髓核穿过纤维环向椎管方向突出。突出的髓核停于后纵韧带前者为“椎间盘脱出”穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘突出”，根据突（脱）出物所处解剖位置不同而分为以下五型：
1.中央型
主要表现为马尾神经的刺激和压迫，占2%~4%。
2.中央旁型
临床以马尾神经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。发病者比中央型略多。
3.侧型
指位于脊神经根前方正中部位，可略有偏移者，主要症状为神经根刺激和压迫症状，占8%。
4.外侧型
突出物位于脊神经外侧，多以“脱出”形式出现，不仅可压迫同节（内下方）脊神经根，亦可上移压迫上节神经根。占2%~5%。
5.最外侧型
髓核移至椎管前侧方，甚至进入椎管或椎管侧壁。约占1%。
【临床表现与诊断】
（一）症状
1.腰痛
腰痛是腰椎间盘突出症最常见的症状，也是最早期的症状。95%以上的患者都有这种症状。腰痛可出现在腿痛前，此类病例多数，亦可以在腿痛出现的同时或之后腰痛随之减轻，持续性腰背钝痛为多见，平卧减轻，站立或过劳后加剧（与腰肌劳损疼痛有别）。一部分病人为痉挛性剧痛，难以忍受。类似绞痛样，可持续数天乃至数周（与椎管狭窄不同），一部分病人腰痛出现在明确的腰部外伤后的当时、数天后、数月后乃至年余，一部分患者腰痛可不明原因突然发生。
2.坐骨神经痛
由于95%的腰椎间盘突出症发生于腰4-腰5及腰5-骶1椎间隙，故下肢放射痛占80%，其中后型（椎管型）可占95%，下肢放射性痛分刺痛和电击样剧痛两种，前者多见。疼痛多为一侧性，极少数（中央型、中央旁型）表现为双下肢痛，疼痛可因咳嗽、打喷嚏而加重。坐骨神经痛多为逐渐发生，且多起于臀部，逐渐下行放射。少数病例可出现由下向上放射痛。但放射部位则是根据腰椎间盘突出的部位而定：
（1）腰5-骶1椎间盘突出，放射痛经大腿后腘窝到小腿后侧方、跖部及小趾。
（2）腰4-腰5椎间盘突出，放射痛经大腿外后侧，腘窝到小腿外方，足背及趾。
（3）腰3-腰4椎间盘突出，放射痛经大腿前方下行至小腿内前方及足背内前方。
上一节腰椎间盘突出可有下一节以下腰椎间盘突出的症状。这与突出的位置偏外或稍居中有关。
一侧坐骨神经痛可以转换到对侧。腰、腿痛可以是持续性的，也可以是间歇性的。
3.腹股沟区痛
高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可压迫腰1、2、3神经根，导致其支配区域的腹股沟区痛。此外，低位椎间盘突出症亦可引起腹股沟或会阴区痛。这种疼痛多为牵制痛。
4.间歇性跛行
椎间盘突出继发“腰椎管狭窄”，对伴有先天性发育性椎管狭窄（矢径小者），脱出的髓核更加重了椎管狭窄的程度，以至诱发本症状。
5.肌肉瘫痪或肌力减弱
肌肉瘫痪出现于神经根受压迫严重时，肌力减弱较为多见，皆与神经分布区域有关。
6.麻木
部分腰椎间盘突出症患者无下肢疼痛而仅仅出现肢体麻木，麻木区域仍按神经受累区分布。
7.马尾综合征
主要见于中央型及中央旁型腰椎间盘突出症，临床少见。有巨大突出时可压迫附近平面以下的马尾神经，出现双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木，排便排尿不利，女性患者可有假性尿失禁，男性患者出现阳痿。
8.其他
亦有报导腰椎间盘突出症患者出现患肢发凉、尾骨痛、小腿水肿等。
（二）体征
1.腰部畸形
（1）腰椎生理曲线减小或消失，出现平腰。若合并腰椎管狭窄时，可有后凸畸形。
（2）脊柱侧弯
2.步态变化
症状较重者行走时可出现姿态拘谨、前倾或跛行。
3.压痛点
主要位于椎旁。距中线约2~3cm处。压痛时可出现沿神经根走行的下肢放射痛。棘突间及棘突上亦可出现压痛，但以叩痛为主。
4.腰部活动受限
腰椎间盘突出症时，各方位的活动都会不同程度地受影响。前屈位会引起腰部疼痛加重及坐骨神经放射痛；侧方活动时，向健侧活动时疼痛减轻，向患侧活动时疼痛加重；后伸活动一般疼痛不增加，但是后伸活动受限，疼痛明显，诊断价值则更大。
5.下肢肌肉萎缩
腰椎间盘突出症时，属下神经单位的腰骶神经根受到损害，其支配的肌群可有不同程度的肌肉萎缩。少部分严重患者踝关节或趾可失去主动背屈的能力。
6.神经功能障碍
（1）感觉神经障碍腰椎间盘突出压迫神经可出现麻木、疼痛敏感及感觉减退。皮区的感觉改变，对椎间盘突出的定位有一定意义，但不能定性。
（2）运动神经功能障碍运动力量减弱是较可靠的体征，但肌神经往往受多个神经根支配，因此肌力减弱有的可不太明显。
（3）反射功能障碍可以亢进（神经受压早期），也可以减弱或消失。腰3-腰4单侧椎间盘突出时，患侧膝反射减弱；腰4-腰5单侧椎间盘突出，膝反射无改变，腰5-骶1椎间盘突出，跟腱反射减弱或消失。
（三）特殊检查
常用的有下列几种：
1.直腿抬高试验阳性。双侧直腿抬高试验阳性，提示中央型突出的可能性；多数患者直腿抬高加强试验阳性。
应注意的几个问题：①应先检查健侧，并以健侧为标准进行比较，低于健侧的抬高角度出现疼痛才是阳性。正常人下肢抬高范围为
60°~120°，一些运动员，女性即使有腰椎间盘突出，直腿抬高也可以大于90°，这些人应以疼痛是否存在为标准。②腰骶部病变及骶髂关节病变，本试验也可以呈阳性。
2.仰卧挺腹试验阳性（又称挺腹·憋气试验）。
3.屈颈试验（Linder征），可能为阳性。
4.弓弦试验可呈阳性。
5.健侧直腿抬高试验阳性，可能为中央型突出或突出椎间盘在神经根的腋部时。
6.股神经牵拉试验（Ｅly试验）阳性，多见于高位腰3-腰4椎间盘突出时。腰大肌、骶髂关节、腰椎有病变时，亦可呈阳性。
（四）影像学检查
1.X线片检查
X线片检查在检查腰椎间盘突出症时主要是排除腰椎化脓性炎症、结核、原发或继发肿瘤等。但不能作为定性诊断。
（1）腰椎正位片正位片可呈现侧凸。
（2）腰椎侧位片①腰椎生理前凸减小或消失，严重者可出现后凸。②腰椎间隙变为后宽前窄或前后等宽（正常为前宽后窄）。③突出部上、下两个椎体前缘可产生骨赘增生。④突出的椎间隙可变窄。
2.CT检查
（1）椎间盘膨出CT表现为椎体后缘对称性均匀一致的轻度弧形向后的软组织密度影，边缘光滑，CT值为80~120Ｈn，硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无明显受压，变形。
（２）椎间盘突出ＣＴ表现为局部突出于后缘的弧形软组织密度影。边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角相交。若椎间盘向后突出，则硬膜外脂肪受压，移位，甚至消失，硬膜囊前缘受压内凹；明显突出时，可使硬膜囊变扁、闭塞，脊髓受压、移位，局部椎管变窄。如椎间盘向侧后方突出，可使侧隐窝前后径缩短，压迫相应的神经根鞘，使之向后移位。
（3）椎间盘脱出当髓核突破纤维环和后纵韧带，即形成椎间盘脱出，脱出缘模糊而不规则，椎间盘脱出缘与纤维环后缘呈锐角相交，压迫相应的脊膜囊和神经根，使脊膜囊变性，神经根移位。当形成游离碎片时，又称游离型椎间盘突出，突入椎管内的髓核形成游离碎片，而相应的椎间盘后缘可显示正常或稍后凸，游离碎片密度较高，往往位于相应椎间盘上或上几个层面的椎管内，压迫该部的硬脊膜囊和神经根。
3.MRI检查
在质子密度像和T1加权像上，矢状面可见突出的椎间盘呈半球状，舌状向后方或侧方伸出。其组织的信号强度呈现与该变性椎间盘相等的信号强度。横断面上变性的椎间盘局限突出于椎体后缘，呈三角形或半圆形，边缘规则或略不规则，T1加权像，其信号与邻近椎间盘相仿。当后纵韧带撕裂，部分髓核穿过后纵韧带时，后纵韧带的低信号区失去连续性或显示不清。当髓核穿过后纵韧带形成游离碎片时，矢状面图像上往往更显示清楚病变椎间盘层面上或下椎管内游离椎间盘突出。T2加权图像上突出的椎间盘信号往往比相应节段脑脊液及脂肪信号低，清楚显示硬膜外脂肪移位、消失，神经根鞘受压向背部移位，硬脊膜囊变形，脊髓组织受压。
影像学诊断椎间盘突出的首选方法是CT检查，但对于游离型椎间盘突出易漏诊，如临床症状典型，而CT检查为阴性者，可进一步使用MRI检查。
4.特殊造影检查
特殊造影检查是在X线片诊断仍不能明确时，需慎重使用的方法。在CT、MRI尚未开展时，是本病明确诊断的主要方法。即使是现在，一些基层医院在CT、MRI尚未普及时，仍然是本病影像学诊断的主要方法。
特殊造影检查对本病的诊断准确率较高，与CT相似，常用的有脊髓造影、椎间盘髓核造影、静脉造影、硬膜外造影等。
（1）脊髓造影脊髓造影准确率高，一般大于90%，对于腰椎间盘突出症，X线片诊断有怀疑时，可作为首选方法。
脊髓造影方法有碘油造影、碘水造影及空气（氧气）造影等。
1）碘油造影造影形态，常见有四类：
①腰椎间盘外侧方突出时，硬膜囊凹形压迹，根袖影升高或消失。
②正中突出时，硬膜囊正中受压，有细条线状造影剂从两侧或一侧流向远端。突出完全阻塞椎管时，造影剂停滞在一个平面。
③椎间盘突出，纤维环尚未完全破裂；局部影像呈面纱状或珠帘状。
④突出物导致神经根充血，水肿，出现丝条状马尾神经影。
2）碘水造影造影形态：
①中央型突出硬膜囊受压。
②侧方型突出神经根鞘受压或硬膜囊受压。
3）空气造影
造影形态腰椎间盘突出部位，可见密度减低的空气柱有填充缺陷，气柱影明显后移或中断。
（2）椎管静脉造影准确率几乎与脊髓造影相近，可达86%。造影剂可显示椎骨内静脉走向及该静脉在病变处有无受压和被推移。在椎间盘处受压多为椎间盘突出；在椎体的椎管部位，可为其他占位性病变。但定性诊断仍有困难。
（3）腰椎间盘髓核造影
髓核影像正常为椭圆形。病变的椎间盘有球状、叶状、单核状、多核状、粉碎状等，并可了解纤维环破裂的方向、程度。
（4）硬膜外造影既可诊断腰椎间盘突出症，椎管狭窄，硬膜外肿瘤等。亦可作为治疗后评定疗效的客观依据。据报道其诊断正确率为100%。
造影形态：
正位片示中心部位的充盈缺损；周围性充盈缺损，神经根外形的中断。
侧位片示椎间盘后方，有巨大的硬膜后方压迹；前方造影剂内的充盈缺损；后方造影剂内的蜂窝状狭窄。
【鉴别诊断】
表现为腰痛合并坐骨神经痛及股神经痛的疾病较多，临床上不易鉴别，容易造成误诊误治。因而鉴别诊断是十分重要的。这里就其主要鉴别诊断简述如下：
1.骨发育异常
（1）腰骶椎隐裂第1骶椎及第5腰椎椎弓不愈合，是脊柱腰骶部最常见的先天性异常，其发生率无精确统计，约为正常人群的16.8%~35.7%。隐裂重者易因劳损产生慢性腰痛，偶有出现坐骨神经痛，亦可合并腰椎间盘突出，突出水平在上一间隙。单纯腰骶椎隐裂，腰椎X线片可鉴别。如有明显的神经根定位体征，应考虑有腰椎间盘突出的可能性。
（2）关节突畸形腰椎间小关节突畸形，尤其腰5-骶1两侧小关节面不对称，是腰骶部疼痛的原因之一。一般本病局限于腰骶部，多为腰骶劳损症状，如出现典型的坐骨神经痛，又有定位的神经功能障碍，应视为腰椎间盘突出，而不单是小关节畸形。
2.腰关节病变与劳损
（1）骶髂关节结核骶髂关节结核可以有类似的腰椎间盘突出症状，鉴别要点有三：①本病患者翻身时剧痛，“4”字试验强阳性，②骶髂关节片可鉴别，③血沉加快。
（2）骶髂关节外伤骶髂关节外伤时直腿抬高试验可阳性。鉴别要点为：①急性外伤史；②骨盆挤压和分离试验阳性，“4”字试验强阳性；③如有骨折，X线片可以看出骨盆各骨的移位。
（3）骶髂关节炎包括类风湿性、硬化性及化脓性关节炎，皆出现腰痛，但一般局限于骶髂关节部位。此外，化脓性关节炎的炎性症状，“4”字试验强阳性、骨盆分离挤压试验阳性，X线片可鉴别。硬化性关节炎，主要靠X线片鉴别。
3.脊椎结核
脊椎结核一般只腰痛，如骨质破坏、寒性脓肿后突、椎体压缩等，均可出现腰椎间盘突出所具有的症状和体征，依靠X线片即可鉴别。
4.肿瘤
（1）椎管内肿瘤有硬膜内、外两种。临床表现与中央型腰椎间盘突出症相似，可出现神经放射痛，大小便功能障碍、双侧直腿抬高试验阳性。如肿瘤偏于一侧，亦与单侧腰椎间盘突出相似。鉴别诊断主要依靠椎管造影。
（2）椎管外肿瘤神经受累症状不明显，疼痛与活动障碍是其特点，X线片即可鉴别。
5.脊柱慢性退变与劳损
（1）腰椎骨关节病指的是椎体边缘及关节软骨的退行性改变。有肥大性脊柱炎、骨关节炎、椎骨增生、骨赘等。主要症状和体征是腰痛，有的可引起腿痛、活动受限或僵直。X线片可见椎间隙变窄或骨赘增生。关节软骨退变可继发腰椎间盘突出症。
（2）退变性腰椎滑脱症其症状主要是腰痛，后伸痛重，可牵制大腿后方痛，但腿痛比腰椎间盘突出症轻。X线片可见小关节突退变较重，后滑的椎体边缘有退变增生。
（3）腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症是导致腰腿病的常见病之一。其鉴别要点如下：
1）本病坐骨神经受累，感觉减弱、肌力减弱不明显，神经区域分布不典型。
2）椎管造影可显示狭窄并波及整个一椎体的椎管。
3）静脉造影对腰椎间盘突出症可与本病鉴别诊断。
4）CT和MRI成像是最好的鉴别方法，但并非必需。
6.小关节综合征
腰椎小关节紊乱引起的下腰痛及坐骨神经痛为主要症状的综合征。鉴别要点是：本病以腰痛为主，而坐骨神经症状并不很典型，腰痛可突然加重，且翻身困难，生理前凸存在，直腿抬高试验正常。
7.第三腰椎横突综合征
第三腰椎横突是较厚韧带附着点，常因应力损伤而腰、腿痛。鉴别要点是：本病腰痛位置高（在第三腰椎附近），压痛点居中线5~6cm（腰椎间盘突出症压痛点在中线外2~3cm），坐骨神经疼痛区域模糊，无感觉运动障碍。
8.梨状肌综合征
梨状肌综合征占腰腿病的1.02%，鉴别要点是：①梨状肌拉紧试验多为阳性。②被动下肢内旋，或自动下肢外旋时，疼痛加重。③梨状肌部位局麻可使疼痛消失，而腰椎间盘突出症则无改变。
9.黄韧带肥厚
黄韧带因长期劳损变性，失去弹性而增厚，钙化，压迫硬膜囊及神经根，可发生与腰椎间盘突出症相似的症状。但本病在腰后伸时，产生神经根症状，而腰椎间盘突出症在腰前屈时产生神经压迫症状，两者正相反。
【辨证】
腰椎间盘突出为西医学病名，中医学无相应病名，统属于“腰腿痛”、“痹证”之列。根据腰椎间盘突出症的临床表现主要为腰痛及坐骨神经分布区域的臀部和下肢，疼痛，可知本病病位在腰脊与经络。腰者，肾之府，肾主骨、生髓，故本病位在腰脊，其本在肾。腰椎间盘突出症的病理基础是腰椎间盘的退行性变，其与遗传、体质及后天劳损有关。骨髓相贯，为肾精所化生，先天不足，后天失养以及劳损，致使肾精亏耗，骨髓筋脉失濡。这一中医学理论和西医学认识是相吻合的。因此，肾精亏损是病之本，是内因，是辨证的基础和依据。腰椎间盘突出症可因跌扑闪挫、寒湿邪侵而发病，并出现临床症状，为外因，属标证。至于腰椎间盘突出压迫神经根出现臀及下肢疼痛，病本在腰，病位在经络。《灵枢·本藏云》：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经络有传注气血以营养脏腑组织器官，抵御外邪，保卫机体的作用，故无论内、外因素导致经脉气血不通则痛，则引起与之相联系的经脉循行部位疼痛，所以病因为本，经脉气血不通为病机，疼痛为标。
中医辨证的目的是为了了解病证的原因、性质、部位以及邪正盛衰情况以指导遣方用药，是治疗的依据。因此，从临床治疗的实际出发，本病辨证应重在病因辨证和经络辨证、病因辨证适用于药物内治治疗，亦指导经络辨证；经络辨证适用于针灸、推拿等外治法治疗。
1.病因辨证
（1）肾精虚损，筋骨失养腰背腿痛酸软乏力，疼痛绵绵，喜揉喜按，遇劳则重，休息则轻，常反复发作。或有耳鸣耳聋，动作迟缓，足萎不用。若伴失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少苔，脉细数，为偏肾阴不足；若畏寒肢冷，下肢尤甚，小腹拘紧，面色晄白，舌淡而白润，为偏肾阳虚之象。
（2）跌扑闪挫，气血淤滞腰背腿痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不变，重者因痛剧而不能转侧，痛处拒按。如病久者，病势稍缓，经久不愈，或时发时止，遇劳或闪挫，病势剧增。或见面色黧黑，唇甲青紫，舌质淡紫或紫暗，或有淤点淤斑，脉细涩或沉弦。若新病者，为急性跌扑损伤所致，病势剧烈，痛处如锥刺、刀割，或腰痛微热，轻则扶腰跛行，重则行动不能，连患侧腿即需他人扶抬上床，面部苦痛皱眉，舌淡紫或无变化，脉弦紧或沉涩。
（3）寒湿内侵，阻遏经脉腰背及腿冷痛重者，转侧不灵，行动迟缓，遇寒湿则痛重，得温燥则稍缓。虽静卧休逸疼痛亦难明显减轻，甚或加重，其病史一般较长，且逐渐加重。舌质淡苔白腻，脉沉迟、沉缓或濡缓。
偏于寒者，其痛剧烈，筋脉拘急；偏于湿者，身重，肌肤不仁。
上证寒湿郁久，可化为湿热，则兼见痛处觉热，遇热和湿则疼痛加重，活动后或可减轻，小便短赤，舌红苔腻，脉濡数。此为寒湿之变证。
关于本病的病因辨证，正如《证治准绳·腰痛》所云：“有风、有寒、有热、有挫伤、有淤血、有气滞、有痰积、皆标也；肾虚其本也。”当然，本病的临床所见，往往标本同在，虚实相兼，寒热相杂。肾虚日久，可因跌扑闪挫，感受外邪而发病；而跌扑闪挫、劳损日久、感受外邪，亦可损伤肾元，病因病证，互为因果。故临证当分清标本主次、轻重、缓急，方能勿失其宜。
2.经络辨证
人体经脉内连脏腑，外络肢节。经络系统能够有规律地反映出若干证候。临床根据这些证候可以判断疾病发生于何经、何脏、何腑，从而进一步推求疾病病因、病位、病性、虚实之所在及其发展趋势。正如《灵枢·卫气》云：“能别阴阳十二经者，知病之所生。”《灵枢·经脉篇》又说：“经脉者，所以决死生，处百病，不可不通。”
腰椎间盘突出症病位在腰脊，临床表现除腰背痛外，还涉及臀和腿部疼痛，欲知病位和臀腿痛所在区域之间的关系，必须依靠经络辨证。
（1）足阳明胃经
1）循行部位：《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉……，起于胃口，下行腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝髌中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下廉三寸而别，下入中指外间；其支者，别跗上，入大指间，出其端”。
2）病证：《灵枢·经脉》云：“膝髌肿病，循……股，伏兔、骨干外廉，足跗上皆痛，中指不用。”《素向·刺腰痛篇》云：“阳明令人腰痛，不可以顾，顾如有见者，善悲”。
（2）足太阳膀胱经
1）循行部位《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉。……其直者……挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。其支者，从腰中下挟脊贯臀，入腘中；其支者，……挟脊内；过髀枢，循髀外从后廉下合腘中，以下贯踹内，出外踝之后，循京骨，至小指外端。”
2）病证《灵枢·经脉》云：“脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂……是主筋所生病者……项背腰尻腘踹脚皆痛，小指不用。”《素问·刺腰痛篇》云：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状。”“解脉（指足太阳膀胱经从项分为两支下行至腘中的部分）令人腰痛，痛引肩，目然，时遗溲”。“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐”。“衡络之脉（足太阳之外络，横出于腰中，从髀外后廉下合于腘中的部分）令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐扑，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之。”“飞阳之脉（足太阳别络）令人腰痛，痛上怫怫然，甚则悲以恐”。
（3）足少阳胆经
1）循行部位《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉。……循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中，其直者，……下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间；其支者，别跗上，入大趾之间，循大指歧骨内出其端，还贯爪甲，出三毛。”
2）病证《灵枢·经脉》云：“是主骨所生病者，……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小趾次指不用。”《素问·刺腰痛篇》云：“少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾。”“同阴之脉（足少阳别络），令人腰痛，痛如小锤居其中，怫然肿”。“肉里之脉（足少阳脉，出阳辅穴处）令人腰痛，不可以咳，嗽则筋缩急。”
（4）足厥阴肝经
1）循行部位《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴入毛中……抵小腹……。”
2）病证《灵枢·经脉》云：“是动则病腰痛不可俯仰。”《素问·刺腰痛篇》云：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦”。
（5）足少阴肾经
1）循行部位《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱。”
2）病证《灵枢·经脉》云：“脊股内后廉痛，萎厥嗜卧，足下热而痛。”《素问·刺腰痛篇》云：“昌阳之脉（足少阴脉，出复溜穴）令人腰痛，痛引膺，目然，甚则反折，舌倦不能言”。“少阴令人腰痛，痛引脊内廉。”
（6）督脉
1）循行部位《灵枢·经脉》云：“起于下极之输，并于脊里，上至风府，入脑，上巅，循额至鼻柱”。
2）病证《灵枢·经脉》云：“脊强反折。”
此外，本病还与足太阴脾经，阳维，阴维脉有关，临床亦当灵活辨证，上述经络辨证是古代医家诊治腰背腿痛之辨证大纲。这里讨论的腰椎间盘突出症，亦当以此辨证为指导，临证具体分析，灵活运用。
（7）为使不同经络辨证较贴切于不同部位腰椎间盘突出症的临床，现将其临床表现介绍于下：
1）不同部位单侧腰椎间盘突出症的临床表现：
①腰3-腰4椎间盘突出腰4神经根受压：腰背、骶髂部、髋、大腿前外侧，小腿前侧痛；小腿前内侧麻木，伸膝无力。
②腰4-腰5椎间盘突出腰5神经根受压，腰背、骶髂部、髋部，大小腿的后外侧痛，小腿外侧或足背趾麻木；偶可足下垂，趾背伸无力。
③腰5-骶1椎间盘突出骶1神经根受压：腰背、骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧痛；小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木；偶有足跖屈及屈趾无力。
2）中央型腰椎间盘突出症的临床表现
马尾神经受累腰背、双侧大腿及小腿后侧疼痛；双侧大腿、小腿后侧、足底及会阴区麻木；膀胱及直肠括约肌无力或麻木，以致大小便失常。
从以上腰椎间盘突出症各类临床表现可以看出，本病经络辨证与足太阳膀胱经关系最为密切，次为足少阳胆经以及足阳明胃经，再次为足少阴肾经及足厥阴肝经，临证需当详辨。
【分型及治疗】
（一）中药内治法
腰椎间盘突出症由肝肾亏虚、筋骨失养；跌扑闪挫，气血淤滞；风寒湿侵，阻遏经脉等引起，而其中尤以肾精亏损为首要，跌扑、风寒均在此基础上方可导致。故治疗本病必须时刻不忘补养肝肾，强壮筋骨。有外邪者祛邪，见血淤者行气活血等，治疗方臻完善。
1.肾精亏损型
腰腿酸软而痛，有拘急感，腰膝疲软乏力，劳累或房事后加重，卧位时痛轻，喜捶喜按；偏阳虚时，面色晄白，畏寒怕冷，四肢不温，舌苔薄白，脉沉细。偏阴虚者，伴心烦失眠，口燥咽干，两颧泛红，耳鸣耳聋，手足心热，盗汗，舌质红，苔薄白，脉细数。
治则益肾养精，强筋壮骨。
方药六味地黄汤加当归、杜仲、牛膝、鹿茸粉、续断、碎补等。
（1）若偏肾阴不足者，治当益肾滋阴，填精充血。方用左归丸化裁。
（2）若偏肾阳不足者，治宜温肾补阳，益精充血。方用右归丸加减。
2.气血淤滞型
本型为跌扑劳损所致。腰痛腿痛如锥所刺，痛有定处，活动或咳嗽时症状加重，局部拘急，僵硬感，或见面色黧黑，唇甲青紫，舌质淡紫或紫暗，或有淤点淤斑，脉涩不利。
此型分跌扑闪挫初期气滞血淤和日久未愈淤血阻滞经络两种情况，应分别治之。
（1）跌扑闪挫初期，气滞血淤
治则行气活血，疏经通络。
方药桃红四物汤加杜仲、牛膝、乳香、没药、威灵仙、血竭、甘草。若痛甚加玄胡索；腹痛便秘者加生大黄。
（2）损伤日久未愈，淤血阻滞经络
治则补益肝肾，活血通络。
方药身痛逐淤汤化裁。
3.风寒湿型
腰背腿冷痛重着，拘急不舒，转侧不利，行动缓急，遇冷加重，得温则减，阴寒雨湿之际加重，舌苔白腻，脉沉迟或濡缓。
治则祛风散寒除湿，温经通络除痹。
方药独活寄生汤去川芎加白术。若病久有淤血而舌青紫或淤斑，加桃仁、红花、乳香、没药，或酌加通络之品。如木瓜、鸡血藤、丝瓜络等。
（1）如寒邪偏盛，疼痛剧烈，筋脉拘挛者，宜温补肾阳，散寒止痛。方用乌头汤化裁。
（2）若湿邪偏重，身重，肌肤不仁，治宜补肝益肾，除湿通络，方选肾着汤加减。
（3）若寒邪郁久化热，湿热壅遏经脉，治宜通络和血，清热去湿。方用当归拈痛汤化裁。
以上证型各方，可视病情加减；气虚者加黄芪、党参；血虚者加阿胶、当归；气血淤滞、寒湿凝涩于关节筋骨，亦可加入虫类搜剔之品，如炮山甲、土别、地龙、全虫、白花蛇、乌梢蛇等。
根据病情亦可用骨炎太宝丸3号（中成药）口服，每次10克，1日3次。
（二）中药外治法
中药外治法治疗本病，虽为一种辅助疗法，但药物直接作用于伤痛之处由皮肤吸收而起活血通络，祛除外邪，消肿止痛作用，不失为一种有效方法。
1.敷贴法
（1）大中炎痛贴、骨炎拔毒膏等外贴痛处，可祛风除湿，通络止痛，益气养血。
（2）腰痛散选腰眼、肾俞、肝俞、阿是穴。每穴用药粉10克，用胶布固定。1日1次，1周为1疗程。
（3）化痛散将药粉用烧酒或姜汁调敷。
（4）化坚膏外敷患处。
2.热熨法
（1）青囊散将3袋药粉放进蒸笼蒸半小时，取1袋热敷于患处，若烫甚，先用柳枝隔开皮肤，可耐受时再接触皮肤。3个青囊轮番使用，每次1小时，1日2次。连续使用1周后，即弃此囊。如需进行第二疗程，隔5~7日再依上法制用。
（2）腰痛渍选腰眼、阿是穴，用纱布放制好的药醋内浸透，趁热渍浸穴位，冷后换。1日1次，每次2小时以上。
3.熏洗法
（1）熏洗荆芥100克、防风100克、苏叶50克、麻黄40克、羌活100克、独活100克、秦艽60克、苍耳子50克、干姜100克、伸筋草40克、草蒲根500克、葱白300克、细辛30克、苍术100克、川芎80克、白芷40克。上药置锅中煮沸15分钟使其温度保持45~55℃之间，熏洗腰臀部，每次30~60分钟，以大汗淋漓为度。主要用于寒湿内侵者。
（2）风伤洗剂将药物水煎后加黄酒60克，熏洗患处，每日1剂，熏洗2次。
（3）药浴
①苍术100克、艾叶400克。将药物装纱布内包裹，放热水单人浴池内半小时后，浴洗20分钟。1日1次，10次为1疗程，宜于寒湿内侵者。②肉桂50克、吴萸芋100克、生姜150克、葱头50克。上药纱布包裹，放入热水浴池半小时后，浴洗20分钟，每日1次，用于肾阳虚者。
（三）推拿疗法
本法为治疗腰椎间盘突出症的首选方法。
1.推拿治疗本病的机理
推拿治疗腰椎间盘突出以舒筋活络、活血通脉，理筋整复为原则。其治疗机理表现在以下三个方面：
（1）降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复创造有利条件。
（2）改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻对神经根的压迫。
（3）加强局部气血循环，促使受损伤的神经根恢复正常功能。
2.推拿手法操作
（1）推拿复位手法
①解除腰臀部肌肉痉挛患者俯卧，医者在患侧腰臀及下肢用轻柔的按、滚等手法治疗。促使患部气血循环加快，从而加速突出髓核中水分的吸收，减轻其对神经根的压迫，同时使紧张痉挛的肌肉放松，为下一步治疗创造条件。
②拉宽椎间盘、降低盘内压力患者仰卧，用手法或器械进行骨盆牵引，使椎间隙增宽，从而降低椎间盘内压力，甚至出现负压，使突出物回纳。同时可扩大椎间孔和神经根管，减轻突出物对神经根的压力。
③增加椎间盘外压力患者俯卧，医者用双手有节奏地按压腰部，使腰部振动，再用双手大拇指重叠用力按压突出的椎间盘部位。然后在固定患部的情况下，用双下肢后伸扳法，使腰部过伸。本法可促使突出物回纳或改变突出物与神经根的位置。
②与③可同时操作，效果更佳。
④调节后关节，松解粘连用腰部斜板或旋转复位手法，以调整后关节紊乱，从而相对扩大神经根管和椎间孔。由于斜扳和旋转复位时，腰椎及其椎间盘产生旋转扭力，从而改变突出物与神经根的位置。反复多次进行，可逐渐松解突出物与神经根粘连。再在仰卧位用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经或腘绳肌，对松解粘连起一定作用。
⑤促使受损伤的神经根恢复功能。没受损神经根及其分布区域用按、点、揉、拿等法，促使气血循行加强，从而使萎缩的肌肉和麻痹的神经逐渐恢复正常功能。
⑥促使损伤的修复患者俯卧，医者直搽腰部督脉和两则膀胱经，横搽患部，均以透热为度，可加用热敷，促使气血通畅，有利于损伤的修复。
（2）穴位推拿疗法
患者取俯卧位，先在肾俞、腰阳关、环跳做点按、揉摩、振荡等手法，继在承扶、委中、承山做点按、推拿、振荡等手法，分次推拿20~30分钟，隔日1次，1个月为1个疗程，症状严重者，可每日1次。
（3）麻醉推拿疗法
传统推拿疗法治疗腰椎间盘突出症疗效是肯定的，但疗程较长，一次推拿仅能短暂缓解，需要多次甚至数十次推拿之后，才能逐渐出现稳定的效果。由此，我国医务人员从20世纪60年代开始了麻醉推拿疗法。在麻醉下，病人痛觉消失，肌肉充分松弛，推拿时腰及下肢关节活动度大，推拿之力易于达到病所，施推一次，多数即可见效。据一些院校统计，总有效率达到95%。麻醉方式有全麻和腰麻等，目前腰麻应用较多。
腰麻方法取病侧在下之侧卧位，无菌操作下按常规腰穿，滴出1.5毫升脑脊液于腰麻用普鲁卡因安瓿内（1安瓿内含普鲁卡因150毫克），待溶解后取该溶液1/2，即0.5毫升注入蛛网膜下腔，其余弃去。待拔针3~5分钟后再嘱咐病人缓缓地改为仰卧，安静仰卧20~30分钟后开始推拿。如过早做推拿，易发生麻醉平面上升，麻醉平面应严格控制在胸12以下。在整个治疗过程中，均应严格观察患者血压和麻醉平面，若有恶心、胸闷等应停止推拿操作，并给予相应处理。
腰麻推拿操作手法（亦称推拿八法）如下：
①病人仰卧，由术者及助手二人，分别拉病人的两则腋窝及两足踝部，做对抗拔伸牵引3次，分别为60秒、45秒和30秒，每次间隔约5分钟。
②将病人下肢屈髋屈膝，做顺时针方向旋转髋关节3圈后，将该下肢向下拔伸，然后做直腿抬高，并在最大限度时，由助手将踝关节做充分背伸动作3次。继以同法再做健侧下肢。
③病人改侧卧位，患侧向上，术者站于病人背后，以一侧手臂托住患者病侧大腿，另一手推住病人腰部、转动髋关节3圈，再将髋关节在外展30°位置下做反向过伸3次，此时腰部随之向前，即“扳腿”。
④病人体位及术者位置向前，术者用双手推住病人臀上部，助手面对病人，用双手推住病人上侧肩前部和上胸部，两人同时做突然性对推，动作出手要快，要稳妥，用力以防过大，需刚中见柔。此种使腰部旋转的动作，称为“斜推”，有时可听到腰部有弹响声，共做3次。
⑤体位及位置同前，术者用两手扶住上侧髂骨前部，助手扶住上侧肩胛部，两人同时做对扳的动作，亦使腰部旋转，此称“斜扳”，共做3次。
⑥病人俯卧，术者用一手臂托起病人的两大腿，一手压住病人的腰部，将两下肢摇动3周，然后将腰部以下做过伸动作，此称“运腰”，共做3次。
⑦病人俯卧，做相似于①式之“对抗拔伸”，一人两手拉住病人两侧腋窝部，病人两手拉住床头，另两人分别拉病人两踝，做对抗拔伸3次，时间同前，在拔伸过程中，术者用两手掌根或肘部用力按压腰4、5棘部，每次牵引下压3~5次。
⑧病人再侧卧，患侧在下，做③、④、⑤式相同手法后即告完成。
从麻醉开始到推拿八法结束，共为1小时左右。
推拿结束后，病人需以推车送回病房，按腰麻护理常规护理，平卧24小时，腰部垫薄枕，以保持腰生理前突。腰麻药消失后，部分病人有腰痛反应，可给适当止痛剂。个别病人有腹胀等不适，可用艾条灸气海、关元、或用肛管排气，一般1~2天即可缓解。当全身情况如食欲、睡眠、精神均正常时，即可动员病人在床上做挺腹、直腿抬高等锻炼，1周后在腰围保护下活动。其后通过一段时间的腰背肌锻炼，如症状不明显，即可逐步恢复工作。
关于麻醉推拿腰椎间盘突出的作用机制。许多研究者认为：对抗牵引、直腿抬高、伸踝、斜推、斜扳、扳腿、运腰等手法，均可使椎间隙增宽，减少椎间盘受压，使突出的髓核能恢复原位。同时推拿手法有牵拉坐骨神经及根部的作用，使长期形成的粘连获得缓解。关于髓核复位的问题，有些研究者报道：虽经麻醉推拿后症状消失，而通过椎管造影，突出的椎间盘并未还纳。因此，现在倾向于取得满意疗效的主要原因是粘连获得松解。
（4）脊柱旋转复位法
可分为坐式和俯卧式旋转复位法两种。这是冯天有医师首先提出来的，在全国推广后，经一些医院的运用，亦有较好的疗效。
①坐式复位法病人端坐方凳上，两脚分开与肩等宽。术者正坐病人之后，首先用双拇指触诊法查清棘突偏歪，即以右手自病人右腋下伸向前，掌部压于颈后，拇指向下，余四指扶持左颈部（病人稍低头），同时嘱咐病人双脚踏地，臀部坐正不准移动。助手面对病人站立，两腿夹住病人左大腿，双手压住大腿根部，以保护患者的正坐姿势。此时术者用左拇指扣住偏向右侧之棘突，用右手拉病人颈部使身体前屈（60°~70°），并继续向右侧弯（大于45°），在最大侧弯位，术者使用右上肢的力量，使病人躯干向右侧旋转，同时左手拇指顺次向左上顶推棘突。若手法成功，立即可觉察指下椎体轻微错动，往往伴随“咔嚓”一声。之后，双手拇指从上至下顺次压一下棘突，检查偏歪棘突是否已拨正，上下棘突间是否已等宽。
②俯卧位旋转复位法病人取俯卧位，两腿稍分开。术者用双拇指触诊，摸清偏歪的棘突，若为右偏，则术者站立于病人右侧，左臂从病人右大腿后伸进，将右腿抱起过伸膝、髋，以患椎为支点旋转大腿。右手拇指借大腿摇转牵引之力，将偏向右侧的棘突拨正。
上述两种手法复位术毕，均应嘱咐病人卧床，其姿势取侧卧位。如棘突偏向右侧者，右侧在下，取伸腿姿势；左腿在上，取屈膝、屈髋姿势。时间3~5天。起床后至少1周内避免腰部旋转和过屈运动，其后积极进行腰背肌锻炼。
3.注意事项
推拿治疗腰椎间盘突出症疗效是显著的，经多次临床统计，其治愈率占70%以上，总有效率高达96%左右。在应用推拿治疗本病时必须注意以下几点：
（1）治疗期间，病人要卧硬板床休息、防止腰部受凉。
（2）腰椎间盘突出症中央型，不适合进行推拿治疗。
（3）推拿治疗前要排除腰椎骨质病变。
（4）嘱咐患者病愈后，要加强腰背肌的功能锻炼。
（四）针灸疗法
针灸治疗腰椎间盘突出，可缓解和消除疼痛，亦可促使受压神经根水肿和炎症的吸收，是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。
由于腰椎间盘突出的部位和方向不同，造成腰椎尤其是下肢部疼痛、感觉和功能障碍分布区域也不同。因此，针灸治疗本病应在病因辨证的基础上按经络辨证施治，病因辨证知手法补泻，经络辨证晓施治经穴。一般来讲，中央型腰椎间盘突出时，腰腿部主要表现在足太阳膀胱经循行部位，足底、会阴部症状，与足少阴肾经、足厥阴肝经关系密切。腰3-腰4椎间盘突出时，腰部症状主要表现在足太阳膀胱经循行部位，臀及下肢症状主要表现在足少胆经、足阳明胃经，小腿感觉与功能障碍和足少阴肾经、足厥阴肝经关系密切；腰4-腰5椎间盘突出时，腰部症状主要表现在足太阳膀胱经循行部位，臀及下肢症状与足少阳胆经关系密切，足趾部症状与足厥阴肝经有关；腰5-骶1椎间盘突出时，腰、臀、腿、足部症状主要表现在足太阳膀胱经、足少阳胆经。选穴时不仅要注意臀、下肢、足部的有关经脉，而且在腰部选穴时亦要注意有关经脉、脏腑俞穴的选用。
针灸治疗本病，当以疏筋活血、通络止痛为法。
1.毫针
（1）取穴
①中央型腰椎间盘突出取穴
主穴肾俞白环俞膀胱俞腰俞环跳承扶殷门委中
配穴上髎关元俞腰阳关秩边承山昆仑阿是穴
②腰3-腰4椎间盘突出取穴
主穴肾俞白环俞大肠俞腰俞环跳承扶委中阳陵泉足三里
配穴秩边腰阳关条口悬钟丘墟足临泣阿是穴
③腰4-腰5椎间盘侧突取穴
主穴肾俞白环俞中旅俞腰俞委中环跳风市阳陵泉
配穴腰阳关中渎膝阳关外丘悬钟丘墟足临泣三阳交商丘
④腰5-骶1椎间盘侧突取穴
主穴肾俞关无俞气海俞腰俞环跳委中阳陵泉
配穴腰阳关承扶殷门承山昆仑风市悬钟丘墟
（2）方法
每次选用3~5个穴位。急性期每日针刺1次，病情好转，可隔日针治1次。
（3）手法除急性损伤外，肾俞选用补法，其余穴位可用强刺激或中等刺激，使针感向远端放射。其中，肾俞为直刺并微斜向椎体，深1~1.5寸，环跳为直刺，针穴向外生殖器方向，深2~3.5寸，使局部酸胀并向下肢放射。委中穴直刺0.5~1寸，使针感向足放射。督脉穴针刺，以气至为度。
2.梅花针
（1）取穴
胸10-腰5夹脊、阿是穴周围、疼痛循经部位。
（2）方法
痛点阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血。叩后可拔火罐，拔出少量淤血效果更佳。
3.耳针
（1）取穴腰椎、骶椎、臀、坐骨、膝。
（2）方法每次选2~3穴，用中强刺激捻转数秒钟后，留针30分钟，留针期间，隔5~10分钟捻转1次，每日或隔日治疗1次。
此外，亦可用王不留行籽类药物进行耳穴贴压，每日按压数次，每次2~3分钟，5~7日换穴贴压。
4.电针
（1）取穴同毫针。
（2）方法取患侧肢体1~3对穴。一般使用疏密波，如疼痛症状明显时，也可使用密波，调节电流量时应从小到大，注意观察患者耐受情况，腰部穴位电流输出量宜小，每日治疗1次，每次6~15分钟。
5.灸法
（1）取穴同毫针。
（2）方法一般灸法皆可用。临床较常用艾条灸、艾柱灸、温针灸、温炙器灸。每次选3~5个穴位，灸6~20分钟或5~7壮，每日1次，10日1疗程。间隔2~3日后进行第2疗程。
（3）禁忌孕妇不宜在腰骶部施灸。
（五）小针刀疗法
由于腰椎间盘突出症长期不愈及其刺激性炎症，极易引起病变部位周围的肌肉、韧带、椎骨、神经、肌腱等的组织间发生粘连，这是腰椎间盘突出症导致腰腿痛的重要原因之一。小针刀正好能起到松解这种粘连的作用。如潘崇海报道一组70例腰椎间盘突出症患者中，并存第三腰椎横突综合征者35例，占50%。对于此种病症的治疗，单纯推拿手法与综合治疗（即局部封闭和手法治疗相结合）有效率分别为31.74%和62.86%。而小针刀治疗第3腰椎横突综合征，有效率可达100%（李宜谋主编.首届国际颈肩腰腿痛学术会议论文荟萃.北京：中国中医药出版社，1993，504~505）。因此，小针刀在治疗腰椎间盘突出症的综合疗法中，占有重要的地位。
其操作方法如下：
（1）用提插或小幅度纵剥等针法刺激患侧敏感点，使感受传导到腰部和整个下肢。
（2）在硬膜外腔或神经丛或局部阻滞麻醉基础上松解；
①病变间隙的棘上韧带，棘间韧带，直达黄韧带。
②经病变间隙的黄韧带椎板间，用提插切割法松解。
③病变间隙两侧的横突间韧带、横突间肌。
④椎间孔，在构成病变间隙的上棘突水平旁3~4cm处进刀，触及横突后退针刀至皮下，向内前各约50°调整进刀方向，贴横突下缘、椎弓根下缘达椎间孔（并不离骨面）进行提插，切割松解神经根的上方。
⑤有明显压痛和条索的其他病变部位，如腰3横突、臀上皮神经、梨状肌下孔等。
(3)针刀治疗后，配合相应的手法，牵引治疗，使粘连组织进一步松解。
（六）中药离子导入疗法
中药离子导入疗法是利用中药具有活血通络、祛风散寒、消肿止痛的作用，与直流电结合起来治疗腰椎间盘突出症是一种积极的辅助疗法，可以消除局部无菌性炎症及神经根水肿，缓解或消除椎旁组织的痉挛、粘连、代谢障碍，以利于创伤的椎间盘修复和症状的缓解或消失。具有一定的临床疗效。
方药配制及操作如下：
处方一：川乌草乌薏苡仁各100克，以50%酒精1000毫升浸泡上药7天后，去渣存液备用。治疗时将一块6cm×10cm的白绒布置于药液中浸透后稍拧干，放于腰部患处，其上置放等大的衬垫及适宜的铅板电极、连接直流电疗机输出端负极，然后将另一衬垫及铅板置于患肢疼痛或感觉异常的反应点或部位上并连接电疗机输出端正极，电流为6~15mA，时间为20分钟，每日1次，8~8次为1疗程，间隔5天再做第2疗程。
处方二：续断土别虫木香羌活独活松节乳香远志木瓜儿茶
上药等量，研为细末，用酒、醋（5∶3）调成糊状使用。治疗时将上述糊状药物敷于腰部患处，厚度约1~2mm，面积约100~200cm2，然后将适宜的铅板置于药糊上，连接治疗机输出端负极，再用一般湿垫置于腰部对应位置或患肢的疼痛、感觉障碍的反应点或部位上，连接治疗机输出端正极。电流为5~12mA，每次治疗15~20分钟，15次为1疗程，休息7天后再进行第2疗程。
处方三：麝香舒活精（武汉体育学院药厂生产）。将药液均匀地撒在一张约150cm2的泸纸上（以浸透为度）并敷于腰部患处，上置普通温水浸湿的衬垫，通过铅板连接电疗机输出端阴极，将另一块无关铅板垫置于患肢疼痛或感觉障碍的反应点或部位上，连接电疗机输出端阳极，电流为5~10mA，时间为20分钟，12次为1疗程，休息5天后再做第2疗程。
（七）硬膜外腔药物疗法
硬膜外腔是位于椎管内的一个潜在间隙，其中充满疏松的结缔组织，有动脉、静脉、淋巴管以及脊神经从此腔通过。在硬脊膜及神经根鞘膜的表面，后纵韧带及黄韧带的里面有丰富的神经纤维及其末梢分布。这些纤维都属于细纤维，主要来自脊神经的窦椎支。椎间盘纤维环破裂及髓核突出后，释放出糖蛋白、β蛋白及类组织胺物质，刺激神经而产生炎症。炎症后，粘连形成，神经缺血，兴奋阈降低，轻微刺激即产生疼痛，同时出现感觉和运动功能障碍。
1.硬膜外腔药物疗法作用机理
临床研究认为：硬膜外腔注入药物，如丹参注射液，复方丹参注射液、普鲁卡因类麻醉药物及少量激素等，可起到抑制神经末梢兴奋性的作用，尤如封闭疗法一样。另外，由于使用超容量药液，大剂量的液体进入狭窄的间隙会产生液压，能分离神经根与髓核及硬膜腔周围的粘连，起到类似液体剥离的作用，从而解除神经根的受压状态。同时药物直接作用于病痛部位可改善局部血液循环，使局部代谢产物易于吸收，减轻局部酸中毒，消除腔壁及其中结缔组织、神经根的炎症和水肿，阻断炎性刺激和疼痛间的恶性循环，进而达到修复损伤组织和止痛的目的。
此外，由于上述消除炎症的作用，可使因椎间盘突出，椎体位置的改变造成前纵韧带、后纵韧带因机械性、化学性刺激产生的炎症得以消除，改善及恢复其保护椎体的作用，有利于椎体生理位置的复原。
2.硬膜外腔药物疗法操作方法
（1）硬膜外穿刺操作方法
患者取侧卧位，患肢在下，这样有利于药液向病侧弥散。
常规消毒，铺无菌洞中，局麻后穿刺。穿刺选用患侧压痛最明显的椎间隙，常规为正中入路穿刺或侧路穿刺。穿过黄韧带时有一穿透感，负压及抽吸无脑脊液，证实为硬膜外腔，即可缓慢注射或滴注药液。
（2）骶管穿刺操作方法
患者取俯卧屈膝屈髋位，骨盆下垫以软枕，使骶骨下端突出，或者患者站立治疗床侧，上身趴伏位，两下肢侧伸略宽于两肩，足尖向内，腹下垫适当高度的软枕，以利于骶骨下端突出。常规消毒，铺无菌洞中，先做骶裂孔局部浸润麻醉。同时兼做试探骶裂孔和骶管方向，然后改用长针或穿刺针进入骶管，针刺阻力突然消失，负压，观察无回血，无脑脊液，即可缓慢注射或滴注药液。如滴注需较长时间，可挪动患者变为侧卧位，患肢在下。进针深度不超过第2骶椎水平。
上述两法，注药后平卧20~30分钟后即可起床。
（3）药物成分及剂量
据临床报道，有以下几种，供参考：
①复方丹参注射液6~8ml，生理盐水150~250ml，7日1次，3次1疗程。
②复方丹参注射液2~6ml，地塞米松30~50mg，生理盐水150~250ml,维生素B1300mg，维生素B6300mg，利多卡因60~100mg，7日1次，3次1疗程。
③复方丹参注射液6~8ml，地塞米松6~30mg，利多卡因60~80mg，生理盐水250ml，每周2次，3次1疗程。
【西医治疗】
（一）非手术疗法
多数病人能以非手术疗法使症状缓解，尤其初发或轻型患者，原则上各组病人均应先采取非手术疗法，不仅可使患者免受手术之苦，而且可观察病程发展，以求最完美的治疗方案的总结和选择。
1.休息
根据病情采取以下措施：
（1）绝对卧硬板床休息；在3~4周内不下地活动，大小便也不例外，以减轻病变椎间盘受压，有利于炎症消退而使症状缓解或消失。
（2）绝对卧床加牵引：可采用持续牵引或间断牵引；可采用骨盆带牵引，也可采用器械性牵引床牵引。
2.理疗或药物外敷
可使腰肌痉挛松弛，减轻椎间盘间的压力，促使根袖处水肿消失。
3.局部按摩和手法推扳
其效果视操作者技术和经验而不同。
4.类固醇硬膜外注射疗法
除常用的静脉滴注外，硬膜外腔注射和骶管注射效果更好。
5.利水消肿
采用利尿脱水剂减轻或消除椎间盘突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿，对髓核在非手术条件下还纳起到一定作用。
6.髓核化学溶解疗法
促进髓核溶解吸收，为近代部分临床学家所感兴趣的课题之一，虽有疗效，但褒贬不一，常用药物有胶原蛋白酶（国内已生产试用）和木瓜凝乳蛋白酶（国外才用）。
通过以上非手术疗法，症状缓解后应积极进行腰背肌锻炼，锻炼时，需在腰围保护下离床逐渐活动。
（二）手术疗法
腰椎间盘突出症经过严格的非手术疗法无效而确诊的病人，或反复发作，症状严重或中央型突出或脱出者，可考虑进行手术治疗。其手术方式，一般而言，椎体型者，以脊柱融合术为主。髓核脱出者或合并椎管狭窄及蛛网膜粘连，小关节畸形者，以后路手术为首选。而髓核突出者或合并下腰椎不稳，腰椎椎弓根崩裂者，则以前路施术为佳。具体手术方式有以下几种：
1.单纯髓核摘除术前路或后路进入施术。
2.显微外科技术髓核摘除术适用于诊断定位明确，无其他合并症病例。
3.经皮穿刺髓核摘除术利用最先进设备，采用类似关节镜技术进行操作。病例选择同前。此法对患者损伤小，反应轻，术后恢复快。我国不少医疗单位已经应用于临床。
4.对合并下腰椎不稳或椎弓崩裂者，宜行前路髓核摘除术＋椎体间植骨术；合并椎管狭窄者，除选择后路摘除髓核外，可酌情行黄韧带切除，小关节切除，椎管扩大减压或保留小关节的椎管扩大减压术。

第七节 椎管狭窄
椎管由各椎骨的椎孔连接而成。上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔。前壁为后纵韧带及椎体和椎间盘的后面。后壁为椎弓板及黄韧带。椎管在不同高度，内腔形态也不同。
椎管狭窄形成原因较多：先天性软骨发育不良，椎间盘，骨关节退行性病变，脊椎滑脱，脊椎损伤，黄韧带、后纵韧带肥厚，氟骨症，髓腔内、外肿瘤等均可导致。本节主要讨论胸椎和腰椎因退变而引起的椎管狭窄症。
一、胸椎椎管狭窄症
胸椎椎管狭窄症，中医学对其缺乏足够的认识，大多归属于“腰背痛”、“背伛偻”等范畴。
但中医学对本病症状的描述还是比较多见的，散载于中医相关书籍中。关于本病的病因病机，跌扑闪挫等外因不是主要病因，多数是由于年老体衰，肾精不足，筋骨失于濡养所致。风寒湿邪侵淫是本病发作期的诱发因素。
【病因病机】
（一）肾精亏虚
先天禀赋不足，或年老肾精亏耗，或劳累、房劳过度暗耗肾精，导致肝肾不足，气血亏虚，筋骨失濡，则筋骨萎弱不用，或拘挛或赘生，压迫脊髓或神经根而引发本病。肾精亏虚包括肾阴和肾阳亏虚两个方面。
（二）肝肾不足，外邪侵淫
肝藏血，肾藏精，肝肾不足，精血不能相生，精血既虚，正气不足，卫外之功能减弱，风寒湿即可乘虚而入。寒为阴邪，易遏阳气，寒邪偏盛，则肾阳更加衰微。湿邪粘滞，着于经脉，阻碍气血运行，则经脉失于充养。以上各环节反复发作，形成恶性循环，使肝肾愈加不足，肝肾亏损严重而使本病不断发展。
以上病因病机，虽属两个方面，但究其根本，是由于各种原因特别是年老所致肾精亏虚，不能滋水涵木，筋骨失于濡养。至于风寒湿邪外侵，乃正虚不能卫外的结果。
西医学认识胸椎椎管狭窄症是一种在慢性退行性改变基础上缓慢发展所致的疾病。因此，本病多见于中老年患者。是临床上一种少见疾病，诊断也比较困难。
【临床表现与诊断】
（一）临床表现
1.缓慢发展的腰背疼痛为其主要症状，少数可发生进行性截瘫，也有间歇发展者。
2.神经症状从足开始逐渐向上发展，形成上运动神经元性瘫痪，也有表现双下肢或单下肢进行性感觉减退，肌力差、肌张力高。腱反射亢进，或巴彬斯基征阳性等体征。
（二）诊断
1.有前述的症状和体征。
2.X线片下可见退行性胸椎椎管狭窄，或后纵韧带钙化。
【鉴别诊断】
1.胸椎间盘突出症
胸椎间盘突出症可有外伤史及体位性症状加重，本病则无。但最根本的鉴别需靠影像学检查。
2.脊髓肿瘤
疼痛较剧烈（压迫神经根）并出现进行性脊髓受压。早期为脊髓半侧损害者，则肿瘤的可能性大，但胸椎管狭窄者症状有间歇期。脊髓肿瘤X线片无明显椎管狭窄。碘油造影可见杯状阴影，MRI可见脊髓肿瘤阴影。
【治疗】
（一）中药内治法
1.肾精亏虚型
背部或腰背部酸困疼痛，有疲劳感，疼痛绵绵不断，反复发作，遇劳加重，休息后减轻，双下肢萎废不用或行走困难，同时伴有耳鸣耳聋，失眠多梦，大便失禁，小便失调，或五心烦热，潮热盗汗，舌红苔少，脉细数或舌淡苔白滑，脉沉细等。
治则益肾养精强筋壮骨。
方药补肾壮阳汤加减。肾阴偏虚者，可用河车大造丸，肾阳偏虚者可用右归丸化裁。
2.风寒外侵型
背部或腰背部疲困，疼痛，转侧不能，行动缓慢，得温稍减，得寒疼痛加重，卧床休息缓解不明显。若寒邪偏重时，则疼痛更加剧烈，痛点固定不移，筋脉拘急；若湿邪偏重时，则疼痛日久不愈，肌肤麻木不仁，舌淡苔白或稍腻，脉象迟，脉象沉紧或沉缓。
治则祛寒除湿，益肾养血。
方药活络通痹汤加味。如寒邪偏重，疼痛剧烈者加制川乌、制草乌至6克，三七粉3克（冲服），若湿较重者可加入生薏苡仁30克，苍术9克，萆解15克等。
根据病情亦可用骨炎太宝丸3号，每次10克，1日3次，口服。
（二）中药外治法
同胸椎间盘突出症外治法，请参阅本章第六节“二，胸椎间盘突出症”中药外治法，兹不赘述。
（三）推拿疗法
治疗本病以舒筋活血，温通经脉，祛淤止痛为原则。通过推拿，可解除局部肌肉痉挛，舒缓经脉，使局部血液循环得到改善，常能较好地缓解症状。
1.推拿手法及操作
（1）用轻柔的按揉、一指禅推法、滚法在胸椎部及其两侧治疗，使紧张的肌肉逐渐松弛。
（2）点按胸夹脊、肺俞、心俞、膈俞等穴，以酸胀为度。
（3）用较重的按压、弹拨、滚法在胸椎部及其两侧治疗，手法要柔和沉稳有力，按压，弹拨时沿肌纤维行走的垂直方向施术。
（4）用轻柔的按揉、拿捏、滚等手法施术于胸椎部及其两侧，最后用擦法，以透热为度，可涂适量的润滑油或配制药膏，通过药物的渗透加强疗效。
2.注意事项
推拿治疗本病，只能改善临床症状，对本病有一定的治疗效果。在应用推拿手法时需注意以下几点：
（1）操作手法要柔和沉稳，切勿用力过重，以免导致医源性疾病。
（2）可与针刺、灸法、敷贴等综合或交替使用。
（四）针灸治疗
胸椎管狭窄症，早期应用针灸治疗可缓解症状。但椎管严重狭窄，出现明显截瘫时，应采用其他治疗方法。
针灸治疗本病应以通经活络，调和气血为法。选取督脉和足太阳膀胱经腧穴为主进行治疗。
1.毫针
（1）取穴
主穴大杼、大椎、后溪、委中。
配穴相应夹脊穴、阿是穴、昆仑、肾俞。
（2）方法每次选3~5穴，每日针治1次。
（3）手法肾俞穴用补法，其余俞穴用中等刺激或强刺激。
2.梅花针
（1）取穴阿是穴周围相应夹脊穴。
（2）方法阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐。
3.耳针
（1）取穴胸椎、神门、压痛点。
（2）手法用中强刺激捻转数秒钟后，留针20~30分钟，留针期间，每隔10分钟捻转1次，隔日治疗1次。或用王不留行对穴位进行贴压。
（五）中药离子导入疗法
本法对胸椎椎管狭窄症引起的慢性腰背疼痛有一定疗效，可缓解临床症状，是非手术疗法中的辅助治疗手段之一。

方药配制及操作如下：
葛根、当归、秦艽、杜仲、寄生、草乌各20克，乳香、没药各10克，透骨草30克，加水1500毫升，浸泡1小时后煮沸，以文火煎40分钟，过滤浓缩药液至500毫升备用。治疗时阳极药物衬垫置于背部疼痛处，阴极药物衬垫置于一侧下肢腓肠肌处。开启电疗机，通电30分钟，电流为5~15mA,每日1次，10次为1疗程。休息5天后进行第2疗程。
【西医治疗】
1.对本病症状轻者，可采用非手术疗法，如卧硬板床休息，使用胸带围捆避免损伤，服用镇痛药等。
2.对狭窄严重，症状明显甚至出现截瘫者，应行后路椎板减压，一般不需行椎板融合。
二、腰椎椎管狭窄症
腰椎椎管狭窄症，其临床表现主要为腰和下肢的疼痛，故中医学将本病归属于“腰腿痛”范畴，对其认识，历代医家记载很多，描述亦详尽，但均未确切定名。
【病因病机】
（一）先天肾气不足
肾主骨生髓，肾中精气具有促进骨骼生长发育的功能，若肾精不足，则无以充养骨髓，骨髓空虚，骨骼则发育不良，造成腰椎椎管狭窄。
（二）肾气衰退
年迈体弱，肾气虚衰，气血不充，腰部筋骨失养，则致腰椎椎管组织的退行性病变，黄韧带肥厚或松弛，椎体后缘骨质增生，小关节突肥大，腰椎间盘萎缩变性等。
（三）外伤
一次性外伤造成局部气血淤滞，血溢脉外导致硬膜外血肿机化、粘连；积累性劳损引起硬膜外脂肪变性或纤维化；手术后骨板增厚黄韧带肥厚，关节增生等，均可在相应部位形成狭窄。
（四）风寒湿邪
腰背是足三阳经循行部位。六淫之邪外侵引起经络闭阻，气血凝滞，经脉拘挛，使局部软组织缺血变性，增厚，导致腰椎管狭窄。
分而言之，病因病机虽有以上四个方面，但其总的病理机制是肾虚筋骨失养，卫外不固，风寒湿邪阻络，气滞血凝，营卫不得宣通，以致腰腿痹阻疼痛。
西医认为腰椎管狭窄是指椎管因某些原因引起结构异常，导致椎管狭窄，从而压迫马尾和神经根，1945年Sarpgener报道了第一例先天性腰椎管狭窄，1949年Verdiesr注意到腰椎管狭窄所引起的马尾障碍，并有两下肢放射痛及感觉障碍，小腿肌力减弱及间歇性跛行，造影见硬膜外完全阻塞。1954年，他又报道7例腰椎管狭窄病人。此后，该类文章不断出现，此病是引起腰腿痛的重要原因之一。腰椎管狭窄症除腰椎椎管狭窄外，尚有神经根管及椎间孔的变形或狭窄并引起相应的临床症状。
【类型】
腰椎管狭窄症按照病因分为以下三类。
（一）先天性腰椎管狭窄（亦称发育性和特发性腰椎管狭窄）
该症为软骨发育不良所致椎管前后径、左右径均变小，引起椎管狭窄。
（二）后天性腰椎管狭窄
1.退行性椎管狭窄
由于椎间盘、骨关节退化变性及其继发改变所致的狭窄。
2.脊椎滑脱症
先天性或后天性因素引起的狭部不连，继发脊柱滑脱引起的椎管狭窄。
3.医源性椎管狭窄
手术不当或因脊柱融合手术后，椎板切除术后，化学溶核术后等引起的椎管狭窄。
4.损伤性椎管狭窄
这是由于骨折（椎体后缘或椎板椎弓骨折骨痂过度增生向椎管内突入）脱位引起的椎管狭窄。
5.黄韧带增厚引起的椎管狭窄
因损伤或脊椎退行性病变而引起的。
6.代谢性椎管狭窄
常见于氟骨症，可波及到椎板后关节突和神经根管而导致椎管狭窄。
7.畸形性骨炎引起的椎管狭窄
整个椎体变大，椎体后部分突出，使椎管狭窄以致马尾和神经根受压。
（三）复合性腰椎管狭窄
在先天性因素的基础上发生椎间盘退化改变。
【临床表现与诊断】
（一）临床表现
1.症状
（1）腰腿痛长期反复发作的下腰痛，有的放射至下肢，痛的性质常为酸痛、刺痛等，少数放射至大腿外侧或前方，臀部或腹股沟部多为双侧或左右交替出现。腰腿痛多因站立或行走而加重，卧床则缓解。
（2）间歇性跛行患者常常在步行一二百米时即产生腰腿痛。休息片刻或下蹲后症状立即减轻或消失，若继续再走，不久疼痛又复出现。但骑自行车不引起腰腿痛。

图814X线侧位片椎管矢状
径测量法
a:椎弓根上切迹
B:L1～3矢状径测法
B1：L4上下关节炎突尖连线加1mm
B2：L5棘突弧线前移1mm
（3）主诉不适处多但体征少较严重者可引起尿急、排尿困难，甚至引起下肢不完全性截瘫。
2.体征
部分患者可无任何体征，有的可有以下体征：
（1）脊椎偏斜不明显，弯腰正常，只是后伸痛。
（2）直腿抬高正常或只有中度牵拉痛。少数病人下肢肌肉萎缩，跟腱反射有时减弱或消失。
3.X线片表现
腰椎管狭窄症国内多采用Nelson分类方法，即将椎管狭窄分为原发性和继发性两大类，并按解剖部位分为中央型（主管型）狭窄和侧方型（侧隐窝）狭窄两部分。现分别叙述其X线片表现。
（1）腰椎主管狭窄症：
①平片的狭窄表现在正位腰椎片上椎弓根间距小，椎间关节粗大并向内聚集，下关节突间距小。在腰椎侧位片上表现椎体后有骨质增生改变，椎弓根较短，关节肥大，椎间孔小。
②椎管径的测量在正位片上椎弓根间距最小距离小于20mm者横径狭窄。矢状径在侧位片上测量（图814）。测量值在15mm以下者表示椎管狭窄，15~17mm间者为相对狭窄，称狭小椎管。
（2）侧椎管侧隐窝狭窄症
X线平片腰椎间隙狭窄，椎体边缘增生，小关节突肥大或排列不对称，上关节突冠状部内移。利用平片推算椎管断面形状，其方法如下：
椎弓根间距为IP，上关节突内缘间距为IF，椎管矢状径为AP，椎弓根上切迹为SVN（图8-15），则椎管的形状指数（K）为：
K=（AP-SVN）×IP（AP-12SVN）×IP
如计算椎管形状指数（K）大于1.10则椎管为三叶型，表示侧隐窝易产生狭窄。

图815椎管形状测算
（二）诊断
根据长期反复发作的腰腿痛，间歇性跛行，有的下肢出现不完全性截瘫以及X线检查所见，即可诊断本病。
【治疗】
（一）中药内治法
中药内治为治疗本病的主要方法。在急性期主要表现为风、寒、湿邪侵淫引起痹症，或外伤后引致淤血症，治法当以祛邪为主。慢性期又当以治本为要。
1.急性期
（1）风寒湿型慢性下腰腿痛，间歇性跛行，症状突然加重，腰部冷痛，阴雨天加重，得温则减。舌淡苔薄白，脉沉细迟。
治则祛风散寒除湿。
方药活络通痹汤。
（2）气滞血淤型慢性下腰部及腿疼痛，间歇性跛行，突然腰痛剧烈，拒按，活动受限。舌质紫暗，脉弦。
治则行气活血，化淤止痛。
方药定痛和血汤，若气滞甚而肿痛明显者，加枳壳9克，苏木9克，川芎9克，牛膝10克。
（3）风邪偏盛型慢性下腰痛，间歇性跛行，下肢麻木，有时如蚁走感。舌淡红苔薄白，脉浮数。
治则祛风胜湿止痛。
方药羌活胜湿汤加续断10克，杜仲10克，桑寄生10克。若湿邪偏重者，可加生薏苡仁30克，萆解10克。
2.缓解期
（1）肝肾虚弱型腰腿酸痛，喜揉按，疲倦乏力，缠绵难愈，或伴两目干涩，耳鸣耳聋等。舌淡苔薄白，脉沉细。
治则滋补肝肾，通络止痛。
方药壮腰补筋汤。
（2）任、督失调型腰腿疼痛，尿频或失禁，大便困难，阳事不举，鞍区麻木，舌淡少苔，脉沉细无力。
治则温补肾阳，调理二便。
方药八味肾气丸加减。
（二）中药外治法
1.敷法
（1）消痛散
用蜂蜜和生姜汁调糊状，烘热后放置在腰痛处摩擦30分钟，后将烘热之药膏置于腰痛处，外缠白布固定，3天后换药1次。适用于风寒性腰腿疼痛。
（2）温经通络膏
将药研为细末，饴糖或蜂蜜调敷腰腿痛处。适用于寒凝血淤之腰腿痛。
2.贴法
骨炎拔毒膏或大中炎痛贴外贴腰腿痛处，能祛风散寒，通络止痛，益气养血。
3.熨法
（1）葱黄散
将生大黄研细末，生姜捣汁约25毫克，将二味调匀，再加入开水调糊状。将葱白捣烂炒热用布包好，在腰痛处揉至皮肤发红，然后用药糊的1/4涂在腰痛处，外用纱布固定，每日1次。适宜于寒凝血淤性腰腿痛。
（2）骨质增生熨方
将细药末加酒适量拌湿炒热先熨患处30分钟，药凉再加醋炒热，反复熨，每剂用2次，每次用2个小时，适用于风寒性腰腿疼痛。
（三）推拿疗法
推拿治疗本病以舒筋活络，温通经脉为原则。通过推拿手法使局部气血通畅，筋骨舒缓，改善因椎管狭窄而致的周围神经及软组织的刺激或拘挛症状。
1.推拿手法及操作
（1）患者俯卧，术者用轻柔的按揉、滚法、一指禅推法在腰骶部治疗，使紧张的肌肉逐渐放松。
（2）点按腰夹脊、肾俞、大肠俞、八髎、腰眼等穴，以酸胀为度。
（3）用较重的弹拨，滚法在腰骶部治疗。然后用双手有节奏地按压腰部，使腰部振动。之后，术者用一手臂托起患者的两大腿，一手压住患者的腰部，将两下肢摇动3圈，然后将腰部以下做过伸动作，此称“运腰手法”。
（4）用人工或机械进行骨盆牵引，使椎间隙增宽，扩大椎管容积。然后做腰部斜扳法。

（5）沿受损神经根及其分布区域用滚、按、点、揉、拿等手法，促使气血运行加强。最后用擦法横搽患部，或加用热敷或热熨。
2.注意事项
推拿治疗本病疗效是肯定的，但应用时必须注意以下几点：
（1）治疗期间注意休息，加强局部保暖，可用腰围保护。
（2）嘱患者锻炼腹肌、腰背肌，恢复正常腰部姿势，防止骨盆倾斜，以利于椎管静脉回流。
（3）推拿可与理疗、封闭、针灸等疗法综合使用或交替使用。
（四）针灸治疗
腰椎管狭窄症，如果症状轻而又无特殊体征者，针灸治疗可收到一定疗效。
本病腰部及下肢部的症状表现多与足太阳膀胱和足少阳胆经关系密切。选穴时应局部和循经远端取穴相结合，以提高疗效。
1.毫针
（1）取穴
主穴肾俞、腰阳关、次髎、白环俞、环跳、委中。
配穴阿是穴、上髎、秩边、承扶、阳陵泉、承山。
（2）方法每次选3~5穴，每日针治1次。
（3）手法肾俞用补法，其余俞穴用中等刺激或强刺激。肾俞穴直刺并微斜向椎体，深1~1.5寸，腰阳关直刺0.5~1寸，使局部及下肢酸、沉、胀。环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2~3.5寸，使局部酸胀，并向下肢放射。
2.梅花针
（1）取穴阿是穴周围、肾俞、腰阳关、上髎、次髎、中髎、下髎。
（2）方法阿是穴重叩，使局部皮肤发红或微出血，叩后可拔火罐，其他穴位轻叩，以局部皮肤红晕为度。
3.耳针
（1）取穴腰椎、骶椎、神门、臀、坐骨、膝。
（2）方法每次选2~3穴，用强刺激捻转数秒后，留针20~30分钟，留针期间，每隔5~10分钟捻转1次，每日或隔日治疗1次。
4.电针
（1）取穴同毫针。
（2）方法取1~2对穴，一般用疏密波。调节电流应从小到大，腰部穴位电流输出量宜小，每日治疗1次，每次6~15分钟。10次为1疗程，间隔3~5天再行下一疗程。
（五）中药离子导入疗法
中药离子导入疗法可以改善腰椎管狭窄微循环，增加局部血流，松弛拘挛，减轻腰腿部因神经根受压引起的疼痛等症状，为治疗本病的有效方法之一。
中药配制及操作如下：
补骨脂20克、淫羊藿20克、川杜仲20克、桑寄生30克、透骨草30克、地龙20克、细辛10克、汉防己40克、葛根30克。上药加水1600毫升浸泡2小时，煮沸后文火煎30分钟。再用4层纱布过滤药液，滤出药汁约800毫升。第二次煎加水1100毫升，煎沸20分钟，滤出药汁600毫升，两煎合液备用。治疗时用8层白纱布垫，外包绒布，做成8cm×12cm的布垫，使用时将其置于40°~50°的药液中浸透后稍拧干，置于腰部阿是穴处，通过电极板连接电疗机阴极，辅助电极置于一侧委中或悬钟穴，电流为2~10mA，时间为20~30分钟，每日1次，12次为1疗程。两疗程间休息3~5天。
【西医治疗】
1.急性期适当卧床休息，增加腰椎屈曲练习，一般为2~3周。
2.理疗、牵引、止痛药、封闭等可酌情使用。
3.手术治疗症状重，经过半年以上非手术治疗无效，有明确的神经传导功能障碍以及某些肌无力、萎缩和小便功能障碍者，可行手术治疗。椎板切除、椎管成形扩大术、神经根孔扩大减压术是基本术式；对轻度椎管狭窄者可行腰椎屈曲位植骨固定术，对减轻症状有一定效果。对50岁以下腰椎不稳定者或切除范围广泛者（包括关节突）可同时或二期行脊柱融合术。术后一般卧床2~3周。脊柱融合术后需卧床2~3个月。

第八节 髋关节骨关节病

髋关节骨关节病又称髋关节骨关节炎、退化性关节炎，为关节退变，软骨被破坏的慢性关节炎，是最常发生骨关节病的部位之一。
【病因病机】
髋关节骨关节病的发病原因，一是先天性因素，即禀赋不足，肝肾亏虚，筋骨发育不良，如股骨颈前倾角增大；二是继发性因素，如股骨图816股骨头缺血
性坏死后的五个区
1.破裂的关节软骨
2.坏死骨和坏死骨髓
3.纤维组织4.肥厚性新骨
5.股骨颈的正常骨小梁
头骨骺炎所致的股骨头骨骺滑脱的扁平髋；先天性髋关节半脱位或全脱位，复位后仍残留髋臼发育不良，使承重力集中于一处，而不是分散在整个关节面上；其他原因引起的关节承重应力分布不均，如髋内翻、外翻畸形等；股骨头缺血性坏死，承重面塌陷，关节软骨失去支撑和营养；肥胖或更年期等全身因素；感染、外伤等导致关节软骨直接受损者。
在病理机转上，早期，关节软骨发生退变，纤维化和碎裂；软骨细胞坏死；基质丧失易染性；裂隙延伸至骨面，软骨基底部钙化层增厚（图816）；髓腔血管增生，并向软骨下延伸，产生新生骨，形成骨赘。滑膜充血，表层细胞增生，有成团的绒毛纤维化。软骨和骨的退化脱落微屑进入关节腔。关节下骨血管增多，新骨形成，硬化骨代替松质骨，关节面磨损，变平，产生边缘骨赘，股骨头增宽、变扁、呈蘑菇状。在腰面下有囊肿形成，囊肿周围有硬化骨。后期纤维性关节粘连，关节滑膜和纤维囊纤维化、挛缩，从而使关节屈曲、内收、外旋，并在此畸形位发生纤维性强直。

图8-16 股骨头股骨头缺血性骨坏死后的五个区：1.破裂的关节软骨2.坏死骨和坏死骨髓3.纤维组织4.肥厚性新骨5.股骨颈的正常骨小梁
【临床表现与诊断】
病变发展缓慢，最初仅在过度活动后出现髋关节酸痛，休息后好转。髋部肌肉拘挛、跛行、局部疼痛、僵硬都随着时间的推移而发作次数增加，甚至频繁发作，使病人无痛行走距离也逐渐缩短。
疼痛位于髋关节的前方、内侧、外侧或后方，以外侧和内侧较常见，内侧疼痛常向膝内侧放射。寒冷和潮湿都可使疼痛加重。
至后期，关节活动受限，因疼痛而行走困难，经常跛行。若已有纤维性强直，则活动即受限，疼痛也将减轻。跛行和姿势的改变将引起腰部肌肉劳损而出现腰痛。
体检时，可见跛行，局部有压痛，肌肉痉挛，髋关节运动受限，有屈曲、内收、外旋畸形挛缩，“4”字试验阳性。

图817双侧髋关节骨性关节炎X
线片示意图
X线片表现最早表现为关节间隙狭窄，若半脱位，内侧常增宽，Shenton线失去连续性，一般为单侧性。与间隙狭窄相对应的骨面，常有不规则的骨质硬化，髋臼的周边非承重区有骨质增生，使股骨头呈蘑菇状，髋臼边缘的骨质增生形成致密的三角形骨块或弧形长条，覆盖于向外扩大的股骨头上方，在股骨头承重区骨面下和髋臼处上方可有单个或多个大小不等，略呈圆形、卵圆形或不规则的囊性变，可有硬化的骨壁（图817）。
【治疗】
按中医辨证分析，髋关节骨关节病多属肾气亏损和邪淤痹阻以及风寒湿邪侵袭，治以滋补肝肾、养血荣筋和祛风散寒。方选左归丸滋补肾阴，濡养筋骨；独活寄生汤祛风除湿散寒止痛。手法推拿按摩、理筋弹拔，配合适当功能锻炼和局部热熨、热敷、针灸、中药离子导入等综合疗法，能解除肌肉痉挛，松解软组织粘连，并起行气活血和消炎止痛的作用。采用手杖、拐杖等减轻负荷是保护关节功能的有效办法。
手术治疗可采用以下方法：
1.对原发病变采取适当的矫形术，如髋关节半脱位、股骨头骨骺炎所致扁平髋，髋内、外翻等畸形，可采用截骨术，改变负重力线。
2.对关节功能明显受限，又有明显疼痛而年龄较轻，不宜做全关节置换者，特别是对有股骨头畸形或缺血性坏死，变形塌陷，做双杯关节成形术，能改善症状，增加活动范围，改善关节功能，优点是如果手术失败还可做全关节置换。
3.对60岁以上老年人的晚期骨关节病，疼痛和功能障碍明显，经保守治疗无效者，以全关节置换（人工关节置换）为宜，这种手术可消除疼痛，术后6周可恢复关节的完全承重和活动功能，但这种手术感染率较高，术后并发症较多。
4.闭孔神经切断和髋关节周围肌肉松解术对解除疼痛症状有一定价值。

第九节 膝关节骨关节病
膝关节是全身骨关节病较多的部位，以继发性最常见。
【病因病机】
膝关节骨关节病的形成，与肝肾亏损，筋骨失荣，夹杂风寒湿痹有关，亦与外伤如半月板损伤、关节软骨损伤、股骨髁或胫骨平台骨折、髌骨骨折或脱位等有关，其次如膝内、外翻畸形，髌骨软化症和各种慢性炎症都可以导致。病变初发于髌股关节或股胫关节，然后波及全关节。主要病理变化是软骨受损、破坏，从髌骨和股骨髁有软骨片剥脱，形成游离体。滑膜、关节囊和髌下脂肪垫可充血，增生、肥厚和纤维化。

【临床表现与诊断】
本病主要症状特点是关节活动时有摩擦音和疼痛，上下楼梯，上下斜坡，在早晨起床或从坐位站立时疼痛特别明显，稍加活动后症状可减轻，然而活动过多，疼痛又会加重。挤压髌骨时，可有压痛和磨擦感，在伸屈膝关节时有明显的摩擦感，有时肥厚的关节滑膜、破裂的半月板，游离体或髌下脂肪垫在关节活动时被卡于关节面间，可产生交锁症状。急性期可出现股四头肌痉挛。后期股四头肌萎缩，关节活动明显受限，经常疼痛，关节边缘有唇样骨质增生，使关节边缘变形增粗。最后可强直于半屈曲位。

图8-18膝关节骨关节病X
线片改变示意图
X线片表现早期可无变化，以后可在髌骨后上角或后下角有骨质增生，髌骨中部与股骨髁相对面软骨下骨质硬化。膝关节内侧或外侧间隙一部分区域狭窄。狭窄的关节面下有骨质硬化区，其下方可有囊肿形成，胫骨平台一侧或两侧可有骨赘形成，胫骨髁间隆起变尖（图8-18）。
【治疗】
（一）内治法
中药拟滋补肝肾，濡润筋骨，祛风散寒，通络止痛。方用滋水清肝饮，三痹汤随证加减。内服抗骨增生丸亦可。根据病情亦可骨炎太宝胶囊、骨炎太宝丸3号口服
（二）外治法
急性期应适当休息，减少负重活动，局部湿热敷，中草药煎水熏洗，中药离子导入，大中炎痛贴、骨炎拔毒膏外贴等对消肿止痛有较好疗效。关节内注入强的松龙和普鲁卡因可控制急性症状，使症状缓解，改善功能。
中医手法对增加关节功能，解除肌肉痉挛，减轻疼痛，松解关节周围软组织粘连能起很好的治疗作用。这里将常用手法介绍如下：
1.点血海
患者取坐位或卧位，稍屈膝，医者一手扶膝上，一手用拇指点血海穴，以理气活血。
2.点膝眼
体位同前。医者用双手拇指点患者双侧膝眼穴。
3.压推法
患者平卧屈膝，双手拇指交叉，压住髌下韧带，然后稳力向上推，反复数次。
4.推揉法
实际是推揉髌骨，以带动整个膝部气血使之流通，使关节的活动和功能得以改善。患膝伸直，双手拇指压住髌骨下缘，向上推揉，然后再按住髌骨的上缘，向下推揉，反复数次。
5.扣提法
医者用单手扣住髌骨，稳力向上扣提髌骨，顺髌骨边缘反复扣提数次。
6.圈晃法
患者坐位，医者半蹲位，一手扶患膝，一手握踝部，以逆时针方向或顺时钟方向反复晃数次，可解除关节交锁，缓解疼痛。除上述手法外，还有刮筋法，剷筋法、捶击法、镇定法和扳压法等。由于膝关节骨关节病常为两侧同时发病，常先做完一侧再做另一侧。
（三）手术治疗
对膝外翻或膝内翻畸形可使关节的一侧负荷过重。若另一侧完好，骨关节病仅限于关节的一侧，可行胫骨高位截骨，使畸形得以矫正，将负荷均匀地分散在关节面上，阻止退行性病变的延续。此手术还可以产生血流动力学的变化，消除软骨下骨髓腔的淤血，从而减轻症状。
关节内有明显的游离体或赘生物影响关节活动者可行关节清理术，手术后进行早期功能锻炼。
对严重的膝关节骨关节病患者，可考虑做膝关节融合术或全关节置换术。

第十节 踝关节骨关节病
踝关节骨关节病仅次于髋关节和膝关节，原发性较少，多为继发性。
【病因病机】
踝关节骨关节病的形成与创伤关系密切，如内、外踝和胫骨下端的骨折，踝关节脱位等。上述损伤如复位不理想和处理不当，或关节面不平整、踝穴宽度改变，常导致软骨磨损。距骨骨折脱位也常产生距骨顶部不平整或距骨缺血性坏死。胫骨骨折于成角畸形后，使踝关节面负荷不匀。踝关节扭伤或半脱位可使关节软骨受到直接损伤，导致踝关节骨关节病。踝关节化脓性感染、结核、痛风、类风湿性关节炎、大骨节病等以及各种先天性足部畸形都可导致骨关节病的发生。
本病主要病理变化是滑膜肿胀、增生，关节间隙狭窄，软骨脱落，骨赘形成，关节变形等。
【临床表现与诊断】
本病临床主要表现是踝关节在活动和步行后疼痛加重，但静止时亦有隐痛，踝部僵硬，活动受限，有跛行，关节周围肿胀、积液。其步态特征是足平放行走，一步一停，不能跖屈用足尖起步连续行走。
X线片表现关节间隙狭窄，胫骨前缘或后缘骨赘形成，距骨和胫骨相对关节面下骨质硬化，并有囊肿形成。此外，可表现出原发病变，如骨折的畸形愈合，距骨缺血性坏死，炎症性破坏等。
【治疗】
（一）内治法
本病是在外伤的基础上，风寒湿三气乘虚而伤筋蚀骨所致，属于痹证范畴。因此，治疗上适宜于行气散淤，祛风散寒之法，可用三痹汤和活血止痛散以及骨炎太宝丸3号治疗。若关节积液明显，可用积液汤治之，健脾行水。
（二）外治法
急性疼痛发作期，适当休息，避免承重，中药滕洗和离子导入，湿热敷和理疗，外贴骨炎拔毒膏，拔牵、摇晃、按推踝关节可减轻疼痛和加大活动范围。
（三）手术治疗
若疼痛持续不断并引起明显功能障碍时，可考虑手术治疗。一般先做关节清理，切除大部分关节滑膜，清除游离体，凿平骨赘，保持踝关节功能。如关节增生狭窄明显，症状经保守治疗无效者，可做踝关节融合或同时做三关节融合术。近年来已开始做踝关节人工关节置换术，但远期疗效尚待观察。

第十一节 骨质疏松
骨质疏松是指骨量减少，即单位体积内骨组织含量减少。本病存在的骨组织有正常的钙化，一般矿物质与有机质的比例正常，但骨小梁的数目减少（图819），中医则把骨质疏松归属于虚劳之范畴。《医门法律·虚劳门》云：“饮食少则血不生，血不生则阴不足以配阳，势必五脏齐损。”脾主运化，肾藏阴精。可见该病与脾、肾两脏关系密切。
【病因病机】
骨质疏松在临床上分为两型，即脾气虚型和肾阴虚型。
（一）脾气虚型
饮食不节，损伤脾胃，久则脾胃功能日益衰弱，影响水谷精微的化生，气血之生长，内不能和调于五脏六腑，外不能洒陈于营卫经脉，加上患者年老体弱，肢体少动，日久酿成本病。《素问·太阴阳明论篇》：“四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉”。

图819骨质疏松与骨软化症示意图
（1）骨基质（2）矿物质的基质（骨质）（3）正常（4）骨质疏松
（5）骨软化症（6）骨软化症与骨质疏松
（二）肾阴虚型
肾主藏精，其充在骨，肾阴不足，则骨无以充，故骨骼疼痛酸楚，甚者可见骨折。《素问·五脏生成篇》：“肾之合，骨也。”《素问·六节脏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨。”
此外，久卧伤气，或病后虚损，脏腑不荣，气血亏虚，卫外不固，外邪入侵，亦可导致本病。
现代医学认为本病是由以下几个方面原因引起：
1.老年性或绝经期后骨质疏松
临床上最常见，女性多见于绝经期后，男性在55岁以后，女性发病比男性多见。目前一般认为老年性骨质疏松的发生机理是多方面的，例如老年人对钙盐及其他营养物质的肠道吸收机能减退，不能维持代谢的正平衡，以及其激素水平的变化有一定的关系。
2.机械性
骨折或骨病长期固定后，由于缺乏肌肉的锻炼，使骨内血液循环减少，骨形成作用减少，骨质吸收作用增加，引起骨质疏松。
3.营养性
营养不良可引起严重的蛋白质缺乏，或者不能正常吸收，或者大量排泄，使骨有机质生成不能而导致骨质疏松。维生素C缺乏影响基质形成，并使胶元的成熟发生障碍。饮食中长期缺钙（每天不足100毫克），可引起继发性甲状旁腺机能亢进而致本病。
4.内分泌
柯兴氏（Cushing）综合征的常见现象是骨质疏松。垂体的嗜碱性腺瘤或肾上腺皮质疾病可使抗合成糖激素分泌过多，即糖皮质类固醇升高。它可在糖原异生时将蛋白质合成的氨基酸抽走，影响骨基质形成。长时间使用可的松将发生椎体骨质疏松。甲状腺机能亢进时，成骨细胞或破骨细胞活性增加，骨胶原组织破坏增多，而病人的全身代谢均明显增加，氮大量丧失而常呈负氮平衡，从而导致严重的骨质疏松。性腺内分泌减少，特别是雌性激素减少，可影响蛋白质合成。
5.遗传性结缔组织病
成骨不全症系一常染色体显性遗传，成骨细胞产生骨基质较少，临床上有骨质疏松，但常伴有先天性缺陷，例如耳聋。
6.青年特发性
原因不明，多见于8~15岁的儿童，血清钙、磷及碱性磷酸酶均正常，尿钙有时可高于正常，对治疗反应差，但有自愈倾向，可在病后4~5年内自行恢复。
现代病理研究发现由于骨膜下的破骨细胞将松质骨和皮质骨的内部吸收，结果使骨的厚度变薄，特别是骨内膜面变薄，髓腔增大，但骨外膜下的成骨细胞仍缓慢地产生新骨，所以骨的周径略有增加，椎体内横的骨小梁吸收较快，承重的直骨小梁有的吸收，有的为代偿失去的小梁而变粗。
【临床表现与诊断】
骨质疏松的主要临床表现为局限性疼痛、畸形和骨折。疼痛多见于胸段及下腰段，一般与疏松程度平行，在登楼、体位改变以及震动时可使疼痛加重。随着骨质疏松的发展，可产生椎体压缩性骨折，使疼痛加重，椎体压缩也可发生在突然用力后。
最常见的畸形为身长的短缩。椎体压缩可加重胸椎后突，肋弓和髂嵴之间的距离缩短。因胸椎畸形和疼痛，呼吸幅度明显减小，肺部气体交换量受限，使肺部易感染。同时由于胸廓畸形而影响心脏功能。
四肢一般无明显症状，有时可有酸痛，长骨骨折时引起局部疼痛和肿胀。
X线片表现胸椎、腰椎以及骨盆是最明显的脱钙区域。但在X线片的表现上对骨质疏松早期不太明显。一般说来，骨钙量至少损失25%时，才能在X线片上表现出脱钙。椎体所见的特点是密度减低以及沿应力线保存的稀疏骨小梁呈垂直栅状排列。椎体受椎间盘压迫而出现双凹畸形，常有一个或几个椎体呈楔形压缩骨折。其他骨骼密度亦降低。管状骨皮质自外向内逐渐变薄，周径增宽，髓腔有扩大现象。
辛氏(Singh)的骨质疏松标准是股骨上端和椎体同样承受重量，凡承受机械压应力大的骨小梁不易消失，承受应力小的骨小梁首先消失。股骨上端是松质骨，和椎体内骨小梁改变一样，可利用股骨的骨小梁排列来估计骨质的疏松程度。股骨上端骨小梁在X线片上的消失程度分7级，第7级为正常（图820）。
实验室检查血生化无明显异常，血清钙和无机磷含量正常，碱性磷酸酶也往往正常，尿磷、尿钙检查一般也无异常发现，但尿羟脯氨酸可能增高。有骨折时，血清碱性磷酸酶略增高。如同时伴有软骨病，血磷、血钙偏低，碱性磷酸酶增高。
【鉴别诊断】
本病需与下列疾病相鉴别，必要时需做骨的活组织检查。
（一）骨量不足的骨骼
含有正常体积的皮质骨组织，用绝对体积表示，即除去骨髓及血管间隙后遗留的骨组织体积。骨量减少不一定伴有生物力学上的软弱、临床疾患或功能减退。
（二）骨质软化症
特点为骨有机质增多，但钙化过程发生障碍，临床上很少脊椎压缩骨折，常有脂肪痢，胃大部切除术或肾病病史。血清碱性磷酸酶常升高。X线可见假性骨折线即路塞（Looser）氏线。
（三）骨髓瘤
常为多发性溶骨性破坏，比较严重的贫血。骨骼X线的典型表现为边缘清晰的脱钙区，血浆球蛋白（免疫球蛋白M）增高及尿中出现凝溶蛋白。
（四）遗传性成骨不全
可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，血钙、血磷及碱性磷酸酶均正常，尿钙、尿磷也正常，但患者一般伴有其他先天性缺陷，如耳聋等。
【治疗】
（一）内治法
骨质疏松是指单位体积内骨组织含量减少，亦即中医所称的虚证。《理虚元鉴·治虚有三本》曰：“脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺治肾治脾，治虚之道毕矣。”又《素向·至真要大论》云：“虚者补之……损者益之。”故对于骨质疏松症的治疗应以调补脾肾为主。
1.脾气虚型
治则健脾益气。
方药参苓白术散加减。若见纳呆脘闷，食谷难化者，可加山楂、厚朴、麦芽等。
2.肾阴虚型
治则滋阴补肾。
方药左归丸加减。如阴虚火旺之症明显者，可与知柏地黄丸合用，两方均以知母、黄柏泻火保阴；以六味地黄丸，龟板滋补肾阴，则水能制火矣。
上方亦可加血肉有情之品，如鳖甲、鹿茸、紫河车等滋阴补肾。
为了防病于未然，平时调养后天，顾护先天，宁神益志，适当运动十分重要。
西医学认为由于骨质疏松是由不同原因所引起，而且个体差异大，故一方面应采用对症治疗；另一方面，对有明显致病原因者，必须纠正原发疾病，只有这样，骨质疏松才能随之改善。除上述中药治疗外，可根据不同原因再选择下列药物：
（1）钙剂如钙吸收正常，每日给予1~1.5克即可。常用钙剂的量也不相同，碳酸钙2.5克（40%），氯化钙2.8克（36%），乳酸钙7.7克（13%），葡萄糖酸钙11克（9%），均相当于1克钙。每100毫升牛奶含钙量为125毫克。各种钙制剂中，以碳酸钙较好，每日只需要2~3片。给予钙剂时，临睡前应服用1次，防止因低血钙反馈刺激甲状旁腺引起的骨吸收。增加钙的摄入量可使负钙平衡转为正钙平衡，有利于骨的重建。
也有人以葡萄糖酸钙作静脉间歇滴注12次，以治疗特发性骨质疏松，每次剂量以每公斤体重15毫克钙计算，溶于5%葡萄糖溶液1000毫升内，4小时滴完。但单独使用，对老年性骨质疏松效果不很理想。
（2）维生素D对单纯骨质疏松者，维生素D无效。如同时伴有骨软化症，或确有维生素D代谢产物生成降低者，可每日给维生素D1000国际单位或更大剂量，服用一段时间后可部分改善病情。应用维生素D及钙剂时，应注意血钙，以免久后导致尿路结石。
（二）性腺激素
雌激素可降低骨组织对PTH的敏感性，短期服用可使钙的蓄积增加，起到纠正负钙平衡的作用。还可看到尿中枸橼酸增加和尿羟脯酸排泄减少。雌激素可抑制成骨细胞向破骨细胞转化，使骨吸收表面显著减少，骨形成表面可暂时无变化，血清iPTH亦可稍增加。长期应用，由于破骨细胞向成骨细胞转化也被抑制，可使骨形成表面显著下降，故不宜长期应用。
女性患者可使用雌激素来治疗绝经期后的骨质疏松，以改善骨基质形成，口服乙烯雌酚每日1.0mg，连服4周后停用1周，雌激素也可与丙酸睾丸酮联合使用以增加疗效，减少副作用，可肌肉注射25mg，每3~5天1次。女性患者要注意发生男性化副作用。在使用雌激素期间应定期做妇科阴道涂片细胞学检查，并注意撤退性出血。男性患者仅采用睾丸酮治疗。
氟化钠
一般每日50~75mg，疗程可达1年。应用氟化钠，认为氟可与羟磷灰石晶体结合在一起，对骨盐晶体结构有稳定作用，抑制骨质吸收。
（三）其他疗法
1.营养与体育疗法
由于骨质疏松时骨骼蛋白质和钙盐均有损失，故应适当补充饮食中的蛋白质、钙盐以及各种维生素，尤其是维生素D、维生素C有一定帮助。应鼓励病人做适当的体力活动，以刺激成骨细胞活动，以利于骨质形成。对骨痛需暂时卧床者，可在床上进行四肢的主动或被动活动。
2.病因治疗
如病因明确，例如甲状旁腺原发性机能亢进，则应先切除该腺体或肿瘤组织，然后再按上法治疗。
3.矫形外科治疗
椎体骨折后，需卧床及对症治疗。止痛药物、热敷等不仅可以解除疼痛，也可减轻肌肉痉挛。卧床时间不宜过长，应鼓励病人早期起床活动，但又需适可而止，以免出现并发症。
由于骨质疏松发病缓慢，大约需5年以上才在X线片上出现阳性发现，故治疗后，尽管骨组织有一定的合成代谢，但X线显示明显好转也需相当长的疗程，因此以疼痛缓解，症状好转，以及出现钙正平衡，尿羟脯氨酸排泄减少来估价疗效。
以上虽然谈了治法种种，但骨质疏松的治疗到目前为止还没有很好的方法，已经压缩的脊椎骨折也不能使其复原。有些病人服用某种药物虽然主观上自觉症状减轻，但尚缺少客观的标准，没有简便而有效的手段来估计骨量的微小变化。某些骨量丢失的原因虽然明确，如糖皮质激素过多或废用性骨质疏松，仍不是所有病例均能使其可逆。儿童及男性胫骨骨折引起同侧股骨的骨质疏松可以恢复正常，但女性则不能。儿童糖皮质激素过多引起的脊椎骨质疏松，一旦原因清除后可以治愈，但成人则不能。所以对于骨质疏松症来说，应以预防为主，采取运动、饮食、日照及药物相结合方法预防骨质疏松症的发生才是抓住了根本，此即中医治未病的理论体现。