华硕笔记本u303l:高血压病的治疗策略

作者：黄继红   文章来源：三院门诊部   发布时间：2006-3-6   人气指数：1307
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高血压病是一种非传染性流行性疾病，是心血管疾病的常见危险因素之一。高血压病导致的心、脑、肾及下肢损害是致死致残和危害人类健康的主要疾病。因此提高对高血压病的治疗水平对降低心血管疾病的发生，改善预后，提高生活质量具有重要意义。
一、高血压病流行病学
目前我国高血压病普遍存在着患病率高、死亡率高、致残率高的“三高”和知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点。2004年国务院新闻办“中国居民营养与健康状况调查报告”中指出：我国成人高血压患病率为18.8%，全国现患病人数为1.6亿。比1991年增加7000多万人，而人群高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%、和6.1%。我国已成为世界上高血压危害最严重的国家之一。更令人担忧的是，高血压患病率的增加趋势，年轻人群比老年人更明显。35至44岁人群高血压患病增长率男性为74%，女性为62%。每年新增高血压患者600万。
二、高血压病新的发病机制
高血压的发病机制非常复杂，过去的研究集中于高血压的全身调节机制上，如中枢神经系统，交感神经系统，水钠平衡失调，肾素—血管紧张素系统等，对高血压防治起到了很重要的作用。近年研究发现高血压病可能与其它机制有关：（1）血管内皮功能障碍;（2）氧化应激;（3）炎症反应;（4）血管内皮袓细胞数量减少和功能受损可能在血管功能调节障碍的发生发展中起重要作用。
三、临床诊断标准：欧２００３中，血压分类仍然沿用了１９９９ＷＨＯ－ＩＳＨ指南
（简称ＷＨＯ９９）的分类方法，即分为：最佳血压＜１２０／８０ ｍｍＨｇ＝
正常血压（１２０～１２９／８０～８４ ｍｍＨｇ）
正常高值血压（１３０～１３９／８５～８９ ｍｍＨｇ）
I级高血压（１４０～１５９／９０～９９ ｍｍＨｇ）
II级高血压（１６０～１７９／１００～１０９ ｍｍＨｇ）
III级高血压（≥１８０／110ｍｍＨｇ）及单纯收缩期高血压≥１４０／＜９０ ｍｍＨｇ
不同血压测量方式的高血压诊断标准，即诊所血压测量为１４０／９０ ｍｍＨｇ，
２４小时动态血压为１２５／８０ ｍｍＨｇ,家庭自测血压为１３５／８５ ｍｍＨｇ。
但指南认为，对所有人规定一个固定的数值为高血压并非最佳概念，应在评估每个患者总体心血管危险的基础上，灵活地确定该患者的血压水平是否正常。
欧２００３仍然保留了高血压患者危险分层。在影响高血压患者预后因素中，心血管危险因素增加了Ｃ反应蛋白（≥１ ｍｇ／ｄｌ）。在高血压治疗方面，启动抗高血压治疗的条件是：根据总体心血管危险的水平决定是否治疗干预（即使血压水平正常，在危险分层中属高危以上者，也应进行药物治疗）；根据收缩压和舒张压的水平决定治疗干预强度。 降压治疗的目标：至少将血压降至收缩压＜１４０ ｍｍＨｇ/舒张压＜９０ ｍｍＨｇ；对糖尿病患者应＜１３０／８０ ｍｍＨｇ。
四、高血压的治疗策略
治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于最在限度地降低心血管病的死亡率和病死率。高血压患者的心血管病危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其它危险因素的治疗。检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危，按WHO/ISH高血压治疗指南结合患者具体情况确定治疗方案，包括监测病人的血压和各种危险因素，所有病人包括需药物治疗的病人均应改变生活方式，药物治疗降低血压，控制其它危险因素和临床情况。根据目前的认识，药物治疗高血压应采取以下原则：
1、采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减到最小。如有效，可以根椐年龄和反应逐步增加剂量以获得最佳的疗效。
2、为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死，脑卒中和心脏病发作，要达到此目的，最好使用一天一次给药而持续24小时降压作用的药物。其标致之一是降压峰谷比值>50%，即给药后24小时仍保持50%的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。
3、为使降压效果增在而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。根据已有的国内外临床试验和有关研究证据，临床医师可以根据具体的患者病情首先选择利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体(AT1)拮抗剂或联合应用。
(1)利尿剂：主要用于轻、中度血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪12.5毫克，每天1-2次；吲哒帕胺(Indapamide)1.25-2.5毫克，每天1次。呋噻米(Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。
（2）β –阻滞剂：β阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快（>80次/分）的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选用美托洛尔(Metoprolol)50毫克，每日1次；阿替洛尔(Atenolol)25毫克，每日1-2次；比索洛尔(Bisoprolol)2.5-5毫克，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol)5-10毫克，每日1次。还可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。
（3）钙拮抗剂：可用于各种程度的高血压，尤其是老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。长效控释硝苯地平治疗冠心病研究(ACTION)显示可显著减少血压升高亚组的一级终点事件达13%，说明冠心病合并高血压病患者应用长效CCB是合理选择。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类拮抗剂。优先选择长效制剂，例如非洛地平(Felodipine)缓释片5-10毫克；每日1次；硝苯地平(Nifedipine)控释片30毫克，每日1次；氨氯地平(Amlodipine)5-10毫克，每日1次；拉西地平(Lacidipine)4-6毫克,每日1次；维拉帕米(Vrapamil)缓释片120-240毫克，每日1次。一般情况下也可选用硝苯地平或尼群地平普通片10毫克每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂  血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病.或合并发心脏功能不全,肾脏损害有蛋白尿的患者.因其许多降压外的血管保护作用受到重.ACEI通过抑制RAS系统，短期内可使VSMC的收缩敏感性与紧张性降低，动脉顺应性增加。动物实验表明ACEI明显减少主动脉壁的胶原成分，改善高血压细胞外基质的病理结构，使动脉僵硬度下降。临床观察发现依那普利或培多普利治疗高血压患者，经过12个月随访发现可在降压的同时显著减少PWV并使动脉顺应性增加。然而妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐>265m mol/L或3mg/dL）患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利（Captopril） 12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（Enalapril） 10-20mg，每日1-2次；培哚普利(Perindopril ) 4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；赖诺普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。
（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂  迄今为止最大规模的抗高血压治疗研究之一的＆#118alue实验，确定了缬沙坦在高血压治疗中具有与第三代CCB氨氯低平同样重要的地位，并首次证实缬沙坦能够显著降低新发糖尿病的发病率。氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次；缬沙坦（Valsartan）80-160mg，每日1次。适用和禁用对象与ACE-Ⅰ同，目前主要用于ACE-Ⅰ治疗后发生干咳的患者。
降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：治疗对象是否存在心血管危险因素；治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现；治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病；与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；选用的药物是否已有减少心血管发病率与死亡率的证据及其力度；所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。
近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。国际大规模临床试验证明合并用药有其需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所使用的药物总数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。因此，药物的配伍应有其药理学基础。现今认为比较合理的配伍为：1、ACE-Ⅰ（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）与利尿药；2、钙拮抗剂与β-阻滞剂；3、ACE-Ⅰ与钙拮抗剂；4、利尿药与β-阻滞剂；5、α-阻滞剂与β-阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量。
总之，临床医生在诊断和治疗高血压患者时应综合考虑患者血管损伤的具体情况，用个性化用药模式规范治疗高血压，牢记高血压治疗的最高目标：防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿，提高生活质量。