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眩晕学习材料

发表者：赵东奇

眩晕

【概说】

一、概念

眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。

二、沿革

（一）最早见于《内经》。

病名：称之为“眩冒”。

病因：髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。

病机：应从风火立论。

（二）《金匮要略》则认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。

（三）《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。

（四）《景岳全书·眩运》强调指出“无虚不能作眩。”

（五）《医学正传·眩晕》指出眩晕的发病有痰湿及真水亏久之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证侯，辩证治之。此外还记载了：“眩运者，中风之渐也”。认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。

三、讨论范围

【病因病机】

一、病因

（一）情志不遂 

（二）年高肾虚

（三）病后体虚

（四）饮食不节 

（五）跌仆损伤

二、病机

（一） 病变主要在肝，涉及肾和心脾

（二） 病理因素以风、火、痰为主，三者互有联系：

“风”“火”源起于肝——阳亢化火生风肝肾阴虚火旺——内风暗动肥甘太过——聚湿生痰脾虚水谷不归正化——成痰

心肝气火内郁——津液亦可凝聚为痰

肝肾阴虚，虚火灼津——成痰。

风、火、痰三者在病理变化上有一定联系，如“火动风生”，“风火相煽”，“痰郁化火”等，故临床常错杂兼见。

（三）病理性质有虚有实，虚实之间互有转化与夹杂

因肝阳上扰，痰浊中阻所致者属实；

由气血不足，阴精亏耗，髓海失养者为虚。

病久由实转虚或因虚致实，每可交错而出现本虚标实或虚中夹实证。

（四）病机主要表现为阴虚阳亢，两者互为因果。

年轻初病以阳亢居多，继则由阳亢渐致阴虚，或素体阴虚而致阳亢，故以阴虚与阳亢兼见者居多。此种证候亦称为上实（风阳亢盛于上）下虚（肝肾不足于下），或标实本虚。

【诊查要点】

一、诊断依据

（一）头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。

（二）严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。

（三）多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。

二、病证鉴别

眩晕应与以下疾病相鉴别

（一）中风：中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以A僻不遂为特征。中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。也有部分中风病人，以眩晕、头痛为其先兆表现，故临证当注重中风与眩晕的区别与联系。

（二）厥证：厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒，。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。

三、相关检查 测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等，有助于明确诊断高血压病及高血压危象和低血压。查颈椎X线片，经颅多普勒有助于诊断椎-基底动脉供血不足、颈椎病、脑动脉硬化，必要时作CT及核磁共振以进一步明确诊断。检查电测听、脑干诱发电位等；有助于诊断美尼尔综合征，检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。

【辨证论治】

一、辨证要点

（一） 辨脏腑病位

肝阳眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急燥易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色白光白等症状。

脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症；

肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软，耳鸣如蝉等症。

（二） 辨标本虚实

肝肾阴虚，气血不足为病之本虚证；风、火、痰、瘀为病之标实证。

病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色恍白，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。其中，肝肾阴虚者，头眩目涩，舌红少苔，脉弦细数；气血不足者，神倦乏力，面色白光白，唇舌色淡；脉细弱无力。病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛、面赤、形体壮实者，多属实证。痰湿中阻证，头重昏蒙，胸闷呕恶，苔腻脉滑；瘀血阻窍证，头痛固定，唇舌紫暗、舌有瘀斑，其中以肝阳风火为病最急，证见眩晕、面赤、烦燥、口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力，病情重者，当警惕发生中风。

二、治疗原则

眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。

虚者当滋补肝肾、补益气血、填精生髓。

实证当平肝潜阳、清肝泻火，化痰行瘀。

三、证治分类

（一） 肝阳上亢证

1．症状：

主证：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦。

兼证：遇烦劳、郁怒而加重，甚则仆倒、颜面潮红、急燥易怒，肢麻震颤。舌脉：舌红苔黄，脉弦或数。

2．证机概要：肝阳风火，上扰清窍。

3．治法：平肝潜阳，清火熄风

4．主方：天麻钩藤饮加减。

本方功用平肝潜阳，清火熄风，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而导致的眩晕。

5．常用药：

天麻、石决明、钩藤——平肝潜阳熄风；

牛膝、杜仲、桑寄生——补益肝肾；

黄芩、山栀、菊花——清肝泻火；

白芍——柔肝滋阴。

6．加减：

若肝火上炎，口苦目赤，胁痛胀，烦躁易怒者，酌加龙胆草、丹皮、夏枯草清肝泻火。

若肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣，腰酸膝软，舌红少苔，脉弦细数者，可酌加枸杞子、首乌、生地、麦冬、玄参。

若见目赤便秘，可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。

若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风，清热止痉。

（二）气血亏虚证

1．症状：

主证：眩晕动则加剧，劳累即发，面色白光白，神疲乏力，倦怠懒言。

兼证：唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀。

舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。

2．证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。

3．治法：补益气血，调养心脾

4．主方：归脾汤加减。本方功用补益气血，健脾养心，主治因心脾两虚，气血不足而导致的眩晕等证。

5．常用药：

党参、白术、黄芪——益气健脾；

当归、熟地、龙眼肉、大枣——补血生血养心。

茯苓、炒扁豆——补中健脾。

远志、枣仁——养血安神。

6．加减：

若中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤。

若气虚卫阳不固，兼自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗。

若脾虚湿盛，腹泄或便溏、腹胀纳呆，舌淡舌胖，边有齿痕，可酌加薏苡仁、炒扁豆、  泽泻等，当归宜炒用。

若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉者，可酌加桂枝、干姜以温中助阳。

若血虚较甚，面色恍白，唇舌色淡者，可加阿胶、紫河车粉（冲服）；兼见心悸、怔忡、少寐健忘者，可加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。

（三）肾精不足证

1．症状：主证：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘。

兼证：两目干涩，视力减退。或遗精、滑泄，耳鸣，齿摇；或颧红咽干，五心烦热。

舌脉：舌红少苔，脉细数；或面色A白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。

2．证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。

3．治法：滋养肝肾，益精填髓

4．主方：左归丸加减。本方滋阴补肾，填精补髓，主治因肾精不足，髓海失养而导致的眩晕诸症。

5．常用药：

熟地、山萸肉、山药——滋阴补肾；

龟版、鹿角胶、紫河车——滋肾助阳，益精填髓；

杜仲、枸杞子、菟丝子——补益肝肾；

牛膝——强肾益精。

6．加减：

若阴虚火旺，症见五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可加鳖甲，知母、黄柏、丹皮、地骨皮等。

若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等。

若兼失眠、多梦、健忘诸症，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神。

若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉者，肾阳虚明显者，或予右归丸温补肾阳，填精补髓。或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。

或若兼见下肢浮肿，尿少等症，可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾到水。

若兼见便溏、腹胀少食、可加白术、茯苓以健脾止泻。

（四）痰湿中阻证

1．症状：

主证：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心。

兼证：呕吐痰诞，食少多寐；舌脉：舌苔白腻，脉濡滑。

2．证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。

3．治法：化痰祛湿，健脾和胃

4．主方：半夏白术天麻汤加减。

本方燥湿化痰，平肝息风，用于治疗脾虚湿盛，风痰上扰之眩晕。

5．常用药：

半夏、陈皮——健脾燥湿化痰；

白术、苡仁、茯苓——健脾化湿；

天麻——化痰熄风，止头眩。

6．加减：若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕。

若脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。

若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白、白芷以通阳开窍。

若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连温胆汤清化痰热。

（五）瘀血阻窍证

1．症状：主证：眩晕、头痛。

兼证：见健忘、失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗。

舌脉：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。

2．证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。

3．治法：祛瘀生新，活血通窍

4．主方：通窍活血汤加减。

本方功用活血化瘀，通窍止痛。用于治疗因跌仆外伤，瘀阻头面而导致的眩晕头痛诸症。

5．常用药：

川芎、赤芍、桃仁、红花——活血化瘀，通窍止痛；

白芷、菖蒲、老葱——通窍理气，温经止痛；

当归——养血活血；

地龙、全蝎——善入经络，镇痉祛风。

6．加减：

若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄芪、党参益气行血。

若兼寒凝，畏寒肢冷，感寒加重，可加附子、桂枝温经活血。

【预防调护】

一、避免和消除致病因素。

眩晕的发生，多与饮食不节，劳倦过度、情志失调等因素有关。因此，预防眩晕之发生，避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。要坚持适度参加体育锻炼，增强体质；保持心情舒畅，情绪稳定，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累，防止房劳过度；饮食有节，防止暴饮暴食、过食肥甘醇酒及过咸伤肾之品。尽量戒烟戒酒。以上各项有助于预防眩晕的发作及发病。 

二、注意病后治疗与调护

眩晕发病后要及时治疗，注意休息，严重者当卧床休息；注意饮食清淡，保持情绪稳定，避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动，以防眩晕症状的加重，或发生昏仆。有眩晕史的病人，当避免剧烈体力活动，避免高空作业。以上各项措施对于促进眩晕患者早期康复大有益处。

【结语】

一、眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。

二、病的病因有饮食不节、情志不遂、体虚年高，跌打损伤等多种因素。其病机主要有  肝阳上亢、肾精不足，气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络等方面。本病的病变部位主要在清窍，病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。多属本虚证或本虚标实之证，

三、本病各证候之间又常可出现转化，或不同证候相兼出现，如肝阳上亢可兼肝肾阴虚，气血亏虚可挟痰浊中阻，血虚可兼肝阳上亢等证。

四、针对本病各证候的不同，治疗可根据标本缓急分别治疗，可分别采取平肝、熄风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法以治其标；补益气血、滋补肝肾等法以治其本。

【临证备要】

一、重视调补肝肾

从肝论治眩晕，当注重平肝、柔肝、养肝、疏肝、清肝诸法。经曰“诸风掉眩，皆属于肝”，肝木旺，风气甚则头目眩晕，故眩晕之病与肝关系最为密切。其病位虽主要在肝，但由于病人体质因素及病机演变的不同，可表现肝阳上亢，内风上旋；水不涵木，虚阳上扰；阴血不足，血虚生风；肝郁化火，火性炎上等不同的证候。因此，临证之时当根据病机的异同分别论治。若属肝阳上亢，内风上旋，表现为眩晕头胀、面赤口苦、急躁脉弦者，治当平肝潜阳，宜用天麻钩藤饮或代赭石、珍珠母、石决明、龙齿、龙骨、牡蛎等。若兼肝郁化火，可配合龙胆泻肝汤或夏枯草、钩藤以清肝泻火。若素体肝肾阴亏，水不涵木，虚阳上扰，表现为眩晕欲仆，腰膝酸软，耳鸣失眠者，治宜滋阴潜阳，方用知柏地黄丸，或加用枸杞、何首乌、白芍等，酌配潜镇之品。若阴血不足，虚风内动，表现为头晕目眩，面色萎黄，少寐多梦，神疲乏力，脉细舌淡，故治疗当宗“柔肝之体，以养肝阴”，“血行风自灭”之意，治以滋阴养血柔肝之法，加用生地、当归、阿胶、白芍、枸杞等。另外，肝主疏泻，调畅气机，若眩晕因情绪因素所致，兼见肝郁不舒诸证，可配合逍遥散或小柴胡汤以疏肝和解。

二、眩晕乃中风之渐

警惕“眩晕乃中风之渐”。眩晕一证在临床较为多见，其病机以虚为主。其中因肝肾阴亏，肝阳上亢而导致的眩晕较为常见，此型眩晕若肝阳暴亢，阳亢化风，可挟痰挟火，窜走经遂，病人可以出现眩晕头胀，面赤头痛，肢麻震颤，甚则昏倒等症状，此时当警惕有发生中风的可能。对于此类病人，当严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以防病情突变，还应嘱病人平素忌恼怒急燥、忌肥甘醇酒，按时服药，控制血压，定期就诊，监测病情变化。

三、适当配合其他疗法

部分眩晕病人可配合手法治疗。部分眩晕病人西医诊断属椎一基底动脉供血不足，这部分病人多有颈推病的表现，因此临症之时，除给与药物治疗外，还可以适当配合手法治疗，以缓解颈椎病的症状，还应嘱病人平素注意锻炼身体，尤其应注意锻炼颈、肩部肌肉，避免突然，剧烈地改变头部体位，防止急剧转头，避免高空作业。

http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhaodongqi_570241274.htm

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