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三产程妇女的护理

一、 定义

总产程   即分娩全过程，是指从伴有宫颈进行性扩张的规律宫缩开始，至胎儿及胎盘完整娩出为止。分3个产程。

第一产程   又称宫颈扩张期。从出现间歇5~6分钟的规律宫缩开始至宫口开全。初产妇约需11~12小时，经产妇约需6~8小时。

第二产程   又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1~2个小时，经产妇数分钟，也有长达1小时者。

第三产程   又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5~15分钟，不超过30分钟。

二、 护理

（一） 第一产程

1、 一般护理：提供良好环境，补充液体和热量，适当活动及休息，左侧卧位，注意清洁卫生，及时排尿、排便。

2、 产程观察：

① 胎儿监测：1~2小时测1次，每次听1分钟并注意心律、心率、心音强弱，做好记录。如胎心异常，立即吸氧并通知医生。

② 子宫收缩  连续观察3次宫缩，认真记录。发现异常通知医生

③ 宫颈扩张和胎头下降程度：初产妇潜伏期每2小时，活跃期每1小时检查一次。也可根据宫缩情况适当增减次数。

④ 破膜及羊水观察：一旦破膜马上听胎心并记录胎心率、破膜时间、羊水量及颜色。破膜超过12小时尚未分娩者应用抗生素预防感染。

【护理问题】

焦虑：与知识、经验缺乏或没有参加产前宣教有关。

【护理目标】

待产妇能回答复述正常分娩过程的知识，焦虑程度减轻，产妇表达心理上、生理上的舒适感增加。

【护理措施】

1、 认真评估产前和产时对每一个待产妇进行焦虑及其程度的评估，以便为个案提供有效的护理。

2、 建立良好的护患关系。

3、 提供信息    产前认真仔细地向产妇讲明妊娠和分娩的经过。可能的变化及出现的问题。

4、 减少对感官的刺激    提供安静无刺激的环境

5、 发挥支持系统作用    产前给予家人有关知识和信息，鼓励家人参与配合。

6、 护理人员自信心。

【护理问题】

与逐渐增强的宫缩有关。

【护理目标】

待产妇表达积极参与和耐受分娩的愿望，产妇表述疼痛程度减轻、舒适感增加。

【护理措施】

1、 表达疼痛：耐心听取待产妇关于疼痛的诉说。

2、 产前教育：告知分娩过程可能产生的疼痛及原因，疼痛出现的时间及持续时间，让待产妇有充分的思想准备，增强自信心、自控感。

3、 暗示、转移方法：用音乐、图片、谈话等方法转移注意力。

4、 配合应用镇痛药、麻醉药。

5、 心理支持。

【护理问题】

舒适改变：与子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂、环境嘈杂有关。

【护理目标】

产妇表示不适程度减轻。

【护理措施】

1、 提供良好环境，护理人员应尽量保持镇静，态度和蔼，保持安静。

2、 补充液体和热量。

3、 适当活动与注意休息。

4、 清洁卫生。

5、 排尿与排便。鼓励产妇每2~4小时排尿一次，行温肥皂水灌肠，刺激宫缩。

（二） 第二产程

1、观察产程进展    每15分钟听一次胎心，观察宫缩，如有异常通知医生。

2、指导产妇屏气。

3、接产准备    初产妇宫口开全或经产妇宫口扩张到4cm时应将其送至产房做好接产准备。消毒会阴、准备物品、接产者准备。

4、接产    按接产要领保护会阴，适时会阴切开，正确处理脐带。

5、其他    断脐后包给产妇看清孩子性别，注意新生儿保暖。

【护理问题】

焦虑：与缺乏顺利分娩的自信心及担心胎儿健康有关。

【护理目标】

积极参与，控制分娩过程产妇焦虑程度减轻，心理上、生理上舒适感增加。

【护理措施】

1、心理护理    助产士应陪伴在旁，给予产妇安慰和支持，缓解消除其紧张和恐惧。

2、减轻对感官的刺激    提供安静无刺激的环境，指导进行深而慢的呼吸及放松法。

【护理问题】

疼痛与宫缩及会阴侧切术有关。

【护理目标】

产妇表述疼痛程度减轻，舒适感增加。

【护理措施】

1、产时指导   指导产妇屏气，助产士陪伴在旁，指导待产妇的呼吸和放松运动。

2、如有侧切术，使用利多卡因局麻，减轻疼痛。

【护理问题】

有受伤的危险，与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有关。

【护理目标】

产妇及新生儿没有产伤。

【护理措施】

1、 分娩过程中注意接产要领，正确保护会阴，适时行会阴切开。

2、 正确处理脐带绕颈及脐带处理。

3、 正确行阴道助产，避免损伤胎儿。

第三产程

1、 协助胎盘娩出并检查，有异常情况报告医生。切忌在胎盘剥离前揉搓或挤压子宫，以免影响子宫收缩和胎盘剥离，造成产后出血，同时不要粗暴的向外牵引，以免造成胎盘或胎膜娩出不全。

2、 预防产后出血

① 胎儿娩出后，用催产素经脐静脉快速注入，促使胎盘迅速剥离，如有产后出血史，应在胎儿前肩娩出时，静脉注射催产素。若胎儿娩出后30分钟胎盘未剥离，行按压子宫，如无效再行手取胎盘术。

② 胎盘娩出后两小时内严密观察血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈及会阴切口情况。阴道流血多，宫缩乏力可按摩子宫。膀胱充盈者应导尿。若发现血肿应及时处理。

③ 正确及时进行会阴切开缝合术及会阴裂伤修补术。

3、一般护理    第三产程结束时，为产妇提供易消化、营养丰富的饮料及食物，以帮助恢复体力。观察两小时无异常，送回病房休息。

4、新生儿护理  清理呼吸道、进行Apgar评分、保暖、打足印及拇指印与新生儿病历上，系上新生儿手圈。如新生儿无异常，半小时内早吸吮、早接触、早开奶，用抗生素眼药水滴眼。

【护理问题】

组织灌注量改变的危险：与产后出血有关。

【护理目标】

产妇不发生产后出血。

【护理措施】

1、 胎儿娩出后即用缩宫素，促使胎盘迅速剥离，以减少出血，适时娩出胎盘。

2、 胎盘娩出2小时内严密观察血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈及会阴切口情况。阴道流血多，宫缩乏力可按摩子宫。膀胱充盈者应导尿。若发现血肿应及时处理。

3、 正确及时进行会阴切开缝合术及会阴裂伤修补术。

【护理问题】

有亲子依附关系改变的危险：与产后疲惫、会阴切口疼痛或新生儿性别不理想有关。

【护理目标】

产妇接受新生儿、并开始亲子间的互动。

【护理措施】

1、 产后注意休息，加强营养。

2、 会阴切口疼痛难忍时，应用止疼药物。

3、 产后耐心劝导，使其接受新生儿。

[产程分期]  总产程 ：从规律性宫缩开始至胎儿胎盘娩出，临床上分为三个产程
第一产程（宫口扩张期）
从规律性宫缩开始到宫口开全，初产妇平均需要11-12小时，经产妇平均需要6-8小时。
第二产程（胎儿娩出期）  从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需1-2小时，经产妇通常数分钟即可完成,也有长达1小时者。
第三产程（胎盘娩出期）  从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5-15分钟

[第一产程妇女的护理]

 一、临床表现：(1)规律宫缩；(2)宫颈扩张；(3)胎头下降；(4)破膜。

二、护理评估

1病史

2身心状况

⑴一般情况⑵子宫收缩

⑶宫颈扩张和胎头下降：

潜伏期：从出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm.约需8小时，不超过16小时

活跃期：宫口扩张3~10cm.约需4小时，不超过8小时

加速期、最大加速期、减速期

胎头下降的程度以胎儿颅骨的最低点与骨盆坐骨棘平面的关系为标志。

胎膜情况：记录破膜时间、羊水性状、颜色及流出量。

胎心情况：心理状态：

3辅助检查

三、护理诊断

焦虑：与知识、经验缺乏有关

疼痛：与逐渐增强的宫缩有关

舒适改变：与子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂、环境嘈杂有关

四、预期目标

产妇表示不适程度减轻

产妇能描述分娩过程

产妇主动参与和控制分娩过程

五、护理措施

1入院护理

2心理护理

3观察生命体征

4提供舒适:环境、饮食、休息、卫生、排尿及排便

5产程观察：(1)子宫收缩；(2)胎心；(3)宫颈扩张及胎头下降情况；(4)破膜； 

（1）胎心检测 每1—2小时测一次，每次听1分钟并注意心率、心律、心音强弱。

（2）子宫收缩 连续观察3次，认真记录

（3）宫颈扩张和胎头下降程度  1—2小时作一次。同时根据情况，适当增减。

（4）破膜及羊水的观察 （破膜后超过12小时未分娩应用抗生素预防感染）

（六）  结果评价

1 产妇表示不同程度的不适减轻，保持适当的摄取和排泄，没有痛苦。

2 产妇能描述正常分娩过程及各产程的配合措施。

3  产妇能积极参与和控制分娩过程，适当休息、活动，配合检查。

[第二产程妇女的护理]

一、临床表现：

        1子宫收缩增强       2胎儿下降及娩出：拨露，着冠

二、护理评估

1病史   2身心状况  3辅助检查

三、护理诊断

焦虑：与缺乏顺利分娩的自信心及担心胎儿健康有关

疼痛：与宫缩及会阴侧切术有关

有受伤的危险：与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有关

四、预期目标

1产妇及新生儿没有产伤。

2产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程  。  

五、护理措施

1. 心理护理

2．严密监测产程进展

3.指导孕妇屏气、用力；                                

4.接产准备：会阴消毒步骤：

肥皂水棉球擦洗→温开水冲去肥皂水→ ０．5%碘伏液消毒。

顺序：大小阴唇→阴阜→大腿内侧上1/3 →会阴及肛门周围。

5、接生

接生要领：注意保护会阴，协助胎头俯曲，使胎头以最小径线（枕下前囟径）通过产道。

保护会阴的时间:从胎头拨露、阴唇后联合张力较紧时开始直至胎肩娩出。

六、  结果评价

1产妇没有会阴裂伤

2新生儿没有头颅血肿、锁骨骨折等产伤

3产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程  。

[第三产程妇女的护理]

 一、临床表现

1子宫收缩  2胎盘娩出  3阴道流血

二、护理评估

1病史   

2身心状况 

胎盘剥离征象有：

  (1)子宫体变硬呈球形；

  (2)因剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的脐带自行延长；

  (3)阴道少量出血；

  (4)经耻骨联合上方，轻压子宫下段时，外露的脐带不再回缩。

新生儿评分：心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色

三、护理诊断

1组织灌注量改变的危险：与产后出血有关

2有亲子依附关系改变的危险：与产后疲惫、会阴切口疼痛或新生儿性别不理想有关

四、预期目标

1产妇不发生产后出血

2产妇接受新生儿、并开始亲子间的互动

五、护理措施

1协助娩出胎盘，检查胎盘是否完整，胎膜是否完整。

2预防产后出血

3一般护理

4新生儿处理：(1)清理呼吸道；(2)处理脐带；(3)给新生儿评分；(4)给新生儿打上脚印，检查一般情况及全身有无畸形等。

六、  结果评价

1产妇的出血量＜500ml

2产妇能接受新生儿并开始与新生儿目光交流、皮肤接触和早吸吮

第三节  分娩期焦虑 及疼痛妇女的护理

一、焦虑产妇的护理

（一）护理评估

1 病史  2 身体状况  3 确定焦虑的程度

（二）预期目标

1 产妇的焦虑程度减轻  2 产妇表达心理上、生理上的舒适感增加

（三）护理措施

1 认真评估  2 建立良好的护患关系  3 提供信息

4 减少对感官的刺激  5 发挥支持系统作用  6 护理人员自信心

（四）结果评价

1 产妇生命体征正常、言语行为正常。

2 产妇在他人帮助下应用有效的方法控制焦虑

二、疼痛妇女的 护理

（一）护理评估

1 病史  2 身体状况  3 辅助检查

（二）预期目标

产妇表述疼痛程度减轻、舒适感增加

（三）护理措施

1 表达疼痛  2 产前教育  3 产时指导  4 暗示、转移方法

5 配合应用镇痛药、麻醉药  6 心理支持

（四）结果评价

1 产妇及胎儿的生命体征在正常范围

2产妇在支持系统帮助下有效实施疼痛减轻法