润和花园2手房:进展期胃癌规范化手术治疗

    胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率仅次于肺癌。全球每年新增胃癌患者约934，000例．死亡患者约734，000例，其中我国与日本约占56％。目前，胃癌的总体治疗效果仍然不理想，在缺乏有效预防手段的情况下，早期发现和规范化的治疗是提高疗效的关键。到目前为止胃癌的手术治疗在胃癌的治疗中占有主导地位，在我国发现的胃癌病例中早期胃癌仅占约7.5%，而大部分为进展期胃癌，进行规范性的胃癌根治术尤为重要。

    胃癌根治术指的是以根治性切除为目的及标准所进行的手术，其要求切除2／3以上胃及D2淋巴结清扫术。胃癌根治手术的规范化即手术原则的具体化，是指根据病人不同的分期、术前状态、术中情况甚至不同的医院条件和医生水平来选择最佳的手术治疗方案。而由于早期胃癌与进展期胃癌在分子生物学行为、临床病理学表现及治疗预后方面存在明显不同，因此其根治性手术治疗策略及原则也存在较大的差异。

    进展期胃癌的根治性手术治疗中，淋巴结清扫占有至关重要的地位，一是因为胃癌淋巴转移多于血行转移的生物学行为特点：二是因为局部淋巴结转移是胃癌的独立预后因素，准确的病理分期需要进行扩大淋巴结切除以及切除淋巴结的常规镜检。在淋巴清扫范围方面，东西方一直存在争论，以中日韩三国外科医生为代表的东方肿瘤学家相信为了实现根治性切除及治愈疾病的目的，有必要进行根治性胃切除术及预防性的第1，2站区域淋巴结的完整切除(D2)，以切除所有病灶并降低局部复发的可能性。另外，也可以获得患者的准确病理分期。但是，西方的外科医生则认为淋巴结转移仅是胃癌发生转移的一个标志，预示着肿瘤系统性的广泛播散以及较差的预后。而D2及以上清扫术后并发症和死亡率明显高于D1清扫术，而没有证据表明D2清扫能增加胃癌病人的远期生存率，因此只需进行标准胃切除术及第1站区域淋巴结切除以明确分期。不过，随着近年来多项大型随机临床试验结果的公布以及东西方学者沟通的逐步深入，对于进展期胃癌，D2淋巴清扫术正逐步为西方学者所认同，而成为胃癌的标准根治术。
    按照肿瘤大小、胃周脏器是否受累以及淋巴结转移的程度，进展期胃癌的根治性手术治疗可分为标准根治术与扩大切除术两大类。标准根治术指根治性胃切除(2／3以上的胃)和第1、2站区域淋巴结的完整清除。扩大手术则指在标准手术的基础上合并切除其他脏器的扩大联合切除术或进行D2以上的淋巴结清扫术，如No．16组淋巴结等。
(1)胃切除范围的规范化原则
    以根治为目的的手术中，决定的切除范围需保证切缘到肿瘤边缘具有足够的距离。术中务必保证：（1）T1肿瘤切缘距离需至少2cm：（2）T2以上局限性肿瘤的切缘距离至少需3cm：（3）浸润型肿瘤的切缘距离至少需5cm以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速病理检查以明确。
    标准手术的胃切除范围包括近端胃切除术、远端胃切除术或全胃切除术。其中，应当注意：①对于贲门到肿瘤上缘(包括粘膜下浸润)距离不足5cm的T2以上的肿瘤及不足3cm的T1期肿瘤．应选择全胃切除术而不是远端胃切除术：②对于行远端胃切除术可切除原发肿瘤但已明确No．4sb组淋巴结转移的胃体上部大弯的T2以上肿瘤应选择联合脾切除的全胃切除术：③对于因胰腺浸润而行胰腺联合切除的胃体部肿瘤应行全胃切除术。④对胃上部1／3癌是否行全胃切除仍有较大争议，因为全胃切除后无胃及营养问题对病人术后的影响较大，因此目前对于胃上部局限癌保留远端胃仍是手术选择之一。
(2)扩大切除手术的规范化
    扩大切除手术适用于胃原发癌灶直接侵及胃周脏器(T4)或淋巴结转移达第二站，尚可行根治切除的患者。常见术式包括：①脾切除术：对于胃上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全清扫第10、1 1d组淋巴结而应行脾联合切除的争论。研究发现，脾门淋巴结转移发生率为9．8％～14％，且主要发生在T3或T4的晚期肿瘤。临床上胃癌直接浸润至脾脏实属罕见。做预防性脾切除术的疗效并未优于保脾术。包括日本的JCOG0110试验等多项临床研究正在对其进行探索。不过，至少目前的初步共识认为，对于胃底贲门区或胃体区大弯侧的Ⅲb期、Ⅳ期肿瘤、肿瘤直接浸润脾脏或脾脏发生血行转移及脾门淋巴结转移者应联合行脾切除术。②保胰的脾动脉及脾切除术：由于行胃上部癌D2清扫术时必须清除第10、11组淋巴结。因此。过去有学者曾提出应联合左半胰、脾动、静脉及脾切除术，但此手术后胰瘘、腹腔感染、糖尿病等严重并发症的发生率较高。而并不能延长患者生存时间，提示对于胃中、上区域的进展期癌肿不应常规联合胰体尾切除术。因此，对于癌肿未浸润胰腺且仅怀疑脾门或脾动脉旁淋巴结转移者．通常不提倡联合胰腺切除，左半胰切除联合脾切除的适应证仅限于胃癌直接侵及胰腺者。③D2以上级别的淋巴结清扫术：扩大的淋巴结清扫术的意义尚不明确。预防性No．16组淋巴结清扫的意义已由日本的RCT(JCOG9501)结果予以否认。对于无其它非根治性因素存在的第16组转移患者，D2+No．16组清扫术尽管可能达成根治性切除，但预后仍然不良。在通过术前化疗达到降期(Downstage)后是进行D2清扫术还是行D2+No．16组清扫尚在进行临床研究中。
    胃癌是一种预后不良的常见恶性肿瘤，根治性的外科切除手术在胃癌综合治疗中占有至关重要的作用，但我国多数医院对胃癌根治性手术的认识还停留在胃大部切除加大网膜切除的水平上。因此大力推广并规范化胃癌根治术势在必行。针对不同疾病分期、状态的患者，审慎诊断、合理选择手术方案。对标准根治手术进行严格的质量控制、规范化管理．是降低手术并发症、提高患者生存率的关键。

参考文献：

1．林锋，吴伍林．胃癌手术的规范化.

2．季加孚．胃癌的新辅助化疗与规范化手术.