慢性乙型肝炎证治心得

         慢性乙肝的病机十分复杂，我在临床分辨证论治和对症处理，辨证论治是中医的精髓，在乙肝治疗的过程中起中流砥柱的作用。对症处理能够缓解症状，提高病人的生活质量，增强病人战胜乙肝的信心，作用也不可忽视。

       辨证论治

       1 疏肝行气：肝喜达而恶抑郁，慢性肝炎病人多有情志不舒，肝郁气滞的表现。疏肝行气药首推柴胡，凡肝木失于条达诸症，非此药莫能疏之，用量一般在10—15克。除此药外，我喜欢用生麦芽，佛手，郁金，玫瑰花，连翘，茵陈等平和之品。慢性肝炎病程比较长，这些药疏肝而不伤肝，行气而不耗气，长期服用副作用比较小。生麦芽，佛手疏肝又可醒脾，最宜用于肝郁气滞，木不疏土，表现为腹胀纳差之人。生麦芽虽为脾胃之药，实善疏肝气。慢性肝炎病人若表现为肝郁伴肝肾阴亏，临床常用一贯煎加减，但方中的川楝子毕竟为苦寒有毒之品，不宜于长期服用，以生麦芽30克代之不仅药性转为平和又可促进食欲，一举两得。郁金玫瑰花理气兼能活血，一箭双雕。郁金性凉不燥，为慢性肝炎最常用之药。两胁胀痛，胸脘痞闷，肩背酸胀不适皆可应用。常配伍旋覆花，全瓜蒌，炒枳壳，威灵仙，丝瓜络，青陈皮等药。张锡纯曰：连翘能疏肝气之郁又能平肝气之胜，为理肝气要药。此药有很好的降酶和抗肝损伤作用，临床用之确有良效。

       2  清热解毒：慢性肝炎无论处于何阶段，症状以虚还是以实为主，本病的病因都是病毒，由病毒引起的病理变化造成体质上的变化，因此祛邪之治不可废，当转氨酶严重增高时常把清热解毒放在首位。此类药物很多，姜春华先生根据《医林绳墨》总结的很好：临床常用的有田基黄，鸡骨草，垂盆草，大青叶，板蓝根，蒲公英，土茯苓，白花蛇舌草，白茅根，秦艽，连翘，贯众，山豆根，苦参，黄芩，山栀，大黄，羊蹄根，豨莶草，蜂房。我比较喜欢用蒲公英 土茯苓,白花蛇舌草,田基黄,垂盆草,豨莶草,山豆根。蒲公英有较好的保肝利胆作用，其作用较茵陈煎剂更佳，又可清达肝郁，凡肝寒而郁者宜用桂枝，肝热而郁者易用蒲公英，肝炎病人有肝经郁热症象者，即可加入蒲公英，本品胃肠道反应较少，可大剂量用至30克，大便稀者可减量。土茯苓利湿解毒作用较好，肝炎病人凡见头身困重舌苔厚着可大剂应用，我曾用过100克，无任何不良反应。白花蛇舌草有增强机体免疫力，促进抗体形成的作用，从这个意义上讲，此药具有补益作用，是一味攻补兼施之药，与慢性肝炎虚实夹杂的病机十分吻合。豨莶草解毒活血，有降低血压之功，慢性肝炎合并高血压者用之十分合拍。有一类风湿伴慢性肝炎患者，我让其日用豨莶草50克煎汤内服，几个月后转氨酶下降，我始料不及，说明豨莶草有降酶作用。山豆根有保肝和预防肝癌的作用，但是副作用较大，用量最好不要超过5克。需要注意的是，本品入汤剂应后下，久煎则毒性增强。

       3  活血化瘀：肝主疏泄，慢性乙肝病人气机不利，气滞则血瘀，现代医学证明，活血化瘀药具有扩张肝脏血管，改善血流变及微循环和抗纤维形成等多方面的作用。临床常用药主要有丹参，当归，泽兰，姜黄，郁金，延胡索，乳香，没药，丹皮，紫草，茜草，水蛭等。丹参性凉，有活血化瘀，凉血安神的作用，配伍鳖甲可治肝脾肿大，配伍夜交藤用于肝病失眠的病人效果颇佳。现代药理研究证实，丹参可促进肝脏生理机能好转，并可使肝脾肿大缩小变软，是临床不可多得的一味好药，丹参虽无毒性，但毕竟是寒凉之品，长期大量服用，可使食欲减退和胃部不适，因此不宜大剂量应用，一般不宜超过20克，如需大剂量应用应配伍砂仁。肝炎病人胁肋疼痛首选延胡索，用量可大一些，效果不佳者可加九香虫，娑罗子，八月札，实在无效再用乳香没药，但一定要用制乳香没药。慢性肝炎病人本来就有肝郁脾虚的表现，乳香没药的胃肠刺激性太大，很多人服药后呕吐出来，使疗效大打折扣。我根据焦树德先生的经验让病人在服药前先用大黄甘草或伏龙肝煎汤内服，可减轻胃肠道反应。丹皮紫草皆为凉血化瘀之品，《神农本草经》曰：丹皮除癥坚，瘀血留舍肠胃。缪仲淳曰：紫草治五疸。乙肝病人舌赤苔黄，大便秘结者可配伍应用。需要注意的是丹皮用量不宜过大，大剂应用病人易产生呕吐感，一般不超过10克为宜。紫草有抗生育作用，年青未育之人尽量不用。茜草有化瘀止血之功，《内经》有四乌贼骨一芦茹丸治时时前后血，乙肝病人常有鼻出血牙龈出血，用此方亦有良效，若配伍白茅根，炒山栀，黄芩炭，生地黄，三七粉效果更佳。水蛭化瘀利水的作用十分明显，优于其他一切中药，不仅肝硬化腹水可以应用，慢性乙肝病人也可以应用，本药入汤剂口感太差，研末装胶囊为佳，日服1至2克，但一定要用生水蛭，炙之则无功，徐灵胎对水蛭的论述发挥颇有见地，“破瘀血而不伤新血”，一语道破天机。我上大三时，本村一位大娘患有子宫肌瘤，我当时看到书上说生水蛭研末服用可治此病，并说无任何毒副作用，便让其如法服用，四个多月后B超检查肌瘤确有减小，但此时病人面色萎黄，纳差，便溏，乏力，加之西医说此病不治亦可愈，便让其停服。以后看到朱良春先生关于水蛭副作用的论述，感叹自己读书太少，水蛭长期服用可使红细胞，血小板，血红蛋白下降，呈现气血两伤，因此服用生水蛭时宜配伍黄芪人参当归等补益气血之品。

      4 利胆退黄：慢性乙肝常有黄疸或胆红素升高的临床表现，用利胆退黄药无可非议。另有很多患者并无黄疸，胆红素水平也不高，但用上利胆退黄药可明显提高临床疗效。常用的药有茵陈，金钱草，虎杖，大黄。茵陈不仅能清利肝胆湿热，还能理肝胆之郁。肝郁气滞而不任柴胡之升散者常可以茵陈代柴胡，以防升散太过。六腑以通为顺，胆为六腑之一，茵陈有通利胆腑之功又有舒畅肝气之效，胆腑通肝气疏则肝胆病除。家乡有一老中医用茵陈量大惊人，他说茵陈气味芳香醒脾，量大无妨，为清利湿热最佳之品。慢性乙肝缠绵难愈，久病多痰，久病多郁，虎杖虽为化湿利胆之品还可活血化瘀，清热化痰，对乙肝病毒也有抑制作用，慢性乙肝用之有效。大黄为退黄之要药，慢性乙肝在辨证论治的基础上加入制大黄20—30克有抗乙肝病毒，恢复肝功能之效，川大黄较北大黄泻下作用弱，但活血化瘀作用更强，适和应用于乙肝病人。不论制川大黄还是生川大黄煎煮一小时后泻下作用都很微弱，可以大剂量应用。我的一位同学患有慢性胆囊炎，经常口苦，服三金片效果不太理想，我让其煎煮生川大黄30克一小时后服用，不但没有引起腹泻，口苦还大有好转，由此可见，此药只要煎煮得当，不必担心泻下作用。

       5 养血柔肝：肝主疏泄而藏血，体阴而用阳，治病要顺其性而治，在疏肝理气的基础上，加入养血柔肝制品在所必须，常用的药物有枸杞子，白芍，木瓜，当归。枸杞在《本草述》中有止血的记载，朱良春先生用之于肝病出血症。张锡纯先生曾患夜间口渴之疾，治之以睡前嚼服枸杞子两许而愈。受两位先生的启发，乙肝凡见阴血不足血热妄行者皆重用枸杞，且此药有保护胃黏膜的作用，虽为滋阴之品但不像熟地山茱萸那样滋腻。当归使气血各有所归，张仲景有赤豆当归散，专治痔疮出血，说明当归有止血之功，临床常和枸杞子配伍应用。需要注意的是当归入散剂或入汤剂后下才有止血之功，久煎则无效，这是一位民间老中医不秘其传，告之于我的。白芍味酸入肝为养血柔肝之佳品，《伤寒论》第280条：下利者，先煎芍药三沸，说明芍药有通便之功，先煎则无此效。大柴胡汤，麻子仁丸中皆有芍药，可能与其通便作用有关，现代药理认为白芍中含有的白芍苷有致泄的作用。我十分佩服岳美中先生亲试药物的精神，我也曾试过白芍，用30克煎煮十分钟后服下，果然有通便之功。因此，乙肝病人大便溏薄时将白芍先煎或者配伍炒白术比较稳妥。和白芍不同的是，木瓜养血柔肝而有化湿止泻的作用，最宜于乙肝便溏之人。慢性肝炎中后期常有贫血的表现，如用中药补血之品非但无效反增胃肠不适。因为贫血不等于中医之贫血，此时若用补气之药则疗效较佳，周次清先生论之甚祥，确属经验之谈。

       6 培补脾肾： 脾为后天之本，肾为先天之本，通过补益脾肾，可以增强正气，提高免疫功能，促进病毒清除，使乙肝表面抗原转阴。黄芪党参白术皆为常用健脾益气之品，但这些药用于乙肝病人常产生腹胀和上火。如果应用，应配伍陈皮枳壳莱菔子等行气之品，知母麦冬玄参等养阴之药。山药，茯苓，薏苡仁，白扁豆，太子参等平补之品没有壅滞温燥的弊端，又可气阴双补，非常切合患者的病情。乙肝病人常出现口干的症状，如果用滋阴生津之品往往收不到疗效，反伤脾胃阳气，用上上几味即可应手取效，这与干祖望先生用参苓白术散治疗干燥综合症有异曲同工之妙。中医有补脾不如运脾，运脾莫过苍术的说法，颜德馨教授早年曾患肝病急发，服它药无效，后服苍术合五苓散一月痊愈，因此常在乙肝辨证论治方中加入苍术一味，可提高疗效。

       补肾多用旱莲草,女贞子,枸杞子,桑葚子,楮实子,仙灵脾,菟丝子,五味子,覆盆子,黄芪,巴戟天,山药等。旱莲草有保肝和促进肝细胞再生的作用，还可凉血止血，非常适用于肝肾阴虚之出血者。女贞子补肾益精，所含齐墩果酸有护肝降酶的功效，各种肝炎谷丙转氨酶升高者皆可用。此药还有清除乙肝病毒的作用，可用于乙肝病毒携带者的保健治疗。另外，女贞子有良好的降血脂和抗脂肪肝作用，乙肝伴血脂高或脂肪肝者可在辨治方中加用之。楮实子利水有补阴之功，非常适用于乙肝伴腹水的病人，一般利水药多有伤阴的弊端，而楮实子无此弊端，常配伍白茅根，益母草，泽兰，川牛膝应用。肾阳亏虚者首选仙灵脾，此药温而不燥，远胜于附子肉桂，但常会引起腹痛，不知何因。覆盆子配伍黄芪有良好的升高白蛋白的作用，还可以降低肾病尿蛋白，非常适用于肝肾综合症。阳虚者覆盆子可用到30克，阴虚者一般10克即可。

       对症处理

       1 纳呆：焦三仙砂仁皆可选用，效果不佳者加用鸡内金，最好用生鸡内金研末服用。伴有腹胀失眠者，甘松有很好的疗效，也可用黄连龙胆草，用量不宜超过3克。伴肝硬化者黄芪配莪术最切合病机。马钱子小量内服，可以刺激味觉感受器，反射性增加胃液分泌，促进消化功能，服用制马钱子粉0.05克，一日两次，有时会有良效。

       2 乏力： 首先辨别是气郁乏力还是气虚乏力。气郁乏力活动后缓解，应当疏肝解郁。气虚乏力活动后加重，因脾主四肢，应补益中气。常规补气药疗效不如仙鹤草，此药又名脱力草，有很好的缓解疲劳的作用，福建民间常用之，今多与黄芪，大枣，西洋参，山药等配伍应用。

       3 溏泄 ：一般让患者煮粥服用即可收效，免去吃药之苦，山药配伍薏米，芡实，莲子疗效较佳，多种溏泄皆可应用。慢性乙肝病人常见小便黄赤短少，中医有利小便实大便之说，但并非所有利小便之药皆可止泻，茯苓，炒薏仁，炒车前子效果最好，泽泻，白芍，楮实子，冬葵子即可利小便又可通大便，应当慎用。

       4腹胀 ：乙肝病人常有腹胀，有的特别严重，枳实，厚朴，大腹皮，青陈皮常难以缓解，治疗较为棘手。一般从肝郁和脾虚论治。肝郁者，刘渡舟先生常用柴胡桂枝干姜汤，脾虚者，李克绍先生常用单味炒白术。我根据二位先生的经验常用逍遥散加味，比单用理气药效果要好。

      5转氨酶高 ：五味子有良好的降酶作用，研末服用比用汤剂效果更好，但易于反弹。五味子虽有补阴之功，但毕竟是酸温之品，何秀川先生常和土茯苓配伍，寒温相济，反弹率明显降低。我在汤剂的基础上让病人服散剂，五味子500克，土茯苓200克，丹参100克，鸡内金100克，生水蛭100克，紫河车100克，研末装胶囊服，每次5克，一日3次，饭后服。根据张志远先生的经验，连翘，升麻，垂盆草有较好的降酶作用，并且副作用较少，一般加入汤剂中应用。

      慢性乙肝到目前为止仍是疑难杂病，中医药有一定优势，辨证论治和辨病处理相结合能使疗效提高，我们应该进一步将中医的优势发挥出来，在慢性乙肝的治疗中发挥更大的作用。