偶看新闻商丘市地图各市分布:阿司匹林在糖尿病大血管防治中的作用----临床试验结果和指南解读
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/29 20:56:46
阿司匹林在糖尿病大血管防治中的作用
----临床试验结果和指南解读
心血管事件是糖尿病患者主要的致死、致残原因。糖尿病诊断10年后，死亡原因的排序分别是：肿瘤 (20％)、冠心病 (20％)、 终末期肾病(10％)、卒中 (10％)。
血小板在血栓形成和缺血性疾病中起了核心作用。糖尿病患者血小板的粘附、活化和聚集能力都较非糖尿病患者高，这是其容易发生动脉粥样硬化的重要原因之一。阿司匹林通过不可逆的抑制血小板花生四烯酸代谢中的COX，从而减少TXA2的生成。因此，阿司匹林在糖尿病心血管病变防治中理论上是有益的，但对其在临床中应用的益处及风险目前仍存在争议。
1 阿司匹林对心血管病变的二级预防作用
目前认为阿司匹林在非糖尿病人群对心肌梗死、卒中和血管性死亡的二级预防作用是确切的。多个二级预防试验的亚组分析显示，阿司匹林对糖尿病患者的防治作用弱于非糖尿病人群，特别是对于各种代谢指标控制差的患者。ATC1994年的荟萃分析显示阿司匹林可以降低糖尿病患者血管事件的风险约16％，幅度较非糖尿病患者低（24％）。对2499名糖尿病合并急性冠脉综合征患者的回顾性分析也显示，阿司匹林可以降低糖尿病患者2年死亡率（HR: 0.74，95％ CI :0.50–1.08），但作用明显弱于非糖尿病患者（HR: 0.52，95％ CI :0.43–0.63，P=0.037）。
2 阿司匹林对心血管病变的一级预防作用
2009年抗栓治疗协作组对6个阿司匹林一级预防的临床试验（BDT、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS）进行了荟萃分析，其中包含了少数的糖尿病患者（占2-3％），显示阿司匹林的获益并不明显大于它带来的风险。专门在糖尿病患者中进行的临床试验（JPAD、POPADAD）主要终点亦没有统计学差异。JPAD研究阿司匹林（81-100mg/d）对没有冠状血管、脑血管和其他动脉性疾病的2型糖尿病患者心血管事件预防的研究，平均随访4.4年。主要终点是动脉粥样硬化事件的复合终点，包括致死或非致死性缺血性心脏病、卒中、致死或非致死性外周动脉疾病。研究者认为低剂量阿司匹林并不能够显著降低没有心血管疾病的2型糖尿病患者心血管事件的风险。POPADAD在40岁以上的无症状外周动脉疾病的1型或2型糖尿病患者中比较阿司匹林100mg/d和安慰剂一级预防的效果，主要终点是冠心病或卒中导致的死亡、非致死性心肌梗死、卒中及严重缺血导致的踝关节以上截肢。结果发现两组间主要终点事件无显著性差异。二级终点比如全因死亡、短暂性脑缺血发作、心绞痛、间歇性跛行等也没有统计学差异。
3 临床实践与指南
对于有缺血性心脑血管病史的糖尿病患者，尽管阿司匹林的效能有所减弱，但是对于心肌梗死、卒中和血管性死亡都有预防作用，且获益大于风险。因此美国糖尿病学会（ADA）的治疗指南将其列为A级证据。阿司匹林作为糖尿病患者心血管病的一级预防受益并不明显的大于风险。ADA和美国心脏协会（AHA）建议40岁以上或者存在心血管危险因素（如心血管病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱、白蛋白尿）的1型和2型糖尿病患者应服用阿司匹林75-162mg/d进行一级预防（C级证据）。AHA还特别指出：对于卒中的一级预防，阿司匹林只对于女性有益。美国预防服务工作组（U.S. PSTF）不建议45岁以下的男性和55岁以下的女性服用阿司匹林预防心脑血管疾病。
在糖尿病人群中正在进行中的一级预防研究有糖尿病心血管事件研究（ASCEND) 及阿司匹林和辛伐他汀对糖尿病患者心血管事件预防研究（ACCEPT-D)，相信其结果将对阿司匹林在糖尿病心血管病变防治中作用提供更多可靠的循证医学证据。