加强党建工作心得体会:住院期间病历书写规范（2）

（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。（5）色觉检查。

眼科常用简字及符号表

右眼

OD或RE

左眼

OS或LE

双眼

OU

散光轴

Ax

散光轴在90°

ax90°或×90°

屈光度

D

凸透镜

+

凹透镜

-

球面镜

Sph或S

圆柱镜

Cy1或C

联合

〔〕

三棱镜屈光度

Δ

耶格（Jaeger）氏近视力

J

角膜后沉着物

KP

周边前房深度

CT或CK

视盘直径，瞳距

PD

荧光素染色

FI

丁达尔氏现象

Tyn

眼内压

IOP

杯盘比

C/D

数指或指数

CF或FC

光感

LP

手动

HM

无光感

NLP

眼电图

EOG

光反应

LR

视觉诱发电位（反应）

VEP,VER

视网膜电图

ERG

人工晶状体

IOL

专科检查（眼科情况）

右    眼

左    眼

1.远视力  0.08试镜片无助

  近视力  0.5+2.50 DS→0.8

指数/10cm，光感5m

光定位0

2.眼睑   皮肤色泽正常，无疤痕、红肿；睑缘位置和眼睑闭合良好；睫毛方向和分布无异常。

上下睑呈青紫色肿胀，眼裂稍狭，闭合良好

3.泪器  泪腺无肿大、压痛；泪囊部皮肤无红肿、疤痕，指压无分泌物溢出，泪小点大小位置正常。

同右眼

4.眼球  眼位正常，无突出或内陷，眼球各方向运动无障碍。

同右眼

5.结膜  上下睑结膜充血，上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显，该处血管模糊，乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3，并有细线状白色疤痕；球结膜无充血。

因眼睑肿胀，局部触痛明显，未能检查睑结膜，球结膜呈睫状充血+++，颞下方距角膜缘3-4mm处可见一弧形裂口长约8mm，伤口内未见异物，筋膜组织外露，附近有大片出血

6.角膜  大小正常，上部角膜缘有细小浅层新生血管长入约1mm，其余角膜组织透明，KP（-）

厌上形态正常，呈雾状混浊，角膜正颞下方有条状上皮缺损，荧光素染色（+），无异物，角膜上缘有浅层新生血管长入约1mm，角膜内面有大量细小棕色颗粒附着

7.巩膜  无色素、黄染、充血或损伤

同右眼

8.前房  深度正常，房水清

上方前房稍深，下方可见暗红色血液占前房1/3，有液平面，房水混浊（++）

9.虹膜  纹理清晰

纹理不清，眼球转动时上部虹膜细微颤动，虹膜根部12～2点与睫状体离断，该处虹膜皱缩，睫状体区压痛明显。

10.瞳孔  圆形，直径约3mm，对光反应灵敏

呈D形，扩大，直径约6×4.5mm，颞侧瞳孔缘有2个锯齿状缺口，对光反应迟钝

11.晶体  位置正常，前皮质可见车轮状灰白色混浊，刚达瞳孔缘，核呈均匀一致的淡黄色

向鼻下方移位，周边部前皮质车轮状灰白色混浊，可见颞上方晶体赤道部

12.玻璃体  透明

裂隙灯下见前部玻璃体有少量血块

13.眼底  视盘色泽正常，边界清晰，C/D=0.3～0.4;黄斑中心凹反光清晰，其周围末梢血管呈螺旋状；视网膜动脉变细，反光增强，A:V=1:2，动静脉交叉处静脉呈笔尖状，视网膜色泽正常

不能窥及，仅见红光反射，较暗

14.眼压  5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)

指测T+2

一、产科病历书写要求

（一）病史

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史  逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

（二）体格检查  注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查  腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量  髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊  估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验  转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断  按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

（五）记录填写  按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。

产科情况

腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心 140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

骨盆外测量  髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

一、妇科病历书写要求

参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项：

（一）病史

现病史  详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。

1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。

3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

过去史  有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

个人史

1.月经史  初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。

2.婚姻史  结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。

3.孕产史  初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。

家庭史  有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

（二）体格检查

1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。

2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

（三）检验及其他检查

1.血、尿、粪常规及其他有关检验。

2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。

3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。

4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

妇科检查

外阴  发育正常，已婚经产型，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴Ⅱ°陈旧性裂伤，尿道口正常，前庭大腺不肿大。

宫颈  光滑、肥大、稍硬，颈口呈横形裂。

宫体  宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，下端与宫颈相连，底部高出盆腔达下腹腔，似妊娠5月大小的子宫，包块右侧较光滑，左侧明显高低不平，质硬，偏于左侧，与左盆壁贴紧，不能推动。

附件  右侧附件增厚，有压痛。左侧触不到，因肿块向左紧靠盆壁。