循证护理在留置双腔气囊导尿管中的应用

【摘要】  目的：探讨循证护理思维方法在留置双腔气囊导尿管中的应用。方法：将80例患者随机分为观察组和对照组各40例。观察组从导尿管插入深度、气囊内注入成份、气囊内注入量、导尿管是否固定、更换导尿管时间、拔管困难的原因及处理等方面进行循证，获取最佳证据，指导临床实践；对照组给予常规操作，比较两组并发症发生情况。结果：观察组患者出现尿路感染、尿道出血、溢尿、尿管自行脱落现象明显低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。结论：运用循证护理能减少留置气囊尿管并发症的发生，提高护理效果。

【关键词】  循证护理；留置尿管；护理；并发症

循证护理是（evidence-based nursing，EBN）是近年来护理学科发展起来的一种提高护理实践科学性和有效性的方法［1］。其核心就是运用现有最新、最好的科学证据为服务对象提供服务，是新的医学模式下护理实践的工作模式，是护理发展的趋势［2］。留置导尿是临床上常用的处置措施，近年来气囊导尿管以其管壁柔软、固定牢靠、便于活动等优点广泛应用于临床，但对其具体操作，尚无统一标准。我们运用循证护理的方法对我科2007年10月～2008年4月留置气囊管导尿患者实施护理，取得了良好效果，现报告如下。

    1  资料与方法 

    1.1  一般资料：2007年10月～2008年4月我科共收治需留置尿管患者80例，其中男43例，女37例，年龄39～83岁，平均年龄（68.8±3.1）岁；均为神经内科慢性疾病，尿常规正常，随机分为两组，每组40例。两组病情、年龄、性别、留置时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均采用14-18Fr湛江市事达实业有限公司生产的硅处理双腔气囊导尿管，操作者水平相当，其有可比性。

    1.2  方法：对照组按常规方法留置尿管和对症护理［3］。观察组运用循证护理的4个连续过程，即循证问题、循证支持、循证观察、循证运用，以留置双腔气囊导尿管插入深度等6个问题为出发点，查阅相关文献，寻找证据并组织人员对证据的有效性、实用性、科学性进行评价，结合临床经验和患者需要，制订出具体操作规范，对全体护理人员进行培训并合格后实施。

    1.3  评价指标：医院内尿路感染，诊断标准依据卫生部医政司颁发的《医院内感染诊断标准》，指标包括尿道出血、尿管自行脱落、溢尿、拔管困难。

    1.4  统计学方法：采用SPSS10.0统计软件进行数据资料分析。

    2  结果 

    两组患者留置尿管后并发症发生情况见表1：表1显示两组患者在尿路感染、尿道出血、溢尿及尿管自行脱落现象，差异有统计学意义(P＜0.05)。表1  两组患者留置尿管后并发症发生情况比较

    3  循证护理 

    3.1  循证问题：我们根据临床工作实践，总结出以下直接影响留置尿管效果的问题：①尿管插入深度；②气囊内注入成分；③气囊内注入量；④尿管是否固定；⑤尿管更换时间；⑥拔管困难的原因及处理。

    3.2  循证支持：根据提出的问题检索相关文献，寻找来源于研究及实践领域的实证。

    3.2.1  尿管插入深度：有报道认为气囊导尿管插入深度一般为见尿后再进4～5cm［4］；也有研究认为当气囊内注水30ml时，尿管侧孔近端距气囊远端距离为5.72cm，见尿后插入7～8cm，才能使气囊进入膀胱而避免压迫尿道［5］；黄球香则认为见尿后插入4～6cm较合适［6］；张莉研究发现，由于气囊前端尿管长1.5cm，气囊长约3cm，故女患者插入深度为8～10cm，男患者插入深度为18～23cm［7］；陈晓竹［11］报道，导尿管尖端距导尿管侧孔顶端0.7cm，侧孔长约0.6cm，侧孔底端距气囊尖端1.4cm，气囊充气前约2.3cm，因此见尿后再插入4.3cm左右才能使气囊进入膀胱三角区。

    3.2.2  气囊内注入成份：气囊导尿管气囊扩充有注入空气或注入生理盐水两种方法［7］；有报道气囊内注入水（灭菌注射用水或呋喃西林液）优于注气［8］；也有研究认为气囊内注入液以生理盐水最佳［9］；余华［4］等认为由于空气分子间距较大，吸引力较弱，易引起空气外泄，气囊内注气易引起尿管自行脱落，注入生理盐水或葡萄糖液留置时间长后会析出结晶，致使拔管时排空的气囊凹凸不平而损伤尿道。

    3.2.3  气囊内注入量：尿管标注最大量为30ml，教科书规定为5ml［3］；有报道认为气囊内注入量过大，会压迫膀胱三角区，引起膀胱痉挛，造成尿液外溢，故女患者注入量为8～15ml，男患者注入量为5～10ml［4］；李树贞则认为不论男女，注入量均以5～10ml为宜［10］；也有研究认为15ml注入量最合适［5］；还有认为以注入量10ml为妥［12］；来玉民［13］等研究认为注入量15～20ml最佳，＜15ml由于封闭不严出现漏尿，＞20ml易造成气囊壁回缩不良，拔管时损伤尿道而出现肉眼血尿；石忠娜［4］等认为小剂量固定法（男10～12ml，女12～15ml）可减轻患者不适，预防尿潴留及拔管困难；也有研究［11］认为注入量10～15ml为宜，过多易使气囊爆炸产生膀胱异物，过少又可使尿管脱出或气囊与尿道相嵌不严密，气囊漂浮离开尿道而发生溢尿。

    3.2.4  尿管是否固定：以往认为气囊尿管操作简单，不需要胶布固定［3-15］，但有人认为气囊尿管需妥善固定，以防自行脱出［4］；侯宪红等［16］研究指出，妥善固定气囊导尿管可减少病原菌随着尿管上下移动在尿管外壁和尿道黏膜间的空隙上行而感染的机会，减少尿管上下移动致机械性炎性反应发生的机会。

    3.2.5  尿管更换时间：目前临床上多是按常规每周更换尿管1次［3］，有研究［17］提出，当尿pH＞6.8时，每4周更换1次，尿pH＜6.7时每2周更换1次较合适；郭晓霞［8］等的经验是3周～1个月更换1次。

    3.2.6  拔管困难的原因及处理：拔管困难［19］是留置气囊尿管后常见并发症。有人指出［14］遇气囊内液体抽不出拔管困难时，向气囊内再注水30～50ml至气囊破裂拔出或从尿道外口剪断尿管放出液体拔管；陈秀珍等［20］研究，要将气囊引爆，注水量平均需105ml左右，压力大，会有气囊碎片残留膀胱，不宜提倡；有文献报道［21］当气囊内液体抽不出时，应先用拇食指拧搓尿管数遍，再用注射器推注5ml空气，缓慢抽吸注入液，可顺利拔管；另有文献［11］认为，拔管困难可因气囊外结石覆盖引起，则应在B超引导下向管内注水40ml或用5%小苏打冲洗待其脱落或膀胱切开取石拔管；因尿垢将尿管完全堵塞者，可在气囊外口插入放气针头，左手握尿管外口轻轻向外拉，右手持钝头子宫探钳沿管壁来回推动，缓慢拔除导管；因气囊通道不畅或闭缩者，可在距尿管外口3～6cm的外露尿管上方无菌操作下用7号头皮针在靠近尿管气囊通道侧20～30°穿刺，针头斜面进尿管后再平进少许，接注射器抽吸液体后拔管，或用细金属丝经气囊注水孔刺入使液体流出，或B超引导下经耻骨上长针穿刺刺破气囊拔管。

    3.3  循证观察及运用：批判性评价研究证据的有效性、可操作性，结合临床经验和患者需要，总结出双腔气囊导尿管留置操作流程，对全科人员培训后运用于临床。

    3.3.1  导管插入深度：尿道长度有个体差异，而气囊未充气前最远端距尿管最前端约4.5～5.0cm，气囊充气后长度增加且有一个向外牵拉证实的过程，故我们采取导尿管插入深度为见尿后再插7cm，既不至于气囊压迫尿道出血、滑脱，又不至于长距离插入向外牵拉时损伤尿道黏膜。

    3.3.2  气囊内注入成份：选择注入无菌注射用水，避免气体的外泄和晶体液结晶后对尿道的损伤。

    3.3.3  气囊内注入量：临床中发现当注入量＞15ml时，患者疼痛不适感较普遍，我们采用了文献［25］提出的15ml作为常规，便于操作和拔管时参考，避免了意外［23］。

    3.3.4  尿管是否固定：由于气囊导尿管本身的稳定性，我们采用普通胶布尿道外口交叉简易固定加集尿袋床边固定法，操作简便，固定牢靠，避免过多固定带来的不适。

    3.3.5  更换尿管时间：密闭式尿液引流能明显降低尿管伴随性尿路感染的发生［22］，长时间留置尿管又易发生粘连而致拔管困难［4］，患者尿pH值是一个动态变化数据，为此，我们采用每2周更换尿管一次的方法。

    3.3.6  拔管困难的处理：本组病例中发生拔管困难共2例，每组1例，其中1例因注液通道粘连。采用文献［21］方法拧搓尿管后向内注入5ml空气，缓慢抽取囊内液体拔管；另例因注液通道堵塞，上述方法无效，而将尿管在尿道外口处剪断后，液体流出而拔管。

    4  小结 

    随着临床研究的不断发展，留置尿道过程中的一些传统方法已不适用于临床。运用循证护理的方法指导临床实践，使我们的工作由被动转变为主动，针对留置双腔气囊管中存在的实际问题，全科人员积极查阅资料，广泛寻求证据，结合临床实际和工作经验，制订出最佳的操作流程，提高了护理服务质量，也提高了护理人员综合素质，当然，拔管困难的处理方面，因病例尚少，有待进一步总结。

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