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在医改深水区寻找人文救生圈 发布日期：2011-04-29　 来源：健康报　 　　我要评论(1)                                                                                                                             王一方 
 
　　当下的医学人文研究如果流于表面化、碎片化，热衷于做花瓶式的应景文章，缺乏关于生老病死话题的哲学开掘和有规模、有品质的社会学调研，尤其是缺乏对人们的疾苦、死亡意识与医疗观及其社会-心理-文化结构的深度挖掘与建构，则难以承担“救生圈”的职能。


　　这不是卫生经济与普世伦理层级的小考，而是医学人文层级的大考

　　有人说，医改如同在大海里游泳，浅水区与深水区大不一样。浅水区顺手得势，深水区却难保不呛几口苦水；浅水区可以裸泳，深水区却少不了救生圈。

　　此话怎讲？我们先来看看大洋彼岸美国医改的热闹。两年前以倡导变革当选的美国总统奥巴马，自己都没料到他力推的医改法案于2010年3月在参众两院通过后杂音绕梁，真可谓举步维艰。先是在司法确认上起火冒烟。2010年12月13日，弗吉尼亚州联邦法官亨利·赫德森裁定医改法案的核心条款中，内容涉及强制公民购买医疗保险的部分，违反了“宪法精神”，增加了医改推进的不确定性。跨入2011年，更令奥巴马气愤的是，鼎力支持医改的吉福兹议员在一次集会中遭遇枪击。恼羞之余，奥巴马责令联邦调查局局长严查速办案件，以壮医改的声威。

　　然而，在中期选举中获胜的共和党人却丝毫不给奥巴马面子。枪声刚落，共和党议员就在其占据多数的美国国会众议院通过一项议案，取消去年国会通过的医疗保险改革法案。虽说政治、法律上的干扰对于奥巴马医改来说基本上都是有惊无险，但令奥巴马沮丧的是，在众议院当天5小时的辩论和最终的表决中，赞成票高达245张。这之中除了抬杠的共和党人之外，还有3名民主党人。无怪乎有评论家戏称奥巴马的医改如同醉汉的脚步，走到哪儿算哪儿。

　　两党政治的优点是决策民主，思前顾后，丝丝入扣；缺点自然是太拖拉，凡事都陷入攻防对阵与纷争。在许多情况下只是为争论而争论，甚至被各种利益集团所裹挟，再好的议题也难以顺利推进。不过，透过纷争看本质，医改深水区的“漩涡”在哪里？救生圈又在哪里？

　　显然，这不是卫生经济与普世伦理层级的小考，也不是什么宪法精神的守与悖，而是医学人文层级的大考，是技术-消费“双炫”时代里生命、疾苦、死亡事件的保障与失助、安顿与认可。也就是说，技术、经济、政治、法律层面的话题与争论统统浸泡在可计量、可测评的浅水区，而在深水区挣扎的是灵魂的皈依，是生老病死的宿命认同，是医学终极价值与医疗功能边界的底线认知，是生命的哲学与宗教拷打，是对生死与苦难的文化理解。这个救生圈便是医学人文向度的心灵抚慰，是向死而生、视死如归的生命哲学，是对苦难、衰老与死亡的坦然顺应和超越。

　　我们对于生命、疾苦、死亡的公众理解发生了偏差，健与康的期望值太高了

　　相对来说，中国新医改的社会认同更迫切，没有来自政治、法律阵营的干扰，“四梁八柱”的大构架和“保基本、强基层”的策略与路径选择也颇受赞许，筹资难、整合难这两大难题也因中央高层的“给力”而变得阡陌顿开。然而，中国的新医改有深水区吗？我们如何在趟过浅水区之后潜过深水区？

　　无需矫饰的是，尽管中国新医改一路高歌猛进，但看病难、看病贵的局面依然没有根本性的改观。看病为何难？为何贵？能有一天不难不贵吗？也就是说，卫生资源的短缺与不断增长的医疗需求之间的不等式何时能够平衡？如果全国人民都要上协和看病，这一天大概永远也不会到来。即便将全国的医疗卫生机构都改名为协和的分支机构，也会有名实之争。问题的关键是，要矫正看病上协和的心理期待。

　　在当下，隐藏在看病难、看病贵背后的社会心态是“求医不甘心，逢死不瞑目”。如今，医疗技术一日千里，社会财富急剧飙升，为何奇迹还是不能发生在自己身上？人们不认可生命的自然史，不接纳生活中的痛苦、残障、衰老与死亡，将这一切都视为“意外”，都是责任疏忽的“救治无效”。人们不理解有了推土机，为何还存在拦路的高坡？既然我们已经向“自动售货机”里投进了保健诉求的金币，为何吐不出健康和健美？个人与社会有了巨大财富和技术的付出，为何还有凶险的恶疾和不期而至的死亡？

　　正是技术崇拜、金钱万能的世风造就了药到病除、钱到病除的幻象。人们迷信技术，不再认可医疗中的姑息、顺应；迷信治愈，轻慢照顾；高度恐惧乃至拒绝生命中的痛苦、疾病与死亡，不再去安顿受伤的、将逝的灵魂，逐渐培育出一种畸形的疾苦、死亡意识和医疗观。直接的社会危象就是医患关系的日益恶化，近年来已从“骂与被骂”升级到“打与被打”，甚至“杀与被杀”。不过，不久前作家史铁生的离世给人们带来了沉重的撞击。他告诉人们，有一种死亡叫豁达，有一种离别叫优雅。

　　毫无疑问，我们对于生命、疾苦、死亡的公众理解发生了偏差，健与康的期望值太高了。虽说医学不能没有理想，但理想的医学不可能立刻成为现实。于是，人们给当代医学、给新医改标定了一个几乎无法跨越的栏高。因此，潜入深水区的首要任务是厘清希望与奢望、适宜与骄纵的边界。如果说改进健康投融资、保险保障与医疗服务品质的一系列行政决策是温和的摇篮曲，那么在新医改过程中，我们还需奏响叩问苦难的命运交响曲和悲欣交集的安魂曲。

　　医学能干什么？已经干了什么？还能干什么

　　马克思经典作家认定宗教是人类苦难的缓解剂与止痛剂。我们没有宗教的救生圈，只能祈望建构完备的医疗道德，实现健康促进与医疗活动中道德、人性的升华。长期以来，我们将医德片面地理解为对医生单方面的品格塑造和职务奉献。其实，它是医患之间从“道德异乡人”到“道德共同体”的进步历程，是蒙难者（病人）与拯救者（医生）共同成长的过程。

　　完善的医疗道德基于医学人文关怀，既包括生之德，也囊括死之德；讲求医家之德，也瞩意病家之德；穿越健康，也直面疾苦。在一些学院派伦理学家看来，如此刻意放大医学德性的外延显得有些仓促，缺乏理论钩沉。我们的动因并非标新立异，而是新医改的现实诉求，是对医学当代性危机的回应。

　　不同于美国人的纷争，中国的医改深水区涉及更多的观念迷茫。譬如，如何界定现代医学的目的与边界？如今，医学的目的不断泛化，边界不断扩展；伟哥的研发可以堂而皇之地获得诺贝尔生理学与医学奖，某些中国老百姓可以用医保费用在药房里领取护肤液甚至食用油。但是，我们依然不能进入绝对自由之域。医学能干什么？已经干了什么？还能干什么？这越来越成为一个谜。

　　与此同时，当下的医学人文研究如果流于表面化、碎片化，热衷于做花瓶式的应景文章，缺乏关于生老病死话题的哲学开掘和有规模、有品质的社会学调研，尤其是缺乏对人们的疾苦、死亡意识与医疗观及其社会-心理-文化结构的深度挖掘与建构，则难以承担救生圈的职能。

　　（作者为北京大学医学人文研究院教授 ）