偶看新闻无线网有信号无法上网:强迫症治疗观点综述
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/05/01 23:37:33
摘要
目的：强迫症是种慢性致残性疾病，严重影响患者的社会功能。约有30%的强迫症患者对现有的治疗方法无反应。本文讨论了传统的治疗方法和其它的替代治疗方法。
方法：本文综述了强迫症治疗和治疗抵抗的相关文献。
结果：除了SRIs药物治疗和认知行为治疗外，其它单一药物治疗，SRIs增效剂治疗以及电疗都对部分病例有效，但是缺乏安慰剂对照研究的可靠证据。难治性强迫症的外科治疗也显示有效，但是大多数这些研究都存在方法学缺陷。
结论：正在研究中的新治疗方法SRIs加上其增效剂非典型抗精神病药物和慢性脑深部刺激可能在治疗难治性强迫症方面很有前景。这些初步研究结果还需要安慰剂对照试验来证实。 简介
强迫症是一种慢性具波动病程的严重致残性焦虑障碍。曾认为很少见，而实际上在普通人群中终身患病率为2－3%。强迫症的特征症状是反复出现侵入性的强迫思维，并引起病人的不适或痛苦。典型的强迫观念包括怕脏，怀疑和反复出现的暴力，性或对宗教的亵渎想法。这些强迫观念常常伴有重复的、仪式性的、无意义的行为，其目的在于减轻病人的不适和焦虑，称之为强迫行为。典型的强迫行为包括洗涤、检查、贮藏、排序和计数。病人意识到这些症状是不合理的，自我失衡的，并导致病人严重的心理社会功能受损。强迫症在男性儿童中发病率较高，但成年后男女患病率基本相等。50－65%的强迫症病人在25岁前发病，发病高峰在20岁左右。35岁前发病者超过85%。研究表明强迫症与其它轴Ⅰ的精神障碍的共病率高达50－77%，最常见的是重型抑郁症和其它焦虑障碍。强迫症与物质依赖，饮食障碍，拔毛癖及Tourette综合症共病也有发现。
强迫症的治疗很困难，但随着药物治疗和行为治疗的进展，强迫症的预后显著改善。尽管如此，还是有近30%的强迫病人治疗无效。
目的：本综述旨在更新现有的治疗方法，强调用新的治疗方法来治疗强迫症病人。 材料和方法
从Medline（1990年至今）选择文献，关于OCD共有2175篇文献，其中行为治疗122篇，认知治疗116篇，药物治疗1篇，难治性30篇，外科治疗37篇，扣带回切开术12篇，内囊切开术篇16，边缘白质切开术6篇，尾状核束切断术4篇，脑深部刺激10篇。据此查找原文。英文对照研究和系统回顾包括在内，同时针对难治性强迫症的开放性研究或者研究如脑深部刺激这样的新治疗方法的文章也包括在内，其有122项研究待用。无全文不采用。 结果
常规治疗方法
近十年来强迫症的治疗方法已经得到很大发展。如今，治疗方法可分为药物治疗和行为治疗。多数作者认为药物合并行为治疗优于单一治疗方法。因此，为了获得较好的治疗效果，最好两种方法合用。对于症状较轻的病人常常是以认知行为治疗开始，或者是SSRI类药物合并认知行为治疗，这要看病人的严重程度，年龄和其它因素。
药物治疗
现在的药物治疗研究主要在SRIs类药物的有效性方面。许多对照研究显示氯丙咪嗪治疗强迫症较安慰剂效果好。SSRIs类药物，如氟伏沙明，氟西丁，帕罗西丁，舍曲林和西酞普兰与安慰剂相比治疗强迫症有效。并且有研究显示5－HT受体低结合力药物，如去甲替林，治疗强迫症基本无效。另外，万拉法新（SNRI药物）在最近的一项单盲研究中和一项大样本的双盲研究中显示有效。一项开放，前瞻性研究显示万拉法新治疗难治性强迫症有效。
目前强迫症的推荐标准药物治疗方案是用三种不同种类的5－HT能药物足量足疗程（10－12周足量）治疗三次。第一步是以一种SSRI治疗。如果无效，第二步用另一种SSRI药物。第三步是从SSRIs类药物换为氯丙咪嗪。
SSRIs类药物是推荐的治疗强迫症的药物，但尚无大样本的双盲对照研究比较不同的SSRIs类药物的有效性。有一项大样本的系统综述比较了舍曲林，氟伏沙明，氟西丁和氯丙咪嗪的多中心安慰剂对照研究，结果显示三种SSRIs药物疗效相当，氯丙咪嗪较SSRIs更有效。无论如何，应该记住，氯丙咪嗪是第一个被研究的药物，其研究对象都是首次接触SRIs类药物。SSRIs的治疗研究还包括氯丙咪嗪治疗无效的强迫症病人。因此这些人群就更可能是难治性病例，这样就显得氯丙咪嗪治疗更有效了。然而大多数氯丙咪嗪和SSRI类药物的对照研究显示两者疗效相当，而且SSRI类药物副反应更少。这是因为氯丙咪嗪不仅是一个5－HT再摄取抑制剂，而且也是肾上腺素能和胆碱能受体抑制剂，会出现更多相应的副反应。并且，氯丙咪嗪高剂量时会增加抽搐发生率。氯丙咪嗪的另一个严重副反应是心脏毒性，因此用于有心脏病的患者或有自杀倾向的患者时要谨慎。可见，尽管氯丙咪嗪较SSRIs类药物效果更佳，但因其副反应还是首选SSRIs类药物。
SSRIs类药物都选择性地作用于5－HT，但不同药物作用谱不同。西酞普兰是选择性最强的药物，有研究表明治疗强迫症时口服和注射治疗同样有效，但尚无安慰剂对照的双盲研究来比较它与其它SSRIs类药物的疗效。一项小样本的单盲研究比较了氟伏沙明，帕罗西丁和西酞普兰的疗效，结果是三者疗效相当。然而，最近一项研究显示西酞普兰对于氯丙咪嗪和其它SSRIs药物治疗无效的难治病例更有效。如果进行直接的配对比较可有会更有意义（见表1）。
行为治疗
研究证实认知行为治疗技术对焦虑障碍是很有效的。在这些治疗方法中，暴露和反应抑制（ERP）治疗强迫症有效。临床上，让病人暴露于引发焦虑的场境直到焦虑水平下降为止。通过阻止仪式性动作，通过对仪式动作的负性强化，病人就会出现行为的消退。但这一治疗方法会引起病人不适。约有25%的病人拒绝行为治疗，脱失率为20%左右。因此常常是药物治疗加上ERP治疗。
多项Meta分析总结了ERP，药物或者ERP加药物治疗的疗效。Balkom等发现行为治疗比SRIs类药物治疗更有效。行为治疗加SRIs治疗较单用SRIs药物治疗有效。行为治疗加药物治疗与单用行为治疗疗效相当。这些结果源自病人的自我评估，但当医生来评估时，治疗效果就没有差别了。在另一项Meta分析中，Kobak等控制了方法学的差别后，发现ERP，SRIs和ERP结合SRI治疗三者之间没有疗效差别。对于同一个Meta分析有说设计好的，也有说设计不好的。另外这些研究也存在阳性发表偏倚。
直接比较ERP，药物治疗和二者结合治疗的研究很少。Hohagen等比较了合并行为治疗和氟伏沙明与行为治疗合并安慰剂治疗的效果。两组的Y-BOCS评分都显著降低。两组的强迫行为减分率没有显著差异，而药物治疗组强迫观念减分更多。Hembree比较了单用ERP，SRI药物，或者合并用ERP与抗抑郁药物的长期效果。结果显示：只要病人坚持服药，药物治疗较ERP治疗有效；药物治疗组病人如果停药，则症状会加重；ERP加药物治疗组症状最轻，但差异没有显著性。也有证据表明，在合并有抑郁的病人中，合并行为治疗和药物治疗较单用行治疗或药物治疗更有效。
这些研究存在偏倚，因此很难得出一个总体的结论。但可以认为：ERP合并SRIs治疗对于减轻强迫症状是非常有效的，特别是以强迫观念为主或者是拒绝暴露的病人。但是，行为治疗本身也是很有效的。在得出这些结论时必须考虑到，有些因素会影响到治疗结果，这也使得比较不同研究结果很困难。比如，ERP不是一个同质的概念。Abramonwitz比较了不同形式ERP的效果。研究发现医生控制的暴露较患者自己控制的暴露效果要好。研究还发现全部反应抑制的治疗较部分反应抑制治疗效果好。另外，病人的临床特征也会影响治疗的效果和对此治疗的喜好程度。如果病人主要以强迫观念为主，那么加用药物治疗可能更有效，而以强迫行为为主的病人加用药物治疗进展就较小。有些治疗者在治疗过程中也加入认知治疗，这也会影响治疗效果。(认知)行为治疗研究都有一个共同的缺点，就是难以找到恰当的安慰对照组。
有些认知治疗家认为强迫症可以使用认知治疗。认知治疗可与ERP共同使用，这对以强迫观念为主的病人是有价值的。尽管强迫症病人存在几种认知的障碍，但认知治疗对强迫症的效果如何，少有研究。Emmelkamp等人比较了合理情绪化治疗和自我控制的ERP治疗强迫症的效果，结果两者疗效相当。
Emmelkamp和Beens进行的另一项研究也得到同样的结果。他们也提出了合并治疗是否优于ERP单一治疗的问题。研究发现合并治疗并不优于单一ERP治疗。从这些研究中得出的结论要谨慎。这些研究都是小样本研究，用的认知治疗方法也是早期的，可能与现在用于强迫症治疗的方法不同。Van Oppen等人比较了基于Salkovskis模型的认知治疗和基于强迫症及其相关的精神病理学的ERP治疗。前者的核心概念是基于一般的认知理论用于治疗焦虑症，主要针对病人两个潜在的推理偏差：其一是对危险的过高估计，其二是对责任的过度承担。其中也包括了行为治疗的方法。结果发现：治疗强迫症认知治疗效果较暴露治疗要好些。然而，如果没有行为治疗，认知治疗与ERP一样有效。McLean等人发现ERP的治疗效果轻到中度优于CBT治疗效果。然而这一结果是在群体治疗中获得的。这可能高估了ERP的效果，因为认知治疗对个体的认知鼓励可能使患更喜好认知治疗。本研究的另一重要缺点是约半数病人都在药物治疗下病情得到了控制。由于ERP组的这类病人相当多，因此解释结果时一定要谨慎。Van Balkom等人直接比较了认知治疗，行为治疗与合并氟伏沙明治疗强迫症的效果。发现药物合并ERP或合并认知治疗并不优于单用认知治疗或ERP。O’Connor等人的研究也得到同样的结果。单用CBT治疗，CBT合并药物治疗，CBT治疗后加用药物治疗效果均相当。因此，从这些研究可知CBT治疗强迫症有效。CBT可显著改善强迫症状。由于缺乏设计良好的研究，尚不能就CBT与行为治疗的效果得出肯定的结论。Clark认为在选择某种治疗方法时，需要考虑到强迫症状的严重程度及其类型。
治疗强迫症时统计意义的改善是否会同时出现临床症状的改善还是个问题。即使是对那些取得很大进展的病例，病人一样可能存在强迫症状，没有恢复正常。为了解决这些问题，Meta分析方法就采用比较强迫症病人和正常人群的方法。
Abramowit发现病人社会功能平均水平在检测后与普通人群相当。然而他们还是较正常人群存在更多强迫症状。
总之，很多研究证明，治疗强迫病人，ERP和认知治疗，无论是单用还是与药物合用都是有效的。然而，不太可能使症状完全缓解。对于单纯强迫观念的病人，行为治疗合并药物治疗并不优于单用行为治疗。
当然，对于合并有强迫性穷思竭虑症状或抑郁症状者，心理治疗合并药物治疗可改善治疗效果。另外，在药物治疗基础上加用行为治疗可以在中断药物治疗后减少复发。发展一种真正的安慰状态作为行为治疗的对照是很有价值的。
难治性强迫症的其它治疗选择
SRIs和行为治疗显著改善了强迫症的预后。可是，尽管药物和/或行为治疗对大部分强迫症病人有效，但仍有约30%的病人对治疗无效，成为难治性病例。根据治疗强迫症的专家共识指南，难治性强迫症是指通过充分的SRIs药物治疗和行为治疗无效病例。充分治疗的标准是指至少经过三种药物，其中包括足量的两种不同的SSRIs和氯丙咪嗪，治疗至少10－12周，并且中有包括至少20小时暴露和反应抑制行为治疗。
应该记住强迫症是最常见的致残性精神障碍之一。不应低估强迫症病人所承受的痛苦。强迫症病人不仅为强迫症状所苦，并且强迫症会深刻地影响病人的心理社会功能。一项关于生存质量的研究显示，与正常人群相比，强迫症病人社会功能和角色功能受损，并且强迫症状越重社会功能影响越重。因此，尽管大量强迫症病人受益于传统治疗，但对于那些传统治疗无效的病人应该选择其它的治疗方法。
对于那些难治性病人，二线治疗包括：其它的单一治疗和SRI增效剂治疗，电抽搐治疗（ECT）以及神经外科手术治疗。
SRI增效剂 目前，大多数增效策略都是着眼于通过添加其它的药物来提高SRIs的疗效。有趣的是有些病人增效剂真的很有效。被研究的药物包括：芬氟拉明, 锂, 色氨酸, 丁螺环酮, 曲唑酮, 氯硝西泮，抗精神病药物；有时不同的SRIs也在合用。在开放性研究中这些药物都有效，但只有少数安慰剂对照研究支持这一结果。对照研究包括锂，布脱品和甲状腺素增效剂合并SRI治疗，但不支持治疗难治性强迫症时常规应用这些药物。
合并有抽动障碍或拔毛癖的强迫症病人添加抗精神病药物治疗有效。在一项双盲安慰剂对照的研究中，给予氟伏沙明治疗无效的强迫症患者氟派啶醇。结果显示氟伏沙明合并氟派啶醇用于合并有强迫症和抽动障碍的病人，可以显著增加疗效，减轻强迫症状。但对于没有合并抽动障碍的病人治疗则起效甚微。抗精神病药物可以增加SRI类药物的疗效，那么就要不能忽视长期应用抗精神病药物时出现的副反应，如TD。非典型抗精神病药物(如氯氮平，奥氮平和利培酮)很少引起严重的EPS副反应，正是因为其副反应少，所以成为关注的焦点。不少开放性研究报告了利培酮合并SRI治疗单用SRI治疗无效的强迫症病人有效。最近的两项安剂对照的双盲研究显示利培酮合并SRI治疗可以显著改善强迫症状和其抑郁、焦虑症状。也有一项研究发现加用利培酮与加用氟派啶醇相比，对于强迫症病人或者合并有抽动障碍的强迫症患者更有效。奥氮平和利培酮与5-HT和DA能受体的结合谱相似，因此奥氮平也可用开增效用。有些开放性研究报告奥氮平可增加SRI类药的疗效。最近的两项双盲安慰剂对照的研究证实了这些结果。三项开放无对照的研究，一项单盲安慰课目对照研究都报告新型抗精神病药物喹硫平也可增加SRI类药物的疗效。最近，一项双盲对照研究也证实了这结果。当然，还需要进一步的研究来比较各种非典型抗精神病药物间的疗效。
肌糖是磷脂酰-肌糖循环的代谢前体放，在一项双盲安慰剂对照的交叉试验中，证实其治疗强迫症有效。这些结果存在偏倚，一项小样本的开放研究发现肌糖做为增效剂在多数病例中是无效(见表2)。
其它单一治疗
当用传统治疗方法和加用增效剂的方法治疗强迫症无效时，就要考虑应用其它治疗方法。开放安慰剂双盲对照研究显示单胺氧化酶抑制剂和氯硝西泮治疗强迫症有效。
文献报告氯氮平作为一种增效治疗难治性强迫症无效。也有研究探讨氯氮平治疗强迫症的报告。一项开放性试验报告氯氮平治疗强迫平无效。
万拉法新(SNRI)与氯丙咪嗪的作用效果相似，而且副反应更少。理所当然的，用它来治疗强迫症可能会有效。几项病例报告显示万拉法新治疗强迫症有效，但尚无安慰剂对照的双盲研究支持这一结果。但已有小样本的安慰剂对照研究，30例病人分为两组其中16例给予万拉法新225mg/d，另14例给予安慰剂，治疗8周。结果显示两者疗效没有统计学差异。可能该试验的用药剂量和时间都不够。为了得出较好的试验结果，一个充分的治疗强迫症的试验至少要12周，剂量应该在300-375mg/d。
两项安慰剂对照，一项开放试验报告对于氯丙咪嗪口服治疗无效，或者不能耐受口服治疗的强迫症患都给予静脉泵入氯丙咪嗪可以快速减轻强迫症状。氯丙咪嗪注射治疗在难治性强迫症和那些没有经过有效治疗的病例中较在口服氯丙咪嗪注射治疗的病例有效。一项开放性试验报告静注西酞普兰可以让难治性强迫症病人快速起效。 有报告说SRI治疗无效的强迫症病人反应了强迫症的神经生物学异质性。或许这些病人的5-HT神经递质传递发生了改变，与那些可治疗的病人不一样。也可能难治性强迫症病人的强迫症状是由其它的神经递质系统的缺陷引起的。未来的药理试验应该尽可能就我们已知的神经生物学知识，基于强迫症亚型来进行研究。
电抽搐治疗(ECT)
ECT的研究文献没有提及ECT可以作为治疗强迫症的手段。但是，有些病例报告和回顾性研究报告ECT治疗强迫症有效。但没有对照研究。APA对于CET在强迫症的应用中是这样规定的：除非病人合并有严重的抑郁，ECT治疗强迫是有效的选择。
神经外科手术
即使是应用现有的所有药物来治疗或行为治疗方法，还是有部分强迫症病人持续存在严重的症状，存在严重的功能障碍。这部分病人可选择神经外科手术治疗。
常用的治疗难治性强迫症的方法手术包括：囊切开术，扣带回切开术，边缘脑白质切断术，尾状核束切断术。大多数研究报告这些手术不会引起严重的人格和认知功能障碍，躯体副反应也很少并且易于治疗。然后，我们必须记住手术肯定会有副反应。开颅手术的常见手术风险包括血管意外，朦胧状态和术后癫痫。针对强迫症的手术风险是人格改变或者神经心理功能障碍。然而，不幸的是大多数研究没有进行系统的人格评估或应用有很好信度的认知功能测评工具。全世界好些国家都在进行这样的手术。可以想象有相当多的副反应没有在科学文献中报告。因此，很可能是低估了手术的副反应。正如最近的一个例子所展示的，上述的以及其它的一些考虑引起了精神障碍神经外科手术状态的争论。
据报道手术的有效率为50-67%。但是，多数研究都存在方法学的缺陷，如随访时间短，分级偏倚，应用没有经过很好的信度和效度测评的检测工具，大多数回顾性的研究。并且，早期的一些研究没有考虑到可能同时是存在轴Ⅱ的强迫性人格障碍。当依据诊断标准来进行检查时，应该随时注意强迫性人格障碍和强迫症的区别。另外，在那时现在的好些药物和行为治疗方法还没有出现。现在不认为是难治性的强迫症那时可能被确定为难治性强迫症，这就可能高估了手术的效果。一项前瞻性的长期随访研究(N=18)力图避免这些方法学的缺陷，只包括现有标准确定的难治性强迫症。结果显示25-30%的难治性强迫症在扣带回切开术后得到显著改善。这一数据得到最近一项研究的支持，在该项研究中随访了44例病人(其中18例是以前研究中的病人)，32%的病人在扣带回切开术后得到显著改善。另一项扣带回切开术研究也得到相似的结果。然而，这些文章中提到的难治性只要求进行15次的行为治疗(另外三种SRI药物治疗无效)。
很多作者指出这种类型的手术的另一个障碍是由于论理学的原因不能进行假手术来作对照。然而，γ刀的使用打破了这一论理学限制，使假手术成为可能。但到目前为止还没有文献报告通过γ刀进行的安慰剂对照的双盲研究来证实强迫症手术的安全性和有效性。
慢性的脑深部刺激(DBS)是一种新型的手术技术，现以成功用于帕金森病的治疗。DBS通过内置的同步电磁发生器刺激受损的部位而发生作用。DBS的主要优点是没有对脑产生毁损性破坏。这一过程是可逆的，可以进行安慰剂对照试验(至少在理论上是可行的)，因为DBS是可开可关的。并且DBS导致的副反应可以通过降低，改变或停止刺激得以改善。由于近一刺激是可调节的，就可以通过调整，刺激参数来达到最好的疗效。然而，这一治疗方法也同样存在某些手术风险，如感染，出血。在一项研究丘脑下核DBS治疗帕金森病的治疗中发现病人的强迫症状得到缓解，这与进行苍白球切开术pallidotomy后的效果相似。同时，最近的一项队列研究显示内囊前肢的DBS治疗对强迫症也有效。对三例这类病人的长期随访内容包括详细的精神病理，神经心理和人格测评，结果显示两例病人的改善持续存在。另一例病人没有改善，进行了双侧内囊切开术，取出了DBS。另一项研究报告了DBS刺激伏核也是治疗强迫症的方法。
这些初步研究提示DBS可能是一个治疗难治性强迫症的有用方法。并且，由于其可逆性和可调节性，DBS还是一个非常安全和有效的手术治疗强迫症的方法。因此，需经通过安慰剂对照双盲研究来比较DBS和手术毁损的有效性和安全性，也要比较不同靶点的治疗效果和安全性。最近，DBS与最近的功能性脑影响学技术(PET，FMRI)相结合为我们提供了很发了的机会来研究强迫症的病理生理学机制，让我们更好地理解和治疗这一致残性疾病。
讨论
大多数讨论都与现有的研究结果交织在一起，我们可以得出几点一般的结论。强迫症是一个常见的，慢性的和严重的致残性焦虑障碍。大量研究证实了SRIs和ERP治疗强迫症的有效性。然而，约有30%的强迫症病人以现有的治疗方法治疗无效，病人还是承受着严重的致残性症状，导致明显的社会功能受损。其它单一治疗，各种SRI增效剂治疗和ECT治疗都显示在某些病例有效，但是没有结论性的安慰剂对照试验。神经外科手术治难治性强迫症也显示有效，但大多数这类研究存在方法学缺陷。现在的正进行有限的治疗难治性强迫症的新方法的研究包括非典型抗精神病药物作为增效剂，静注氯丙咪嗪和DBS。但这些方法都还需要安慰剂对照试验来进一步证实这些初步结果。
总之，正在研究的新方法治疗难治性强迫症前景乐观。这些方法包括以非典型抗精神病药物和DBS作为SRI的增效剂。然而，这两种方法都需要进一步的安慰剂对照试验来确认。 参考文献（略） 表1.单一药物治疗强迫症的双盲对照研究
剂量范围(mg) 效果 参考文献(篇)
SSRIs
氟西丁 20-80 + 5
氟伏沙明 100-300 + 3
舍曲林 50-200 + 4
西酞普兰 20-60 + 1
帕罗西丁 20-60 + 4
SNRI
万拉法新 300 + 2
TCA
氯丙咪嗪 100-300 +(+) 6
SSRI：选择性5羟色胺再摄取抑制剂；SNRI：5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂； TCA,三环类抗抑郁剂
表2.强迫症治疗的药物增效剂双盲对照研究
剂量范围(mg) 效果 参考文献(篇)
氟哌啶醇(+氟伏沙明) 5-10 +* 1
利培酮(+各种SRIs) 1-3 + 2
奥氮平(+各种SRIs) 5-20 + 2
喹硫平(+各种SRIs) 300 + 1
丁螺环酮(+氟西丁) 60 - 1
锂(+氟伏沙明) 600-1200 - 1
甲状腺素(+氯丙咪嗪) 25µg - 1
*仅合并抽动障碍病人有显著改善。 SRIs: 5羟色胺再摄取抑制剂
目的：强迫症是种慢性致残性疾病，严重影响患者的社会功能。约有30%的强迫症患者对现有的治疗方法无反应。本文讨论了传统的治疗方法和其它的替代治疗方法。
方法：本文综述了强迫症治疗和治疗抵抗的相关文献。
结果：除了SRIs药物治疗和认知行为治疗外，其它单一药物治疗，SRIs增效剂治疗以及电疗都对部分病例有效，但是缺乏安慰剂对照研究的可靠证据。难治性强迫症的外科治疗也显示有效，但是大多数这些研究都存在方法学缺陷。
结论：正在研究中的新治疗方法SRIs加上其增效剂非典型抗精神病药物和慢性脑深部刺激可能在治疗难治性强迫症方面很有前景。这些初步研究结果还需要安慰剂对照试验来证实。 简介
强迫症是一种慢性具波动病程的严重致残性焦虑障碍。曾认为很少见，而实际上在普通人群中终身患病率为2－3%。强迫症的特征症状是反复出现侵入性的强迫思维，并引起病人的不适或痛苦。典型的强迫观念包括怕脏，怀疑和反复出现的暴力，性或对宗教的亵渎想法。这些强迫观念常常伴有重复的、仪式性的、无意义的行为，其目的在于减轻病人的不适和焦虑，称之为强迫行为。典型的强迫行为包括洗涤、检查、贮藏、排序和计数。病人意识到这些症状是不合理的，自我失衡的，并导致病人严重的心理社会功能受损。强迫症在男性儿童中发病率较高，但成年后男女患病率基本相等。50－65%的强迫症病人在25岁前发病，发病高峰在20岁左右。35岁前发病者超过85%。研究表明强迫症与其它轴Ⅰ的精神障碍的共病率高达50－77%，最常见的是重型抑郁症和其它焦虑障碍。强迫症与物质依赖，饮食障碍，拔毛癖及Tourette综合症共病也有发现。
强迫症的治疗很困难，但随着药物治疗和行为治疗的进展，强迫症的预后显著改善。尽管如此，还是有近30%的强迫病人治疗无效。
目的：本综述旨在更新现有的治疗方法，强调用新的治疗方法来治疗强迫症病人。 材料和方法
从Medline（1990年至今）选择文献，关于OCD共有2175篇文献，其中行为治疗122篇，认知治疗116篇，药物治疗1篇，难治性30篇，外科治疗37篇，扣带回切开术12篇，内囊切开术篇16，边缘白质切开术6篇，尾状核束切断术4篇，脑深部刺激10篇。据此查找原文。英文对照研究和系统回顾包括在内，同时针对难治性强迫症的开放性研究或者研究如脑深部刺激这样的新治疗方法的文章也包括在内，其有122项研究待用。无全文不采用。 结果
常规治疗方法
近十年来强迫症的治疗方法已经得到很大发展。如今，治疗方法可分为药物治疗和行为治疗。多数作者认为药物合并行为治疗优于单一治疗方法。因此，为了获得较好的治疗效果，最好两种方法合用。对于症状较轻的病人常常是以认知行为治疗开始，或者是SSRI类药物合并认知行为治疗，这要看病人的严重程度，年龄和其它因素。
药物治疗
现在的药物治疗研究主要在SRIs类药物的有效性方面。许多对照研究显示氯丙咪嗪治疗强迫症较安慰剂效果好。SSRIs类药物，如氟伏沙明，氟西丁，帕罗西丁，舍曲林和西酞普兰与安慰剂相比治疗强迫症有效。并且有研究显示5－HT受体低结合力药物，如去甲替林，治疗强迫症基本无效。另外，万拉法新（SNRI药物）在最近的一项单盲研究中和一项大样本的双盲研究中显示有效。一项开放，前瞻性研究显示万拉法新治疗难治性强迫症有效。
目前强迫症的推荐标准药物治疗方案是用三种不同种类的5－HT能药物足量足疗程（10－12周足量）治疗三次。第一步是以一种SSRI治疗。如果无效，第二步用另一种SSRI药物。第三步是从SSRIs类药物换为氯丙咪嗪。
SSRIs类药物是推荐的治疗强迫症的药物，但尚无大样本的双盲对照研究比较不同的SSRIs类药物的有效性。有一项大样本的系统综述比较了舍曲林，氟伏沙明，氟西丁和氯丙咪嗪的多中心安慰剂对照研究，结果显示三种SSRIs药物疗效相当，氯丙咪嗪较SSRIs更有效。无论如何，应该记住，氯丙咪嗪是第一个被研究的药物，其研究对象都是首次接触SRIs类药物。SSRIs的治疗研究还包括氯丙咪嗪治疗无效的强迫症病人。因此这些人群就更可能是难治性病例，这样就显得氯丙咪嗪治疗更有效了。然而大多数氯丙咪嗪和SSRI类药物的对照研究显示两者疗效相当，而且SSRI类药物副反应更少。这是因为氯丙咪嗪不仅是一个5－HT再摄取抑制剂，而且也是肾上腺素能和胆碱能受体抑制剂，会出现更多相应的副反应。并且，氯丙咪嗪高剂量时会增加抽搐发生率。氯丙咪嗪的另一个严重副反应是心脏毒性，因此用于有心脏病的患者或有自杀倾向的患者时要谨慎。可见，尽管氯丙咪嗪较SSRIs类药物效果更佳，但因其副反应还是首选SSRIs类药物。
SSRIs类药物都选择性地作用于5－HT，但不同药物作用谱不同。西酞普兰是选择性最强的药物，有研究表明治疗强迫症时口服和注射治疗同样有效，但尚无安慰剂对照的双盲研究来比较它与其它SSRIs类药物的疗效。一项小样本的单盲研究比较了氟伏沙明，帕罗西丁和西酞普兰的疗效，结果是三者疗效相当。然而，最近一项研究显示西酞普兰对于氯丙咪嗪和其它SSRIs药物治疗无效的难治病例更有效。如果进行直接的配对比较可有会更有意义（见表1）。
行为治疗
研究证实认知行为治疗技术对焦虑障碍是很有效的。在这些治疗方法中，暴露和反应抑制（ERP）治疗强迫症有效。临床上，让病人暴露于引发焦虑的场境直到焦虑水平下降为止。通过阻止仪式性动作，通过对仪式动作的负性强化，病人就会出现行为的消退。但这一治疗方法会引起病人不适。约有25%的病人拒绝行为治疗，脱失率为20%左右。因此常常是药物治疗加上ERP治疗。
多项Meta分析总结了ERP，药物或者ERP加药物治疗的疗效。Balkom等发现行为治疗比SRIs类药物治疗更有效。行为治疗加SRIs治疗较单用SRIs药物治疗有效。行为治疗加药物治疗与单用行为治疗疗效相当。这些结果源自病人的自我评估，但当医生来评估时，治疗效果就没有差别了。在另一项Meta分析中，Kobak等控制了方法学的差别后，发现ERP，SRIs和ERP结合SRI治疗三者之间没有疗效差别。对于同一个Meta分析有说设计好的，也有说设计不好的。另外这些研究也存在阳性发表偏倚。
直接比较ERP，药物治疗和二者结合治疗的研究很少。Hohagen等比较了合并行为治疗和氟伏沙明与行为治疗合并安慰剂治疗的效果。两组的Y-BOCS评分都显著降低。两组的强迫行为减分率没有显著差异，而药物治疗组强迫观念减分更多。Hembree比较了单用ERP，SRI药物，或者合并用ERP与抗抑郁药物的长期效果。结果显示：只要病人坚持服药，药物治疗较ERP治疗有效；药物治疗组病人如果停药，则症状会加重；ERP加药物治疗组症状最轻，但差异没有显著性。也有证据表明，在合并有抑郁的病人中，合并行为治疗和药物治疗较单用行治疗或药物治疗更有效。
这些研究存在偏倚，因此很难得出一个总体的结论。但可以认为：ERP合并SRIs治疗对于减轻强迫症状是非常有效的，特别是以强迫观念为主或者是拒绝暴露的病人。但是，行为治疗本身也是很有效的。在得出这些结论时必须考虑到，有些因素会影响到治疗结果，这也使得比较不同研究结果很困难。比如，ERP不是一个同质的概念。Abramonwitz比较了不同形式ERP的效果。研究发现医生控制的暴露较患者自己控制的暴露效果要好。研究还发现全部反应抑制的治疗较部分反应抑制治疗效果好。另外，病人的临床特征也会影响治疗的效果和对此治疗的喜好程度。如果病人主要以强迫观念为主，那么加用药物治疗可能更有效，而以强迫行为为主的病人加用药物治疗进展就较小。有些治疗者在治疗过程中也加入认知治疗，这也会影响治疗效果。(认知)行为治疗研究都有一个共同的缺点，就是难以找到恰当的安慰对照组。
有些认知治疗家认为强迫症可以使用认知治疗。认知治疗可与ERP共同使用，这对以强迫观念为主的病人是有价值的。尽管强迫症病人存在几种认知的障碍，但认知治疗对强迫症的效果如何，少有研究。Emmelkamp等人比较了合理情绪化治疗和自我控制的ERP治疗强迫症的效果，结果两者疗效相当。
Emmelkamp和Beens进行的另一项研究也得到同样的结果。他们也提出了合并治疗是否优于ERP单一治疗的问题。研究发现合并治疗并不优于单一ERP治疗。从这些研究中得出的结论要谨慎。这些研究都是小样本研究，用的认知治疗方法也是早期的，可能与现在用于强迫症治疗的方法不同。Van Oppen等人比较了基于Salkovskis模型的认知治疗和基于强迫症及其相关的精神病理学的ERP治疗。前者的核心概念是基于一般的认知理论用于治疗焦虑症，主要针对病人两个潜在的推理偏差：其一是对危险的过高估计，其二是对责任的过度承担。其中也包括了行为治疗的方法。结果发现：治疗强迫症认知治疗效果较暴露治疗要好些。然而，如果没有行为治疗，认知治疗与ERP一样有效。McLean等人发现ERP的治疗效果轻到中度优于CBT治疗效果。然而这一结果是在群体治疗中获得的。这可能高估了ERP的效果，因为认知治疗对个体的认知鼓励可能使患更喜好认知治疗。本研究的另一重要缺点是约半数病人都在药物治疗下病情得到了控制。由于ERP组的这类病人相当多，因此解释结果时一定要谨慎。Van Balkom等人直接比较了认知治疗，行为治疗与合并氟伏沙明治疗强迫症的效果。发现药物合并ERP或合并认知治疗并不优于单用认知治疗或ERP。O’Connor等人的研究也得到同样的结果。单用CBT治疗，CBT合并药物治疗，CBT治疗后加用药物治疗效果均相当。因此，从这些研究可知CBT治疗强迫症有效。CBT可显著改善强迫症状。由于缺乏设计良好的研究，尚不能就CBT与行为治疗的效果得出肯定的结论。Clark认为在选择某种治疗方法时，需要考虑到强迫症状的严重程度及其类型。
治疗强迫症时统计意义的改善是否会同时出现临床症状的改善还是个问题。即使是对那些取得很大进展的病例，病人一样可能存在强迫症状，没有恢复正常。为了解决这些问题，Meta分析方法就采用比较强迫症病人和正常人群的方法。
Abramowit发现病人社会功能平均水平在检测后与普通人群相当。然而他们还是较正常人群存在更多强迫症状。
总之，很多研究证明，治疗强迫病人，ERP和认知治疗，无论是单用还是与药物合用都是有效的。然而，不太可能使症状完全缓解。对于单纯强迫观念的病人，行为治疗合并药物治疗并不优于单用行为治疗。
当然，对于合并有强迫性穷思竭虑症状或抑郁症状者，心理治疗合并药物治疗可改善治疗效果。另外，在药物治疗基础上加用行为治疗可以在中断药物治疗后减少复发。发展一种真正的安慰状态作为行为治疗的对照是很有价值的。
难治性强迫症的其它治疗选择
SRIs和行为治疗显著改善了强迫症的预后。可是，尽管药物和/或行为治疗对大部分强迫症病人有效，但仍有约30%的病人对治疗无效，成为难治性病例。根据治疗强迫症的专家共识指南，难治性强迫症是指通过充分的SRIs药物治疗和行为治疗无效病例。充分治疗的标准是指至少经过三种药物，其中包括足量的两种不同的SSRIs和氯丙咪嗪，治疗至少10－12周，并且中有包括至少20小时暴露和反应抑制行为治疗。
应该记住强迫症是最常见的致残性精神障碍之一。不应低估强迫症病人所承受的痛苦。强迫症病人不仅为强迫症状所苦，并且强迫症会深刻地影响病人的心理社会功能。一项关于生存质量的研究显示，与正常人群相比，强迫症病人社会功能和角色功能受损，并且强迫症状越重社会功能影响越重。因此，尽管大量强迫症病人受益于传统治疗，但对于那些传统治疗无效的病人应该选择其它的治疗方法。
对于那些难治性病人，二线治疗包括：其它的单一治疗和SRI增效剂治疗，电抽搐治疗（ECT）以及神经外科手术治疗。
SRI增效剂 目前，大多数增效策略都是着眼于通过添加其它的药物来提高SRIs的疗效。有趣的是有些病人增效剂真的很有效。被研究的药物包括：芬氟拉明, 锂, 色氨酸, 丁螺环酮, 曲唑酮, 氯硝西泮，抗精神病药物；有时不同的SRIs也在合用。在开放性研究中这些药物都有效，但只有少数安慰剂对照研究支持这一结果。对照研究包括锂，布脱品和甲状腺素增效剂合并SRI治疗，但不支持治疗难治性强迫症时常规应用这些药物。
合并有抽动障碍或拔毛癖的强迫症病人添加抗精神病药物治疗有效。在一项双盲安慰剂对照的研究中，给予氟伏沙明治疗无效的强迫症患者氟派啶醇。结果显示氟伏沙明合并氟派啶醇用于合并有强迫症和抽动障碍的病人，可以显著增加疗效，减轻强迫症状。但对于没有合并抽动障碍的病人治疗则起效甚微。抗精神病药物可以增加SRI类药物的疗效，那么就要不能忽视长期应用抗精神病药物时出现的副反应，如TD。非典型抗精神病药物(如氯氮平，奥氮平和利培酮)很少引起严重的EPS副反应，正是因为其副反应少，所以成为关注的焦点。不少开放性研究报告了利培酮合并SRI治疗单用SRI治疗无效的强迫症病人有效。最近的两项安剂对照的双盲研究显示利培酮合并SRI治疗可以显著改善强迫症状和其抑郁、焦虑症状。也有一项研究发现加用利培酮与加用氟派啶醇相比，对于强迫症病人或者合并有抽动障碍的强迫症患者更有效。奥氮平和利培酮与5-HT和DA能受体的结合谱相似，因此奥氮平也可用开增效用。有些开放性研究报告奥氮平可增加SRI类药的疗效。最近的两项双盲安慰剂对照的研究证实了这些结果。三项开放无对照的研究，一项单盲安慰课目对照研究都报告新型抗精神病药物喹硫平也可增加SRI类药物的疗效。最近，一项双盲对照研究也证实了这结果。当然，还需要进一步的研究来比较各种非典型抗精神病药物间的疗效。
肌糖是磷脂酰-肌糖循环的代谢前体放，在一项双盲安慰剂对照的交叉试验中，证实其治疗强迫症有效。这些结果存在偏倚，一项小样本的开放研究发现肌糖做为增效剂在多数病例中是无效(见表2)。
其它单一治疗
当用传统治疗方法和加用增效剂的方法治疗强迫症无效时，就要考虑应用其它治疗方法。开放安慰剂双盲对照研究显示单胺氧化酶抑制剂和氯硝西泮治疗强迫症有效。
文献报告氯氮平作为一种增效治疗难治性强迫症无效。也有研究探讨氯氮平治疗强迫症的报告。一项开放性试验报告氯氮平治疗强迫平无效。
万拉法新(SNRI)与氯丙咪嗪的作用效果相似，而且副反应更少。理所当然的，用它来治疗强迫症可能会有效。几项病例报告显示万拉法新治疗强迫症有效，但尚无安慰剂对照的双盲研究支持这一结果。但已有小样本的安慰剂对照研究，30例病人分为两组其中16例给予万拉法新225mg/d，另14例给予安慰剂，治疗8周。结果显示两者疗效没有统计学差异。可能该试验的用药剂量和时间都不够。为了得出较好的试验结果，一个充分的治疗强迫症的试验至少要12周，剂量应该在300-375mg/d。
两项安慰剂对照，一项开放试验报告对于氯丙咪嗪口服治疗无效，或者不能耐受口服治疗的强迫症患都给予静脉泵入氯丙咪嗪可以快速减轻强迫症状。氯丙咪嗪注射治疗在难治性强迫症和那些没有经过有效治疗的病例中较在口服氯丙咪嗪注射治疗的病例有效。一项开放性试验报告静注西酞普兰可以让难治性强迫症病人快速起效。 有报告说SRI治疗无效的强迫症病人反应了强迫症的神经生物学异质性。或许这些病人的5-HT神经递质传递发生了改变，与那些可治疗的病人不一样。也可能难治性强迫症病人的强迫症状是由其它的神经递质系统的缺陷引起的。未来的药理试验应该尽可能就我们已知的神经生物学知识，基于强迫症亚型来进行研究。
电抽搐治疗(ECT)
ECT的研究文献没有提及ECT可以作为治疗强迫症的手段。但是，有些病例报告和回顾性研究报告ECT治疗强迫症有效。但没有对照研究。APA对于CET在强迫症的应用中是这样规定的：除非病人合并有严重的抑郁，ECT治疗强迫是有效的选择。
神经外科手术
即使是应用现有的所有药物来治疗或行为治疗方法，还是有部分强迫症病人持续存在严重的症状，存在严重的功能障碍。这部分病人可选择神经外科手术治疗。
常用的治疗难治性强迫症的方法手术包括：囊切开术，扣带回切开术，边缘脑白质切断术，尾状核束切断术。大多数研究报告这些手术不会引起严重的人格和认知功能障碍，躯体副反应也很少并且易于治疗。然后，我们必须记住手术肯定会有副反应。开颅手术的常见手术风险包括血管意外，朦胧状态和术后癫痫。针对强迫症的手术风险是人格改变或者神经心理功能障碍。然而，不幸的是大多数研究没有进行系统的人格评估或应用有很好信度的认知功能测评工具。全世界好些国家都在进行这样的手术。可以想象有相当多的副反应没有在科学文献中报告。因此，很可能是低估了手术的副反应。正如最近的一个例子所展示的，上述的以及其它的一些考虑引起了精神障碍神经外科手术状态的争论。
据报道手术的有效率为50-67%。但是，多数研究都存在方法学的缺陷，如随访时间短，分级偏倚，应用没有经过很好的信度和效度测评的检测工具，大多数回顾性的研究。并且，早期的一些研究没有考虑到可能同时是存在轴Ⅱ的强迫性人格障碍。当依据诊断标准来进行检查时，应该随时注意强迫性人格障碍和强迫症的区别。另外，在那时现在的好些药物和行为治疗方法还没有出现。现在不认为是难治性的强迫症那时可能被确定为难治性强迫症，这就可能高估了手术的效果。一项前瞻性的长期随访研究(N=18)力图避免这些方法学的缺陷，只包括现有标准确定的难治性强迫症。结果显示25-30%的难治性强迫症在扣带回切开术后得到显著改善。这一数据得到最近一项研究的支持，在该项研究中随访了44例病人(其中18例是以前研究中的病人)，32%的病人在扣带回切开术后得到显著改善。另一项扣带回切开术研究也得到相似的结果。然而，这些文章中提到的难治性只要求进行15次的行为治疗(另外三种SRI药物治疗无效)。
很多作者指出这种类型的手术的另一个障碍是由于论理学的原因不能进行假手术来作对照。然而，γ刀的使用打破了这一论理学限制，使假手术成为可能。但到目前为止还没有文献报告通过γ刀进行的安慰剂对照的双盲研究来证实强迫症手术的安全性和有效性。
慢性的脑深部刺激(DBS)是一种新型的手术技术，现以成功用于帕金森病的治疗。DBS通过内置的同步电磁发生器刺激受损的部位而发生作用。DBS的主要优点是没有对脑产生毁损性破坏。这一过程是可逆的，可以进行安慰剂对照试验(至少在理论上是可行的)，因为DBS是可开可关的。并且DBS导致的副反应可以通过降低，改变或停止刺激得以改善。由于近一刺激是可调节的，就可以通过调整，刺激参数来达到最好的疗效。然而，这一治疗方法也同样存在某些手术风险，如感染，出血。在一项研究丘脑下核DBS治疗帕金森病的治疗中发现病人的强迫症状得到缓解，这与进行苍白球切开术pallidotomy后的效果相似。同时，最近的一项队列研究显示内囊前肢的DBS治疗对强迫症也有效。对三例这类病人的长期随访内容包括详细的精神病理，神经心理和人格测评，结果显示两例病人的改善持续存在。另一例病人没有改善，进行了双侧内囊切开术，取出了DBS。另一项研究报告了DBS刺激伏核也是治疗强迫症的方法。
这些初步研究提示DBS可能是一个治疗难治性强迫症的有用方法。并且，由于其可逆性和可调节性，DBS还是一个非常安全和有效的手术治疗强迫症的方法。因此，需经通过安慰剂对照双盲研究来比较DBS和手术毁损的有效性和安全性，也要比较不同靶点的治疗效果和安全性。最近，DBS与最近的功能性脑影响学技术(PET，FMRI)相结合为我们提供了很发了的机会来研究强迫症的病理生理学机制，让我们更好地理解和治疗这一致残性疾病。
讨论
大多数讨论都与现有的研究结果交织在一起，我们可以得出几点一般的结论。强迫症是一个常见的，慢性的和严重的致残性焦虑障碍。大量研究证实了SRIs和ERP治疗强迫症的有效性。然而，约有30%的强迫症病人以现有的治疗方法治疗无效，病人还是承受着严重的致残性症状，导致明显的社会功能受损。其它单一治疗，各种SRI增效剂治疗和ECT治疗都显示在某些病例有效，但是没有结论性的安慰剂对照试验。神经外科手术治难治性强迫症也显示有效，但大多数这类研究存在方法学缺陷。现在的正进行有限的治疗难治性强迫症的新方法的研究包括非典型抗精神病药物作为增效剂，静注氯丙咪嗪和DBS。但这些方法都还需要安慰剂对照试验来进一步证实这些初步结果。
总之，正在研究的新方法治疗难治性强迫症前景乐观。这些方法包括以非典型抗精神病药物和DBS作为SRI的增效剂。然而，这两种方法都需要进一步的安慰剂对照试验来确认。 参考文献（略） 表1.单一药物治疗强迫症的双盲对照研究
剂量范围(mg) 效果 参考文献(篇)
SSRIs
氟西丁 20-80 + 5
氟伏沙明 100-300 + 3
舍曲林 50-200 + 4
西酞普兰 20-60 + 1
帕罗西丁 20-60 + 4
SNRI
万拉法新 300 + 2
TCA
氯丙咪嗪 100-300 +(+) 6
SSRI：选择性5羟色胺再摄取抑制剂；SNRI：5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂； TCA,三环类抗抑郁剂
表2.强迫症治疗的药物增效剂双盲对照研究
剂量范围(mg) 效果 参考文献(篇)
氟哌啶醇(+氟伏沙明) 5-10 +* 1
利培酮(+各种SRIs) 1-3 + 2
奥氮平(+各种SRIs) 5-20 + 2
喹硫平(+各种SRIs) 300 + 1
丁螺环酮(+氟西丁) 60 - 1
锂(+氟伏沙明) 600-1200 - 1
甲状腺素(+氯丙咪嗪) 25µg - 1
*仅合并抽动障碍病人有显著改善。 SRIs: 5羟色胺再摄取抑制剂