偶看新闻北辰区 三甲医院:夏桂成：加减坎离既济汤
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/27 22:19:55
加减坎离既济汤
围绝经期综合征、经行失眠等病证治疗方剂。
【方名】 坎离既济，是指心肾相交。坎离者，乃后天八卦之中心轴也。坎者，北方肾水，离者，南方心火，坎离既济是一种水火既济的意思。方名如此，治疗的意义也在此。为了适应妇科治疗之需要，故须进行加减。
【组成】 肉苁蓉9克，熟地黄10克，山萸肉6克，五味子5克，炒黄柏9克，炒当归、白芍、茯苓、炒丹皮各10克，炒酸枣仁9克，牡蛎15克，必要时加龟甲10克。
【服法】 每日1剂，水煎分服。
【功用】 燮理阴阳，交通心肾。
【适应证】 今治围绝经期综合征，经行失眠等病证，但原书指出，治肾阳不足，不能蒸动阴液，上济于心，心火偏亢，不能下交于肾，以致口干咽痛，口舌生疮，手足心热，失眠心悸，大便干燥，小便黄。
【方解】本方用肉苁蓉、熟地黄、山萸肉、山药等补养肾阴为主导，复用五味子、茯苓、酸枣仁以安心神，心肾合治，即交济心肾之法也；加入黄柏、牡蛎以降相火，亦有助于心火即离火之下降；在阴药中加肉苁蓉助阳药，目的在于蒸动肾水即坎水上济，达到水火交合，坎离即济的目的。之所以用归芍、枸杞子、丹皮者，此乃血分药，女子以血为主，使水火交合，坎离既济在血中进行，此亦妇科之特点也。
【临床运用】 本方除治疗心肾失交之经行失眠及围绝经期综合征外，尚可运用于卵巢早衰及月经病失调之心肾失交的病证。
1．卵巢早衰病症 年未老，经水断，伴见烘热出汗，头昏腰酸，烦躁寐差，甚或失眠，带下甚少，五心烦热，口干咽痛，神疲乏力，脉象细弦，舌质淡，少苔者，方中尚可加入鳖甲(先煎)10克，钩藤15克，莲子心5克。
2．心肾失交的月经病证 如月经后期，或先后不一，量少，色红有小血块，头昏腰酸，夜寐甚差，甚则失眠，形体清瘦，五心烦热，舌质红，脉弦者，按补肾调周法论治，在经净后的时期内服用本方，一般可去黄柏、麦冬，加入牛膝、寄生各10克等品甚合，进入经后中期，尚需加入川断10克、菟丝子12克。
【按语】本方为加减坎离既济汤，实际是从《杂病源流犀烛》的坎离既济丹变化而来的。坎离既济丹是由肉苁蓉、熟地黄、麦冬、山茱萸、枸杞子、五味子、黄柏、当归身、白芍、天门冬、远志、茯苓、茯神、牡丹皮、酸枣仁、人参、泽泻组成的。名曰坎离既济丹，即言其有心肾相交、水火交合的功效，在妇科学上，心肾相交，坎离既济，水火合一，有着非常重要的意义。因为在月经周期中，在女性生殖节律中，与阴阳消长转化的节律有着极为密切的关系。坎离者即肾与心也。心肾相交，才能有效地推动与调节女性生殖生理中的阴阳运动。其调节功能对阴阳运动的正常与否有着重要的意义。根据我们长期的临床观察，阴阳运动的失常与心肾的失交有关，而心肾失交的病变，首先在于肾虚，而肾虚尤在于阴虚，包括天癸之水亏虚，其次是阳虚，所以本方着重在滋养肾阴，张景岳曰：“善补阴者，必于阳中求阴。”补阳首先在于用肉苁蓉。肉苁蓉虽为助阳药，但在此方中之用，非为助阳而用，而为滋阴之用，因为阴得阳助，则生化无穷。此外助阳之肉苁蓉在本方中应用，还有着蒸动阴液上济于心，为与心中的离火相交起重要作用。然后再结合降心火安心神的五味子、酸枣仁、茯苓神等药。又加入牡蛎，必要时再加入龟甲，在水中引火，或者在水中纳火，使心火潜降于肾水之中。故方中主要是归芍地黄汤，是一张血中补阴，心神同治的方剂，但目的明确，以治肾水为主，促使坎离既济。病在心火过亢者，选用清心滋肾汤较合，由于加减坎离既济汤用药较杂，在一定程度上影响本方药的扩大使用，故我们根据临床上病证的需要，有所加减，使之更适合本类病证，而可大大扩大其使用范围。根据我们运用的体会，熟地黄、牡蛎、酸枣仁为加减坎离既济汤中的要药，故分别介绍之。
熟地黄：味甘，性微温，归肝、肾经，有补血、滋阴的作用，为补肾的要药，《本草纲目》云其：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发，男子五劳七伤，女子伤中胞漏，经候不调，胎产百病。”按王硕《易简方》云：“男子多阴虚。”宜用熟地黄，女子多血热，宜用生地黄，又云：“生地黄能生精血，天门冬引入所生之处；熟地黄能补精血，用麦门冬引入所补之处。”虞抟《医学正传》云：“生地黄生血，而胃气弱者服之恐妨食，熟地黄补血，而痰饮多者服之恐泥腹。或云：生地黄酒炒则不妨胃，熟地黄姜汁炒则不泥腹，此皆得用地黄之精微者也。”我们认为熟地黄确是滋养肾阴的主要药物，故张景岳在其许多著名的补肾方药中，均重用熟地黄，故有张熟地之称。但熟地黄性微温，如阴虚火旺，致出血者，应选干地黄或生地黄为佳。由于熟地黄滋腻，常须砂仁拌炒之。
牡蛎：味咸，性凉，归入肝、肾经，有平肝潜阳，重镇安神，敛汗涩精，软坚散结的作用。《本草纲目》认为其能“化痰软坚，清热除烦，止心脾气痛，利下赤白浊，消症瘕积块，瘿疾结核。”《药性论》认为它“主治女子崩中，止盗汗，除风热，止痛。……又和杜仲服止盗汗，病人虚而多热加用地黄、小草。”我们体会：牡蛎生用益阴潜阳，软坚散结，正如《药性论》所说：病人虚而多热者，合地黄用之，以除虚热，两药均以滋肾水为主，养而降之，养而敛之，使坎离心肾相济，故谓之主要药物耳。
酸枣仁：味甘，性平，入心、肝、脾经，洧养心安神，敛汗除烦的作用，是一味宁心安神的常用药物。《本草汇言》曰：“酸枣仁，敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾之药也。……其仁均补五脏，如心气不足，惊悸怔忡，神明失守，或腠理不密，自汗盗汗，肺气不足，气短神怯，干咳无痰，肝气不足，筋骨痉挛。爪甲枯折，肾气不足，遗精梦泄，小便淋漓；脾气不足，寒热结聚，肌肉羸瘦；胆气不足，振悸恐畏，虚烦不寐等证，是皆五脏偏失之病，得酸枣仁之酸甘而温，安平血气，敛而能运者也。”朱震亨亦云：“血不归脾而睡卧不宁者，宜用此大补心脾。则血归脾而五脏安和，睡卧自宁。”我们体会，酸枣仁不论生用、熟用，都有安神催眠作用。临床上应根据失眠具体情况分别使用，如偏于肝胆虚热者，生用为好，如偏于脾虚血少者熟用为佳。加减坎离既济汤主治肾阴亏虚，心火不降，以致坎离水火之间不得交济，故以生酸枣仁为宜，安神除烦，意在交济心肾耳。
【加减】 若心烦失眠，口苦咽干，属于心火偏旺者，可加入莲子心5克，黄连3克，青龙齿(先煎)10克；若脾胃不和，脘腹作胀，纳食欠佳，大便偏溏者，先当以调理脾胃入手，予以香砂六君汤加减，然后再从心肾论治；如脾胃不和，症状甚轻者，即在上方中去肉苁蓉、当归，加入炒白术10克，砂仁(后下)5克，陈皮6克，煨木香9克；若夹有痰湿，口腻痰多，纳差脘痞者，加入陈皮6克，制半夏5克，佩兰9克；若肝火偏旺，头痛、目赤、烦躁忿怒者，加入钩藤15克，白蒺藜10克，苦丁茶9克，夏枯草10克等。我们体会，本方与清心滋肾汤有相似之处，所不同的是清心滋肾汤用在围绝经期综合征发病阶段的治疗，重在清心安神，此方用在卵巢早衰中的治疗，重在滋阴养血，结合安定心神，使用时可注意之。
围绝经期综合征、经行失眠等病证治疗方剂。
【方名】 坎离既济，是指心肾相交。坎离者，乃后天八卦之中心轴也。坎者，北方肾水，离者，南方心火，坎离既济是一种水火既济的意思。方名如此，治疗的意义也在此。为了适应妇科治疗之需要，故须进行加减。
【组成】 肉苁蓉9克，熟地黄10克，山萸肉6克，五味子5克，炒黄柏9克，炒当归、白芍、茯苓、炒丹皮各10克，炒酸枣仁9克，牡蛎15克，必要时加龟甲10克。
【服法】 每日1剂，水煎分服。
【功用】 燮理阴阳，交通心肾。
【适应证】 今治围绝经期综合征，经行失眠等病证，但原书指出，治肾阳不足，不能蒸动阴液，上济于心，心火偏亢，不能下交于肾，以致口干咽痛，口舌生疮，手足心热，失眠心悸，大便干燥，小便黄。
【方解】本方用肉苁蓉、熟地黄、山萸肉、山药等补养肾阴为主导，复用五味子、茯苓、酸枣仁以安心神，心肾合治，即交济心肾之法也；加入黄柏、牡蛎以降相火，亦有助于心火即离火之下降；在阴药中加肉苁蓉助阳药，目的在于蒸动肾水即坎水上济，达到水火交合，坎离即济的目的。之所以用归芍、枸杞子、丹皮者，此乃血分药，女子以血为主，使水火交合，坎离既济在血中进行，此亦妇科之特点也。
【临床运用】 本方除治疗心肾失交之经行失眠及围绝经期综合征外，尚可运用于卵巢早衰及月经病失调之心肾失交的病证。
1．卵巢早衰病症 年未老，经水断，伴见烘热出汗，头昏腰酸，烦躁寐差，甚或失眠，带下甚少，五心烦热，口干咽痛，神疲乏力，脉象细弦，舌质淡，少苔者，方中尚可加入鳖甲(先煎)10克，钩藤15克，莲子心5克。
2．心肾失交的月经病证 如月经后期，或先后不一，量少，色红有小血块，头昏腰酸，夜寐甚差，甚则失眠，形体清瘦，五心烦热，舌质红，脉弦者，按补肾调周法论治，在经净后的时期内服用本方，一般可去黄柏、麦冬，加入牛膝、寄生各10克等品甚合，进入经后中期，尚需加入川断10克、菟丝子12克。
【按语】本方为加减坎离既济汤，实际是从《杂病源流犀烛》的坎离既济丹变化而来的。坎离既济丹是由肉苁蓉、熟地黄、麦冬、山茱萸、枸杞子、五味子、黄柏、当归身、白芍、天门冬、远志、茯苓、茯神、牡丹皮、酸枣仁、人参、泽泻组成的。名曰坎离既济丹，即言其有心肾相交、水火交合的功效，在妇科学上，心肾相交，坎离既济，水火合一，有着非常重要的意义。因为在月经周期中，在女性生殖节律中，与阴阳消长转化的节律有着极为密切的关系。坎离者即肾与心也。心肾相交，才能有效地推动与调节女性生殖生理中的阴阳运动。其调节功能对阴阳运动的正常与否有着重要的意义。根据我们长期的临床观察，阴阳运动的失常与心肾的失交有关，而心肾失交的病变，首先在于肾虚，而肾虚尤在于阴虚，包括天癸之水亏虚，其次是阳虚，所以本方着重在滋养肾阴，张景岳曰：“善补阴者，必于阳中求阴。”补阳首先在于用肉苁蓉。肉苁蓉虽为助阳药，但在此方中之用，非为助阳而用，而为滋阴之用，因为阴得阳助，则生化无穷。此外助阳之肉苁蓉在本方中应用，还有着蒸动阴液上济于心，为与心中的离火相交起重要作用。然后再结合降心火安心神的五味子、酸枣仁、茯苓神等药。又加入牡蛎，必要时再加入龟甲，在水中引火，或者在水中纳火，使心火潜降于肾水之中。故方中主要是归芍地黄汤，是一张血中补阴，心神同治的方剂，但目的明确，以治肾水为主，促使坎离既济。病在心火过亢者，选用清心滋肾汤较合，由于加减坎离既济汤用药较杂，在一定程度上影响本方药的扩大使用，故我们根据临床上病证的需要，有所加减，使之更适合本类病证，而可大大扩大其使用范围。根据我们运用的体会，熟地黄、牡蛎、酸枣仁为加减坎离既济汤中的要药，故分别介绍之。
熟地黄：味甘，性微温，归肝、肾经，有补血、滋阴的作用，为补肾的要药，《本草纲目》云其：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发，男子五劳七伤，女子伤中胞漏，经候不调，胎产百病。”按王硕《易简方》云：“男子多阴虚。”宜用熟地黄，女子多血热，宜用生地黄，又云：“生地黄能生精血，天门冬引入所生之处；熟地黄能补精血，用麦门冬引入所补之处。”虞抟《医学正传》云：“生地黄生血，而胃气弱者服之恐妨食，熟地黄补血，而痰饮多者服之恐泥腹。或云：生地黄酒炒则不妨胃，熟地黄姜汁炒则不泥腹，此皆得用地黄之精微者也。”我们认为熟地黄确是滋养肾阴的主要药物，故张景岳在其许多著名的补肾方药中，均重用熟地黄，故有张熟地之称。但熟地黄性微温，如阴虚火旺，致出血者，应选干地黄或生地黄为佳。由于熟地黄滋腻，常须砂仁拌炒之。
牡蛎：味咸，性凉，归入肝、肾经，有平肝潜阳，重镇安神，敛汗涩精，软坚散结的作用。《本草纲目》认为其能“化痰软坚，清热除烦，止心脾气痛，利下赤白浊，消症瘕积块，瘿疾结核。”《药性论》认为它“主治女子崩中，止盗汗，除风热，止痛。……又和杜仲服止盗汗，病人虚而多热加用地黄、小草。”我们体会：牡蛎生用益阴潜阳，软坚散结，正如《药性论》所说：病人虚而多热者，合地黄用之，以除虚热，两药均以滋肾水为主，养而降之，养而敛之，使坎离心肾相济，故谓之主要药物耳。
酸枣仁：味甘，性平，入心、肝、脾经，洧养心安神，敛汗除烦的作用，是一味宁心安神的常用药物。《本草汇言》曰：“酸枣仁，敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾之药也。……其仁均补五脏，如心气不足，惊悸怔忡，神明失守，或腠理不密，自汗盗汗，肺气不足，气短神怯，干咳无痰，肝气不足，筋骨痉挛。爪甲枯折，肾气不足，遗精梦泄，小便淋漓；脾气不足，寒热结聚，肌肉羸瘦；胆气不足，振悸恐畏，虚烦不寐等证，是皆五脏偏失之病，得酸枣仁之酸甘而温，安平血气，敛而能运者也。”朱震亨亦云：“血不归脾而睡卧不宁者，宜用此大补心脾。则血归脾而五脏安和，睡卧自宁。”我们体会，酸枣仁不论生用、熟用，都有安神催眠作用。临床上应根据失眠具体情况分别使用，如偏于肝胆虚热者，生用为好，如偏于脾虚血少者熟用为佳。加减坎离既济汤主治肾阴亏虚，心火不降，以致坎离水火之间不得交济，故以生酸枣仁为宜，安神除烦，意在交济心肾耳。
【加减】 若心烦失眠，口苦咽干，属于心火偏旺者，可加入莲子心5克，黄连3克，青龙齿(先煎)10克；若脾胃不和，脘腹作胀，纳食欠佳，大便偏溏者，先当以调理脾胃入手，予以香砂六君汤加减，然后再从心肾论治；如脾胃不和，症状甚轻者，即在上方中去肉苁蓉、当归，加入炒白术10克，砂仁(后下)5克，陈皮6克，煨木香9克；若夹有痰湿，口腻痰多，纳差脘痞者，加入陈皮6克，制半夏5克，佩兰9克；若肝火偏旺，头痛、目赤、烦躁忿怒者，加入钩藤15克，白蒺藜10克，苦丁茶9克，夏枯草10克等。我们体会，本方与清心滋肾汤有相似之处，所不同的是清心滋肾汤用在围绝经期综合征发病阶段的治疗，重在清心安神，此方用在卵巢早衰中的治疗，重在滋阴养血，结合安定心神，使用时可注意之。