右侧坐着腹股沟酸胀:听神经瘤主要手术径路

    听神经瘤（ Neuroma，Acoustic）；组织来源于神经外胚层 Schwann细胞，初发于中枢性和周围性髓磷脂会合的前庭神经 Obersteiher-Redlich区，此区位于内耳道内，肿瘤组织常充填部分或全部内耳道，然后突入到桥小脑角 。听神经瘤外科手术发展至今主要有 4种手术径路，即迷路径路、乙状窦后径路、颅中窝径路和耳囊径路 。虽然它们有各自的手术适应证，有报道说经乙状窦后径路可以切除任何大小的肿瘤。

1 迷路径路或扩大迷路径路

    20世纪初， Panse和Quix等提出了经迷路处理桥小脑角肿瘤的方法， Schmiegelow等采用这种方法切除听神经瘤，但未成功。到 60年代末，得益于外科电钻和手术显微镜的应用， House和Hitselberger对迷路径路重新研究应用，这在当时被认为是听神经瘤手术的一场革命。 70年代末，迷路径路作为现代颅底外科的雏形在神经耳科医师中得到广泛应用和发展。至今，迷路径路仍是听神经瘤手术的经典径路之一。迷路径路是从颅外到达桥小脑角的最短径路，有 2个最显著的优点：①直接开放桥小脑角区域而不牵拉小脑；②能够清楚的在内耳道底定位面神经，可以减小面神经的损伤 。此径路前方为内耳道和面神经垂直段；上方为颅中窝底的硬脑膜，其内有岩上窦通过；后方为乙状窦，术中应磨除乙状窦前后的骨质，以利于推移乙状窦获得更好的手术视野；下方为颈静脉球，在高位颈静脉球手术中须推压颈静脉球向下，通过充分磨除颞骨骨质到达内耳道及桥小脑角，暴露肿瘤，进行肿瘤摘除。

    手术适应证。适用于任何大小且不考虑保存听力的肿瘤，手术创伤小、安全性高、肿瘤完全切除、面神经容易保存，若术中发生面神经中断则进行面神经吻合非常方便。本术式会使患侧听功能及前庭功能完全丧失。迷路径路能安全的全切除任何大小的肿瘤，而且越是大肿瘤越应通过迷路径路进行手术，而小肿瘤同时又有实用听力者应考虑其他径路。手术要点。①充分切除乳突气房，前方以鼓窦入口和面神经垂直段为界，向后暴露乙状窦后方硬脑膜 1 cm以上，乙状窦表面保留“岛状”骨片，以使乙状窦能上下浮动、充分移位。②定位面神经垂直段，将面神经骨管轮廓化直至透过面神经管隐约可见面神经，此为迷路径路的前界。③充分暴露颅中窝硬脑膜、窦脑膜角和岩上窦。暴露颈静脉球顶部后，用 Surgicel（氧化纤维素止血纱布）与骨蜡混合将颈静脉球向下轻压，充分暴露内耳道下方与颈静脉球之间的骨质并将其磨除。④依次切除外、后、上半规管，开放前庭池，在前庭池前方可显露面神经迷路段和内耳道入口。将内耳道口与乙状窦之间的骨质全部去除，暴露桥小脑角硬脑膜，切开硬脑膜，显露桥小脑角内的肿瘤。⑤囊内切除肿瘤：将肿瘤与周围血管及蛛网膜略加分离后，将肿瘤先行囊内切除，使其体积缩小后再将肿瘤分块切除。整个切除过程中应避免损伤脑干、小脑和神经。⑥定位面神经：熟悉面神经在内耳道和桥小脑角中的走行和各种变异，加强术中的面神经监测，是保留面神经解剖完整，进而术后保存面神经功能的基本保证。⑦彻底止血：关闭术腔前，需反复用温生理盐水冲洗，直至清澈，以确认无出血。扩大迷路径路尚需进行以下操作：①充分切除乙状窦周围骨质，使乙状窦能够被充分下压；②充分切除颅中窝底（天盖）硬脑膜；③常规暴露颈静脉球顶部，然后将其下压；④去除内耳道后壁及上、下壁骨质， 270°开放内耳道。

2 颅中窝径路

    经颅中窝进入内耳道的方法最早由 Parry于1904年描述。20世纪 60年代，手术显微镜出现后 House推广了这一径路。增强 MRI使小的内耳道肿瘤得以早期发现，因此80年代中期以后，颅中窝径路的应用明显增加。在颞骨鳞部开窗，暴露颅中窝底，在颞骨岩部上表面定位内耳道，打开内耳道上壁，暴露肿瘤，在面、听神经监护下进行肿瘤摘除，保留面神经及蜗神经。

    手术适应证。此径路适用于术前有实用听力、肿瘤主要局限在内耳道内或在桥小脑角中伸展不超过1 cm的肿瘤。该术式主要在硬膜外进行，避免了对脑干和小脑的损伤，术后反应轻 。手术要点。①切口。患侧耳屏前1 cm垂直切口向上、稍转向后，长6～7 cm，切开颞肌，直达颞骨鳞部骨面，尽量向下分离达颞线。②骨窗。在颞骨鳞部开一长方形骨窗2.5 cm×4 cm，以骨性外耳道为底边中点标志，骨窗中点向前占1/3，中点向后占2/3，向下靠近颞线，接近或平中颅窝底。③暴露颞骨岩部。用FISH硬脑膜牵引器将颞叶从前向后抬起，牵引器的左右支撑脚置于骨窗上下游离缘与硬脑膜之间，注意勿损伤硬脑膜。④内耳道定位。辨认上半规管—— Fisch的方法：上半规管垂直于岩上窦，位于弓形隆起下，用磨钻磨去弓形隆起直到膜性半规管的蓝线显露，一旦上半规管的轴线被确定，内耳道的轴线与之成 60°角；从膝状神经节寻找面神经—— House的方法：先辨认岩浅大神经，暴露膝状神经节，暴露迷路段面神经（耳蜗与之相距 1 mm）至内耳道，即可以看到Bill嵴；用两耳的轴线—— Sterkers的方法：外耳道和内耳道位于同一轴线上，在距颅骨切开的骨窗表面 28 mm处磨骨，此处已经超过了一些结构（耳蜗、前庭和上半规管），打开内耳道的顶。⑤肿瘤切除。切开内耳道硬脑膜，在内耳道底先定位面神经，将肿瘤从面神经及内耳道周边游离，注意避开前下方的蜗神经及蜗神经与面神经之间的血管，剪断肿瘤近心端相连的神经，将肿瘤切除。保存蜗神经完整。⑥关闭术腔，充分止血。用温生理盐水冲洗，确认无出血。用颞肌筋膜覆盖内耳道表面。

3 乙状窦后径路

    进入颅后窝的经典枕下径路最早由Cushing推广，以后简化为乙状窦后径路，后于1941年由 Dandy改良，使死亡率和致残率明显减少。在乙状窦后方开骨窗，暴露小脑，进入桥小脑角暴露肿瘤，磨除内耳道后唇，避免损伤后半规管，在面、听神经监护下进行肿瘤摘除，保留面神经及蜗神经。

    手术适应证。适用于术前有实用听力、肿瘤直径小于 2 cm，并未达到内耳道内1/3部分、在桥小脑角中伸展不超过 2 cm者。手术要点。①颅骨开窗。在乳突后缘、枕骨前缘、顶骨的下方开骨窗3 cm×3 cm，骨窗前界为乙状窦后边缘，上界为横窦。②切开硬脑膜，显露桥小脑角。在切开硬脑膜前15～30分钟，快速静脉滴入 20%甘露醇250 ml，以降低颅压。切开硬脑膜，放出脑脊液，使小脑组织缓缓塌陷。显露桥小脑角，其前方为颞骨岩部的背面，上方为小脑幕，下方为颅后窝底。在肿瘤前上方深面可见岩静脉和三叉神经，前下方深面可见扁平的第 Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经。③岩静脉处理。在切除肿瘤之前应先处理岩静脉，若该静脉影响肿瘤切除，则应先行电凝和剪断，以免切除肿瘤时因牵拉将其损伤导致血管收缩，从而找不到断端而难以止血。④暴露内耳道：用电钻磨除内耳道后壁直至显露内耳道硬脑膜。在磨除过程中，先要在桥小脑角池和内耳道的下方垫一些明胶海绵，以免骨屑进入并积淀在这些部位。⑤切除肿瘤：特别注意面神经常位于内耳道的前上方，被挤压在瘤体与骨壁之间，呈扁平状或丝状，易损伤断离，应依据面神经监测仪准确定位。若肿瘤较小，将其与蜗神经和面神经分开后分清远心端及近心端，切断后分块切除。若肿瘤较大，则应先切开被膜，被膜表面的血管电凝止血，充分囊内切除，使肿瘤明显缩小，然后将肿瘤与周围组织分离。⑥关闭术腔，彻底止血。用温生理盐水反复冲洗，以确定术腔无活动性出血。⑦防止脑脊液漏。内耳道后壁若有气房暴露，需用骨蜡封闭，以防止脑脊液耳鼻漏。骨质缺损处取小块脂肪填塞，脂肪不能太大，否则会压迫内耳道内的面神经。硬脑膜切口严密对位缝合，缝合后若仍有脑脊液溢出，取细小脂肪粒填塞直至无脑脊液溢出。骨窗周边已开放的乳突气房，必须用骨蜡严密封闭，以防止术后脑脊液耳鼻漏。

4 耳囊径路

   手术适应证。适用于任何大小且不考虑保存听力的听神经瘤患者。在乙状窦后暴露颅后窝硬脑膜、乙状窦前、颅中窝脑板、颈静脉球上方以及面神经垂直段后方，面神经垂直段前方达颈内动脉的范围内，通过充分磨除颞骨岩部骨质到达耳蜗、内耳道及桥小脑角，暴露肿瘤，进行肿瘤摘除。手术要点。①断离、关闭外耳道。沿外耳道后缘向前，切除骨性外耳道皮肤、鼓膜和听骨链，外耳道外侧断端外翻缝合，内侧肌瓣加固。②充分切除乳突气房，前方以鼓窦入口和面神经垂直段为界，向后暴露乙状窦后方硬脑膜1 cm以上，乙状窦表面保留“岛状”骨片，以使乙状窦能上下浮动、充分移位。③定位面神经垂直段，将面神经骨管轮廓化，表面保留薄骨片。被轮廓化的面神经像桥一样位于术腔中央。④将乳突天盖、颅中窝底的骨质和窦脑膜角骨质全部去除，充分暴露颅中窝硬脑膜，窦脑膜角，暴露岩上窦；常规暴露颈静脉球。⑤切除耳蜗。首先需定位颈内动脉的位置。咽鼓管位于颈内动脉上外侧方，颈内动脉位于耳蜗前方。先用切削钻切除耳蜗，颈内动脉与咽鼓管之间的骨质.