浙江大学妇幼保健医院:膝关节清理术后注射透明质酸钠治疗膝骨关节炎

临床骨科杂志 1999年第2期第2卷 诊疗经验　

膝关节清理术后注射透明质酸钠治疗膝骨关节炎

王万忠　田建洪　陈亚强
铜仁地区武陵山心血管医院骨科，贵州　铜仁　554300

关键词: 膝骨关节炎；关节清理术； 透明质酸钠

【摘要】　目的　

观察膝关节清理术后注射透明质酸钠治疗膝骨关节炎的疗效。方法　在膝关节清理术后每月向关节腔内注射24.9 mmol^.L^-1(1％) 透明质酸钠2.5 ml治疗膝骨关节炎30例(33膝)。

结果　

术后平均随访2年，优23膝、良7膝、差3膝。

结论　

膝关节清理术后注射透明质酸钠治疗膝骨关节炎，可取得满意效果。

膝骨关节炎是以关节软骨退变为主要病理特征的临床综合征，其治疗仍是临床尚未解决的问题。作者采用在膝关节清理术后定期关节腔内注射透明质酸钠治疗膝关节骨关节炎，取得较好的疗效。

1        材料与方法
1.1　病例资料　本组30例(33个膝关节)。男12例，女18例；年龄38～63岁。左侧14例，右侧12例，双侧4例。30例均在术前长期服用消炎镇痛药，17例曾行关节腔封闭治疗。

症状与体征：

①膝关节疼痛：初动痛，上、下楼痛， 活动后减轻，负重或活动多时疼痛加重。

②膝关节绞锁， 活动时有“闪失”现象。

③膝关节粗大，有积液者浮髌试验(+)，髌骨深面及膝关节周围压痛，活动受限。全部病例常规摄负重正、侧位及30°髌骨轴位片，根据病史、理学检查及X线片排除髌股关节排列异常^〔1〕。FTA角<180°，关节间隙变窄、但均>3 mm，软骨下骨硬化，髌骨、股骨及胫骨边缘有骨赘，9个膝关节内见游离体。根据X线分级^〔2〕：33膝均为1级。

1.2　治疗方法　

硬膜外阻滞麻醉，气囊止血带止血。

采用髌骨内缘弧形切口进入关节腔，将髌骨向前外翻转，屈曲膝关节，髌骨、股骨髁及胫骨关节面基本显露， 探查关节软骨破坏范围及病理变化。用薄骨刀修去股骨、胫骨内外髁的骨赘，并打磨光滑。去除所有横嵴，削去股骨髁及髌骨关节面退化的软骨，直至露出松质骨，用1.5～2.0 mm的克氏针在松质骨面上打间隔2.0 mm的孔洞，以减压及使其日后形成纤维软骨覆盖。保持髌骨原形状，凿除髌骨周围骨赘。清除关节腔内的游离体及脱落的软骨碎屑，切除损伤或退化的半月板，冲洗关节腔，缝合关节囊，向关节腔内注入24.9 mmol^.L^-1(1％)透明质酸钠2.5 ml(上海其胜生物制剂实业公司生产，批号：960613-2)。关闭切口后活动关节使透明质酸钠涂布关节面，关节腔放置闭式引流管，24～48 h拔除。术后24 h即行膝关节功能锻炼。术后每月向关节腔内注射本品2.5 ml一次，共6次，每次注射完成后被动活动患膝使本品均匀涂布关节面。注射时取透明质酸钠与质量浓度为20 g^.L^-1利多卡因2 ml合用可减轻疼痛。

2        结果
　　

30例术后均获随访，随访1～3年，平均2年。术后6个月复查X线片，髌股及胫股关节间隙变化不明显，这与新生软骨薄厚及半月板损害萎缩有关。按软骨破坏面积及症状评定效果。优：髌骨全层软骨破坏面积为10％～50％，股骨髁破坏≤4 cm²，术后疼痛消失，上下楼时不痛，伸屈功能正常或基本正常，主客观均满意；良：髌骨全层软骨破坏面积为50％～60％，股骨髁软骨破坏面积>4 cm²，合并股骨后髁软骨破坏，术后走平路疼痛消失，但上、下楼仍有轻度疼痛，仍需用手扶持，治疗效果略差；差：髌骨全层软骨破坏面积达60％以上，股骨髁软骨破坏面积>4 cm²，胫骨关节面内外侧软骨破坏>5 cm²，膝关节周围软组织退变，关节不稳定者术后症状虽有改进，但效果明显差。 

本组优23膝；良7膝；差3膝。

3　讨论
　　关节软骨正常的形态结构及功能是维持关节生理功能的重要因素。各种原因致关节软骨损伤后软骨成分的“隐蔽抗原”暴露，引起自身免疫反应而加重损伤^〔3〕，且失去正常软骨所具有的受压后挤出滑液润滑作用而易受磨损。透明质酸钠是一种独特的线性粘多糖，在关节内由滑膜的B细胞分泌，是关节滑液中以及软骨基质内的重要成分，透明质酸钠以其高纯度、特有的生理粘弹性、保水性和良好的润滑作用及生物相容性被广泛应用，在骨关节炎模型中透明质酸钠含量降低^〔4〕。本法即通过在关节清理术后定期向关节腔内注射透明质酸钠以增加关节内透明质酸钠含量，维持软骨的粘弹性。

其作用：

①覆盖关节软骨表面，保护软骨。

②保护关节组织且消除致痛物质， 抑制疼痛。

③减轻关节挛缩，增加关节活动度，改善关节功能。

④ 抑制关节软骨的变性。

⑤抑制蛋白多糖从软骨基质中析出。

⑥改善病态关节液。

⑦作用于滑膜内腔，反馈促进自身高分子透明质酸钠生物合成。鉴于我国膝关节镜及人工关节置换术尚未普及，此方法简单易行，耗费少， 适于在基层医院广泛开展。

作者简介：王万忠 ，男 ，30岁，医师。研究方向：骨关节病，人工关节

参考文献
　1　柴卫兵，马忠泰，高淑能．髌股关节排列异常． 中华骨科杂志，1997；17(6)：392～395
　2　金惠生，朱汉章编译．王以慈，杨克勤，徐莘香审校． 膝关节外科学．第1版，北京：中国医药科技出版社，1990：143～145
　3　陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等 主编．实用骨科学．第1版，北京：人民军医出版社，1997：1438～1442

中国中医骨伤科杂志 1999年第4期第7卷 学习园地

透明质酸与骨关节炎　　

郑昱新　石印玉
上海中医药大学　附属曙光医院　上海　200021

关键词: 透明质酸；细胞外基质；骨关节炎

　　中图分类法：R681.3　　文献标识码：A　　文章编号：1005-0205(1999)04-0056-02

随着对骨关节炎基础研究的逐步深入，细胞外基质在骨关节炎病理机制中的作用日趋受到重视，其中透明质酸作为细胞外基质的重要组成部分更是研究的热点问题。而透明质酸钠在临床上治疗骨关节炎取得明显的疗效已被普遍认同。

　　正常关节软骨呈浅蓝白色，半透明，光滑而有光泽，具有耐磨、传导关节负荷、吸收震荡和润滑关节等功能。其基本组成成分是软骨基质和软骨细胞。

软骨细胞仅占1％～10％，其余大部分是细胞外基质，后者是由蛋白多糖、胶原和水构成。胶原占其中50%，排列规则，各不同方向的纤维形成“网状拱形结构”，使软骨组织具有抗剪切力的作用。软骨细胞顺着胶原纤维排列，具有合成蛋白多糖和胶原的作用。蛋白多糖是一种发粘的胶冻分子，这也是关节软骨高含水量的原因，这样可以产生高度的张力，使软骨具有弹性来对抗压力。大多数蛋白多糖作为一个高分子聚合体存在，分子量在100万以上，由一个核心蛋白和一条或数条氨基多糖链组成。氨基多糖链主要包括：透明质酸、硫酸软骨素、硫酸角质素等。其中透明质酸最为重要。^［1］

1　透明质酸的生化特性、体内分布及代谢
　　透明质酸是一种独特的线性聚糖，广泛的分布在动物和人体结缔组织的细胞外基质内，是由N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸重复交联而形成的高分子氨基聚糖，它是7种氨基聚糖中唯一不含硫酸基团者，且能以自由链的形式在体内游离存在，有较强的吸水性和高度粘滞性。分子量为10⁵～10⁷。关节内由滑膜B细胞分泌。
　　透明质酸在正常人体血液循环中水平为10～100mg／ml，基质中的透明质酸大部分在外周淋巴结中降解。而血循环中的透明质酸80%由肝脏摄取，血浆中透明质酸的半衰期为2．5～5．5min。透明质酸的降解酶主要有透明质酸酶，其次还有β-D葡萄糖醛酸酶和β-D乙酰氨基葡萄糖酶。^［2］

2　透明质酸的生物学作用
　　软骨基质内的蛋白多糖以聚合体的形式存在，^［3］透明质酸与蛋白多糖单体上透明质酸连接起来，连接蛋白作用于两者，使蛋白多糖聚合体更加稳固。^［4］蛋白多糖聚合体被包绕在胶原纤维间基质内，具有抗压载荷的作用。蛋白多糖与透明质酸的连接具有高度特异性，至今未发现透明质酸与其他蛋白结合。透明质酸可以保护蛋白多糖的核心蛋白，使其免受多种蛋白酶的降解，从而延长蛋白多糖在组织中的存在时间。^［5］Manicourt^［6］等报道当关节内生理应力增加时，透明质酸的含量亦增加，可见透明质酸作为蛋白多糖聚合体的重要成分，具有抗压载荷的作用。
　　透明质酸还能与靶细胞的受体结合而发挥作用。透明质酸的靶细胞主要有炎症细胞中的单核／巨噬细胞、中性白细胞、淋巴细胞及修复细胞中的成纤维细胞、内皮细胞、表皮细胞。

透明质酸对炎症反应的主要调节作用为：

（1）    抑制前列腺素E₂的水平

（2）    抑制炎症细胞的趋化性及移动

（3）    抑制吞噬细胞的吞噬作用

（4）抑制氧自由基的产生。其他氨基多糖不具有这种特性。^［2］

3　骨关节炎时透明质酸的改变
　　骨关节炎是一组因各种不同原因导致的以关节软骨退变为主要病理特征的临床综合征，其病理机制十分复杂，关节内透明质酸的减少和理化特性的改变可能是其中的一个环节。Goldbergn^［7］等在骨关节炎动物模型中测定滑液中透明质酸的含量较对照组有降低趋向，而临床骨关节炎病人血浆中透明质酸水平较正常高出2倍，且与临床表现及体征成正相关。其具体机制可能系局部透明质酸的减少，其保护软骨基质内蛋白多糖的作用及抑制炎症、氧自由基的作用削弱所致。血浆中透明质酸的增高可能是机体的代偿反应。由于透明质酸在血循环中被迅速降解，因而血浆中的透明质酸对关节软骨的影响较小。但是从某种程度上来说，血浆中的透明质酸水平可以作为骨关节炎的一个特异性指标。

4　外源性透明质酸钠的应用
　　七十年代末第一代透明质酸钠就已问世，然而由于种种原因未能得到很好的应用。直至九十年代第二、三代产品相继产生后，透明质酸钠的应用逐步在全球开展起来。临床上有很多应用透明质酸钠取得良好疗效的报道，^［8，9］另外动物实验也证实透明质酸钠可以抑制关节软骨的退变，具有保护软骨的作用。^{［10～13］}
　　关节内注射透明质酸钠的作用机理为：

（1）    补充内源性透明质酸的不足

（2）    保护关节组织且消除致痛物质

（3）    改善关节活动度

（4）    抑制蛋白多糖从软骨基质中析出

（5）    可反馈自身高分子透明质酸的生物合成。

　　Sakakibara^［10］和Kitoh^［12］等报道在骨关节炎的动物模型上应用透明质酸钠关节内注射，透明质酸钠的分子量越大，其抑制软骨退变的作用越明显。
　　透明质酸钠第一代产品，分子量约为80万，蛋白含量在0．5％左右。第二代产品分量约为120万，蛋白含量小于1.0％。目前第三代产品的分子量大于200万，更有600万者，其临床应用较前两代更为安全有效。
　　

现在临床上常用的透明质酸钠有：

（1）    施沛特（SOFAsT）分子量为150～250万

（2）    阿尔治（ARTZ）分子量为60～l20万

（3）    海兰（Synvisc）分子量为600万

（4）    国产医用透明质酸钠（其胜生物制剂公司）分子量为160万。

目前透明质酸钠的价格还比较昂贵，国内临床应用有一定限制。相信随着社会经济的发展，生产能力的提高，透明质酸钠的应用必将有着广阔的前景。

5　结语
　　骨关节炎是一个复杂的病理过程，涉及到胶原的代谢、软骨细胞与基质间诸多因素的影响。透明质酸只是诸多因素中比较重要的影响因素之一，具体有关的作用机制亟待进一步的研究。可以预见，透明质酸在骨关节炎方面将会有更多的发现。

作者简介：郑昱新(1972-)，男(汉族)，湖北黄陂人，医师