复合树脂的选择及应用（转）
作者徐嘉奇
复合树脂（composites resin）是一类由有机树脂基质和无机填料以及引发体系组合而成的牙科修复材料，它通过粘接技术附着于牙体表面，经过堆塑，固化，修型，抛光而达到修复目的。复合树脂及粘接技术的理化指标及合理利用左右了适应症的范围和修复成功率。
下面简单介绍复合树脂各项相关理化指标的数据及其临床意义:
1.压缩强度(compressive stress):170~448MPa（略大于牙釉质和牙本质，与银汞合金无差异。远优于陶瓷，玻璃离子，磷酸锌水门汀。基本满足临床要求）。 2.拉伸强度(tensile stress)：39~69 MPa（略大于牙釉质和略小于牙本质，与银汞合金无差异。远优于陶瓷，玻璃离子，磷酸锌水门汀。基本已满足临床要求）。
3.弹性模量(modulus of elasticity)：5.4~25.3 GPa(材料刚性略小于牙釉质和略大于牙本质，接近于银汞，小于金，钴铬，镍铬等合金，可避免咀嚼产生的应力带来的材料变形)。
4.硬度(hardness)：维氏硬度170HV(接近与银汞合金，银钯合金，远低于陶瓷，钴铬，镍铬等合金，只有牙釉质的1/3~1/4，临床上如果对合是健康釉质或陶瓷，钴铬，镍铬等合金，则较易磨损，所以越接近牙釉质硬度则材料的耐磨性能越佳)。
5.弯曲(桡曲)强度(bending/flexure strength)：国家标准>50 MPa，有报道称达到200 MPa。(可乐丽公司) (是复合树脂材料重要的指标，代表了材料承受复杂应力的能力，越高则材料的性能越佳)。
6.线性膨胀(thermal coefficient of expansion):目前的指标是牙体组织的3倍。(材料随着口腔温度的高低变化膨胀和收缩，由于窝洞的外型限制，造成复合树脂材料内部不断产生压应力和拉应力。易造成材料的疲劳，出现裂缝直至断裂，越低则材料的性能越佳)。
7.固化收缩(polymerization shrinkage)：＜1.6%(固化中复合树脂产生的收缩越小，树脂与牙体间的微裂隙就小，产生继发龋，色素沉着的可能性越小。对牙本质的拉伸力就越小，造成过敏的概率也越低)。
目前业界公认提高无机填料在复合树脂中的比例，可以提高复合树脂的各项机械性能，减少线性膨胀和材料吸水性，降低了树脂固化时的产热，使用钡，锶可阻射X线，便于修复体术后定期检查。常用填料颗粒材料为二氧化硅，氧化锆，磷酸硼玻璃，碳酸钙，钡，锶等。临床常用复合树脂可分为：微填料（micro-）其填料颗粒径为 0.04μm，混合填料（hybrid-）其填料是径为50-70μm颗粒与径为0.04μm颗粒均匀混合，微混合填料（microhybrid-）其填料是径为0.6-0.8μm颗粒与径为0.04μm颗粒均匀混合。纳米颗粒（nanofill-）其填料颗粒径为0.005-0.01μm间。一般来说，无机填料粒度越大则机械强度越高，但抛光性能就差，色泽稳定性就低。反之，无机填料粒度越小则机械强度越低，但抛光性能就好，色泽稳定性就高。最近报道称，有一种复合树脂，使用圆球型填料，直径从大到小均匀分布，使树脂兼备了机械性能和抛光性能。但球型填料会使树脂流动性增加。尤其在修复邻接或轴面角时常导致修复体形态不易保持，从而影响正常邻接关系。
粘接技术作为复合树脂与被修复牙体之间的衔接部位，其理化指标及其合理规范的操作是保证复合树脂修复成功的重要一环。经典的3步法粘接技术，由于酸蚀可以在釉质表面形成粗糙面，成倍增加粘接面积，提高表面能，增强湿润效果。粘接强度可以达到22 MPa以上（咀嚼时将受到高达18 MPa的应力），临床上已取得了较为满意的效果。但在操作中步骤较多，对湿度的控制要求严格，事实上即使是采取了隔湿技术，某些粘接区域仍处于100%RH（相对湿度）的高潮湿状态，大部分的修复失败源自于此。特别是当剩余牙本质厚度(Remaining Dentin Thickness RDT)小于300μm时，为了减少对牙髓的刺激所引发的术后敏感。应避免使用和接触全酸蚀剂。目前市场新型的粘接系统，无须酸蚀，单组份，湿粘接，无术后敏感。在牙釉质和牙本质上都可以达到20 MPa以上的粘接效果。微拉伸强度可达到40MPa以上。基本可以满足临床要求。
前牙美容性修复时，选择树脂要突出美学效果，固化前后颜色稳定性高，并具有荧光效果。可有较多的色泽可供分层充填时选择（切端树脂要求良好的半透明性，遮色树脂要求在最小厚度下表达出最佳的遮色效果，必要时还要使用外染色或内染色的流体树脂加强美学效果），上下前牙区合力较小，一般为后牙的1/3~1/4。Ⅲ，Ⅳ类洞修复的长期效果已得到证实。牙色异常的贴面治疗也已取得令人满意的效果。
前牙一般选择经典的3步法粘接技术，37%的磷酸酸蚀釉质表面可取得最佳的粘接效果。但在一些特定的区域如：颈部缺损，接近牙髓的牙本质等区域。建议使用自酸蚀系统，简化操作程序，避免污染，粘接效果有保障，减少术后敏感。在相当多的病例中这两种粘接系统被同时使用，以期在牙釉质和牙本质上获得最大的粘接力。
注：以上病历均使用德国VOCO(沃柯)公司产品修复: GRANDIO纳米树脂，GRANDIO FLOW纳米流体树脂，SOLOBONDM单组份全酸蚀剂，FUTURABOND NR纳米加强型自酸蚀树脂粘接剂，CALCICUR水基质纯氢氧化钙IONOSEAL光凝玻璃离子水门汀垫底材料，CARIES MARKER龋齿显示剂。
小结:
粘接技术在口腔领域中的应用，从20世纪70年代至今已有数十年的历史。随着复合树脂材料性能的不断提高和粘接技术的日趋完善，其适应症范围不断扩大，远期疗效越来越得到肯定。有报道称Ⅰ，Ⅱ类洞的复合树脂充填10~20年的成功率已接近或超过金属嵌体（KUBO，2006）。使用新型复合树脂材料直接粘接修复具有与天然牙接近的理化及功能特性，与人类牙本质，牙釉质类似的透明度和色调，其美容效果可以令人满意，使用此项技术有可最大限度保存健康牙体，有效避免美容性固定修复中医疗纠纷的隐患，减少患者就诊时间，即刻修复等优点。同时它对临床医生的要求越来越严格。事实上大部分修复体早期脱落都与操作有关。所以医生在挑选修复材料的同时，必须了解不同厂商产品的理化指标和操作规范并严格遵循。以期获得最佳的疗效。
光固化复合树脂临床应用的点滴体会
具体链接为：http://www.kq365.com/article/1/a/2007/2007061117602.shtml
近年来，复合树脂在临床上的应用越来越广泛，不仅可以用于前牙牙体缺损的修复及美容，还可以用于后牙窝洞的充填、修复及正畸托槽的粘固。通过这些年的临床使用，浅谈几点体会，供大家参考。
1、彻底清洁牙面：使用树脂前必须对牙釉质、牙本质表面进行彻底清洁，去除其表面的色素、牙垢、及龈上、龈下结石。
2、酸蚀：对牙面的酸蚀时间不宜过长，如果是活髓，酸蚀时间过长则容易刺激牙髓。一般情况下，釉质酸蚀时间不超过20”，牙本质酸蚀时间不超过15”。酸蚀后的牙面须用清水彻底冲净，不能有残留。
3、涂粘接剂：粘接剂的理想厚度是0.2~0.25mm，临床用气枪轻吹，肉眼见表面湿润即可。临床用气枪吹气时，如见有波浪形，则说明涂布过厚。涂粘接剂后是否要光照，目前仍有二种观点：一种是涂粘接剂后先光照20”，再充填树脂；另一种则是涂粘接剂后在其上直接充填树脂，再光照固化。我们一直采用后一种做法，感觉效果更好。
4、充填器械：应使用专用的塑料充填器。
5、分层充填光照：复合树脂每次充填材料的厚度不应超过2mm，树脂应紧贴牙体组织并适当加压。每一层需分别光照固化，特别是首层树脂必须完全使其固化，否则可刺激牙髓并易导致树脂脱落或物理性能下降。
由于空气中的氧化作用，每一层树脂固化后其表面有一层氧抑制弥散层，这是与下一层树脂结合的基础，因此不能被触摸或污染。
6、光照固化时间：一般树脂光照20”，对于深色或阻色树脂则光照时间应延长至40”。固化深度与颜色成反比，固化深度与时间成正比。
7、光照距离：将光源尽可能地接近（而非接触）树脂表面。有研究表明当光源距离超过6mm时,则聚合能力将下降50%。
8、凡树脂均有刺激性，所以临床对于深龋及探诊酸痛敏感者必须垫底。垫底材料推荐使用氢氧化钙、玻璃离子及羧酸水门汀。
9、复合树脂不能和丁香油类接触。因丁香油、氯仿、已醚等药物能阻止树脂的固化。
10、复合树脂的粘接效果，目前已完全达到临床要求，某些情况下现在不主张配合使用自攻自断螺纹钉（因为自攻钉易致穿髓、微渗漏、继发龋等，而且并不能增加树脂的粘接强度）。对于后牙窝洞只需去净龋坏组织，不必强调固位形，不作预防性扩展。 一，简要介绍其他类型修复体的比色问题 （[swd05] 与〖口腔110网苏建宏) 3，在前牙牙齿活动义齿修复时，最好预先和技工厂做好沟通，了解到他们有哪些人工牙的颜色。一般说来，除了总义齿，一般加工厂都使用A2,A3的人工牙，他们不会为了几颗牙拆一副牙，除非有剩余的不配套的牙齿。这时，我们一定要和患者做好沟通工作。
4，前牙树脂充填时，我们尽量选择专用的美容树脂来完成。现在有很多公司的美容树脂套装都包括牙本质色树脂，遮色树脂，釉质透明树脂等。还包括窝沟染色剂。如果没有的话，就需要利用手头的树脂来配色了。
二，最后我们就三个病例进行分析。分析其中的得与失， http://www.4u-dental.com/bisetupian.htm
第一个病例，患者李先生，两个中切牙是大面积龋坏，根管治疗，桩核修复后，烤瓷冠修复，当时比色是内染红＋3D某颜色＋外染灰黄，但是第二张照片显示烤瓷冠明显颜色偏差，没有红的感觉，与技师沟通，没有内染色，患者急于回外地，不可能重新内染色，只好外染色。第三张照片显示烤瓷冠带入患者口腔，他满意，我不满意，粘固了。内染色和外染色差别很大的。
第二个病例患者比较满意，但是这个比色做了两次，第一次颜色做得很暗，第二次才做成这个状态。但是还是有两个瑕疵。第一是右上5牙根二分之一颜色不匹配，显高明度。分析原因，主要是没有象右上三一样做肩台瓷。第二个瑕疵是没有作出牙齿的红的感觉来。
第三个病例张先生是我和患者都满意的状况
复合树脂修复的几个要点
By: 王方福 ] 
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