汽车空调压缩机配件:减少医保拒付费用的对策研究

减少医保拒付费用的对策研究

重庆医科大学附属第一医院医保办  陈登菊


    目的：分析医保拒付的原因，找出应对策略。

    方法：回顾分析某医院2006-2008年医保各类扣款原因及其构成情况。

    结果：2006-2008年医保拒付的主要原因是定额超标、收费项目或数量与医嘱不符、门诊特病用药总量超过规定剂量等。

    结论：减少医保拒付，不但要加强医保政策宣传及医院内部管理，与医保管理机构及物价部门的沟通亦十分重要。

【关键词】医保拒付  对策

我国医保基金的支付原则是“以收定支，收支平衡，略有结余”。我们的医疗保障还停留在低水平，广覆盖的层面。医保患者的费用问题一直是患者、医保管理机构、医院共同关注的焦点之一。作为医疗服务购买方的医保管理机构为了保障基金安全，制定了相应的管理措施，在保障基本医疗的同时，尽量减少基金的支出；而作为医疗服务的提供者——医院为了谋求自身的发展，希望将服务利益最大化、合理化，尽量减少医保拒付。我们对某医院近3年来遭遇的医保拒付原因进行了分析，并提出解决方案，报告如下。

1.资料与方法

1.1资料来自我市某医院2006~2008年医保拒付情况，包括门诊拒付及住院拒付两部分。

1.2研究方法

    整理分析2006~2008年医保拒付费用 ，将拒付原因分类，分析各类原因导致拒付的构成情况。

2.结果

2.1门诊拒付情况 
 
    2006 ~2008年医保拒付门诊费用的原因包括门诊特病用药总量超过规定剂量、门诊开药超出限制的特病范围、门诊处方无患者本人或家属签字、处方不规范等。医保门诊费用拒付情况见表1。

表1  2006 ~2008年某医院医保门诊费用拒付情况

拒付原因

拒付金额（元）

占门诊拒付率（%）

占门诊统筹支付比率（‰）

超量用药
超限用药
处方无签字
处方不规范
其它
合计

229638
33182      
16497
10882
8647
298846

76.84
11.10
5.52
3.64
2.90
100.0

3.12
0.45
0.22
0.15
0.12
4.06

 
2.2住院拒付情况
2006 -2008年医保拒付的住院费用主要是定额超标及收费项目或数量与医嘱不符，医保住院费用拒付情况见表2。  
表2  2006 -2008年某医院医保住院费用拒付情况


拒付原因

拒付金额
（万元）

占住院
拒付率（%）

占住院统筹
支付的比率（‰）

定额超标
与医嘱不符
与病情不符
超量超限用药
重复、分解收费
未执行知情同意
其它
合计

215.62
76.23
4.23
2.18
13.15
6.81
15.03
333.25

64.70
22.88
1.27
0.65
3.95
2.04
4.51
100

8.16
2.88
0.16
0.08
0.50
0.26
0.57
12.61

2.3原因

2.3.1定额超标

    我市医保结算主要有定额结算、按项目结算、单病种付费三种方式。定额超标是医保拒付最为突出的问题，拒付金额大，涉及医院多，是各个医院面临的一大难题。医保管理机构定额标准制定欠科学及医疗费用不断上涨是较突出的矛盾。

2.3.2用药超过规定剂量

    我市医保政策规定，特殊疾病患者每月累计开药量不能超过33天。医生诊病后门诊病历记录不全；门诊病人太多医生无法逐一计算每种药品的累计开药量；医务人员对医保政策不熟；医保尚未覆盖全体人群且不同人群待遇标准悬殊，导致患者常多开药以接济家人，更有个别人将药品开出转卖他人，使医生防不胜防。住院患者使用辅助性药品超过医保规定的可支付最大剂量，轻型患者使用说明书最大剂量给药等。

2.3.3超出限制范围用药

    医保管理机构针对门诊特病制定了医保支付的用药及检查范围，超过该范围的费用医保将拒绝支付，如高血压患者门诊开具抗生素等。有的药品规定了使用范围，超出限定病种以外的疾病医保不予支付，如生长抑素，只有用于食道静脉曲张破裂出血及胰腺炎时可纳入医保报销，而临床医生常将其用于消化道出血的治疗。主要由于医务人员对政策不熟悉所致。

2.3.4处方不规范

    常见于处方一般项目如患者年龄、临床诊断、处方日期、用法、用量书写不规范，一张处方超过5种药品等。

2.3.5门诊处方无患者本人或家属签字

    离休干部等特殊人群其目录内门诊费用全额由医保支付，为防止冒名就医，医保规定处方必须由本人或委托的家人签字，否则予以拒付。门诊医生思想上重视不够，对离休干部等特群人物识别困难是主要原因。

2.3.6收费项目或数量与医嘱不符

    医保管理机构在住院病历抽审时，常常发现收费项目或数量与医嘱不符，常见原因为：护理诊疗项目确已实施，而医生未开医嘱；将非医保项目串换成医保项目，由于没有实施，医生根本没有开具医嘱等。

2.3.7与病情不符

    病情记录显示患者生命体征平稳、无呼吸困难却开具心电监护、血压监测、血氧饱和度监测、吸氧等医嘱。患者普食、发育良好却每天输注氨基酸、脂肪乳；预防性应用抗生素即选用第三、四代头孢菌素等。

2.3.8重复或分解收费

    由于现行物价政策不完全合理，导致实施了相应的诊疗却不能收取费用的现象。如物价政策规定气管切开患者每天可以收取气管切开护理费25元，包含吸痰、换药、气管内注药、气管导管更换等，而一次小换药8元，一次吸痰2元，这种患者每天吸痰次数大大超过10次，收取的25元护理费可能仅够人力成本，技术成本几乎不能收费。使用呼吸机机械通气已经包含了氧气费，而临床常常又单独收取。

2.3.9未执行知情同意制度

    医保规定在使用自付或部分自付的药品或诊疗项目时，须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，否则患者有权拒绝支付费用。临床工作中，由于患者不知情而拒绝支付的情况时有发生。

3.对策

3.1加强医院内部管理

3.1.1加强医保政策的宣传学习

    拒付中，部分费用是由于医务人员对医保政策不熟悉所致。可以通过网络、讲座、科主任、护士长会议宣传医保政策，医保办定期到临床科室宣讲并检查医保政策执行情况，及时反馈医保管理机构审查结果，避免同类拒付情况反复发生。

3.1.2领导重视，制度健全

    医院领导始终把医保工作作为一项重要工作来抓，根据医保政策及服务协议制定相应的管理措施，赏罚分明。严格执行《处方管理办法》，尊重患者的知情同意权，严格执行物价政策，禁止重复、分解收费，严禁串换诊疗项目，将医保目录外费用纳入医保报销。凡因违反医保政策引起的拒付一律由医生本人承担，强化责任意识，引起医生高度重视。值得一提的是有的医院为减少门诊扣款采取门诊处方须先经医保办人员审核后方可取药的形式，我们认为不可取。这样不利于强化医生的医保意识。

3.1.3重新分配定额指标

    根据全院的定额标准，确定不同科室的定额指标。具体标准为该病区近3年住院人均费用占全院近3年住院人均费用的比例×全院定额标准。定额标准按年结算，超过定额标准10%以内的拒付由医院承担，10%以上的拒付由科室承担，增强医务人员的责任感，促使临床医务人员合理诊疗，规范收费以控制医疗费用。医保办每月核计各科定额指标情况，分析超过或低于定额标准的原因，反馈临床便于科室自我调控。

3.1.4强化病案书写

    病案作为最基本的医疗信息，除为医院的医教研及管理服务外，还是公检法部门工伤事故鉴定，医疗纠纷处理的重要依据，也是医保经办机构、审计经常抽审的资料，是患者医疗费用拨付的重要证据。医生应正确选择主要诊断，全面罗列次要诊断，详细记录有关大型检查的目的、结果，治疗方案的确定及调整应有原因及记录，病程记录及医嘱须与病情相符，所有的诊疗必须有医嘱。建议患者出院前由总务护士核对医嘱与收费是否相符，各种检查报告是否齐全，同时建立耗材使用登记表备查。

3.1.5加强提醒减少违规

    医保办、药剂科、网络中心密切配合，在医生开具处方时网络自动进行限制性用药、医保属性等提醒，电子处方打印显示患者类型，便于识别患者身份。医保办认真做好目录对照，并定期进行维护，减少医保拒付。

3.1.6加强用药管理

    狠抓大处方，严查药品滥用，尤其是抗生素及辅助性用药。严格执行抗菌药物管理规范，实行抗菌药物分级管理制度，对每月用药量靠前的医生进行公布，对长期较大量使用某种药物的医生进行药品知识测试，实行药品使用听证会等，强化医生合理用药意识，对违反者予以重罚。

3.2加强沟通，争取理解，促使政策更科学合理

3.2.1加强与医保管理机构的沟通

    医保经办人员中，精通医学的不多，加之医学发展较快，新技术不断涌现，这就要求我们要勤于与医保管理人员沟通，不断灌输医学知识，取得理解，以便及时调整政策，科学合理制定定额标准。

3.2.2及时与物价部门沟通

    现行物价收费中，有的项目不合理，临床开展的新技术、使用的一次性耗材、引进的新仪器无法收费的现象时有发生，为降低成本，科室不得不串换收费。医院应及时与物价部门沟通，对新项目、新材料及时申报定价，促使各类项目定价更加合理化。