乱世英雄传没有完本吗?:全子宫切除术后远期并发症

　　子宫切除术是妇产科最常见的手术，但其带来的一些远期并发症也渐受重视，如术后盆底功能障碍、卵巢功能衰退以及性生活满意度下降等。近年来，针对以上问题又有相应的预防措施，并对子宫切除术进行了改进。本文对以上问题进行简要的论述和分析。

　　1 子宫切除对女性盆底功能影响及对策

　　全子宫切除术在切除宫颈的同时，不仅切断位于盆底中心位置的子宫主韧带和骶韧带，而且要下推膀胱和直肠，影响膀胱和直肠的神经支配，改变了盆底的整体结构与生理状态，患者可能因盆底结构改变而构成盆底功能障碍。逐渐出现阴道外翻，临床表现为阴道前壁伴膀胱、输尿管脱出;阴道后壁伴直肠、乙状结肠，甚至小肠部分脱垂。约占术后并发症2% 一4%。一般情况下，盆腔器官下垂呈渐进陛，症状不明显。脱垂明显，影响生活和工作时，应行阴道前后壁修补加骶棘韧带悬吊术或阴道骶前固定术，老年者可行阴道闭合术等。另外，子宫切除术后盆底结构改变，患者由于直肠移位、肛门直肠自主性神经支配功能障碍导致严重便秘。而长期便秘亦可造成盆腔器官的脱垂和膨出。如何改进手术，降低子宫切除术对女l生盆底功能的影响，仍是需要解决的问题。

　　有关研究发现全子宫切除术对排便功能的影响明显大于次全子宫切除者。子宫次全切除术手术操作简单，并发症少，在19世纪早期是子宫切除的首选手术，目前，由于广泛采用细胞学、宫颈活检、诊断性刮宫和阴道镜检查，能够及早诊治宫颈病变，因此子宫次全切除术既可去除子宫体良性病变，又不影响盆底解剖结构及功能，能最大程度保证妇女的生活质量。

　　子宫次全切除对性生活与膀胱功能的影响要明显小于全子宫切术，临床上常见的并发症有泌尿道损伤、尿潴留等多发生于子宫全切而很少见于子宫次全切。随着社会发展，人们物质生活的提高、妇女寿命的延长，人们对生活质量有了新的认识和要求，因此应提倡对每1例确需行子宫切除者，均应全面权衡并向病人说明宫颈去留的利弊，并由病人与医生共同决定术式，以提高患者对手术的满意度和术后生活质量。对保留宫颈者，应强调定期随访。

　　2 子宫切除对卵巢功能的影响及对策

　　子宫切除后常因阻断来自子宫方面的卵巢血液供应或保留的卵巢发生扭曲、粘连，使卵巢功能减退，或卵巢位置降低，导致术后腹痛。文献报道，从子宫动脉供给卵巢的血液占全部卵巢血供的50% 一70% ，术中测定子宫切除后供应卵巢的血流减少50%。说明子宫切除可影响卵巢的血液供应，从而影响卵巢功能。

　　Siddle等_3 证明子宫切除的妇女其卵巢衰竭的年龄将比自然绝经者早4年，而且34%的妇女在术后2年内出现卵巢衰竭和更年期症状，且重度更年期症状的发生率明显高于正常人群。卵巢功能早衰，雌激素水平下降，还会导致冠心病、骨质疏松的提早出现。子宫次全切除术可以降低手术对盆底的影响，但其对卵巢功能的影响与全子宫切除术相似。为了克服这些缺点，近年来，有一些手术改进已在临床上得以应用，并能够降低子宫切除对卵巢功能的影响。

　　2.1 保留子宫动脉的筋膜内子宫切除术该术式的特点是于子宫角两侧内1—2cm开始自上而下依次向官颈峡部切断，7号丝线贯穿缝扎，保留子宫两侧肌层厚度为1.5—2cm，于官颈内口水平横行切开官颈筋膜0.5cm，平行官颈纵轴电刀或剪刀剔除内层及颈管内膜组织(包括鳞柱交界处)，宫颈断端、宫颈筋膜层内面，宫颈顶端分别用1号可吸收线“8”字缝扎，形成一个实体小官颈。此术式不切断子宫主骶韧带，不分离官旁组织，支配膀胱直肠的交感神经不受影响，术后腰腹痛及泌尿系综合征发生率低，术后膀胱直肠功能正常，无排便排尿不适或困难，术后腰腹痛轻，减少了术后盆腔粘连等并发症。又因保留了次全子宫切除术的优点，不切断盆底支持组织，不损伤盆底神经丛，阴道长度及深度无改变。采取保留子宫动脉筋膜内子宫切除术对保障妇女的身心健康、提高妇女的生活质量是一种比较理想的术式。但该术式操作相对复杂，并非所有的妇产科医生能够掌握。并且临床应用时间较短，长期效果有待进一步观察。

　　2.2 子宫体中心切除术子宫不仅是一个受激素作用的靶器官，也是一个功能激素的内分泌器官。目前已知子宫能分泌前列腺素、泌乳素、胰岛素样生长因子、松弛素、上皮生长因子等。因此，中、青年女性应尽可能保留子宫组织。而子宫体中心切除术仅切除了子宫体中心部分及官腔上段的内膜，保留下段的内膜，手术无须切断附件，保证了正常的卵巢血液循环，避免了传统子宫切除术断扎附件及子宫动脉使卵巢血供减少而发生卵巢萎缩及功能衰退。保留子宫腔下段的内膜，术后可有少量月经，满足了中青年轻妇女的心理需求。

　　该术式的优势是切除子宫体中心部分病变，留下子宫两侧壁约2—2.5cm厚，经手指触摸确认无肌瘤残留，可以避免肌瘤剜除术深部肌瘤残留复发的缺点。保留子宫两侧壁肌层创面整齐，大小对称，对应缝合容易，与多发性肌瘤剜除术比较降低了缝合难度及术后粘连。但是，对子宫腺肌病弥漫型病灶，亦不宜应用此术式。

　　3 子宫切除对妇女性生活的影响及对策

　　过去的研究表明，子宫切除术后患者可有不同程度的性功能障碍，它受多方面因素的影响，但主要是心理性因素，即心因性性功能障碍。有研究比较保留双侧附件的全子宫切除术与次全子宫切除术，在术后3—6‘个月内，子宫全切术组性生活满意度评分明显低于子宫次全切除术组，术后半年以后两组的评分差异无显著性，术后对女性激素的影响，两组差异无显著性。术后早期子宫全切术的患者性生活满意度评分下降，原因可能是对手术的恐惧、术后身体的不适感以及盆底结构的改变，尤其是阴道顶端有一伤口使患者产生心理上的顾虑而导致性功能下降。

　　子宫切除术对性功能的影响尚未完全阐明。有研究认为至少在某些妇女，子宫在性高潮的生理学中起作用，故有人提出次全子宫切除术，保留神经和韧带，有助于保存正常术后性功能。而丹麦一项多中心试验旨在就经腹全子宫切除(TAH)与经腹次全子宫切除(SAH)对性功能的影响进行比较。结果在随机试验和观察研究中，TAH与SAH两组问在妇女的性要求、性交频率、高潮频率、高潮质量、高潮部位、阴道润滑、性生活满意度和性感不快方面无显著差异。除性感不快在两个干预组均显著下降外，其他性功能变量至随访1年无明显改变。预测子宫切除术后性生活满意度的影响因素有手术前性生活满意度、与配偶的良好关系、身体健康以及激素替代治疗等。该研究表明，TAH和SAH能显著降低性感不快，对性功能无任何不良影响。此研究不支持子宫切除术时保留子宫颈可增加性满意的观点。

　　有学者认为，全子宫切除术本身对妇女的性行为影响不明显，妇科手术对女性性功能的影响，主要是社会及心理因素，应引起手术医生的重视。此外，丈夫的态度是决定日后性生活质量的一个主要因素。因而手术前后对夫妻双方进行必要的解释和指导，对女性性功能的保护尤为重要。

　　总之，全子宫切除术是妇产科常用的术式之一，其能够较彻底的治疗子宫良性疾病，但其带来的术后并发症应得到临床医生的高度重视，尽管目前有一些改良的手术方法可以降低或改善这些问题，但这些改良的手术方法仍需临床验证。