细软头发如何生发密发:剖宫产后再孕当心！

文/网络     编辑制作/荷花小女子

子宫瘢痕妊娠的发生率据文献报道在1/1800~1/2226之间，曾经做过剖宫产者再次妊娠的发生机会为0.13%，发生机率本来很小，但由于2个原因，使这个病的发生和发现越来越多。
胚胎长在子宫瘢痕可导致子宫破裂大出血
小丽1年前剖宫产生下了一子，这次又怀孕了，在某医院人流时，突然发生阴道大量出血，晕厥过去，所在医院急呼120，将她送到了武警医院，医生立马为其进行输血、急诊手术。事后医生说：“好险！晚来一会将危及生命！”
夫妻俩非常奇怪，不就是做一个人流吗？！怎么会这样？武警医院的魏伟医生告诉他们：通过手术前的资料和手术中瞬间发生的大出血以及抢救治疗过程中留下的核磁共振的资料分析，小丽发生的是子宫切口瘢痕妊娠导致的出血。这种病一旦发生出血，后果极其严重，孕妇可以瞬间出现休克，严重时甚至死亡。
子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP），是指胚胎着床种植于前次剖宫产的手术切口瘢痕处。
武警广东总队医院妇产科主任孔欣介绍，子宫瘢痕妊娠的发生率据文献报道在1/1800~1/2226之间，曾经做过剖宫产者再次妊娠的发生机会为0.13%，发生机率本来很小，但由于以下2个原因，使这个病的发生和发现越来越多。其一：由于各种原因，我国孕妇的剖宫产率目前仍然比较高，而我国是一个人口大国，孕产妇基数比较大，剖宫产做得多，在子宫上有一瘢痕的生育女性就自然多了。除此之外，反复的人流、宫腔镜等宫腔操作，子宫肌瘤挖除术、“试管婴儿”等辅助生殖技术都可能让子宫不同程度地受伤，这也会形成子宫内的瘢痕。宫内留有瘢痕的女性越来越多，她们再次怀孕后，胚胎正好长在子宫瘢痕上的机会也会增加。其二：现代的诊断手段提高，例如经阴道超声、腔内彩超、核磁共振等，都使得瘢痕处妊娠的发现增加。
孔欣主任称，只要子宫上有瘢痕存在，一旦再次怀孕，都有发生瘢痕妊娠的风险，它相当于一种特殊的异位妊娠，胚胎长在子宫瘢痕处的肌肉层上，依据类型不同，可以有不同的医疗结局，这些医疗结局依据终止妊娠月份不同，对母体、胎儿可发生各种不同的危险。
据孔欣主任介绍，发生了瘢痕处妊娠的孕妇，在怀孕极早期一般没有明显的不舒服症状，但部分人会出现阴道的不规则出血或者腹痛。孔欣主任补充，因为没有明显不适，患者如果前来就诊，因子宫大小与正常妊娠的子宫并无明显区别，宫颈检查也多无异常，妇科医生在临床检查时，无法鉴别，这就给患者早发现早治疗带来了麻烦。
对一个子宫上有斑痕而又怀孕的女性而言，医生需要依靠B超，彩色多普勒血流显像（CDFI）、核磁共振、腹腔镜、宫腔镜甚至膀胱镜等检查进行筛查和明确诊断。但彩色多普勒血流显像（CDFI）应该是筛查的首选。孔欣称：做B超和彩色多普勒血流显像（CDFI）检查的超声医生需要对这个病有警惕，而且有丰富的经验，并且需要与妇科医生有充分的沟通和密切配合，才能及早发现。
因此，如果子宫上有瘢痕的女性怀孕了，需要进行人流或者药流，医生首先避免的就是盲目进行人流或清宫手术，也就是避免了手术操作的过程之中随时可能突然发生的子宫大出血。所以，妇科医生需要完成一系列的筛查和诊断，而后才是医疗的临床干预。
在治疗上，对子宫瘢痕妊娠目前没有公认的可靠的治疗方法。明确诊断而需要终止妊娠的，医生总的治疗原则是：尽量去除病灶，尽量避免大出血等严重并发症，尽量保留子宫和生育能力。
在推荐治疗方案时，妇科医生依据医疗技术条件、病情的轻重、分类，可能有多种方案供患者和家属选择：譬如腹腔镜、宫腔镜手术，开腹手术（去除子宫瘢痕上的妊娠病灶可造成新的创伤，术后需要避孕两三年后才能再次怀孕），超声引导下的介入化疗（即通过超声引导把化疗药物打到胚胎处，令其坏死再行清宫）。
鉴于诊断治疗上的不确定性和风险太多，孔欣主任给了广大育龄女性，尤其是剖宫产术后的育龄女性如下建议：
1、在剖宫产之后，育龄女性应该特别注意安全避孕。
2、避免重复的宫腔操作手术，如人流手术。
3、子宫上有瘢痕的女性，应注意个人卫生和性生活卫生，避免盆腔的感染。
4、子宫上有瘢痕又再次怀孕的女性，无论您是否发生了瘢痕妊娠，都应该选择备有血库的三级医院终止妊娠（人流）。因为限于目前的医学技术水平，所有术前的筛查都不是100％的准确，手术风险也不能完全预测。一旦发生意外，充足的血液对抢救生命无比重要。
瘢痕妊娠 危及生命
近年来，随着剖宫产率上升及各种助孕技术的使用，各种异位妊娠的发病率呈上升趋势，其中剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是罕见而危险的异位妊娠类型。
暨南大学附属第一医院妇科最近收治了一例38岁的患者阿英，2年前经剖宫产生下了一个男孩，年初，阿英再次怀孕了，怀孕到5周左右，阿英出现了少量的阴道出血，凭着自己第一胎的时候也有过类似的“经验”，阿英也不慌张，医生也嘱咐只要多卧床休息就好了。转眼间，阿英怀孕已经3个多月了，做B超检查时发现胚胎长在子宫切口瘢痕上，必须立即终止妊娠。于是，阿英选择了离家比较近的一家医院做引产，但是行利凡诺羊膜腔穿刺引产后三天，仍没有反应。后来转到暨南大学附属第一医院妇科院治疗，再次在B超引导下行利凡诺羊膜腔穿刺引产术，当宫口开至4cm时，她突然出现了剧烈的腹痛，并伴有大量的阴道出血，出现休克症状，于是马上进行了紧急手术，才保住了阿英的生命。
一次看似普通的引产手术，差点让年仅38岁的阿英死了。这一切，源于两年前那次剖宫产手术在她子宫上留下的一道疤痕。“这道瘢痕本来很平常，但问题是当阿芳再次怀孕时，胎儿恰恰着床在了子宫切口瘢痕上，这种现象如上所述被称为“子宫切口瘢痕妊娠”，处理起来是妇产科医生最头痛的问题。”暨南大学附属第一医院妇科的罗新主任表示。
据罗新主任介绍，近年来，随着剖宫产率上升及各种助孕技术的使用，各种异位妊娠的发病率呈上升趋势，其中剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是罕见而危险的异位妊娠类型，妊娠虽然在子宫范围内，医学上也将其列入特殊的异位妊娠，其病因目前尚未完全明确。文献报道可能是孕囊通过微观可见的裂隙着床于子宫下段切口瘢痕处甚至绒毛或胎盘植入下段，由于剖宫产术后切口的愈合是通过胶原纤维和纤维蛋白束构成，然后肌细胞再生，同时伴血管再生。若孕卵或胎盘种植于此处，该处血运丰富，在流产时因此处肌层极其薄弱不能有效收缩闭合断裂血管起止血作用，故可发生阴道大出血，危及患者生命。据了解，进行一次剖宫产后发生子宫切口瘢痕妊娠的几率是无剖宫产史的5.3倍，而在由于重症出血需要切除子宫的产科病例里，有20％～30％与子宫切口瘢痕妊娠有关。
据了解，子宫切口瘢痕妊娠在早孕期与一般的先兆流产、难免流产、早孕等表现相似，有停经史、子宫体增大、血和尿HCG阳性等正常早孕表现。但如果产妇像前面例子中的阿英一样，对阴道出血不以为然，就很危险。罗新主任提醒：“孕产妇一定要慎重选择第一次分娩方式，不要轻易选择剖宫产；剖宫产后的妇女，应做好避孕措施，防止意外妊娠；有剖宫产史的高危孕妇，在妊娠早期应进行阴道超声检查，确定胚胎附着部位，一旦发现胚胎长到了子宫切口瘢痕上，就必须立即终止妊娠，诊断越早，预后越好，但切忌盲目做普通人工流产或药物流产，应该到正规的大医院进行治疗，否则会危及生命。
剖宫产瘢痕妊娠须终止
剖宫产是异位妊娠和以后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素，因子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部。
剖宫产是异位妊娠和以后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素，因子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，所谓剖宫产瘢痕部位妊娠( CSP)是指此部位的妊娠。目前众多学者已达成CSP为异位妊娠的共识。有国外研究者通过超声检查，发现伦敦地区CSP占妊娠数的1：1800，比预想高。
分类及病理机制
目前认为CSP有2种类型：①绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至成活儿出生。曾有报道2例CSP持续妊娠至35/38周，剖宫产出成活儿，但因胎盘附着部位持续出血而行子宫全切术，术后病检提示峡部妊娠并胎盘植入。②绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命大出血的危险。
CSP病理机制可能是胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室”或“龛影”，可通过如下方法检测：子宫输卵管造影，可发现子宫前壁瘢痕处有向前突的小窝。经阴道超声，可发现裂隙处聚集的微量液体，有国外报道剖宫产分娩者其检出率为42%。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。
诊断与鉴别诊断
CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血，也有患者无症状。随妊娠囊增大可致子宫破裂。血尿hCG、 β-hCG增高。妊娠后从第9～11天(即月经周期第24天左右)出现血 β-hCG升高，以后β-hCG每2天倍增，若血β-hCG量每2天增加超过60%，可诊断为正常宫内妊娠；若不足50%则可诊断为异位妊娠或正常宫内妊娠流产。
多普勒超声一般能发现瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富；妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层，并能观察胎盘及其周围血流的情况，对胎盘植入有较高诊断价值。MRI具有无损伤性，并能鉴定胎盘植入的类型，MRI常能清晰显示妊娠囊着床前壁，有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。但是检查费昂贵、不够方便限制了其应用。
宫腔镜能清楚发现子宫下段的妊娠组织。严重的胎盘植入可穿通子宫累及膀胱，因此也可对可疑病例行膀胱镜检查。
1997年，国外学者Godin等认为其最早利用阴道超声和MRI诊断CS P，提出如下诊断标准：①无宫腔妊娠证据。②无宫颈管妊娠证据。 ③妊娠囊生长在子宫下段前壁。4妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。
CSP需要与宫颈妊娠、宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口等鉴别
宫颈妊娠者停经后无痛性出血，也有至妊娠10周以上无症状者，宫颈极度充血、软、暗紫色，外口关闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄、帽状，空的宫体易误诊为子宫肌瘤。B超显示：宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊，有时可见胚芽或胎心；宫颈内口闭合；宫腔空。彩色多普勒超声可用来协助诊断。严格的诊断还包括：胎盘附着部位必须有宫颈腺体；胎盘组织紧密附着宫颈。
宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口，彩色多普勒超声可显示异位种植部位无血流，胎囊皱缩呈钝锯齿状，无胎心搏动并于几天后减小或消失。hCG水平下降明显。
治疗 CSP须立即终止妊娠
治疗目的为杀灭胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。因盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故禁忌应用。
药物治疗最常用的药物为甲氨喋呤(MTX)。MTX可全身性序贯疗法，也可大剂量化疗或局部注射，最常见副反应为口炎或一过性转氨酶升高。其他药物还有天花粉等。
动脉造影及栓塞或化疗进行子宫动脉插管成功后可进行如下操作：注射明胶海绵等栓塞止血，既可以是预防性的又可以是治疗性的；通过动脉向局部注射化疗药物，可单次、连续或间断用药；先注射化疗药物然后注射栓塞剂。子宫动脉栓塞可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中失血。有人认为该法是惟一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法。
病灶切除有开腹和经腹腔镜两种方法，研究者Fylsta认为剖腹、子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕可能为最好的治疗选择。
子宫切除术以往，在无法早期诊断CSP时为避免患者因大出血死亡，惟一办法是紧急子宫切除术，现对于子宫破口大无法修补或动脉栓塞失败者仍采用该术。
近年来由于超声、β-hCG测定、药物治疗、动脉栓塞术、内窥镜的应用，CSP诊治有了较大进展，但因病例不多，无法做出统计分析，因而不能对诊断方法及治疗措施的利弊作判断，欲深入研究还需进一步积累资料。
 
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