waterdance主播真人:【原书摘录】临床篇之妇科疾病：更年期综合征

妇女在绝经期前后，由于卵巢功能衰退，在月经紊乱的同时，可以出现一系列植物神经失调的症状，如面部、颈胸部潮红，易出汗，烦躁易怒，失眠多梦，头晕耳鸣，心悸乏力，肥胖等。国际公认的更年期是从四十一岁开始，有的五十岁左右才进入更年期。有的妇女只有轻微的不适，有的症状表现严重，而且延续的时间很长，使生活质量下降。西医对于症状轻微者，主要以心理治疗，辅以维生素B1、谷维素等：精神症状严重者，适当给予镇静剂。同时主张长期服用性激素类药物。合理运用雌激素，长远效果好，但对某些患者，改善症状较慢。

中医治疗本病，大多数医家主张从肾入手，因为“肾为先天之本”，更年期的所有证候，都是出自肾气衰而导致冲任失养、阴阳失调，并可波及他脏。也有的医家从治肝入手，从治心入手，从治痰瘀入手，都有其道理，要之，治本治标，都须根据患者的具体情况而定，方随证转，掌握好疾病的全过程。。

属于肾虚的患者，往往时而畏寒，时而烘热，头晕耳鸣，腰酸乏力，舌淡脉沉细。宜用益肾菟地汤^【1】。

属于肝旺的患者，突出表现为月经前后不定，心烦易怒，头痛，或血压升高，面红目赤，烘热汗出，手足心热，舌红脉弦数。宜用清眩平肝汤^【2】。

属于心阴虚的患者，突出表现为心悸怔忡，失眠健忘，焦虑忧郁，舌尖红，脉细数，宜用天王补心丹加减^【3】。

属于心气郁结的患者，常喜怒无常，悲伤欲哭，沉默寡言，多思多虑，舌淡，脉沉涩，宜用甘麦大枣汤加减^【4】。

属于阴阳失调，痰瘀互阻的患者，表现为形体逐渐肥胖臃肿，少动懒言，浮肿，四肢有蚂蚁爬行的感觉，面部色素沉着，舌苔腻，脉滑，可用痰瘀雪消饮^【5】。

附 方

1 益肾菟地汤（姚寓晨创制方）

菟丝子 12克  生地12克  熟地12克  仙灵脾12克  炒白芍10克  炒知母12克  炒黄柏12克  巴戟天12克  丹参12克

用方心得：

姚寓晨先生云：“方中菟丝子、仙灵脾、巴戟天温补肾阳，生熟地、肥知母、川黄柏滋益肾阴，白芍敛肝和营，紫丹参活血养血。

如肝肾阴虚偏于肝旺阳亢者，去仙灵脾、巴戟天，加女贞子12克，墨旱莲15克，生牡蛎30克，甘枸菊各12克，嫩钩藤15克（后下），紫草30克，能滋阴潜阳，镇肝熄风。

如脾肾阳虚偏于气不行水者，去知母、黄柏，加黄芪20克，党参15克，白术12克，茯苓12克，肉桂6克，泽泻12克，能益气运脾，温阳利水。

如心阳偏盛，心阴日耗，心肾失于交泰，出现精神失常，悲伤欲哭不能自主者，去仙灵脾、巴戟天，加炙甘草10克，淮小麦30克，大枣10克，熟枣仁12克，麦冬12克，龙牙齿15克，菖蒲6克，紫草30克，能养心滋肾，镇惊安神。

总之，本方系培益肾气，燮理阴阳的方剂，临床上可灵活掌握，加减应用。”^[96]

从我的临床经验来看，妇女更年期综合征，总的病机为肾气衰退，冲任失调，抓住这个根本进行调节，才能最后治愈，不能拘泥于一病一症的消除。与本方相类似的名方有当代中医创制的“二仙汤”，收录于《中医方剂临床手册》，由仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母各9克组成，可用于温补肾阳，清泻肝火，调理冲任，广泛用于更年期综合征。我曾经长期使用此方，取得较好的效果。后来得到姚先生之方，仔细分析，其方有四味药与二仙汤相同，但去掉其中相对温燥的仙茅、当归，而代之以柔润的菟丝子、生熟地，并加白芍、丹参，在培补肾气、燮理阴阳的基础上，兼顾到肝与心，考虑更加周全。我在临床运用，常再加茯神15克、石斛10克，以健脾、养胃、宁神。感到比早先用过的二仙汤，临床疗效更加满意。

2 清眩平肝汤（刘奉伍经验方）

黄芩9克  生地12克  当归3克  白芍12克  川芎4.5克  旱莲草9克  女贞子9克  桑叶9克  菊花9克  红花9克  牛膝9克

用方心得：

本方实为芩连四物汤合二至丸加减。方中以四物汤加红花、牛膝养血、活血，引血下行；二至丸滋补肝肾以培本；黄芩、桑叶、菊花清解肝经郁热。合而能滋肾清肝解郁，养血活血调经，标本兼治。热重当去当归、川芎，加黄连9克；肝阳亢盛加龙齿30克。^[97]

从我的临床经验来看，本方适合于更年期高血压的治疗，当见头晕、面赤，舌红，脉弦数等，属于肝阳上亢之证，尚可加天麻10克、钩藤20克、桑寄生30克，不仅可以改善症状，而且降压效果好，能够坚持服药，有可能不转化为终身高血压病。如果血压时高时低，头晕乏力，面色恍白，舌淡脉缓，则本方不适合，宜用半夏白术天麻汤。

5天王补心丹加减（彭坚经验方）

生地24克  丹参15克  玄参10克  沙参10克  麦冬10克  天冬10克  柏子仁10克  枣仁10克  五味子5克  茯神15克  远志10克  莲子心10克  炙甘草10克  合欢皮10克  琥珀10克（包煎） 

用方心得：

天王补心丹出自《摄生众妙方》，是治疗心阴虚生内热，导致心悸、怔忡、失眠的名方。方中重用生地，滋肾水以补阴，水盛则能制火，入血分以养血，血不燥则津自润，是为主药；玄参、天冬、麦冬甘寒滋润以清虚火，丹参、当归补血活血，五味子敛气生津，用以配合主药补心阴亏虚、心血不足之本；人参、茯苓益气宁心，柏子仁、酸枣仁、远志、朱砂补益心脾，安神定志，用以治虚烦少寐之标。标本并图，则所生诸症，乃可自愈。方中桔梗，取其载药上行之意。

从我的临床经验来看，本方所适合的病机为心阴虚有热，但组方尚有可商榷之处：方中滋阴之力有余，而清热之力不足；心悸脉数，宜甘以缓之，酸以收之，方中有酸药，却缺少甘药；虚火上炎，宜引火下行，反而只有桔梗载药上浮，并无沉降之品，虽然有朱砂，可视作潜镇药物，但属于汞化合物，终究不宜久用。在临床运用时，我常去原方中的桔梗、朱砂，加莲子心清热，炙甘草缓急，合欢皮解郁，琥珀镇心。莲子心能清心热，而苦不及黄连，燥不及苦参，用在心阴虚而有热时，是较为理想的药。炙甘草本来就是治疗心动悸、脉结代的主药，配五味子则可酸甘养阴。合欢皮为解郁之妙品，配远志、茯神、柏子仁、枣仁，则对更年期因为焦虑忧郁所致的失眠更加有效。琥珀入心经，镇静安神，比其他潜镇之品更为专一，可代替朱砂。经此加减，感到于本病更为切合。

13  《金匮要略》甘麦大枣汤

炙甘草15克  淮小麦30克  大枣30克 

用方心得：

本方出自《金匮要略》第二十二章“妇人杂病脉证并治”，原文为：“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”这首方从古到今广泛应用于情志抑郁的病证。叶天士说：“本方药似平淡，可愈疑难大症。”唐容川说：“甘麦大枣汤三药平和，养胃生津化血，津水血液下达于脏，则脏不躁，而悲伤太息诸证自去。”

从我的临床经验来看，本方适合的情志抑郁症，当以厌食、厌药，惶惑紧张，无法自我松弛为主要特征。故本方取“甘以悦脾”、“甘能缓之”为立方原则，药味简单，口感甘柔，毫无一般汤药的难闻气味，以近乎食疗的方法给药，这正是张仲景针对患者厌食、厌药等心理特征因人制方的高明之处，《金匮要略》中治疗“狐惑病”的百合地黄汤也是如此立意。但只是对具有这类证候的抑郁症患者才有效，在广泛运用时，大多数医生都在本方基础上适当加味。如，蔡小荪先生常于方中加白芍、菖蒲、郁金、琥珀，并认为：“甘麦大枣汤配白芍柔肝养血，与甘草伍，助缓急之功，菖蒲既能豁痰开窍，又能理气活血，治心气不宁，《重庆堂随笔》言其是舒心气，畅心神，怡心情，益心志之妙药也。五药相得益彰，用之颇验。疏肝解郁之品，蔡氏最喜郁金,认为其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上行而下达，对心肺肝肾火痰郁遏不行用之最。夜寐难安，甚至彻夜不眠者，增西珀末1.2克吞服，有显效。”^[98]黄绳伍先生常于方中加百合、生地、五味子、琥珀、夜交藤、丹参、丹皮，并认为：“甘草、大枣缓急调中，小麦养心除烦皆气分药，并非养脏阴补精血之佳品，然调紊乱之气机，和动乱之阴阳，阴阳和神气安则诸症自除；配五味子酸甘养脏阴，生地壮肾水，百合养心宁神，琥珀末、夜交藤镇心安神定魄，琥珀末、丹参又可活血治其胸闷，牡丹皮清血分伏火，合而用之则阴足气调，清热血活，气机调达，经脉通畅则病证可除。”^[99]

6痰瘀雪消饮（姚寓晨创制方）

茯苓12克  泽泻12克  海藻15克  栝楼皮15克  莪术12克  川芎10克  山楂20克  穿山甲12克  黄芪15克  先将药用水浸泡30分钟，煎30分钟，每剂煎两次，早晚服。

用方心得：

妇女更年期由于雌激素分泌减少，出现肥胖臃肿，面部色素沉着，倦怠乏力，是一种十分难以调治的疾病。姚先生责之为阴阳失调，痰瘀互结，虚实夹杂，立法气血并调，痰瘀同治，选药很有讲究。本方以莪术、川芎活血中之气，栝楼、海藻消痰散结，山楂、穿山甲活血散瘀，茯苓、泽泻利水化饮，黄芪益气扶正。一切大补大泻、温燥滋腻之品皆避之。^[100]

从我的临床经验来看，本方与叶天士治疗肥胖闭经的苍附导痰丸的用药迥然不同，从气、血、痰、水四方面着手，以寻常之药缓消之，自有其特色。我在几年前开始注意此方，考虑到妇女更年期的生理特征，原方的针对性似有所不够，我在原方中加仙灵脾10克助阳，枸杞子15克养阴，威灵仙10克去湿，三味药均有延缓衰老的功用，再加凌霄花10克走头面以活血消斑，白芥子10克走全身以消皮里膜外之痰。试用于临床数例，能持以时日者，数月之后，确有明显疗效。

验案举隅

案例一：绝经期雌激素水平先高后低

孙某，女，53岁，福州人，教师，2006年5月4日初诊。

患者于2005年7月因患乳腺导管内乳头状瘤，进行手术切除，切片检查，尚未发现癌变，在此之前，因为患有多发性子宫肌瘤，进行剥离手术，另外尚有肾上腺结节，甲状腺结节，无任何症状。目前，雌二醇水平高于正常值三倍，仍然每月有月经，考虑到雌激素水平过高对乳腺的刺激大，恐导管瘤复发，医生建议进行卵巢切除，患者不同意，于是找中医治疗，曾经服海藻玉壶汤等中药百余剂无效，目前主要症状为两侧乳房胀，月经前较严重，月经过后仍然不消失，月经量中等，周期尚准，时间四天，睡眠欠佳，察之面容清瘦，面色偏黄，面部、手足皮肤有多处老年斑，舌红，舌体偏瘦，有薄黄苔，脉细数，宜用消瘰丸加减，处方：

浙贝15克  玄参15克  牡蛎30克  王不留行15克  穿山甲5克  柴胡10克  黄芩10克  木鳖子10克  夏枯草15克  莪术15克  蒲公英15克  石见穿15克  黄芪30克   蜂房10克  花粉15克  麦芽30克  十五剂

5月21日二诊：服上方后，乳房胀明显减轻，进行雌激素测定，指标开始下降，守方不变，续服十五剂：

浙贝15克  玄参15克  牡蛎30克  王不留行15克  穿山甲10克  柴胡10克  黄芩10克  木鳖子10克   夏枯草15克  莪术15克  蒲公英15克  石见穿15克  黄芪30克  漏芦15克  蜂房10克  僵蚕10克  花粉15克  麦芽30克 

8月6日二诊：因复诊不方便，检查未及时，连服上方五十余剂后，检查结果显示，雌激素降至正常水平以下，出现潮热盗汗，失眠多梦，口干，舌红，有薄黄苔，脉细数，宜用益肾菟地汤合二至丸加减，处方：

生地30克  熟地10克  白芍10克  丹参15克  地骨皮30克  知母10克  黄柏10克  女贞子15克  旱莲草15克  山萸肉10克  龙齿30克  菟丝子10克  巴戟天10克  十五剂 

另外，雪哈每日一次，每次2克，半个月后测定雌激素。

10月5日三诊：服上方后，潮热盗汗、失眠多梦等均大为好转，服药期间，来过一次月经，尚属正常，雌激素测定已在正常范围。宜用上方合消瘰丸加减，为蜜丸缓图，以巩固疗效，处方：

生地30克  熟地50克  白芍10克  丹参15克  地骨皮30克  知母10克  黄柏10克  女贞子30克  旱莲草30克  山萸肉10克  龙齿30克  菟丝子10克  巴戟天10克  仙灵脾10克  浙贝10克  玄参30克  牡蛎30克  穿山甲10克  柴胡10克   蜂房10克  花粉15克  三剂

为蜜丸，每日二次，每次10克，饭后开水送服。一料药大约可服一百天。

2007年3月电告：服上方后，情况稳定，所有症状消除，月经未再来，老年斑似乎有所变淡，仍用原方制成蜜丸服半年以善后。

治疗心得：

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