微信解封软件有用吗:转：2010年我国肾脏病领域临床研究年度进展回顾 （北医）

在临床学科中，肾脏病学科一直是开展临床研究十分活跃的学科之一，在即将过去的2010年中，通过我国广大肾脏病医生和学者的不断开拓创新，在肾脏病的临床研究中取得了一系列令人瞩目的研究成就。本文就国内学者在国外杂志发表的关于肾小球病、急性肾损伤、慢性肾脏病和血液净化4个领域的临床研究进展做一简要综述，重点是肾小球病。



一．肾小球病:

肾小球病目前仍然是引起我国终末期肾脏病的首位病因，IgA肾病是我国乃至亚裔人群中最常见的肾小球病，大量蛋白尿是其肾脏预后不良的独立危险因素之一。在一项针对780名肾病范围蛋白尿的原发性肾小球病患者的大宗病例分析中，出现肾病范围蛋白尿而不发生低蛋白血症（小于30g/L）者多见于IgA肾病。在这组病人中，血浆白蛋白³ 35g/L可以预测患者的病理类型是IgA肾病，其特异性高达95%以上[1]。

IgA肾病病理表现呈现多样性。Liu LJ等分析了29例弥漫性毛细血管内增生性IgA肾病的临床及预后特点。研究发现相对于非弥漫性毛细血管内增生的IgA肾病，弥漫性毛细血管内增生性IgA肾病患者具有尿蛋白量大、新月体比例高的特点，对于肾功能正常者，毛细血管内增生性IgA肾病患者的肾脏预后较非弥漫性毛细血管内增生者好[2]。



在成年人的肾病综合征中，膜性肾病是最常见的病理类型，其治疗方案也存在争议，目前，糖皮质激素联合免疫抑制剂（特别是环磷酰胺和环孢霉素A）是治疗膜性肾病的主要手段。Li J等的前瞻、非对照性观察研究发现，小剂量糖皮质激素（强的松0.15 to 0.50 mg/kg/d）联合小剂量的环孢霉素A（1-1.5 mg/kg/d，血药谷浓度约100ng/ml）治疗特发性膜性肾病安全有效（16名患者，平均随访44个月，6人达到完全缓解，5人达到部分缓解），即便对于使用其它免疫抑制剂无效的患者亦是如此[3]。一项由北京大学第一医院肾内科牵头的全国多中心随机对照研究中探索了新型免疫抑制剂他克莫司治疗特发性膜性肾病的疗效和安全性，该研究入选了73名特发性膜性肾病、肾病综合征的患者，随机分为糖皮质激素联合他克莫司（起始剂量1mg/kg/天，血药谷浓度控制在5-10ng/ml）组和糖皮质激素联合环磷酰胺（每天100mg口服，共4个月，累计剂量12g）组。治疗半年后的疗效显示：他克莫司组的缓解率（完全缓解和部分缓解）显著高于环磷酰胺组（85%比 65%, P<0.05），且他克莫司组达到缓解速度较环磷酰胺组快；除了对血糖水平的影响外，两组的不良事件发生率相仿[4]。该研究的结果提示，他克莫司是治疗特发性膜性肾病、肾病综合征的又一可供选择的药物。在继发性膜性肾病中，汞中毒引起者近年来日益受到重视。Li SJ总结了11例汞中毒引起的膜性肾病患者的临床和病理特点，发现本病患者肾脏组织中主要是IgG1沉积，有别于特发性膜性肾病者主要是IgG4沉积[5]。



新月体肾炎是肾小球病中的危急重症，未经治疗者肾功能多急骤进展至尿毒症水平。Lin W等总结了106例新月体肾炎患者的临床病理特点，发现少免疫沉积性新月体肾炎（即III型新月体肾炎）是我国最常见的新月体肾炎，血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）虽然在III型中检出率最高，但是也可以在抗GBM抗体型（I型）和免疫复合物型（II）患者的血清中检出，靶抗原以髓过氧化物酶（MPO）为主[6]。



在抗肾小球基底膜（GBM）病的研究中，Cui Z等分析了221名抗GBM病患者，其中50名在诊断时年龄大于65岁，相对于年轻的抗GBM病患者而言，老年患者合并ANCA的比例较高、肾脏损害较轻，肺受累比例较低，肾功能受损是预后不良的独立危险因素[7]。



系统性红斑狼疮是我国最常见的自身免疫性疾病，肾脏是狼疮最常受累的器官，狼疮性肾炎也是继发性肾小球病中最常见的类型。关于狼疮性肾炎的病理分型，目前已经普遍采用2003年新颁布的国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）的分型体系，该体系主要是根据肾小球的病变对狼疮性肾炎进行分型。Yu F等对该分型体系中肾小管间质的病变（包括间质浸润、间质纤维化和小管萎缩）进行了研究，该研究共纳入了313名中国的狼疮性肾炎患者，结果发现，基于肾小球病变的ISN/RPS分型体系可以反映肾小管间质的病变程度，但是确有一小部分患者是以肾小管间质病变为主，进一步的研究发现肾小管间质病变是预测患者肾脏预后的独立危险因素[8]。Hu WX等总结了33例弥漫增生性狼疮肾炎合并血栓性微血管病患者的临床和预后，发现该病死亡率和进展至ESRD比例高。患者5年的生存率和肾脏生存率分别为69.2%和46.7%。进展至ESRD的高危因素包括：起病时需要透析、对治疗无反应和肾脏病理慢性病变指数高[9]。而Yu F等的研究证实，抗vWF剪切酶（ADAMTS-13）的自身抗体和抗内皮细胞抗体在狼疮性肾炎患者中发生的血栓性微血管病中有可能发挥了重要作用[10]。

随着现代生活方式的改变，肥胖相关肾小球病引起的终末期肾脏病日益多见。Shen WW的研究分析了63名肾脏活检证实的肥胖相关肾小球病患者，发现控制体重有利于减少患者蛋白尿的水平[11]。



除临床研究外，肾小球病同时也是进行转化医学研究的一个热门领域，即从临床工作中发现科学问题，带到实验室进行研究，其研究成果进一步应用于临床实践。例如Chen M等在2007年发现少免疫沉积性新月体肾炎（III型）患者中，ANCA阳性和ANCA阴性者者临床、病理和预后存在较大差异[12]；课题组进一步从发病机制上验证二者的发病机制不同，研究发现中性粒细胞的活化和脱颗粒[13, 14]、补体系统的活化[15]以及血清抗内皮细胞抗体[16]在其中起了重要作用：在ANCA阴性少免疫沉积型新月体性肾炎中，中性粒细胞的活化和脱颗粒的程度、补体系统的活化途径以及血清抗内皮细胞抗体阳性率和靶抗原等发病机制的诸多方面均与ANCA阳性少免疫沉积型新月体性肾炎存在很大差别，这些可能都是造成两组患者在临床、病理及预后等方面呈现巨大差异的重要机制；进一步证明了“少免疫沉积性新月体肾炎由两种不同疾病构成”的学术观点，从而可能对重新修订新月体型肾炎的分型方法提供了理论基础。



二．急性肾损伤

5.12汶川大地震造成了大量挤压伤所致的急性肾损伤，我国肾脏科医生在积极投身于伤员救治的同时，也利用这一难得的科研契机，对挤压伤所致的急性肾损伤展开了一系列卓有成效的临床研究。
'

Hu Z等分析了101名地震挤压伤的患者，其中42%发生急性肾损伤，发生急性肾损伤的独立危险因素包括：在废墟中被压埋的时间、多发挤压伤、男性、感染和肌酸激酶升高[17]。

Li GS等的分析发现，炎症和营养不良在地震挤压伤所致的急性肾损伤患者中非常常见，且对患者的预后造成不良影响，使用肾脏替代治疗、强化营养支持治疗可以减轻患者的炎症和营养不良[18]。

Zhang L等分析了老年人发生地震挤压伤引起的急性肾损伤的特点，该研究共入选了221名患者，其中45名老年人（≥65岁）。在接受透析的患者中，老年人的死亡率显著高于年轻人；多因素分析显示，败血症和肾功能达到透析水平是老年患者死亡的独立危险因素[19]。


三．慢性肾脏病

我国的慢性肾脏病的流行病学研究始于2006年，目前许多地区已基本完成了慢性肾脏病患病率及其危险因素研究。



在我国，药物性肾损害是发生慢性肾脏病的一个重要特色。Su T等调查了北京地区肾毒性药物的使用（包括镇痛剂和含马兜铃酸类的中药）与慢性肾脏病发生的关系，结果发现，应用这两类药物者慢性肾脏病的发生率显著高于对照组，且与药物的使用呈剂量相关性；而使用肾毒性药物者即使不发生慢性肾脏病，约1/4的患者尿中肾小管损伤的生物学标志物（包括NAG酶、转铁蛋白和α1-微球蛋白）水平增高[20]。

国外有研究表明，慢性肾脏病患者可能存在认知能力的下降。Wang F等研究了中国人群中慢性肾脏病早期患者认知能力受损的情况。该研究入选了1351名年龄在40岁以上、估计肾小球滤过率(eGFR) >30 ml/min/ 1.73 m2的慢性肾脏病患者，随访4年，共有5.3%的患者有认知能力受损，肾功能受损程度与认知能力下降相关，且这一相关性与尿白蛋白排泄率无关[21]。



四．血液净化

中国血液净化学会的调查显示，在2007年底，我国大约有6.5万人接受维持性血液透析或腹膜透析治疗，而到2008年底，这一数字增长到约10.3万人，点患病率（point prevalence）从51.7/百万人口上升到79.1/百万人口。导致终末期肾脏病的主要疾病仍然是肾小球肾炎（占45%），其次是糖尿病和高血压（分别占19%和13%）[22]。尽管中国大陆的终末期肾脏病患者的患病率低于亚洲其他一些国家，但其迅速的增长、特别是接受维持性血液透析患者人数的迅速增长，无疑将成为我国未来的重大社会经济负担。

Dong J 等研究了腹膜透析患者饮食中钠的摄入与心血管死亡率和全因死亡率的关系，并分析这种相关性是否能够用与钠摄入相平行的蛋白、能量摄入来解释。该研究入选了305名腹膜透析患者，结果表明，饮食中钠的摄入量低是心血管死亡和全因死亡的独立预测因素，而这种相关性不能完全用蛋白质和能量的摄入不足来解释[23]。此外，Dong J 等还研究了在持续性非卧床腹膜透析患者中，高蛋白清除率与全因死亡率增加的相关性是否是由于炎症和容量负荷过重引起，结果表明，尽管高蛋白清除率与炎症和容量负荷过重相关，但它是患者死亡的独立危险因素[24]。