疝气如何保守治疗:悬壶先生 [原创首发] 类风湿关节炎诊治体会

[原创首发]  类风湿关节炎诊治体会 悬壶先生  2011-4-5发表于  华夏中医网的主题论坛    http://bbs.hx317.com/thread-99048-1-1.html           风湿关节炎历来认为是不死的癌症，因病程长、症状重，易致畸、难治疗而困惑患者与医生。笔者因家属患此病而长期研究此病治法，历十年之久，稍有所得，临床大致能处理常见情况，故笔录于此。因地区的差异，可能诊断、用药跟其他地区的朋友稍有差异，不必强求一致，只要道理相通即可。
        四川地处西南盆地，湿热、寒湿为临床多所常见，而湿邪久羁，多见伤阳情况，少见化燥伤阴情况，内伤杂病，伤阴更为少见。当然湿邪伤阴并不因我所见有限而没有，有在美国西部呆过的同学说，那地方湿热伤阴的情况临床倒常见。另外四川湿邪久羁，常出现化痰的病理改变，这是容易想象的。痰湿一闭，即出现阻滞气血的情况，进而导致瘀血的形成。所以我个人认为类风关在四川实邪以风、寒、湿、痰、瘀血为主，偶尔会出现化热的情况；虚的一面主要表现在气虚、阳虚以及精、血的不足。         虽然其病理可以大概而论，但是类风关要有持续的疗效，并能不断地缓解症状，必须要辨证精微，用药准确，加上患者坚持长时间服药，才能有比较好的疗效。大致来说，两寸脉明显弱于其他脉者，多阳虚为主；或脉细缓无力，而有畏寒症状的.这两类患者是临床多见的，需要以温阳为主，佐以化痰、除湿、活血，药用附片、制南星、炙鳖甲、桂枝、桃仁、当归、丹皮、姜黄、茯苓、大枣、甘草等，如有乏力症状，可加升麻、黄芪；舌苔腻者加苍术。这种典型阳虚的，只要辨证准确，慢慢增加附子、桂枝、黄芪的用量，多能短期内起效，治疗并不困难。但是类风关症状缓解后，一定不能放松警惕，不能以为万事大吉就停药，一定要把原来有效的处方，减少攻伐的药物，随证增加一些补益的药物，慢慢服用数月至半年，以期疗效巩固。无症状即停药，多是类风关今后反复发作重要原因之一，因为类风关毕竟多以虚证为主，加上顽固的标实之症，病理基础的改变不是短时间能完成的，这就像要改变一个人的体质一样，过程必然是漫长的。         还有一种夹痰极重的，比如脉滑者；或体型胖，一双肉手的痰湿体型者；还有体型正常，脉也不滑者，而直接肺上有可吐之痰者。大致要在二术二陈汤、阳和汤基础上加减。但是因为情况较多，要一一说清比较困难，只能举其大要而论。比如寸关脉滑，而两尺脉弱者，需上两方合方，逐渐加重熟地、肉桂甚至加附子进去，这种肾虚水泛为痰的可能性大。还有左手脉滑，右手寸脉滑，而关尺不足者，这种主要是脾肾不足，痰湿结在肝经上，需用温胆汤加苍、白术，白芥子、肉桂、熟地等，因右尺为命门，补之非单纯温燥之品所宜，需考虑阴阳互根，可以加用熟地。最近治疗一例这种情况的，三剂即缓解症状，原来指关节捏着即痛，服药后即大为缓解，晨僵也不明显。还有一手脉滑，另一手脉弱者，比如左手脉滑，右手脉弱，可参照刚才提到的案例治疗；而右手脉滑，左手脉弱者，如纳食甚可，可补精血基础上化痰，二术二陈汤、阳和汤、金水六君煎基础上化裁，如果脾胃不好，可在二术二陈汤基础上加养脾阴之药，如白参、扁豆、生谷芽之类，脾胃健旺后看是否有机会用当归、熟地、鹿角片之类药。根据脉象不同变化，如何用药，可细细体会《医家秘奥》中的心法，我觉得很有帮助。有体胖，或一双肉手的痰湿体型者，这种即使脉沉细模糊，似乎可以大补者，也宜审慎，必须考虑痰湿很重，从二术二陈汤加味。这类患者脉滑实者，可以考虑加用赵绍琴之五子涤痰汤；脉弱者，可二术二陈汤加黄芪、白参等；舌暗者，可加桂枝、川芎；怕冷者可加白芥子、鹿角霜，甚至制附片、制南星等。此类痰湿体质的患者，不论脉滑实者，还是脉弱者，用药剂量都不宜大。前者担心化痰过头，万一痰湿下面是一虚证；后者剂量过大，特别是补益剂量过大，可能酿痰，最好小剂量日消月磨，慢慢见功。         还有一种脉沉者，考虑寒湿郁积，或者有明显的受寒受湿史，比如居处湿地，512地震后，灾区很多人因住帐篷，不仅容易诱发风湿，原来得类风关者，更容易出现剧烈疼痛症状，甚至转侧困难，或者行走一百米需要四五十分钟。这种需要用辛温的风药向外发散，正如张元素在《医学启源》里说：“风升生”，风才有解散郁结、向上和生发的功能。外边根据情况，循经解利三阳，药可在羌活、独活、川芎、白芷、荆芥、防风、麻黄、桂枝、细辛中循经选取，脉沉取紧而有力者，可先不考虑补太阴的问题，如果脉沉而无力，当考虑同时用白参、白术、黄芪等药补中，甚至可稍佐附片、肉桂等。这种情况，李东垣的著作里有很多可选用的处方，可随证选用，也可根据其精神，结合病情，自由组方。 人参： 对于一些偏向专方性质的比如益肾蠲痹丸，悬壶兄怎么看？ 悬壶先生：        这个我用过，没啥效果，可能与我辨证不准有关。另外四川地区患者夹痰湿甚重，可能用虫类通络的治法，疗效平平，也很正常。虫类药我偶尔也用，但最多就两条蜈蚣。现在治疗类风关，除了典型阳虚患者，附片用量会用到三五十克，其余情况剂量都很小，主要追求辨证准确，小剂量日消月磨。大剂量峻猛之药的治法，我也见过，但是别人的心法，我拿起来用，总是不灵光，所以后来基本还是按自己的思路治疗了。         类风关也有纯补可建功的，这类患者多舌苔薄白，舌质淡红或偏红，有人舌体会偏小，脉多沉细无力，女性多见月经量少，而一般胃纳尚可。这种偏于肝肾不足的，直接补肝肾，稍佐补益气血和温阳、通络之品即可。药如熟地、枸杞、菟丝子、桑葚、桑寄生、黄芪、当归、丹参、鸡血藤、肉桂、蜈蚣等。需要说明的是，前面提到的痰湿体质，一般不宜如此直接补益。但临床没有绝对的东西，如果虚极者，也可先补益以固正气，后期加入化痰之品；或刚开始稍佐小剂化痰之品，后期随着正气恢复，逐渐加大化痰之品。
        类风关有时舌象、脉象不象上面列举的那么典型，就需要仔细分析舌象、脉象形成的机理，以判断患者究竟属于何种情况，确定疾病的主要矛盾与次要矛盾，不能只看问题的表象，而要探究问题的实质。曾经治疗一例患者邓某某，女，68岁，患类风关二十余年，手指关节已变形，纳尚可，但腹泻半年余，舌红苔腻黄白相兼，脉弦而有力。患者疼痛尚能忍受，因为害怕长期腹泻体内不能蓄积营养物质，一直求医治疗腹泻。前医见舌脉之象考虑为湿气郁结，一直给予芳香化湿之品，腹泻有增无已。前后凡三个多月无效，而转我处治疗。问得腹泻无不爽快感觉，而长期有畏寒症状，考虑腹泻还是脾肾阳虚为主，舌红苔腻、脉弦有力为阳气推动无力，痰湿郁积所导致。给予砂半理中汤加附子，数剂腹泻即止，患者大喜过望，后一直坚持在我处服药，后逐渐加重除湿、化痰、通络、软坚之品，砂半理中汤加附子后，再合平胃散吃过一段时间，大便仍很好；然后给予二术二陈汤、附子理中汤加制南星、炙鳖甲、白芥子等，寸脉弱加过升麻、柴胡、黄芪，脚底痛加过独活、北细辛。患者舌质越吃越淡，脉越吃越缓和，疼痛逐渐缓解。今年春分时骤然降温，很多患者都表现出明显症状，而此患者无不适感觉，现在仍在治疗中，因最近睡眠欠佳，尚能加入元肉、大枣、枣仁、菟丝子、茯神等养血、补肝肾滋腻之品。         对于一些用药峻猛而短时间取效的，也听说过。一个是数年前跟王久源老师吃饭时，老师讲给我听的。据说一位类风关病人求治于学校一位前辈，前辈医家辨证属于太阳、少阴合病，给予患者麻黄附子细辛汤，剂量极重，麻黄用了不少于四五十克，附子也在百克以上，北细辛用量也在三十克以上。患者服药当晚不能入眠，只有起床，起床亦坐立不安，只有站立。站立时又觉得不能站稳，需扶住墙壁才行。心里极其烦躁，扶墙虽能站稳，却难解心中烦躁之感，于是扶着墙壁，缓缓绕墙行走，如是一夜，天明疼痛等症状如失。还有一位朋友，其父即擅长治疗风湿免疫类疾病，积累了丰富的使用生附子、生川草乌、生半夏、生南星的经验，而马钱子也是买生品回家自己炮制。朋友承其家学，对于这些峻猛之品的使用也得心应手，据言曾治疗一位类风关患者，男性，三四十岁。前期治疗用的也是常规治疗，疗效平平，患者于是希望朋友用药加重，以求短期取效。朋友说可以，但是服药后晚上别骂我，患者说保证不得骂你。朋友于是以生附子、生川草乌、生半夏、生南星、马钱子等为基础随证加味。后患者即未来复诊，也不知道疗效如何，又过了数月，碰巧患者骑车经过诊所，朋友叫患者下车，问以前服药的情况。该患者说服药当晚疼痛极其剧烈，骂了医生一晚上，好在第二天即不再疼痛，到目前也没有什么不适。我向朋友请教过马钱子的用法，据言是将生马钱子用油炸至偏黄即捞出、晾干，每付药大致用三克，如患者没有不舒服的表现，最多可加至五六克。虽然听说过一些类似的案例，也亲眼见过有些老师将附子用到四五百克的治法，但是自己毕竟没有这样医过病人，也没有积累起类似的经验，所以也只能限于谈些见闻而已。见此文者仅当听故事，没有这样的用药经验，不可贸然尝试。         前面所论，基本都属于虚寒。但类风关临床不乏出现郁热症候的，焦树德老对该病的分型诊治中，就有肾虚标热轻证、肾虚标热重证的提法，后期又增加了湿热伤肾证。前面我提到过四川地区湿热化燥比较少见，所以焦老提到的湿热伤肾证，以我有限的临床阅历，还没有碰到过，也许今后会碰到。但是痰湿化热的情况还是遇到过的，但此热仅仅是郁积所化之热，一般来说郁结一散，标热即去，所以是暂时的，如果治疗得法，很快又会回到虚寒的状态。临床常用三仁汤、上中下通用通风方、桂枝芍药知母汤等，如以前在论坛写的另一篇文章里提到一个医案，即是以三仁汤加减治疗的。现在摘抄过来以说明问题。类风关患者雷某,女,35岁。病史有八年,起初某医生以大剂附子温阳治疗,症状逐渐缓解,后因考虑生小孩,转至另一医生,以补肝肾通络为主治疗,症状基本消失。生小孩后,调摄失当,又开始出现晨僵、疼痛、肿胀症状,服用补肝肾通络为主的处方效果不显,又请另外一位医生治疗,该医治以化痰为主,佐以活血健脾,症状逐步缓解。后08年“5.12”地震,在室外住帐篷数日,症状急剧加重,不得已,开始吃激素,服用强的松一年余,配合中药,09年夏天逐渐将激素撤完。症见：大渴、大汗出,小关节疼痛肿胀,大便稀,小便每次量少,月经延后,每次月经量少,行经一般两天,舌淡苔腻,中后尤甚,舌尖红,六脉几无.考虑虽是久病,有肝肾亏虚或脾肾阳虚之证,但在虚证上面,必有极重之痰湿郁闭和瘀血阻滞,当先去其郁,后再图其本,以三仁汤去滑石加连翘、丝瓜络、芦根、白芥子、僵蚕、制南星、丹参、鸡血藤等,一周后疼痛肿胀大减,胸闷消失,小便量可,大便不稀但仍不成型。脉已出,为滑脉,中取可得,沉取无力.乃转为二术二陈汤加连翘、丝瓜络、芦根、白芥子、僵蚕、制南星、丹参、鸡血藤等,数剂后口干又增加,乃仍用回三仁汤加味,其间偶尔合过指迷茯苓丸.后来基本就是三仁汤吃四五剂,二术二陈汤吃两三剂,一个多月以后,症状去除很多,原来上班从家到办公室需走半小时,现在只需十五分钟,原来不能拧开矿泉水瓶,现在已能拧开,月经变为四天,每天的量都比以前的多。标热既去后，后来该患者常服羌活、独活、白芷、苍术、炒白术、陈皮、法夏、茯苓、白芥子、川芎、黄芪、白参、干姜之类方药，病情一直稳定，曾出现风湿结节，大部分消失掉了。因患者属痰湿体质，只是偶尔用过鹿角霜，凡补血滋腻之品加上去即会疼痛、肿胀、晨僵加重。初服上方时，曾皮下出鲜红血点，加茵陈后慢慢吸收，也是临床很少碰到的现象。所以以我的经验，痰湿闭阻为主的类风关，基本固住中焦基础上随证解利三阳就可以了，就是利用李东垣的学术思想，这与论坛郭老师用升阳益胃汤治疗类风关的思想是一样的。 最后还有三个问题需要提一下。一是服用过激素的患者，也不要轻言中药无效而放弃中医的治疗。只要辨证准确，即使服用过激素，也会看到疗效的，只是起效比没有服用激素的患者要慢一些而已。比如没服用过激素的患者，三五付药可能症状就会开始缓解，但是服用过激素的患者，可能两三周后才能看到起效，这就是差异。还有中医对此类病症确有比较好的疗效，记得以前我随一位搞了一辈子风湿免疫疾病的老师学习，老师年轻时是学西医的，后来转学中医，年轻时认为对类风关、强直性脊柱炎这类风湿免疫疾病，西医才能解决问题，中医不过是打打配合而已；待到临床三十多年后，坚决认为中医才能解决这类问题。还有一位病人，得病之初，即到该省最大的医院去做西医治疗，疼痛缓解后即出院，后来复发，一度需要坐轮椅和被抱着上楼，幸好找到一位搞温针灸的医生治疗，症状才得以缓解。后来病人笃信针灸，到现在都还在研究针灸。说这些无意于诋毁西医，只是为了说明中医对这类病的独特疗效。还有一个问题需要提及的是，类风关日久，因为患者长期采用被动体位行走，可能会导致脊柱变形，特别是腰椎部分，所以数年后臀部、腿部的症状，需要知道可能还与腰椎变形有关，需及时检查，如确有腰椎问题，可以采用整脊手法校正，校后可加用针灸治疗，能迅速改善症状。最后就是需要注意肺部的症状，及早发现有无肺纤维化。 薛东庆：

“类风湿病程较长，病人需配合才行。不然大多数麻痹大意，到最后关节变形就麻烦了。”
薛东庆 发表于 2011-4-12 16:17

悬壶先生：
           确实如此，病人不引起重视，医生不把危害讲清楚，患者越到后来，症状越厉害，也越不好治疗。   ——————————————————董红昌：

和悬壶大哥聊过痹症这个问题，查阅了张景岳的景岳全书，然后我们主要围绕者内经对痹症的分型来讨论，内经把 ...
董红昌 发表于 2011-4-12 16:59  

悬壶先生： 
        和红昌君讨论，让我进益不少。红昌对经典著作研究深入，让我很是震撼，自己决定再深入研究经典著作，以期将来有所成就。最近看到了孙老师注解朱丹溪的医案，明白晓畅而说理透彻，一句“近代中医受西医方法论的影响，体质学说已经在不知不觉中转化为以病邪论治为中心的'病邪学说’”，入木三分、见解深刻、一语中的、胜过其他连篇累牍、隔靴搔痒的文章千万倍。期待孙老师的其他著作和红昌的著作问世。 董红昌：         痹即闭也，张仲景从其意而有血痹、胸痹等证，这与内经所说“风寒湿三气杂至，合而为痹”的说法不同。现在中医沿用的痹症皆从内经，有甚者病在肝肾，则入金匮中所说的历节病。但从临床上看，内经中皮、肌、脉、筋、骨五痹值得提倡，但是自内经以下，痹症的治疗大多从风寒湿中湿胜为著痹，风胜为行痹，寒胜为痛痹。以此定下去湿，行风，温寒三种治法，这种立法并没有问题。但是对于痹在何处，并针对病在何部，而确立辩证施治原则，没有一个清晰的定义和分定，也许是两千年来痹症一直为临床上的难题的主要原因。

       在悬壶大哥的帖子里抛砖，真诚期待大家就此展开讨论。 悬壶先生：          红昌所论，大意是以风、寒、湿定痹症的病因，而以皮、肌、脉、筋、骨定病位。痹症的辨证，历代多重视病因，而忽视病位。而历代痹症在定病位时，多有意无意参照脏腑辨证，将病位落实在脏腑上。这样的好处是在选方用药时，可以有的放矢，临床上易于把握。但这样的坏处也是显而易见的，除五脏痹而外，一般的痹症病位并未到脏腑，而在脏腑连属的经络上，当然治疗肯定是调节脏腑功能以疏通经络。从这一点而论，以皮、肌、脉、筋、骨定病位，显然更准确地反映了疾病的浅深层次。这其实是涉及到对五体痹研究的问题，内经里确定的以季节发病定义五体痹，即“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”，临床显然不好把握。从内经以降，历代对五体痹的阐发甚少，直到江西姚国美氏才列出了五体痹的症状及方药，中间的空白，不能不说是两千年来痹症研究的缺陷。前人也做过痹症从六经辨证来定位的，典型的如郑钦安氏及后世的火神医家范中林氏。我想表达的观点是，五体痹的症状与论治方药，因为历史的原因，毕竟不是成熟的东西，而六经辨证及论治，是很成熟的体系，是否可以参照内经及姚氏的主张，结合六经辨证，来精确定准痹症的病位？
        欢迎大家继续讨论。   董红昌：        其实痹症并不拘泥于四时相序，内经中：所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。
        五痹的辩证，在内经上已经做了初步的总结，如：痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。而五痹不已则内舍于脏，如：骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。
        五脏痹的症状，内经也做了初步总结，如：肺痹者，烦满喘而呕。心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐。肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀。肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。  悬壶先生：    我把姚国美先生《诊断治疗学讲义》关于五体痹的诊治摘录于下，以供学习与参考：

         邪袭皮毛，搔如隔布，或瘾疹风疮，此属皮痹，桂枝五物汤加海桐皮、紫荆皮之类益气和营。
         桂枝五物汤加海桐皮、紫荆皮：黄芪 桂枝 芍药 生姜 红枣 海桐皮 紫荆皮
        邪着肌肉，浑身麻木，身体沉重，此属肉痹，宜神效黄芪汤加蚕砂、蒺藜、木通之类疏风解肌。
        神效黄芪汤加蚕砂、蒺藜、木通：黄芪 人参 芍药 甘草 蔓荆子 陈皮 蚕砂 蒺藜 木通
        邪入于脉，一身尽痛，不能自转侧，此属脉痹，宜秦艽四物汤，活血通脉。
        秦艽四物汤：当归酒洗 川芎 生地 白芍 秦艽 苡仁 蚕砂 甘草
        邪客于筋，历节疼痛走注无常，或四肢拘挛，不能屈伸，此属筋痹。一曰风胜，主以羚羊角散加当归、大活血、清风藤；一因湿胜，主以薏苡仁汤加萆薢、木瓜、威灵仙。祛风即可以定痛，除湿即可以舒筋也。
        羚羊角散加当归、大活血、清风藤：羚羊角 薄荷 附片 独活 芍药 防风 川芎 生姜 当归 大活血 清风藤
        薏苡仁汤加萆薢、木瓜、威灵仙：薏苡仁 当归 芍药 苍术 桂心 麻黄 甘草 生姜 萆薢 木瓜 威灵仙
        脚膝疼痛，遇阴寒益甚，甚则腰脊无力，行步艰难，此属骨痹，治宜益肾祛邪以强筋骨，虎骨散主之，安肾丸亦主之。
        虎骨散：虎骨二两，酥炙 甘草炙 全蝎各五钱，去毒 麝香一钱 天麻 防风 牛膝酒浸 僵蚕炒 当归酒浸 乳香 肉桂 白花蛇各一两为末，每服三钱，酒水各半调服。
        安肾丸：肉桂 川乌各两半 白蒺藜 巴戟天 山药 茯苓 石斛 萆薢 肉苁蓉 补骨脂各四两八钱 研为细末，炼蜜和丸，如梧桐子大，空心盐汤，临卧温酒送下。 《脉因证治》论痹

        【脉】
        寸口喘而坚，痹在心；喘而浮，痹在肺；长而左右弹，痹在肝；大而虚，痹在脾；坚而大，痹在肾。    
        【因】
        风，风为行痹。风性善行。寒，寒为痛痹。寒主收引。湿，湿为着痹。    湿本重滞。三气致痹之原，或外兼他患有之。若舍此而能痹，未有也。
        【证】
        其合而为痹也。以冬遇者，骨痹；春遇者，筋痹；夏遇者，脉痹；长夏遇者，肌痹；秋遇者，皮痹。久而不去，内舍五脏之合。待舍其合，难治矣。
        《痹论》中议痹，乃三气皆可客于五脏，其风、寒、湿乘虚而客之故也。筋痹不去，内舍于肝；皮痹不去，内舍于肺；肌痹不去，内舍于脾；脉痹不去，内舍于心；骨痹不去，内舍于肾。其客于心，则烦心，上气嗌干，恐噫，厥胀是也。其客于肺，使人烦满而喘吐。其客于肝，多饮数溲，小腹痛如怀妊，夜卧则惊。其客于脾，四肢解堕，发渴呕沫，上为大塞。其客于肾，善胀，尻以代踵，脊以代头。其客于肠，数饮而小便不得，中气喘争，时发飧泄。夫大肠乃传道之官，为冲和之气，三气乘虚客之，而和气闭矣。水道不通，使糟粕不化，故喘争飧泄也。其客于胞，小腹膀胱，按之内痛。若沃以汤，小便涩，上为清涕。夫三气客于胞中，则气不能化出，故胞满而水道不通，随经出鼻窍。其客于血脉，随脉流通上下，升降一身，谓之周痹。
     华佗论痹
        乃邪气合四时不正之气，感于脏腑所为。有气、血、筋、肉、骨之分。        其气痹者，愁思喜怒，过则气结于上，久而不消则伤肺，正气衰，邪气胜。留于上，则胸腹痛而不能食；注于下，则腰脚重而不能行；贯于舌，则不言；遗于腹，则不溺。壅则痛，流则麻。右寸脉沉而迟涩者是也。        其血痹者，饮酒过多，怀热太甚，或寒折于经络，或湿犯于营卫，因而血搏，渐成枯削失血之证。左寸脉结而不流利是也。        其肉痹者，饮食不节，肥美之为。肉不荣，肤不泽，则纹理疏，三气入之，则四肢缓而不收持。右关脉举按皆无力而涩也。        其筋痹者，由叫怒无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，寒热客之，流入筋会，使筋急而不舒。左关脉弦急而数，浮沉有力是也。        其骨痹者，乃嗜欲伤于肾气，内消而不能闭禁，邪气妄入。脉迟则寒，数则热，浮则风，濡则湿，滑则虚。治法各随其宜。
        麻木余辨
        是风湿热下陷入血分阴中，阳气不行。其证合目则浑身麻。亦有痰在血分痒者，血不营肌腠。
        【治】附子汤
        治风、寒、湿痹。
        附子（炮去皮脐）桂枝白芍甘草茯苓人参（各三钱）白术（一两）行痹，加麻黄桂汤；痛痹，加附子、姜茯汤；胞痹，加四苓；肠痹，加平胃、茱萸、草肉、豆蔻等。
        戴人法
        苦剂涌寒痰，次与痰剂。使白术（除湿）、茯苓（养肾水）、桂（伐木）、姜、附（寒胜加）。
        麻木方
        人参（助阳道）当归（行阴）生甘草（去热）白术茯苓（除湿热）升麻柴胡白芍苍术黄柏。痰，加二陈。
        忍冬藤膏
        治五痹拘挛。 薛东庆：         五体痹在《黄帝内经》中论述颇详,在针刺治疗方面,提出了一系列重要的治疗原则和方法,但在方药治疗方面,论述较少。为了更好地将关于五体痹的理论联系实际,现结合后世医家治疗五体痹的方药,对五体痹的证与治略作探讨,以抛砖引玉。
    1　《黄帝内经》对五体痹的证与治的论述
    1.1　《黄帝内经》对五体痹的辨证
        《黄帝内经》将风寒湿痹根据病邪所侵袭的主要部位分为五体痹,又称五痹。按由浅至深的顺序,它们分别是:皮痹、肌痹、脉痹、筋痹和骨痹。它们在好发季节、病位、证候特征和预后等方面均有很大区别。《黄帝内经》在《痹论篇》、《刺节真邪》、《长刺节论》、《四时刺逆从论》、《逆调论》、《寒热病》等篇均涉及五体痹的证候特征,根据其论述可知,五体痹除具有痹病共有的或痛、或麻木不仁、或重著、或寒、或热等之外,皮痹以恶寒较为突出,可伴痒疹或皮肤虫行感;肌痹以不仁和肌肤痛较为突出;脉痹则因血凝不流引起,故应见局部供血不足(肤色白或青)和血管曲张;筋痹以筋挛(即俗称抽筋)和关节能屈不能伸为特点;骨痹则以骨节重痛,或骨髓酸痛,或觉寒冷彻骨为特征。筋痹和骨痹都可有挛节(关节活动不利),但筋痹是能屈不能伸,而骨痹则是能伸不能屈《灵枢·终始篇》说:“手屈而不伸者,其病在筋,伸而不屈者,病在骨,在骨守骨,在筋守筋。”即是指此这样,根据痹病的症状,不难判断痹病的主要病位。另外,五体痹又各有其好发季节:春多筋痹,夏多脉痹,长夏多肌痹,秋多皮痹,冬多骨痹。可作参考。
    1.2　《黄帝内经》论五体痹的治疗
    《灵枢·官针篇》说:“凡刺有五,以应五脏:一曰半刺,半刺者,浅内而疾发针,无针伤肉,如拔毛状,以取皮气,此肺之应也;二曰豹文刺,豹文刺者,左右前后针之,中脉为故,以取经络之血者,此心之应也;三曰关刺,关刺者,直刺左右尽筋上,以取筋痹,慎无出血,此肝之应也……四曰合谷刺,合谷刺者,左右鸡足,针于分肉之间,以取肌痹,此脾之应也;五曰输刺,输刺者,直入直出,深内之至骨以取骨痹,此肾之应也。”《素问·长刺节论》谓筋痹“刺筋上为故,刺分肉间,不可中骨也”;肌痹“刺大分小分,多发针而深之”,“无伤筋骨”;骨痹“深者刺,无伤脉肉”。可见,《黄帝内经》对五体痹是强调分部位论治的。
    2　后世医家对五体痹的认识和治疗
    2.1　后世医家对五体痹的认识
        《黄帝内经》以降,后世对五体痹众说纷纭。明代秦景明《症因脉治·痹症论》说:“肺痹之症,即皮痹也……心痹之症,即脉痹也……肝痹之症,即筋痹也”，将五体痹混同于五脏痹,使五体痹脱离了风寒湿痹的范畴。《医宗必读》和《类症治裁》则说:“脉痹,即热痹也”,“筋痹,即风痹也”,“骨痹,即寒痹、痛痹也”,“肌痹,即湿痹、著痹也”。这些说法一度将后世对五体痹的认识引入歧途,以至于今天的《中大辞典》亦延续了《症因脉治》之说。更有人将现代医学中难治的硬皮病、皮肌炎归于“其留皮者易已”的皮痹,将血栓性静动脉炎等归于脉痹,将骨痹归于肾痹等等。少数医家虽提出过痹病当分部位治的观点,可惜的是没有深入进行探讨。
        其实,《黄帝内经》五体痹的概念十分明确,五痹是风寒湿痹在病位方面的分类,认识到这一点,把握五体痹的关键。马莳说:“五痹之生,不外于风寒湿之气也……肾气衰则三气入骨,故名之曰骨痹……肝气衰则三气入筋,故名之曰筋痹……心气衰则三气入脉,故名之曰脉痹……脾气衰则三气入肌,故名之曰肌痹……肺气衰则三气入皮,故名之曰皮痹。然犹在皮脉肌筋骨,而未入于脏腑”。通观古人论痹,大多将对痹病的理解局限在病因层次上,对痹病的病位不大深究,如金元四大家的25种著作中,仅两处简单地论及骨痹;清代临证大家叶天士论痹也只笼统地说邪在经络而未将病位细分。这其中有一定的客观原因:从解剖上而言,肌肤中有脉,筋与骨又密切相联;从功能上而言,血脉则既营养皮肉,又营养筋骨;从临床上而言,五体痹常兼为病。如此则似难将五体痹截然分开。
        但是,五体痹并非完全不可区分。一方面皮肌脉筋骨各有其用,我们可以据此分析痹病的主要部位和次要部位。另一方面五体本身的部位深浅不一,据此可以推测大致病位。而且前述五体痹一些特有的证候,有助于我们确定痹病的病位。
    2.2　后世医家论治五体痹
        古代方书中较系统地涉及体痹的代表著作有:成书于北宋末年的《圣济总录》,共收各体痹方33首;明代《普济方》[7],收载治各体痹方32首,其中27首系抄自前书,另增方5首。两书合计收方38首,将历代医家五体痹方囊括殆尽。许多方药味多而杂,但它们的组方,亦有一定的规律,比较分析如下:        皮痹9方:祛风散寒喜用附子(6方)、防风、麻黄(5方)、细辛、桂枝(4方);益气最多用人参(4方),其次为黄芪、白术(3方)。每方中必伍以杏仁、前胡、甘菊花、薄荷、桔梗、蔓荆实、蒺藜子中一二味,或宣肺卫,或达皮表,且有一方为外用熏蒸法,更使药力直达皮表。
        肌痹5方:祛风散寒喜用麻黄、防风、附子、桂枝(4方)、细辛(3方);益气多用白术(3方),其次用黄芪(2方),很少用人参(1方)。每方中必以参术姜枣中一二味顾护脾胃,并常用石膏解肌(4方),当归(4方)、白芍(3方)、川芎(2方)和血养肌。
        脉痹6方:祛风散寒喜用桂枝(4方),较少用防风(2方),不用麻黄、附子、细辛;益气多用人参、甘草(4方)、黄芪(3方),极少用白术(1方)。方中使用频率最多的4味药是人参、甘草、当归、桂心,可见益气活血法在治疗脉痹中的重要性。
        筋痹11方:祛风散寒喜用防风(8方),其次为附子、细辛、桂枝(5方),但不用麻黄;方中常用酸枣仁、柏子仁、当归、山茱萸、麻仁中一二味滋养肝阴。骨痹7方:祛风散寒喜用附子、桂枝(6方),极少用防风(2方)、细辛(1方),不用麻黄;肾气丸中各药使用频率均较高。组方常多味合用肉苁蓉、巴戟天、石斛、鹿茸、杜仲、牛膝等温肾阳、强腰膝、补骨髓之品。
        通过比较,不难看出,尽管两书没有方论,没有阐明组方原理,没有系统地总结五体痹的治疗原则,从而将古人治疗五体痹的经验淹没在芜杂的用药当中,但前人已初步注意到痹病的病位不同,用药亦当有所区别:①尽管痹病的治疗多攻补兼施,但由于有“其留连筋骨间者疼久,其在皮肤间者易已”的区别,所以皮痹的治疗以祛外邪为主,骨痹的治疗则以补肾壮腰膝为主。②由于五体内合五脏,所以选用相应的宣肺卫、顾脾胃、益气血、养肝阴、温肾阳的药物,一方面可促使痹邪速去,另一方面又可防止五体痹内舍而成为脏腑痹,即所谓“先安未受邪之地”。③在祛风散寒药物选择上已具有一定规律,特别是治筋痹和骨痹尽量不伤其表,治皮痹尽量不涉肝肾。
    3　辨治痹病应将病因分类与病位分类结合起来
    3.1　分病因论治痹病
    《黄帝内经》云:风寒湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹,阳气多,阴气少者为痹热。后世医家据此将痹病按病因主要分成四类来论治,创立了无数临床上验之有效的名方。分病因论治痹病已成为古今治痹之常规常法,在此不多赘述。
    3.2　分部位论治痹病
    3.2.1　视病位浅深,祛邪扶正分主次　一般而言, 病位越浅表,越应注重祛外邪;病位越深入,越应注重扶正气。比如,同为风寒湿痹,皮痹当以祛风散寒为主,肉痹当以散寒解肌除湿为主,脉痹以益气活血为主,筋痹则温经通络与补益气血同举,骨痹则多用温肾补骨生髓之品。
    3.2.2　据五体所合,先安未受邪之地　由于五体为五脏之合,所以选用相应的“照顾”脏气的药物,一方面可扶正以祛邪,促使痹邪速去,另一方面又可防止痹邪内舍相应脏腑而成为脏腑痹,即所谓“先安未受邪之地”。比如,同为风寒湿痹,皮痹当宣肺卫,肌痹当顾脾胃,脉痹当温阳益气活血,筋痹当养肝,骨痹当温肾阳。
    3.2.3　察病邪所在,集中药力捣窠穴　药物选择上应尽量注意药物的主要作用部位,这一方面可使药力直趋病所,以提高临床疗效,另一方面又可防止药物的不合理应用产生副作用。如筋痹和骨痹,过用发表药如荆芥、麻黄之类,则易伤营卫之气;再如皮痹和肌痹,过用呆补药如熟地黄、肉苁蓉、鹿茸之类,则易留恋外邪致病难愈。
    3.2.4　前人经验,有待挖掘　分部位论治痹病涉及到一个重要问题,即总结古今医家的用药经验,挑选出针对不同部位起较强作用的方药,现根据古代文献,结合部分医家尤其是熊继柏教授的用药经验,略提一二供参考:
        皮痹:治宜祛风散寒除湿,尤重祛风达表药的使用,可仿《金匮要略》麻黄加术汤法以取微汗。表阳虚用人参、附子温阳或用防己黄芪汤加五味子固卫气,除湿用赤苓皮、五加皮,可佐杏仁等宣肺气,气味芳香轻清者易达皮表,前人提出的“以皮达皮”法也足堪借鉴。皮痹多兼肌痹,可用羌活胜湿汤之类。
        肌痹:治宜祛湿散寒、调和营卫、通利气血,健脾用苍白术,除痰湿用白芥,和营卫可选桂枝汤,和血养肌用当归、芍药、川芎,解肌热用石膏,不仁可用全蝎、僵蚕、麝香。并可用虫类药如乌梢蛇肉等。
        脉痹:根据客者除之、血实者决之的原则,治宜益气活血为主,阳虚不运者温阳通脉,血虚者补血,瘀阻重者破血消瘀。安神用龙齿、远志、茯神;成方中桃红四物汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、活络效灵丹等可供选择。        筋痹:治宜祛风寒湿与舒筋缓急并举,除湿用薏苡仁、蚕砂,活络用秦艽、独活、鹿筋,活血用川芎、桂枝、当归、牛膝,安神用酸枣仁、柏子仁,熊氏常用五藤饮(鸡血藤、海风藤、络石藤、钩藤、忍冬藤)加木瓜而取显效。
        骨痹:宜温肾散寒为主,气血亏虚者补益气血;通络用松节、独活、牛膝、续断,安肾汤、右归丸、独活寄生汤等较多用;由于痹邪深入,有人主张使用制马钱子、乌头、雷公藤等峻猛之品搜剔痹邪;血肉有情之品如鹿角霜、动物胫骨亦可选用。
        4　结语
        根据《黄帝内经》理论,五体痹是痹病的病位分类,仍属普通痹病范畴。它们分别发生在皮肤、肌肉、脉、筋、骨等部位,以疼痛或酸痛、麻木、不仁、重著、屈伸不利、寒冷或灼热等为主要临床表现。在临床辨证治疗时,应将病因(包括内因和外因)辨证和病位辨证结合起来。即不仅根据病因之区别和偏重,决定祛风、散寒、除湿、温阳、清热等方法,何者为主,何者为辅;而且应根据病位之不同和偏重,分别选用达皮肤、走肌肉、通经脉、窜筋骨、利关节之品,使药力直趋病所。
        总之,辨明痹病的主要部位和次要部位,指导临床遣方用药,可使攻补有主次,布阵有方略,从而提高临床疗效,并能防止药毒伤人;而选用相应的照顾脏腑的药物,既使祛邪有力,又可防止痹邪内舍相应脏腑而成为脏腑痹,达未病先防之用。 
        日期：2009-8-31 10:06:20 薛东庆：        神州行论颈痹1楼  发表于 2006-9-10         大家好。恢复讨论以来，前面金谷子，歪歪，过儿，都说得很好。今天我来说说项痹，一己之见，班门弄斧，不当之处，请各位及时指正。
        中医术语对项痹的定义是：因长期低头工作，年老正虚，经气不利等所致。以项部经常疼痛麻木，连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。
        西医学里的颈椎病与本病极其相似，可参照本节辨证论治。在我国经典中医理论虽无“颈椎病”的病名，但其症状近似于中医的“痹证”、“痿证”、“头痛”、“眩晕”、“项强”等。早在两千年前的医书《黄帝内经素问》中，对痹证就做过如下描述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”还根据症状和部位，将痹证分为筋痹、骨痹、脉痹、肌痹和皮痹。这些描述中也包括了对项痹的描述。

        我个人认为，项痹多因外伤，落枕，颈项疲劳损伤正气，继被风寒湿邪侵袭而成。外邪失治深入或化热，或成淤，或加优思恼怒生风，或内生痰火流注，或气血两亏颈项失养而加重病情。颈项是十四经阳气经筋上下头身的必由之路，所以病痹以后会出现眩晕，头痛，眼花，眼暗，头热，头汗，颈项强直，患处恶寒，恶风，肢冷，肢麻，手冷，手麻，握摄无力，舌麻，心慌，失眠，健忘，耳鸣，等等,甚或出现肩背，甚至下肢症状。

        治病首先要辨证。这就需要四诊。        首先要望： 我通常望病人印堂，山根和眉眼交接部位，此处皮薄色淡多是颈项正气已伤，甚或气血两亏。皱纹深乱多为劳损已成。青，白，暗，黑，多为冷痛淤郁。黄，赤，油光多为湿热痰火。结合病人眼神，神色迷离多眩晕，神光直视多为痛，浮光外现多为痰火。眼下煤灰多痰湿。眼圈暗黑多失眠。再诊察颈项，患处肉消骨露为劳损，筋肉坚实多为痹痛，有结节肿块为流痰淤血。大筋突起为颈项强直。以上所见再参舌脉即可作出诊断。
        望然后切：颈项在上焦，故以寸候之，参照关尺。
        寸浮大者头晕目花。寸弦紧者冷痛颈项强直，或牵扯痛。恶风寒。寸细弱涩者劳损。寸涩如隙空，气血两亏。寸涩如沙石，淤血痹阻。寸滑实痰火上扰流注。寸如常，忽如虫串。此为风，痛必时作时止。寸浮大缓,为湿重，变天病重，颈项沉重，转侧不利，如轴少油，头目昏蒙。以上举例，不一而足，兼关者关乎肝，兼尺者关乎肾。
        再问：可问其起病何时，何种情况下。疼痛的时间，牵扯部位，畏惧何种气候，经过什么治疗等以落实诊断。
        后闻：语低声微者多晕，气血两亏。声高者多痛。

        根据以上证据大略将项痹分以下几种。
        风痹：疼痛时作时止，或固定而肿，多为睡眠受风而得。寸常，忽如虫串。        药用麻黄汤加人参送服大活络丸。
        取穴：风池 风府 大椎 肩井 肩篌 外关 腕骨 合谷 以泻法令微汗出为度。
        兼颈项强直:  寸弦。        柴胡疏肝加大量葛根木瓜茯苓。
        取穴：连头中渚 连背内关 低头痛人中 风府 肺腧 肝腧 天枢 养老 肩篌 曲池以泻法。
        寒痹：夜痛甚，恶风寒，肢冷，肢麻，手冷，手麻，牵扯肩背，握摄无力。能春夏不能秋冬。寸弦紧。        轻者葛根汤，重者麻附辛汤合乌头桂枝汤。
        取穴：百会前（陷可容指后顶中处 ）风池 风府 大椎 肩井  薛东庆：        痹证
        痹证是一个既古老，又涵义广泛，既早有较为深刻的认识，又至今尚未完全认识的疾病。说其古老，是因为它在西周时期的著作《山海经》中即有了记载。说其广泛是因为它不但包括了现代医学所说的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎，而且包括了现代医学所说的，如增生性脊柱炎、颈椎病、大骨节病、骨质疏松等关节疾病，以及布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等非关节疾病。说其早有较深刻的认识，是因为它在我国现存的最早成书的医著《黄帝内经素问》中即有了专篇论述。称“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞；肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄；胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”“痛者，寒气多也，有寒故痛也．其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不荣，故为不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”说其至今还未完全认识，是因为不管是中医还是西医，对于痹证的病因病机及传变规律，还没有完全认识和掌握。
        为了弄清问题，我认为前人的很多经验和教训是值得借鉴的。
        一、散寒解表问题
        既然痹证是风寒湿杂至引起的疾病，所以祛风散寒除湿就成了本病的当然治法。因此历代医家都把祛风散寒除湿的药物作为治疗本病之药，例如：把羌活、独活、防风、桂枝、白芷、细辛称为祛风湿药。但是由于这些药物有的辛散作用强而除湿作用弱，加之风之性动、行、散，湿之性粘滞而难化，所以在治疗本病时最容易发生风去湿存的现象。正如张仲景《金匮要略》所说：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”
        二、祛湿问题
        湿为阴邪，性粘滞，且郁久容易化热，损阳，又常与其他诸邪相兼为病，因此治疗时，常常根据发病的部位与相兼的病邪不同而治疗。例如：仲景《金匮要略》称：“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”东垣称：“肩背痛不可回顾，此手太阳气郁而不行，以风药散之。如脊痛项强腰似折，项似拔，上冲头痛者，乃足太阴之不足也，以羌活胜湿汤主之。”若偏里偏下者则应利小便。仲景《金匮要略》云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细(一作缓)者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”
        三、热痹问题
        既然热痹是一个“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴”的疾病，所以它自然而然的就存在着：①阳气多，②阴气少，③湿多热少，④热多湿少的不同问题，因此治疗上也必须有清热、养阴、除湿清热、清热除湿的区别。正如仲景《金匮要略》所说：“病者一身疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”若发表攻里均不可施者，治宜清热利湿，吴鞠通《温病条辨》云：“脉缓身痛，舌淡黄而滑。渴不多饮，或竟不渴，汗小热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌苔灰滞，面色萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”“湿郁经脉、身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。”“暑湿痹者，加减木防己汤主之。”
        四、补益问题
        五脏是藏精气的器官，正如《素问·五脏别论》所说：“五脏者，藏精气而不泻也。”若痹证久延则内舍而伤五脏之精气，正如《素问·痹论》所说：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，內舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，內舍于肺。”所以痹证较久者大多均予补益，或补心、补肺、或补肝、脾、肾，或补气，补血。正如仲景《金匮要略》：“风湿身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”的用黄芪、白术，楼英《医学纲目》：“两手麻木，四肢困倦，怠堕嗜卧，乃湿热伤元气也”的用人参益气汤。
        五、补阳通阳的问题
        既然痛痹是一个阳气少阴气多所致的疾病，那么痛痹就自然而然的存在着寒邪盛和阳气少的不同问题，所以治疗上也就有着：①祛风散寒，②散寒搜风，③温补阳气的不同治法。正如仲景《金匮要略》所说：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”因此，后人若欲祛风散寒者，常用麻黄、桂枝、独活、白芷、细辛；搜风散寒通阳者，常用川乌、草乌、附子；阳气不足者，常用黄芪、党参、白术、鹿茸、鹿角、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、附子、肉桂等进行治疗。
        六、补血活血问题
        既然风寒湿三气不与荣气合则不为痹，与荣气合则为痹，那么痹的形成也就当然存在着荣气之行涩和荣血衰少的不同问题，所以医家之治痹很多采用活血通络与养血补血之法以事区别。其中活血止痛者，如乳香、没药、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、鸡血藤、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龙、廣虫。养血药，如当归、白芍、熟地、杜仲、川断、鹿茸、鹿角、鹿角胶。正如孙一奎《赤水玄珠》说：“活血丹，治遍身骨节疼痛如神。熟地、当归、白术、白芍、续断、人参各一两。”“麒麟散，治寒湿传于经络，疼痛不可忍。血竭、乳香、没药、白芍、当归、水蛭、麝香、虎胫骨。”
        七、化痰通络问题
        既然《灵枢．周痹》篇认为：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”那么痹证当然常常存在一个痰的问题，但痰有挟风、挟寒、挟热的不同，所以治疗起来就有着化痰祛风、温化寒痰、清化热痰的不同。正如方隅《医林绳墨》所说：“不疼不痒而麻木者，此属气虚湿痰死血之为病也。又曰手麻气虚，手木湿痰或死血病，其足亦然。又曰遍体麻木者，多因湿痰为病，非死血也……如湿痰者，或走注有核，肿起有形，但色白而已，治宜清湿降痰，用二陈汤加苍术、枳实、黄连、厚朴之类。”
        八、五脏痹问题
        既然治疗疾病“不明脏腑经络，开口动手便错。”那么自伏若“淫气喘息，痹聚在肺”者，当治在肺。“淫气忧思，痹聚在心”者，当治在心。“淫气遗溺，痹聚在肾”者，当治在肾．“淫气乏竭，痹聚在肝”者，当治在肝；“淫气肌绝，痹聚在脾”者，当治在脾。正如林佩琴《类证治裁》所说：“五脏痹，经病人脏，邪胜正虚，五痹汤(人参、茯苓、当归、白芍、川芎、白术、五味子、细辛)。肾痹，本方加独活、肉桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆薢。肝痹，本方加枣仁、柴胡。心痹，本方加远志、茯苓、麦冬、犀角(现代已禁用)。脾痹，本方加厚朴、枳实、砂仁、神曲。肺痹、本方加半夏、杏仁、麻黄、紫菀。”
        九、筋骨脉肌皮痹问题
        既然痹有筋骨脉肌皮痹的区别，那么痹证的治疗就应该根据筋骨脉肌皮痹的不同分别论治。正如朱（木肃）《普济方》所说：“筋痹……其状拘急，屈而不伸是也……筋痹，四肢挛腕……天麻丸。”“筋痹不能屈伸……舒筋丸。”“筋痹多悲思，颜色苍白，四肢不敛，诸筋挛急，伸动缩急，肠中转痛……五加皮酒。”“筋挛缩，腰背不伸，强直吋痛……牛膝汤。”“筋痹，肢体拘急，不得伸展……独活散。”“肝虚气痹，两胁胀满，筋脉拘急，不得喘息，四肢少力，且不明……细辛汤。”“筋痹，肢节束痛……羚羊角汤。”
        “脉痹……则皮毛萎悴，肌肉痛痹……脉痹，血道壅涩……导痹汤。”“脉痹，面脱颜色，脉空，口唇赤色干燥，消痹蠲热，润悦颜色……升麻汤。”“脉痹，荣卫不通，四肢烬痛……芍药汤。”“麻痹身体不仁……黄芪汤。”
        “肌痹，其状皮肤弗荣，肌肉痛痹而不仁是也……肌肉痛痹，肢体怠惰缓溺，恶风头痛，舌本强，言语謇涩……天麻丸。”“内热极，则体上如鼠走，或如风痹，唇口干，皮肤色变……石南散。”“肌肤淫淫，如鼠走四肢，津液脱，腠理开，汗大泄，此为脾风……麻黄汤。”“肌痹，淫淫如虫行，或腠理开疏，汗出皮肤，肉色不泽，唇鼻黄……细辛汤。”
        “皮痹……皮肤不荣，而为不仁……皮肤（病－丙c君/巾）痹，项强痛，四肢缓弱，目昏塞，心脑短气者……赤箭丸．”“皮痹如虫行，腹胀大便不利，语言不出……羌活汤。”“肺中寒湿，项强头昏，胸满短气，嘘吸颤掉，言语声嘶，四肢缓弱，皮肤顽痛……防风汤。”
        “皮痹，肌肉不仁，心烦气促，项背硬强……天麻散。”“风寒湿气感于肺经，皮肤顽痹不仁……麻黄汤。”“皮痹不仁……蔓荆实丸。”“皮肤痛痹…一．天麻丸。”“皮肤间有麻木……补气汤。”
        林佩琴《类证治载》云：“骨痹，即寒痹痛痹也，苦痛切骨，安肾丸。”“筋痹，即风痹也，风热攻注，筋弛脉缓，羚羊角散；若湿邪入筋，续断丹。”“脉痹，即热痹也，风湿郁热，经隧为壅，升麻汤去桂、麻，加萆薢、石膏，或秦艽四物汤。”“肌痹，即湿痹着痹也，浑身上下左右麻木，属卫气不行，本方去蔓荆、倍黄芪，加防风；肌肉麻木，属营气不行，本方去蔓荆，加桂枝、羌活、防风。”“皮痹，邪在皮毛，搔如隔帛，或瘾疹风疮，宜疏风养血，秦艽地黄汤。”
        十、叶天士治痹问题
        遍查诸书论治痹证者大多重视关节痛证，而全面进行论述者则比较少见，致使后学者遇见疑难问题时常感无方可施。惟叶氏医案论之颇为深刻，兹录邹滋九所言者于后。云：“此证与风病相似，但风则阳受之，痹则阴受之，故多重著沉痛。其在《内经》不越乎风寒湿三气，然四时之令，皆能为邪，五脏之气，各能受病。其实痹者，闭而不通之谓也。正气为邪所阻，脏腑经络，不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气，得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得夕．故经云三气杂至合而为痹，又云风胜为行痹，寒胜为痛痹．湿胜为著痹，以及骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹之义。”可知痹病之证，非偏受一气足以致之也。然而病证多端，治法亦异，余亦不能尽述。兹以先生治痹之法为申明一二。
        有卫阳疏风邪人络而成痹者，以宣通经脉，甘寒去热为主。有经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持生气为主。有暑伤气湿热人络而为痹者，用舒通络脉之剂，使清阳流行为主。有风湿肿痛而为痹者，用参术益气，佐以风药壮气为主。有湿热伤气及温热人血络而成痹者，用固卫阳以却邪及宣通营络，兼治奇经为主。有肝阴虚，疟邪人络而成痹者，以咸苦滋阴，兼以通逐缓攻为主。有寒湿人络而成痹者，以微通其阳，兼以通补为主。有气滞热郁而成痹者，从气分宣通为主。有肝胃虚滞而成痹者，以两补厥阴阳明为治。有风寒湿人下焦经隧而为痹者，用辛温宣通经气为主。有肝胆风热而成痹者，用甘寒和阳，宣通脉络为主。有血虚络涩及营虚而成痹者，以养营养血为主。又有周痹行痹肢痹筋痹及风寒湿杂合之痹，亦不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通肠络诸法。故张景岳云：“治痹之法，只宜峻补真阴，宣通脉络，使气血得以流行。不得过用风燥等药，以再伤其阴气，亦见道之合也。”
        这个是李老学生朱进忠的经验，我混淆了，不好意思 董红昌：        个人看法，皮痹在表，当如仲景法，表闭而寒则用麻黄加术汤，表闭而热用麻黄连翘赤豆汤，大约而言，散之逐之。
        肌痹在于脾胃，是香燥入脾，淡渗入胃，故当芳香醒脾，健脾去痰，淡渗和胃三法同行，如藿香，佩兰，白芷，苍术，豆蔻，茯苓，薏米，泽泻，桂枝，半夏，南星之类，若兼热如芎苏五苓散（抚芎，防风，泽泻，香附，木通，苏叶，猪苓，赤茯苓，羌活，甘草，生姜）。
        其在脉，当以振奋心阳为主，心阳鼓荡则脉行而寒散、风行、湿去，如桂枝附子汤，又如《外科新编》中风寒剂（附子，干姜，桂枝，当归，花椒，赤芍，细辛，麻黄，红花，毛皮树根）
        其在筋为血不养筋，寒重以温寒为主如用当归四逆汤加减，湿重则去湿，寒湿如木瓜丸（木瓜，牛膝，川芎，黑附子，羌活），湿热如湿热论中（湿热证三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙秦艽威灵仙滑石苍耳子丝瓜藤海风藤酒炒黄连等味），
        其在骨者，在于精不能生髓，骨髓空虚，不可专用发散，如附子汤，如安肾丸（肉桂，川乌头，白蒺藜，巴戟天，薯蓣，茯苓，石斛，川萆薢，白术，肉苁蓉，补骨脂），又如虎骨散（虎骨，败龟何首乌，芍药，羌活，当归，川芎，牛膝，白芷，附子，威灵仙，白槟榔，蚕砂、元胡索，皂角），生干地黄）

        一点初步的思考，再来抛砖。         另，各部需用阴经药，如在表用羌活，独活；在肌如白芷，葛根；在脉如桂枝，丝瓜络；在筋如鸡血藤、雷公藤；在骨虎骨，狗骨，乌头，附子之类。在上如羌活、姜黄；在下如独活，牛膝，木瓜；又，以皮治皮，以筋治筋，以骨治骨，各同其类而用之。 悬壶先生：        以皮肌脉筋骨来定痹症的病位，我觉得有其积极的临床意义。对一个疾病而言，病位没有确定，只就病因而展开论治，显然是不全面的。另外，研究五体痹论治的常用方药，对于清楚分析某些难治性痹症，具有实用价值。因为任何一种难治的痹症，除了有其本身的发生发展规律外，其致病因素和病位也有一些规律性的东西存在。 但是对具体的疾病，使用何种方药，我持一种审慎的态度，因为对于痹症而言，临床很难以某类方药就能彻底解决某类问题，特别是对于治疗难度很大的类风湿关节炎、强直性脊柱炎、MCTD等。就病邪而言，除内经所论风寒湿等致病因素外，尚有风湿热等致病因素，以及由上述病邪合至而导致的痰、瘀等。而痰、瘀既是病理产物又是致病因素；就体质而言，存在阴、阳、气、血的虚损。所以对难治性的痹症，病位可能同时存在两个或两个以上，除了确定清楚具体数目外，还有谁主谁次，先治疗哪个后治疗哪个，或者以何者为主兼顾何者的问题。而论治的难度还在于临床如何准确把握病邪与虚损的多寡，以及用药怎么去针对的问题。但是毫无疑问的是，准确地把握病因、病位是分析的基础。 董红昌：        自从去年和悬壶大哥，探讨过痹症后，我很长一段时间都在思考这个问题。个人看法，探讨五痹，主要是扩大痹症的范围，而不局限于风湿病和类风湿，即如心脏病，哮喘病，和有些肾病，从痹症的角度来分析，是否能得出不同的结论呢？至于用药仅是一种探讨，不精准是必然，希望大家能就自己在临床上的经验，深入的发挥和探讨，也就起到讨论的作用了。 悬壶先生：        回复 45# 董红昌 
        看来自从探讨以后，你一直在往广的方向思索，而我在就风湿类疾病，往深的方向在思索。往这两方面进行思考都是有意义的。
        其实从临床而言，疾病的性质难免要分虚实，就实的一方面说，症状轻、易治疗的多为郁，深重的、难治疗的多为痹。“郁者,当发越而后不得发越”，而“风寒湿三气杂至，合而为痹”。所以郁和痹的主要区别，在于邪气是否相合、是否与皮肉筋骨血脉脏腑之形气相合、并且还是否与四季各脏所主之不同的时气相合的问题。前者因为没有这些相合的问题，所以症状轻、易治疗；后者存在上述相合的问题，所以症状重、难治疗。但是就临床而言，焦树德老所论之“合”有其道理，阐述清楚了痹病复杂性的原因，但不方便指导用药。我个人觉得对指导用药有意义的是邪气与营卫之气相合的论述，这也有些不同观点，一种认为可与营合而不能于卫合，一种认为与营卫皆不合，孰是孰非，难以决断。就我的体会而言，皮痹肌痹病位轻浅，治疗较容易（这有一个前提，比如硬皮病一类的病，我个人认为不作皮痹肌痹看），不作深入讨论；而脉痹筋痹骨痹，至少邪气与营血分是相合的，所以症状重、治疗困难。这存在一个是否需要透邪外出、如何透邪外出、以及如果不需要透邪外出，如何补益的问题。即邪气如何与营血分分离、邪气本身如何分离消散的问题 董红昌：         病在肌表，自可从营卫辨。可是营卫会与三焦，三焦为病生湿，才是风湿病的主因，三焦为元气之别使，主经历五脏六腑，通行三气，故其病久则五脏，所以三焦辩证和治疗，该是关键。 闵文：        虚的一面主要表现在气虚、阳虚以及精、血的不足。楼主说的太对了 李海泉：        “邪之所凑，其气必虚”反过来讲就是“其气若虚，邪必凑之”。
        实证，常常有其“虚”的一面。 悬壶先生：        不管风寒湿三气合而为痹，还是后来的风湿热三气也可合而为痹，其中湿才为有形之邪，剩余的都是无形之气。而三气阻滞气血运行，可凝为痰，可阻为瘀。不论任何时候分离有形之邪都是最主要的，有形之邪既去，无形之邪势孤而难存。而治湿是最基本的治法，治湿当从三焦而论，上焦可宣散，中焦调理脾胃，下焦虽淡渗为常规之法，但降之又降，要防伤阴伤阳。而痰湿极重者，应着重先从中焦治疗；痰湿瘀血同时存在的，先应以去痰湿为主佐以活血，虚极者补益既能祛湿。 悬壶先生：        我们来讨论哈三焦的相关理论算了，三焦讨论完了再回头来讨论痹证。 董红昌：        陈潮祖老，认为水走三焦，三焦水道失常，则水化为湿，三焦又有膜腠之分，膜为三焦的主体，在脏腑之外，肌肉之下，而腠则为膜的延伸，在分肉间。腠理为元真通会之地，但更是卫气循行之地，而膜则是营卫共聚的地方。故柴胡证的基本病机为“气尽血弱，邪气相搏”。而风湿病是因为有形的湿邪流滞三焦膜原，久则湿邪外散腠理，而表现为一种全身性、系统性的疾病，故风湿病，当着眼湿邪，立足三焦。张仲景其实对这点有提示，他在揭示历节病的病机的时候，这样的分析：荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。         根据内经和难经的记载，可以对三焦的功能做一下总结，大致有如下几点：一，三焦水谷之道路，即三焦不单为水道，同时也是饮食下行之道；二，三焦下系于命门，受肾间之动气，为元气之别使，十二经脉之原，主经历五脏六腑。所以三焦为湿气所闭，久则脉痹，该为首先出现的；其次，陈潮祖老根据肝主筋膜，推论出膜是筋的延伸，故三焦郁闭即久，出现筋痹也该是想的到的；最后，因节者筋之会，因为湿流于筋，筋会于节，湿流关节该是必然，即只要关节疼痛明显，就应该同时考虑筋痹和骨痹两种原因。
        信笔所思，还请大哥指点。 悬壶先生：        回复 54# 董红昌 
        相互切磋，共同进步，指点谈不上的。
        《内经》认为三焦为“决渎之官”，《难经》认为三焦“主持诸气”，因此三焦应为气、液流行的通道与气化的场所。言场所者，即组织结构，而气、液的流行和气化的实现，有赖于五脏的功能。“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，我认为这是讲的连属关系，肾脉上连与肺，三焦下腧属于膀胱，而膀胱为肾之合，故三焦亦属于肾。而膜腠三焦，为肝所主，应视为筋膜是人体的重要组织，筋是膜的束聚，膜是筋的延展，都是肝系统的组成部分。腠是膜外的组织间隙，即膜和膜外的空间结构才是三焦的完整体现。
        陈老认为寒则膜腠拘挛，膜腠拘挛则牵引筋经而强、而痉；寒极则膜腠闭塞，膜腠闭塞则营卫不通而痛剧。湿则膜腠纵缓，膜腠纵缓则液滞而重、而痹；湿盛则膜腠肿胀，膜腠肿胀则水溢而肿。陈老没有具体论述风对膜腠的病理作用，个人认为风气通于肝，风盛则膜腠郁滞，膜腠郁滞则营卫运行不利，湿邪更易壅滞。
        陈老的痹症医案中，我只见老师用膜腠三焦理论注解过一案，其余的都没有这样来阐发陈老治疗痹症的思想，临床用此思想来认识、治疗疾病，尚需我们不断探索。 董红昌：        个人认为，解放后中医能称为大家的，不过数人而已。真正的大家不但应有完整的继承，同时还应有创新，陈潮祖老对于膜腠三焦的探索和发挥，虽然现在还难以定论，但陈老为大家的地位当无可质疑。膜腠为筋之延伸，以心包脑络为纽带，延及全身。从理论上讲，其对中风、风湿病和男科病（宗筋所系），有极大的理论指导意义，可惜却少见陈老在此方面有很多发挥。但不管怎么样，陈老给我们开了个头，让我们的思路不在局限于局部，而能从全局上思考这些问题。        《素问.风论》： 风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄。皮肤之间，即腠理所在，卫气所通，故风能闭塞卫气，使其不得宣泄。腠亦为行津液之地，卫气闭塞，津液不化，停聚为湿。所以我很赞同，大哥所说的“风气通于肝，风盛则膜腠郁滞，膜腠郁滞则营卫运行不利，湿邪更易壅滞”。个人看法，风湿之邪难去的根本原因就在于湿邪或因风起，或因寒起，或因脾胃内伤，湿邪内生，三者相因而生，以至水饮入胃，外不得为津，内不得为液，流滞三焦，又为风寒不得外泄之本，因此以三焦为纲，辨明病因、病位，对症治疗，或许该有突破。 悬壶先生：

回复  悬壶先生
《素问.风论》： 风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄。皮肤之间，即腠理所在，卫气所 ...
董红昌 发表于 2011-4-22 22:00

        这些道理是可以讲得很通的，但是临床如何运用，确实是个难题。因为前辈医家用这种理论诠释的医案很少，并且没有留下运用的经验。现在我所知道的，有一位师兄在临床广泛运用陈老的思想思考和处理临床问题，并觉得行之有效。至于是否在痹症方面有运用的切实经验，不得而知，还需要与他交流下才知道。
        需要积累一些医案，来验证我们的设想，如行之有效，才能说明推演的正确性。 董红昌：        呵呵，医学承继，正是我辈，有了思路我们慢慢在临床上验证。我现在手头上有一个类风关的病人，已三年，之前一直用激素维持，现在西药已减一半。治疗的思路当然是以前人总结的风寒湿为主，视其寒热而用大续命汤或小续命汤加减，兼顾脾肾，同时也会加一点如威灵仙、香附之类的宣通三焦，效果尚可，因其皮表不开，腠理不通，汗出不透，所以我现在还是以大小续命汤为主，但总觉得还有什么地方，需要改进。马上就要立夏了，我个人的想法是在天气大热之前，借天时之热，把她的西药全部停下来，然后专以补虚填实为主。有了结果后，再来汇报。 悬壶先生：        用过激素的，治疗起来出效果都慢。痰湿极重的，大致都只能从脾胃治疗。风湿结节的，很多消掉的希望还是很大。西药尼美舒利对疼痛效果还是可以，其他解热镇痛药效果都不行，这个药只要中药一起效，撤下来非常容易。
        以前碰到一个相对稳定的白血病没治疗成，现在遇到个很有难度的白血病，过段时间也拿出来交流交流。 薛东庆：十八种痹辨治要则
1.行痹
        [释名]行痹又称风痹、走注疼痛、历节风、流火等,是因风邪较胜而形成的痹病。
        [主症]四肢关节疼痛,行而不定。
        [诊断]此证只要抓住风邪善行数变的本性,即疼痛部位不固定,游走不定,则不难诊断。
        [治法]以散风为主,以除寒祛湿为佐,再适当地结合和血行血之品,此因治风先治血、血行风自灭之故。
        [方剂]
        (1)小续命汤倍防风：主治素体气虚之人患行痹者。
        (2)增损五痹汤：主治气实之人患行痹者。
        (3)心悟蠲痹汤加秦艽、防风：本方力三痹通治方,但加入秦艽、防风则偏治行痹。
        (4)三痹汤：主治行痹日久,气血不足,肝肾亏虚者。
        (5)顾氏行痹方：主治邪郁病久,风变为火之证。
2.痛痹
        [释名]痛痹,又称痛风,是因寒邪较胜而形成的痹证.
        [主症]疼痛较甚,痛有定处,或筋骨挛痛。
        [诊断]只要抓住寒邪收引凝滞、阳气不行之特点,即痛甚,部位固定,不难诊断。
        [治法]以散寒为主,疏风燥湿佐之,再参以补火之剂。
        因热则流通,寒则凝塞,通则不痛,痛则不通。
        [方剂]
        (1)小续命汤倍附子：小续命汤虽为治疗诸痹之通用方,但倍用附子温阳祛寒,则偏治痛痹。
        (2)增损五痹汤重用麻黄、附子：加强原方温阳、温散之功,主治痛痹。
3.着痹
        [释名]着痹又名湿痹,是因湿邪胜而形成的痹证。
        [主症]其病重着不移,或肿痛,或麻木不仁,或四肢拘挛。
        [诊断]本证以沉重与麻木及重着不移为特点。因湿邪重着粘滞,湿从土化,故病多发于肌肉也。
        [治法]以燥湿为主,祛风散寒佐之,再参以补脾之剂,因土旺胜湿故也。
        [方剂]
        (1)小续命汤倍防己：倍用防己增加利水消肿之功,主治湿痹。
        (2)增损五痹汤重用防己、羌活：防己利水消肿。羌活胜湿祛风,主治着痹。
4.皮痹
        [释名]皮痹是秋季感受风、寒、湿邪而形成的痹证。
        [主症]皮肤发麻,尚觉痒痛,抓之如隔帛,或瘾疹风疮。
        [诊断]以病在皮肤,但尚觉痒痛为特点,因秋气在皮肤故也。
        [治法]养血疏风。
        [方剂]
        (1)小续命汤加黄芪或桂枝皮：主治皮痹之气实麻木者。
        (2)增损五痹汤重用黄芪、桂枝为主药：主治皮痹而麻木者。
        (3)黄芪益气汤：主治气虚皮肤麻木不知痛痒者。
        (4)秦艽地黄汤：养血疏风,主治皮肤抓之如隔帛或有瘾疹风疮者。
5.肌痹
        [释名]肌痹是长夏即六七月之间感觉风寒湿邪而形成的痹证。
        [主症]肌肉麻木,不知痛痒。
        [诊断]以发于长夏、病在肌肉、麻木不知痒痛为特征,以长夏之气在肌肉故也。
        [治法]解肌发表,祛邪止痛。
        [方剂]
        (])小续命汤加葛根或白芷：葛根解肌,白芷祛风解表,消肿止痛。主治肌痹。
        (2)增损五痹汤重用葛根、白芷：以加强其解肌发表、止痛之功。主治肌痹。
6.脉痹
        [释名]脉痹是夏令遇风寒湿邪而形成的一种以血脉证候为突出表现的痹证。
        [主症]脉因血不能正常流行而色变。
        [诊断]发在夏季,病在血脉,色变为主症,因夏气在脉故也。
        [治法]活血通经。
        [方剂]
        (1)小续命汤加片姜黄或红花：加姜黄、红花,活血通经止痛,主治脉痹。
        (2)增损五痹汤重用红花、桂枝：以活血温通经脉,主治脉痹之偏寒者。
        (3)升麻汤去麻桂加萆藓、石膏：主治脉痹之偏热者。
        (4)秦艽四物汤：主治脉痹而血虚者。
        (5)人参汤：主治脉痹而气虚者。
7.血痹
        [释名]血痹者,乃素体气血虚弱,风寒湿邪闭着于血分之痹证。
        [主症]身体不仁,如风痹状,脉阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧。
        [治法]宣达阳气,补虚祛邪.
        [方剂]
        (1)黄芪桂枝五物汤：主治血痹,重在益气通阳行痹。
        (2)当归汤：主治血痹血虚而风邪胜者。
8.骨痹
        [释名]骨痹是指冬令时感受风寒湿邪而形成的以骨节症候为突出表现的痹证。
        [主症]骨重疼痛不能举。
        [治法]疏风散寒,祛瘀通痹。
        [方剂]
        (1)小续命汤加虎骨或狗骨：主治骨痹之虚证者。
        (2)增损五痹汤重用虎骨：主治骨痹之实证者。
9.热痹
        [释名]是指热毒流注关节,或内有蕴热,复感风寒湿邪,与热相搏的痹证。
        [主症]关节红肿热痛,肌肉如火。
        [治法]清热祛湿,宣痹止痛。
        [方剂]
        (1)加味升阳散火汤：即升阳散火汤加羚羊角、犀角。
        主治热痹关节红肿热痛,发热倦怠者。
        (2)桂枝芍药知母汤：主治热痹而阴虚者。
10.冷痹
        [释名]是指素体阳虚,复感风寒湿邪,病从寒化的一种痹证。
        [主症]痹病而身寒无热,四肢厥冷。
        [治法]温阳散寒,行痹止痛。
        [方剂]
        (])金鉴蠲痹汤：主治冷痹四肢厥冷,身寒疼痛者。
        (2)通痹散：主治冷痹关节痛甚者。
11.周痹
        [释名]周痹是指周身或半身疼痛之慢性痹证,此病多由真气不能周流于身,风、寒、湿客于分肉(即皮之内脏之外)而致。
        [主症]周身疼痛,沉重麻木,项背拘急,或手足痛有定处,痛无歇止,或从上病及于下,或从下病及于上,有的似诸痹之痛有歇止,左右相移,流走不定,也有的或两手或两足或半身偏废不仁不用,状似中风,但口眼不歪斜而身有疼痛也。
        [治法]益气和营。祛邪通痹。
        [方剂]
        (1)心悟蠲痹汤加桂枝、白术、狗脊、薏米：主治浑身痹痛,周身挛痛麻木并作者。
        (2)太原舒筋散：主治妇女产后而发周痹者。
12.胞痹
        [释名]胞痹是指痹病日久发展到膀胱之腑而以少腹、膀胱症状为突出表现的一种痹证。
        [主症]少腹手按之其痛如沃汤之状,小便秘涩,鼻流清涕.
        [治法]温阳利水。
        [方剂]
        附子五苓散：主治胞痹而阳虚者。
13.肠痹
        [释名]肠痹是指痹病日久不已,发展到大小肠,以大小肠病症为特征的一种痹证。
        [主症]喜饮水,便秘,泻则不胀,不泻则胀。
        [治法]利尿健脾。
        [方剂]
        五苓散加苍术：温阳利水,燥湿健脾,治肠痹而阳虚水湿泛溢者。
14.心痹
        [释名]心痹是由于脉痹日久不愈,重感外邪,内犯于心,心气痹阻,脉道不通而致的内脏痹证。
        [主症]心烦,心悸,心痛,暴上气而喘,有时则恐,咽干噫气。
        [诊断]以本病的主症为主,再参合病史是否曾有脉痹.血管变色,则不难诊断。
        [治法]养心祛邪,活血通脉。
        [方剂]
        (1)三痹汤：主治心痹而气血虚者。
        (2)独活寄生汤：本方即三痹汤去黄芪、续断,加桑寄生而成。为治痹证日久人脏,补血祛邪之方,可用于心痹正虚邪实者。
        (3)加味五痹汤：五痹汤加远志、茯神、麦冬、犀角,倍白芍。主治心痹而正虚者。
        李老认为,上述三方均为补正祛邪之剂,可用于心痹。三方区别在于三痹汤药力较大,寄生汤次之,五痹汤又次之.用时对证选择可也,如在用量上加以注意则更为确当。
15.肝痹
        [释名]肝痹是因筋痹日久不愈,复感于邪,内犯于肝而成的一种内脏痹证。
        [主症]喜饮,小便数多,夜卧则惊,太息。
        [诊断]本病诊断不难,根据主症,再结合病史曾有筋痹(即筋挛关节屈伸不利之症状)即是。
        [治法]扶正祛邪。
        [方剂]
        (1)三痹汤：补正祛邪,可用于肝痹之重症者。
        (2)独活寄生汤：补正祛邪,可用于肝痹。
        (3)加味五痹汤：五痹汤加酸枣仁、柴胡,倍白芍。治肝痹而肝郁、夜寐不宁者。
16.脾痹
        [释名]脾痹是因肌痹日久不愈,复感于邪而形成的一种内脏痹证。
        [主症]呕涎,心下痞硬,四肢懈惰。
        [诊断]此病诊断不难,首先根据本病的主症,再参合以前曾否有过肌痹的肌肉麻木、不知痛痒等症状即可确诊。
        [治法]以补正为主,斟酌加入祛邪之品。
        [方剂]
        (1)三痹汤。
        (2)独活寄生汤。
        (3)加味五痹汤：五痹汤加厚朴、枳实、砂仁、神曲,倍白术。
        以上三方均以补正祛邪为主,其中三痹汤药力较大,寄生次之。五痹汤又次之。用时随证之轻重取去可也。
17.肺痹
        [释名]肺痹是由皮痹日久不愈,复感于邪而形成的一种内脏痹证。
        [主症]心烦,胸满,气喘,咳嗽,呕吐。
        [诊断]本病诊断不难,根据本病的主症,再参合病史是否曾有皮肤麻木等皮痹症状即可确诊。
        [治法]因属久病,仍以补正祛邪为主。
        [方剂]
        (1)三痹汤。
        (2)独活寄生汤。
        (3)加味五痹汤：五痹扬加半夏、紫菀、杏仁、麻黄。
        以上三方都以补正祛邪为主,三痹汤药力较大,寄生汤次之。五痹汤又次之,用时据具体症状加以选择可也。
18.肾痹
        [释名]肾痹是指骨痹日久不愈,复感于邪而形成的一种内脏痹证。
        [主症]腹胀,尻以代踵,脊以代头。
        [诊断]根据主症即可确定,参合病史曾有骨痹症状则更为准确。
        [治法]补正祛邪。
        [方剂]
        (1)三痹汤。
        (2)独活寄生汤。
        (3)加味五痹汤：五痹汤加独活、官桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆藓,倍白芍。
        以上三方都是补正祛邪之剂,三痹汤药力较大,独活寄生汤次之,五痹汤又次之。用时如能根据症状适当地加以裁剪则更好。

        这回是李老的资料了。 悬壶先生：        5.1期间治疗两例类风关患者，4月29日在某医馆义诊治疗过两三例，因人多，现在记不太清了，仅录5.1期间的两例。

        1、江某某，女，30。类风湿因子阳性，两手食指、无名指指关节变大，有捏痛三月。面色晦暗、神疲乏力、畏寒怕冷，纳可，大小便调，舌淡红苔白腻罩黄，脉两寸弱，余脉细缓无力。
        升麻6g、柴胡6g、黄芪30g、红参10g、炒白术20g、制附片30g、制南星15g、炙鳖甲15g、苍术15g、陈皮10g、桂枝15g、片姜黄12g、大枣20g、生姜如患者拇指大一块。
        此例初发，以阳气不足为主，而且两寸脉弱，以补中益气汤加附子补气升阳，南星、苍术、陈皮化痰祛湿、鳖甲软坚，桂枝、片姜黄引入指端，生姜、大枣调和营卫。

        2、李某，女，32岁。类风湿因子阳性，晨僵、两手指关节有捏痛半年月。其母亲即为类风关患者。面色萎黄，月经量少偏暗，腰酸、大便偏干，小便频，无刺激感。纳可，时有口干舌燥。舌红少苔，脉沉细无力，两关稍弦。诉近日口干稍可，嘱需检查是否合并干燥综合征。
        制附片15g、制南星12g、炙鳖甲15g、黄芪20g、黄精20g、熟地20g、菟丝子20g、枸杞子20g、桑寄生15g、桑椹15g、丹参15g、鸡血藤20g、当归10g、桂枝10g、片姜黄10g、蜈蚣1条
        口干甚加知母15g、白芍15g
        此例肝肾、气血不足为主，宜补之。以黄精、熟地、菟丝子、枸杞子、桑寄生、桑椹等补肝肾，丹参、鸡血藤、当归养血活血，附子、黄芪温阳但量不宜大，南星化痰、鳖甲软坚，桂枝、片姜黄引入指端，蜈蚣通络止痛。此例用药关键在于补肝肾为主、补气温阳补血活血次之，攻伐更次之。据症状而言，可能合并干燥综合征，当进一步检查核实。就经验而言，这类疾病不能将口干舌燥、舌红少苔简单定为阴虚而尽投滋阴清热之品，因临床多见阳虚气不化津者。成都的曾升平老师多年前曾提出用金匮瓜蒌瞿麦丸治疗干燥综合征，颇能启迪思路。 转发者（又一本）按： 讨论仍在进行中。