民歌手叶思言个人简介:建構長期照護體系先導計畫第一年計畫研究報告(中)

失智老人日間照護模式

1.設立背景與重要性

快速增加的高齡人口以及疾病型態的慢性化，使得老人罹患失智症的比率相對提高。經診斷確定之老年失智症是不會恢復且將逐漸惡化的，迄今尚無有效的治療方式。由於中後期病患生活自我照顧能力降低且有問題行為出現，故需照護系統之協助。美國Battelle Memorial Institute估計該國在1984年花費240-480億美元在阿茲海默氏老年失智症上(引自Cooper,1994)；而另一國家統計數字則宣稱該項支出已高達800億美元 (U.S. congress, office of Technology Assessment, 1987) 。根據瑞典1991年統計，該國該年在失智照護上的總支出高達3兆克朗。

由以上數據可知照護老年失智症患者花費成本之龐大。其衍生出之醫療及社會問題(medio-social problems)將是二十一世紀裡老人長期照護之重要議題。

由於(1)失智人口的與日遽增、(2)其特殊症狀與問題行為、 (3)不同病程時期的不同照護需求、及(4)台灣現有照護資源之不足與家屬沈重之照護負擔，在在都指出建構失智症照護模式及服務提供的必要性。分述如下：

（1）失智人口的與日遽增

快速增加的高齡人口使得罹患失智症的比率亦相對地增加。老年失智症(Dementia)嚴格說來並非一種病症，而是對若干特殊病徵表現之總稱。其特殊病徵在於失去心智能力，有記憶喪失、認知能力障礙及情緒個性上的改變，以致影響到工作及生活上自我照顧能力(Cummings et al， 1992，戴玉慈等， 1998) 。又因這些特殊病徵大多出現在老年期，故稱之為”老年失智症”。

其主要病理變化在於大腦的退化，包括大腦皮質萎縮、大腦迴變寬、皮質堆積過量神經斑和神經纖維糾結等，這些變化與正常老化的變化相似,只是發生在失智症患者腦中之數量增多且病變位置不同。依其致病原因，失智症的類型有： 原發性老年失智症(又稱阿爾茲海默氏症) (Dementia of Alzheimer’s Type, DAT)、 血管性失智症 (Multiple infarct Dementia) 、及其他原因引起之失智症。

依據國外資料，原發性老年失智症約佔失智症患者總數的50－60%，約10－20%的失智症患者屬於血管性失智症類型。但在腦血管性疾病發生率極高的臺灣，血管性失智症之發生率尚待流行病學方面的調查。

老年失智症的發生率，在歐美國家佔65歲以上老年人口的2－8%，在日本則為4－6%。台灣的失智症發生率則在1,7－5,7%之間(葉炳強等， 1993)。有關台灣本土流行病學的調查結果並不一致；另有一些估計顯示台灣老年失智人口約佔老年人口的2－3%(劉秀枝， 1997)。按此推算，台灣於民國八十七年已約有三萬到四萬五千名失智患者(萬育維 &王春雅，1998)。依據內政部統計，截至八十八年底止臺閩地區身心障礙者共計64萬8,852人，其中領有身心障礙手冊的失智症患者為7,888人。實際的失智人口應多於此統計數字。

由於女性平均壽命高於男性，女性失智患者亦多於男性。而且失智症發生率隨年齡增加而大量提高，例如美國70歲以下老年人發生率約為2,1%， 70－74歲增至 3,3%， 80歲以上發生率則提高至 20% (Cooper，1994)。台灣在未來二十年內80歲以上的「老老人」比率將會大幅提高，這意味著台灣失智症患者的數目屆時將大幅增長，照護重擔將更沈重。

（2）失智症症狀與問題行為

失智症之鑑定係依國際疾病分類法鑑定。鑑定醫師需為精神科專科醫師、神經科專科醫師、或曾參加失智症鑑定講習課程之醫師。目前一些大型醫院皆有記憶門診服務鑑定相關疾病及等級。

根據我國八十六年七月十九日行政院衛生署衛署醫字第八六０四六四四六號公告及八十八年五月十二日行政院衛生署衛署醫字第八八０二七五八三號公告修正，將失智症列為身心障礙等級，其定義如下：

「心智正常發展之成人，在意識清醒狀態下，有明顯症候足以認定其記憶、思考、定向、理解、計算、學習、語言和判斷等多種之高級腦功能障礙，致日常生活能力減退或消失，工作能力遲鈍，社交技巧瓦解，言語溝通能力逐漸喪失。

公告中將失智症分為極重度、重度、中度及輕度。其標準如下：

等級標　　　　　準極重度記憶力極度喪失，僅剩殘缺片斷記憶，語言能力瓦解，僅餘咕嚕聲，判斷力喪失，對人、時、地之定向力完全喪失，大、小便失禁，自我照顧能力完全喪失，需完全依賴他人養護者。重度記憶力重度喪失，近事記憶能力全失，判斷力喪失，對時、地之定向力喪失，對親人之認知功能開始出現障礙，大、小便失禁，自我照顧能力喪失，開始出現簡單之日常生活功能障礙，需完全依賴他人養護者。中度記憶中度喪失，近事記憶困難，判斷力障礙，對時、地之定向力喪失，自我照顧能力缺損，且有明顯複雜性日常生活功能障礙，需部份依賴他人養護者。輕度記憶力輕度喪失，近事記憶局部障礙，判斷力障礙，對時間之定向力障礙，自我照顧能力部份缺損，且複雜的日常生活功能開始出現障礙，需在監督下生活者。

問題行為可按病程發展細分下類二類：

初期：初期通常需要經過專業人員加以鑑別診斷，因為出現的一般症狀可能與老化過程難以區別。個案可能出現：

1）語言表達較為困難

2）從個案的生活經驗中可能出現記憶喪失；特別是近期記憶

3）時間的混亂

4）開始出現找不到家的情形

5）出現有困難做決定的情形

6）缺乏主動及動機

7）出現憂鬱或攻擊的症狀

8）對於日常嗜好及活動出現興趣缺缺的情形

中期：當疾病進入中期之後，問題可能更為明顯。對於個案而言可能一天比一天更難自己生活，可能出現：

1）變得非常健忘，特別是剛剛發生的事情及人名

2）無法單獨生活

3）沒有煮飯、清潔及上街購物的能力

4）開始變得非常依賴

5）對於個案的衛生需仰賴他人協助，例如上廁所、洗澡及穿衣等

6）說話愈來愈困難

7）出現遊走的問題；以及行為益發異常

8）在住家的社區中也會出現走失的情形

9）可能出現妄想的情形

由於失智症之病程極長,病患於發病後之平均餘命約為七到八年,甚至延長到十五年。問題行為的處理與因應更加凸顯照護工作之不易。

（3）不同病程時期之不同照護需求

老年失智症病程變化三個階段中對醫療照護的需求各有不同。譬如：

早期中 期晚 期認知,行為治療情緒安撫與支持, 藥物治療抗精神病藥物治療, 情緒支持日常生活上之簡單輔助, 職能治療,以維持最高獨立功能日常生活上之大量輔助, 簡易日常活動職能治療長期臥床照護陪伴照顧, 完全的遊走環境, 固定的起居坐息, 專業之睡眠及失禁因應措失上表指出失智症疾病及症狀的多面性及複雜性，因此失智老人之照護需求需靠整合醫療、護理、社工、心理、復健等專業團隊來因應。Chenoweth及Spencer亦認為失智症患者及家庭在疾病不同的階段均有不同的需要，且此需要無法由單一的專家獨力完成(Chenoweth & Spencer, 1986)。

（4）現有照護資源之不足及家屬沈重之照護負擔

1990年日本總共有994,000失智老人，佔全國總人口的6,7%；其中74,35％的失智老人住在家中，而25,65%的失智老人則接受正式組織（如護理之家、老人醫院、精神病院等）的照護服務。根據調查，臺灣絕大多數的失智老人也是住在社區裡，由家人或鄰居照顧（楊佩琪， 1990）。台灣現有的失智症照顧模式雖然涵括機構式照護，但照護重擔多在家屬身上；社區式日間照護模式仍待發展。照護資源之不足顯而易見：

機構式照護：如安養中心及養護中心（護理之家）僅兼收失智病患。因受限於人力與既有場現限制不提供或極少提供適合失智者的特殊照護服務。而專門提供失智症的機構式照護資源多集中於北部，如新竹的寧園、失智老人社會福利基金會創辦的聖若瑟等。

機構式照護：如居家護理、居家服務、日間照顧、復健服務、喘息服務。但社區式的失智症照護模式目前尚未能實際運作。

家庭照護：輕度到中度失智老人的照護重擔多由家屬承擔。研究顯示失智症家庭照顧者長期承受身體、情緒以及經濟上的負擔。

失智症患者在早期及中期除因大腦皮層退化引起的問題行為之外，均可行動自如。問題行為則隨病程演進而不同；最令家庭照顧者難以處理的是並不在於協助患者日常生活起居、身體照顧、或家務服務。中度病程時患者的的精神及認知障礙，包括遊走問題行為、或因定向力受損容易走失等造成家庭照顧者許多情緒心裡社會方面的負荷（萬育維＆王春雅，1998）。目前台北市政府衛生局有簽約的機構式及在宅式的喘息服務，並依情況提供部份補助。根據一項研究結果顯示若每週將病患送去接受日間照顧，持續至少三個月，則照顧者所承受的壓力明顯降低。

綜上所述，輕度到中度的失智老人應該可留在熟悉的社區中接受照護，重度的患者再轉介機構式服務。根據瑞典及美國失智老人的照顧服務經驗顯示：日間照護中心可以延緩患者進駐機構的時機、降低機構式服務之使用、減少長期照護成本支出等（Jarrot et al，1998）。

但鑑於我國社區式照護模式尚未健全，而且唯有跨專業團隊的服務方能滿足失智患者及家屬的需求，因此的確有必要發展一套社區式失智症日間照護體系來（1）因應日漸增加的失智人口，並（2）提供輕中度患者適合其病程發展所需之照護與（3）提供家屬相關的照護、支持、諮詢、教育及喘息服務等需求。

2.營運理念與目標

失智老人日間照護的法源依據乃來自「身心障礙者保護法」第二章十七、十八條則明文表示：「中央衛生主管機關應整合全國醫療資源（略）提供身心障礙者適當之醫療復健及早期醫療等相關服務」。又「當地衛生主管機關應依據各類身心障礙者之人口數及需要，設立或獎勵設立復健醫療機構、醫療復健輔助器具之研究發展機構與護理之家機構。」

  該法第五章「福利服務」第四十條則規定：「為協助身心障礙者得到所需之持續性照顧，直轄市及縣(市)政府應提供或結合民間資源提供下列居家服務：居家護理、居家照顧、家務助理、友善訪視、電話問安、送餐到家、居家環境改善、其他相關之居家服務。

為強化家庭照顧身心障礙者之意願及能力，該法第五章第四十一條甚至明確指出：直轄市及縣(市)政府應提供或結合民間資源提供日間照顧、臨時及短期照顧、轉介服務等

 在符合成本的前提下，失智老人照護服務應考量國家衛生福利政策之導向，社區居民的需求，訂定機構營運的宗旨與方針，並取得機構工作人員之共識與資金贊助者的贊同提供需要長期照護之社區民眾「可近」、「針對失智患者行為處置」、「配合失智患者的生活活動空間」的服務。

失智老人日間照護服務中心的基本服務理念應著重於：

（1）落實整體性、延續性的照護理念，

（2）落實「在地老化」的照護趨勢，

（3）強調失智者的尊嚴且強調其生活品質，

（4）減輕家屬照護負擔。

失智老人日間照護服務中心的目標有四，分別為：（1）發展支持性組織環境、（2）維持失智者的身體功能、（3）提高失智老人有尊嚴的生活內容與品質與（4）提供失智者家庭照顧者諮詢、訓練與照護上之支持。概述如下：

（1）發展支持性組織環境：失智老人日間照護中心主要的任務在於運用不同的環境及治療性資源來提升失智者的獨立性，維持其身體、智能、情緒及靈性上最大的功能。其方式可細分為：

維持患者失智前之生活型態，

維持患者最佳的身體功能，

維持患者最佳的心理功能，

提升患者自我價值感，

提供患者安全的環境，

提供患者符合隱私的環境，

提供患者與親朋好友間的連繫，

提供患者營養均衡的環境。

（2）維持失智者的身體功能：日間照護中心應提供失智老人日常生活上簡單的輔助，再搭配上自我照顧技巧訓練、職能治療活動、體能活動、感覺刺激活動，以維持其最高獨立功能。

（3）提高失智者有尊嚴的生活內容與品質：藉由懷舊活動、現實定向治療、團體烹飪時間、記憶訓練活動、音樂治療活動等來提高日間照護中心老人的生活品質與內容。

（4）提供失智者家庭照顧者諮詢、訓練與照護上之支持：提供患者及其家提照顧者疾病相關資訊、諮詢服務及喘息服務等。

3.服務對象收案及結案標準

以10萬人社區，8.6%老年人口中4.4%的失智症流行病率來估算，約有378位罹患失智症。初步以5%有意願參與且符合收案標準者來推估則約有20位民眾需要提供服務。

失智老人日間照護中心服務對象的收案及結案標準如下：

（1）收案標準：

設籍並居住在該實驗社區，

個案或其直系親屬同意且有意願接受日間照護（需填簽約書），

且其認知及身體狀況符合下列收案標準：

1)認知狀況：依身心障礙者保護法之鑑定標準，評定為輕、中度之失智患者(即以CDR 1-2分為主)，並具有行為能力者。不收急性傳染病患者。案主應檢附診斷證明書與三個月內健康檢查報告書。

依身心障礙者保護法規定：

(a)輕度的失智症者：記憶力輕度喪失，近事記憶局部障礙，判斷力障礙，對時間之定向力障礙，自我照顧能力部份缺損，須在監護下生活者。

(b)中度的失智症者：記憶力中度喪失，近事記憶能力困難，判斷力障礙，對時、地之定向力喪失，自我照顧能力缺失，須部份依賴他人養護者。

在收案鑑定上，失智老人日間照護中心宜使用簡易智能狀態檢查（Mini-Mental Status Examination， MMSE）量表來檢測申請者的定向感、注意力、語言、理解、口語理解及行動能力及建構力。

2）身體狀況：收案時必須先行評估申請者日常生活功能。目前國內通常使用巴氏日常生活功能量表（Barthel’s Score），以評估個案之進食、輪椅與床位間的移位、個人衛生、上廁所、洗澡、行走於平地上、上下樓梯、穿脫衣服、大便訓練、小便控制等功能。再以工具性日常生活量表檢測病人生活功能，如使用電話能力、購物、準備食物、家事維持、清洗衣物、使用交通方式及處理財務的能力等。

（2）結案標準：

失智老人日間照護中心屬於社區式照護體系，當服務對象出現下列狀況時，宜結案、轉介其進入機構式照護系統或其他。

當個案病情進入重度（CDR 3分以上且巴氏量表20-30分者）。

依賴程度加劇須完全依賴他人時，則建議轉由機構式照護，持續提供服務。

個案死亡。

遷移出照護區。

其他

4.提供服務的方式與服務的內容

活動內容部份區分成：

（1）醫療服務

對於失智症日間照護之醫療部份：建議如下

入住前應由神經內科或精神專科醫師診療評估、確定診斷。其後，再由醫師針對神經精神狀態至少每三個月與以評估一次，每六個月須重新作智能（認知）功能評估。

對於一般身體狀況則視個案病情需要，轉介醫療機構提供診療。

（2）護理服務

針對個案不同程度的狀況加以設計服務方案。

協助均衡營養攝取

協助適當的液體攝取

維持腸蠕動和膀胱功能,注意排便及排尿情形。

協助維持適量的睡眠。

協助進行口腔保健

協助皮膚簡易照護

協助解決聽力相干問題

協助解決視力相干問題協助維持其姿勢平衡

（3）生活照顧服務

失智者日常生活照顧的目標是要能發揮其最大功能並提高生活品質。重要的照顧原則是要安排規律的作息、鼓勵他（她）做他（她）能做到的事、並配合其過去習慣、給予足夠時間不催促、以尊重的態度耐心引導並經常鼓勵讚美他(她)。由於失智者自我照顧能力有不等程度的障礙，且隨著時間逐步退化，因此工作人員必須定時評估其自我照顧能力，以了解現存能力、發揮最大功能、提供適當協助、確保個案需求獲得滿足。

失智老人日間照護中心必須提供在進食、排泄、休息、安全維護等方面的生活照護服務。譬如在進食方面，宜注意水份、營養及纖維攝取、進食規律化、依其能力引導協助擺碗筷、配菜、收拾等，或是依照醫矚搭配食物等。在排泄方面失智者常出現的問題有：對廁所方向感差、善後功能差、未能在便意出現後及時處理、排泄的地點不恰當、便秘等。因此需要引導其定時如廁、預測所需時間、辨認尿意訊號、用對比鮮明的圖片標示廁所位置、記錄排便情形，預防便秘或尿路感染的問題等。

在個人衛生方面，除了前兩段已提到進食、排泄前後之個人衛生，個案在日間照顧期間可能因故需要沐浴（如排泄在褲內需沐浴更衣），或者家人有困難協助沐浴者，日間照護中心需要協助沐浴或指導家屬協助沐浴的方法。沐浴時亦需留意個案隱私，並預先營造安全舒適的洗澡環境、搭配其過去的沐浴習慣。在休息部分，日間照護中心在活動之間必須安排適當休息時間，避免老人太累或超過所能負荷的壓力；餐後宜安排午休時間約一小時或依個人習慣安排靜態活動等。在安全維護方面，需預防走失、跌倒、誤食。

（4）社會心理諮詢服務

1）收案期：在收案期，日間照護中心的社工員需提供服務申請者及其家屬適當的社會心理諮詢，以充分瞭解其經濟狀況、社會心理狀況及評估其家屬需求。

社會資源聯結：如經濟狀況評估，相關補助辦理，聯結社會贊助等。

個案社會心理狀況評估：個人認知及記憶評估，個案歷史建檔，家庭狀況評估，行為模式或社交技能評估。

家庭需求評估：評估重點在確定是否適合及需要接受日託照顧，以及建立個案及其家庭之基本資料檔，並協助順利開始使用服務。

2）服務期間：

定期提供個案及家屬關懷，安慰與支持；定期進行個案及家庭照顧狀況之整體評估並予以記錄；

舉辦團體活動：含復健性/治療性/社交性活動；

舉辦照顧者相關活動：含教育性/支持性/聯誼性活動；協助照顧者彼此聯結，互相支援；

協調團隊合作及溝通；

志工召募/訓練/維持；

意外事件之處理：流程制訂，家屬通知，協助送醫，安定情緒，及提供其他必要之協助。   本階段之重點在於提供個案及家屬適當之協助及支持，追蹤個案接受服務之狀況及本身情況之轉變，協助團隊合作，及意外事件處理。

3）結案期：協助轉介至其他服務單位並予以追蹤；協助處理死亡喪葬事宜；照會補助單位；後續家屬追蹤及悲傷輔導；結案記錄。  本階段重點在於協助不適合日託之長輩適當轉介，若因死亡而結案則協助家屬處理並提供持續性支持。

（5）活動安排

如何為失智者安排與設計活動，以維持、恢復及改善其功能，並藉由鼓勵參與活動，使其在生理及心理健康上能較有活力且減緩退化的程度,是日間照護中心重要之課題。因其漸進式的慢性變化，且伴隨認知及動作能力的逐漸喪失，而嚴重影響其生活能力，因此需依照其現有能力設計並安排其在居家照顧及日托中心從事活動治療,以促進並維持其心智功能。

失智症患者團體活動的設計要點在於：

每天例行在相同的時間、地點，甚至連座位亦是固定，領導者坐在最混亂或焦躁不安或重聽的個案旁邊。

時間不宜過長，約略30分鐘。

六至八人的小團體是比較容易進行，人數、性別亦有彈性。

成員都戴上大名牌，以便成員的名字均可被唸出與重視，且增進彼此的認識。

外在愉快、舒適的環境是很重要的，可避免注意力分散。有時為了方便討論，可用大字報、圖片、示範、音樂或食物、吸引注意力。

最好有活動計劃書，說明活動名稱、目標、內容、成員、時間、地點、進行方式、材料或設備、及注意事項。

日間照護中心可進行下列治療性的活動，譬如:

回憶治療：說故事話當年：用“回憶治療、的方法,讓團體成員分享過去的經驗。此類活動有助增加個人生活滿意度、建立安全感。

現實定向治療：「現實定向」是一種以周圍環境發生的事情為治療媒介，藉著現實所發生的事情去矯正患者對事物混淆的一種治療法。其形式可分為「24小時持續方式」及「現實環境導向」兩種，提醒老人正確現實的資訊、並協助其認知掌握環境資料。

記憶訓練：包括基本的思維功能運用，協助中輕度失智老人發展不同的記憶策略，以提昇其自信、輔助其短期記憶。

感覺刺激活動：旨在幫助個案接受不同的刺激和經驗，保持其現實及定向感，但以適度為原則。感覺刺激活動可包括物質的刺激、知覺探索、感覺手工藝、烹飪活動等。

音樂治療活動：音樂是不需複雜的語言，即可達到心靈的溝通，且可情感的流露與彼此交流，並可紓解緊張的情緒。活動類別可如音樂欣賞、聆聽老歌、哼唱歌曲、隨音樂節奏打拍子敲擊樂器等。

音樂治療活動：音樂是不需複雜的語言，即可達到心靈的溝通，且可情感的流露與彼此交流，並可紓解緊張的情緒。活動類別可如音樂欣賞、聆聽老歌、哼唱歌曲、隨音樂節奏打拍子敲擊樂器等。

運動與體能活動：規則的運動可以增加心肺功能、增加肌力改善張力、增加關節活動度、增進協調、平衡、減少對鎮靜劑的依賴，改善睡眠品質，舒緩緊張情緒、生氣、害怕、擔心及憂鬱。一般體能運動適用於早、中期之失智症患者，如散步、緩和體操、太極拳等。

日常生活訓練活動:訓練烹飪、進食、穿衣、盥洗、如廁、沐浴等。

其他部份：如園藝、種花、養植物、養寵物、旅遊、聚餐、宗教聚會、安排老人與小孩的活動，使老人覺得有自尊、有價值，且較能保持親近的關係，免得愈來愈疏離冷。依據英國及瑞典各國失智症日間照護的經驗顯示：失智老人由園藝、養寵物及宗教或與兒童的聚會活動中受益頗大。

（6）行為問題處理

日間照護中心必須協助處理的問題行為種類包括躁動不安、遊走、語言或身體的攻擊行為、夜間混亂、異常的性問題等。問題行為處理方式的最高準則在於針對失智症老人的問題行為，強調創造一個溫暖像家的安全環境，由專業人員提供心理社會的支持及治療性活動的措施，以減少身體的約束及精神科藥物的使用，並與家屬共同合作來改善老人的問題行為。

1）在環境方面：

提供像家的環境，給予固定的個人空間作為休息及擺放私人物品之用，並允許老人帶其個人的相片、小玩具及音樂等。

提供適當刺激的環境，包括減少噪音、規律具彈性的作息活動及柔和的音樂等。

提供可自由活動及社交性的空間，包括交誼廳、長廊靠窗處擺放座椅、中庭花園等。

提供安全保護性的環境，對於有自殘及傷害他人行為的老人，則視情況提供具監測系統的保護室。

2）心理社會的支持及活動設計方面：

依個別性，設計符合老人能力及喜愛的活動，並允許老人有自由選擇參與活動的權利。

提供各種治療性活動以改善情緒及行為問題，如運動、音樂及藝術治療、烹飪、園藝、木工、散步等。

定期舉辦「失智症問題行為處理」之衛教課程及每月一次的「照顧者支持團體」提供照顧者經驗分享。

3）在人員方面：

護理人員溫和、一致性的照顧方式以處理問題行為，每日並與家屬交班，討論老人問題行為發生的情形及處理方法。

社服人員及經過訓練的志工定期給予心理支持及關懷。

依老人問題行為之嚴重性，協助轉介特約醫療院所之醫師。

對於新入住的老人，提供較多的陪伴及關心，協助介紹生活背景相同的老人認識，帶領其熟悉機構內的環境，並允許家屬留下陪伴老人用餐及參加活動，初期亦可只選擇留托半天，待老人較適應後再延長在日照的時間，以避免因環境改變導致問題行為的產生。

（7）照護者服務

居家照顧失智老人帶給家庭不等程度的身心社會壓力，主要照顧者是疾病的另一受害者，需要醫療專業人員主動評估並提供所需的協助。照護者服務的目標是減輕照護者負荷、增進照護能力、改善居家照護品質並提昇個案及照護者生活品質。在日間照護模式中，家屬與日間照護中心共同分擔照顧失智長輩的責任，可明顯減輕家庭照顧負荷，但是家屬與工作人員必須有共同的照顧信念及方式，才能提供失智長輩最佳品質的照顧。因此，日間照顧中心必須安排照顧者諮詢服務、照顧訓練課程、照護者互助團體以提供家屬支持並增強照顧能力。當家庭壓力減輕、照顧能力增加時，日照中心亦鼓勵家屬辦理結案，回到家中自行照顧，但中心仍提供所需的資源及喘息服務。如此，日照中心的資源可照顧到更多有需要的個案及家屬，使資源充分運用。

此處所謂照護者乃指日間照護中心所收個案之居家照護者，包括所聘用之看護、喘息照護之居家照顧者亦包含在內。日照中心應提供照護者諮詢服務並協助其成立照護者互助團體。在照護者諮詢服務方面，宜於收案時進行家庭訪視，評估家庭結構、家庭功能、家庭環境及主要照顧者壓力，並主動協助取得相關社會福利。依個案需求，提供照護者個別諮詢服務以及家庭諮詢服務。日照中心至少每兩週需與家屬聯繫一次，了解失智長輩居家情形及家屬之照顧方式，並記錄聯繫內容。

在照護者互助團體方面，應促進家屬有機會認識相似處境的朋友，可分享居家照顧經驗和心情、互相支持，以減輕家屬心理社會壓力，增加照顧的能量。時間、頻率可由家屬共同討論決定，至少每三個月一次。失智者日間照護中心宜協助家屬發展自助團體，建立家屬之間互相聯絡的網絡。

5.硬體設施與設備

失智者日間照護中心宜設於地面樓層，通道等硬體設施應為無障礙環境。其他物理環境、設備應該注意下列事項：

依據「老人福利機構設立標準」規定：（1）日間照顧設施建築物之設計、構造與設備，應符合建築法及其有關法令規定，並應具無障礙環境。（2）消防安全設備、防火管理、防焰物品等消防安全事項應符合消防法及其有關法令規定。（3）用地應符合土地使用管制相關法令規定。（4）用水供應須符合飲用水水質標準。（5）環境衛生應具適當之防治措施。日間照顧設施之樓地板面積，平均每位老人應有十平方公尺以上。

容納20位失智老人為主的失智者日間照護中心應有客廳、餐廳、浴室、廁所、多功能活動室（兼職能治療室、安靜室）、遊走步道、午休休息室、、行政空間、開放式服務站、照護人員休息空間及視需要設討論室或信仰室。基於經濟效益考量失智日間照護中心餐飲宜外購，如此則無須廚房設施及人力。

在設備方面應注意以下數點：設備宜有家的感覺、無障礙設計、在公共空間則應擺設懷舊及居家物品並注重現實導向的空間設計及安排原則（如較大的日曆、時鐘及現實導向的公告牌示）、牆壁窗戶及門亦需有特殊的設計，譬如隱蔽的門、避免老人走失而加裝的特殊號碼門鎖、遊走步道採迴路設計且走道上應有不妨礙動線的歇腳設施、窗戶及遊走步道的採光則宜協助增強失智老人之定向感及情緒、走道淨寬1.4公尺、門的寬度至少0.8公尺、走道盡頭不設窗戶、公共空間應攝使用輪椅者專用的廁所、地板必須防滑及防反光、建材應選擇低傳音、吸音材質、並應有緊急呼叫系統。

6.人力配置

　　「老人福利機構設立標準」規定：日間照顧設施之工作人員，依其所屬機構業務性質，準用小型老人福利機構之規定設置。若參考目前台北市日間照護中心的執行狀況及人力配置，可發現：士林中心收托10人當中有8 名是失智症患者，其照護人力配置為護士兩名、社工一名及助理一名。而龍山中心則以護士一名、服務員兩名來照顧4 名失智老人及其他6位老人。

實驗社區中的失智者日間照顧中心之人員配置則建議有護理人員、照顧服務人員、社工人員及其他；前三者應為專職工作人員，後者則以簽約或是志願服務模式為失智者日間照顧中心的老人們提供服務。容納20位失智老人為主的失智者日間照護中心應具之人力配置概述如下：

（1）護理人員：1名，需具四年護理師或是七年護士資格，並領有經中央主管機關核定的「失智症護理人員基礎訓練課程」證書。此名護理人員宜擔任機構主任。

（2）照顧服務員：2名，需具經中央主管機關核定的「照顧服務人員基礎訓練」及「失智症護理人員基礎訓練課程」證書。

（3）社工人員：雖然目前未滿100床的日間照護僅規定由專人負責，30 床以下機構的亦僅規定社工人員每週至少16小時在機構即可，但仍建議聘請一專職社工師以負責收案、結案、轉介、諮商服務、教育訓練及協助家屬等事宜。

（4）物理治療生及職能治療生：各0.5名。如此失智日照中心專職人力配置與老人之比率約為1:4。在失智日間照護中心營運初期，可酌量服務使用人數來聘僱物理治療生或職能治療生。

以簽約方式的特約人力配置則宜：

（5）特約神經內科或精神專科醫師：1名，以簽約方式委任其評估日照中心失智老人之認知功能。

（6）特約內科或老人科醫師、物理治療師、物理治療生、職能治療師、職能治療生及營養師；視業務需要評估中心老人身體狀況、活動功能等。

7.營運、品管

失智者日間照護中心之監控與品管原則如下：

（1）訂定明確的經營理念及服務的政策。

（2）依據機構設置相關法規，設立各項設施與器材裝備及訂定人員任用資格與人力之分配比例（如護士、護佐、職能治療師、社服人員等）。

（3）訂定詳細的收案及結案標準及流程。

（4）訂定各項常規與工作標準。

（5）訂定明確的品質監控流程及問題改善方案。

（6）訂定安全管理辦法，如：意外事件及緊急狀況處理作業流程、定期執行環境安全及消防之演練及評估。

（7）訂定個案、案家及醫療照護等相關資料之書面記錄的管理及評核標準。

（8）訂定感染預防及控制措施，如泌尿道感染及疥瘡等常見問題的預防及處理。

（9）訂定問題行為處理的方案（如走失、攻擊行為、性問題等各種問題行為的預防及發生時的處理；使用約束的時機及正確使用方法）及定期舉辦研討會。

（10）能依據失智症老人的需要，設計各種治療性的活動。

（11）提供照顧人員有關失智症老人照顧之職前及在職教育或訓練。

（12）定期舉辦護理人員（護士及護佐）之評核。

（13）定期執行環境安全及消防之演練及評估。

（14）定期評估老人之心智功能、自我照顧能力、問題行為及感染率等照顧指標。

（15）定期舉辦家屬服務滿意度調查，並依結果改善。

（16）訂定適用於由失智症老人執行評估之日間照護品質評估指標。包括：機構的環境、人際關係的互動、維持老人的尊嚴與自主權、與老人的溝通、老人有選擇的自由、機構人員能尊重老人的判斷力、對老人有持續的監護、每個老人都有其個別的照護計劃等。

8. 收費

日間照護中心可向「建構長期照護體系先導計畫」實驗社區縣市政府申請專案補助。收費額度暫訂每人18,000元，伙食費另計，服務使用者自費負擔部分將低於18,000元。

9. 成本分析

單位：元

項目計算方式每年成本小計經常門人事費   主任 60,000/月×13.5月×1人810,000 護理師 45,000/月×13.5月×1人607,500 服務人員 27,000/月×13.5月×3人1,093,500 社工師/職能治療師 40,000月/元×13.5月×1人 540,000兼職人事費特約醫師、營養師等人員 20,000元/月×12月240,000設施費房租 城60,000元/月×12月     鎮50,000元/月×12月 城720,000 鎮600,000維護費5,000元/月×12月60,000業務費伙食費依每人搭伙情況，另外計算。瓦斯水電2,000元/月×12月24,000清潔費  5,000元/月×12月60,000雜支（油費、汽車維修費、稅、房屋及設備維修及修繕費用、保全等） 40,000元/月×12月  480,000郵電費  5,000元/月×12月60,000勞退提撥 以員工每月總薪6﹪計算(254,250元×6﹪)＝15,255元 15,255元/月×12月  183,060 資本門環境改造無障礙步道、衛廁、遊走步道、多功能治療室、服務台1,150,000業務性設備費九人小巴士600,000其他簡易熱時用具、飲水機、電腦、辦公室設備等250,000復健治療性器材站立架、輪椅、復健器材等250,000日常生活活動設備錄放影機卡拉OK、麻將、拼圖、按摩以、腳底按摩器材、熱敷墊、腳踏車等250,000總計城市7,378,060 鄉村6,826,060

居家復健

1.規劃背景與重要性

對不同年齡層且患有慢性疾病及功能障礙的病患，以社會福利及醫療資源提供連續性的治療計畫與服務，是長期照護的基本精神。對於社區需要長期照護民眾所提供的復健治療服務包括物理治療與職能治療，主旨在於提供住民積極性的治療，以促進住民體能與日常生活功能獨立自主的能力，並減輕因疼痛或慢性疾病所引起的衰老與不適現象。復健治療服務包括提供病患復健治療評估、治療，以及對其他團隊醫療成員、病患及家屬等人員關於復健治療教育與諮商等項目。其中物理治療的目的在增進患者最大的動作功能恢復程度，減少機能損傷，預防次發性傷害，屬於一種積極性的醫療服務；而職能治療主要為生活內容的規劃，評估案主剩餘之生活能力、環境與資源，教導輔具的使用，以提昇案主之生活品質。

目前我國居家復健服務體系尚未建立，相關需求研究也不多，1戴（2000）追蹤145位慢性並且失能的出院個案，發現病患出院後持續接受復健的困難是必須克服各種門診復健的困難，如：缺乏無障礙環境所造成的失能者行動障礙，家人無暇接送，出院後無法在社區找到足以信任且具專業能力的治療師而盡量延遲出院。出院之後即使需要繼續復健，則因上述原因，被迫中斷治療，使尚存的潛能不能藉復健治療作最大的發揮，而造成不必要的功能依賴。

加拿大學者2Mayo等人（2000）將中風而病況穩定可以出院的病人隨機分為介入組（N=58）和控制組（N=56）。介入組是一旦病情穩定儘早出院，接受四週的居家復健（物理治療、職能治療、語言治療）和護理。控制組接受原有的一般照護，包括住入機構或是回家者。介入組的住院日數是10天，比控制組短6天。兩組的日常活動，行動功能和融入社會的狀況在第一個月的評估沒有差異，但兩組隨時間，功能有顯著的進步。介入組接受的服務量較少，且SF-36量表之得分高，即健康相關生活品質和身體狀況較佳，介入組在IADL和融入社會的得分也顯著較控制組高。介入組，平均一天治療不超過一次，平均而言，在出院後4週內，每位病人接受6次PT，4次OT，2次ST，2.5次護理訪視，接受服務的人數比率較高。而控制組個案平均接受9次PT，5次OT，2.5次ST，4次護理訪視，且接受服務的人數比率較低，出院四週內在介入組有3/4個案接受PT，控制組只有一半接受PT。本研究發現一般認為復健治療最可能有影響的ADL和Mobility，在兩組之間並無差異。控制組接受治療的次數較多，但這方面功能並沒有顯著差異。顯然是在「居家的環境中提供服務」的機制，使介入組的個案融入社會、身體健康與生活品質方面有較佳的結果。在家中治療讓病患和家屬能夠將所學馬上應用在生活中，且家屬變成主動決定和採取行動的人；而非像醫院中，是病床邊的被動觀察者。

瑞典的3Holmqvist等（1998）在斯德哥爾摩西南區對81位中度失能之病患予隨機分派成兩組，介入組（N=41）在出院後給予3~4個月的居家復健（包括PT、OT、ST），次數依病人的情況決定並逐漸減少。控制組（N=40）則接受原有的一般復健，包括住院、日間照護或門診治療。81位中約有1/3個案獨居。中風3個月後，在BADL、行走、活動、語言方面的能力及活動頻率是居家組比控制組佳，但統計尚未達顯著差異。31%的個案有跌倒。在平均住院日方面，介入組是14天，控制組是29日。出院後，介入組平均接受10次復健訪視。在滿意度方面，介入組個案較滿意，尤其對於能主動參予治療計劃感到滿意，而與控制組呈顯著差異。研究的結果顯示兩組的功能結果未呈顯著差異，一方面可能因個案數較少，另一方面，獨居者多，沒有家屬協助，也可能減弱居家復健之成效。4Beech等人（1999）的研究則指出早出院加上社區復健照顧的中風病患花費比住院者節省。

復健治療目標是要協助患者重新增進功能獨立並融入社會，所以愈早出院應可愈早重新融入社區中。然而在我國的醫療系統中，復健仍多仰賴住院與門診，長期住院養成病患和家屬對復健人員之依賴，社會隔離，且缺乏活動。而門診治療則常需要有人接送，且住院和門診的治療均無法依病人的日常生活環境給予適當的配合，設計治療訓練計劃，使病患面臨學到日常生活技能回家後仍要一段摸索修飾才能應用的狀況。

衛生署自民國83年起積極推動出院準備服務，希望能縮短住院日數，使急性醫療資源獲適當使用，也希望出院病患獲得適度的後續照顧與支持，因此補助設立長期照護管理中心，將居家護理納入健保給付，但一直未將後續的居家復健納入，是後續照顧體系與資源網路的缺口。鑑於上述，基於我國的居家復健體系尚未建立，而居家復健對於患者又具相當重要性，因此發展一套重視成本效益之居家復健手冊來因應、推動居家復健的發展有其必要性。以下便就居家復健手冊內容作一介紹，盼能使我國在此方面的發展更加健全，帶給需要的民眾更多福祉。

2.營運理念與原則

在符合成本的前提下，居家復健服務應考量國家衛生福利政策之導向，社區居民的需求，訂定機構營運的宗旨與方針，並取得機構工作人員之共識與資金贊助者的贊同提供需要長期照護之社區民眾「可近」、「即時」、「積極」、「有效」、「安全」的復健治療服務。

1.「具可近性」：能夠自行前往社區日間醫院或日照中心者，於日間醫院或日照中心提供治療服務，可節省治療師往返的時間、同一時段可安排一位以上的病人進行交錯式治療或團體治療以節省成本。機構中的院民由治療師定時前往，於機構中提供服務，盡量將功能近似之院民組合進行團體治療。居住家中且出門困難者，由治療師出診進行居家復健治療。

2.「具即時性」：「早期介入」是預防次發性問題以及促進痊癒的重要原則。因此社區復健治療必須具有即時性，能夠在問題發生之初，即時提供服務，以免功能障礙或機能損傷過於嚴重後，治療效果不彰。因此，必須建立暢通的轉介管道、訂定治療轉介標準並訂定治療定期評估的合理頻率。

3.「積極性的治療」：復健治療在長期照護領域中扮演積極治療者的角色。所謂積極的治療，包括恢復原有之較佳功能狀態以及預防病情之加速惡化。因此為達到節省成本的前提，需以最少的介入次數達到積極治療的目標。

4.「有效的服務」：治療必須達到民眾、家屬、照顧者、或醫療團隊成員認為有意義的療效。良好的評估工具及臨床決策過程可協助訂定合理有效的治療目標，方能確保有效的服務，訂定合理的停止治療時間。

5.「安全性」：無論於社區、機構或居家提供之治療服務均應確保其對民眾之安全性。例如治療場所與器材應符合安全標準並定時維修，提供服務之人員應通過國家考試、領有物理治療師/生，或職能治療師/生執照，並且定期進修。

＊復健服務根據下列服務理念提供個案服務：

1.落實整體性、延續性之照護觀

2.落實「在地老化」之理想

3.以人道主義精神為依歸，強調有尊嚴之生活品質

4.強調個別化的需求安排與介入

5.以全人觀點介入，強調復健、社會、情緒、與環境之互動

6.濟貧扶弱，善用資源，給最需要幫助者

＊復健治療的目標：

1.日常生活獨立功能、減少不適、預防併發症

2.協助個案在有限的能力下，適應殘障與環境

3.使仍能參與日常活動，建立其能力及自信

4.儘可能執行其角色，發展生活目標

5.培養積極正向的生活態度，進而提昇健康及安適感

3.居家復健服務對象；收案、結案標準

（1）服務對象：

1)設籍並居住在該實驗社區

2)個案同意且有意願接受治療（需填簽約書，見（八）一契約）

3)符合下列收案標準：

.個案失能且確實符合Home-Bond的情形，否則建議以門診或日間照護模式較符合經濟效益。

個案不屬於昏迷意識狀態，且個案及家屬有意願與動機。

.巴氏量表中除大、小便控制二項外，BI未達滿分；或BI滿分，但複雜性日常生活功能有獨立生活需求者。

放棄門診復健治療，或限居家環境評估2次。

＊若個案有下列適應症，建議由復健中之職能治療師安排治療：

個案之基本日常生活(BADL)功能有障礙者。

個案之複雜日常生活(IADL)功能有訓練需求者。

照護者欠缺協助個案日常活動執行之概念。

有輔具需求者。

有居家環境改造需求者。

有上肢及手部功能訓練潛能者。

有知覺或認知功能障礙、需評估及協助者。

居家或外出行動安全性需加強者。

個案及照護者有接受治療之意願。

＊若個案有下列適應症，建議由復健中之物理治療師安排治療：

動作障礙，例如床上翻身、轉位、走路、上下樓等活動困難，坐、站平衡不良、手腳活動困難等等。

肌力不足、關節活動度受限。

肌肉骨骼系統疼痛。

壓瘡、動脈瘡、靜脈瘡等慢性傷口。

心肺耐力差、心肺功能障礙。例如痰多、排痰不順、走很短的距離就會喘等等。

居家環境危險或需要行動類輔具者。

家屬或照顧者對於如何幫助病患進行簡易物理治療活動有困擾而需要物理治療諮商或短期指導者。

（2）優先個案：有快速進步或改善的潛力，例如：

1)符合Home-bond

2)有快速進步或改善潛力者

（3）結案標準

1)達到預定治療目標

2)連續一個月無明顯功能進步且無法積極配合者

3)個案拒絕或無法繼續接受治療

4.收費

初訪個案時，需告知案家契約書內容 (見（八）一契約) 及相關規定，一式兩份，案家及治療師各持一份，且雙方簽名以確定瞭解並願遵守約定。

收費方案：

1)補助經費每案每次一千一百元（參考台北市政府的規定），含訪視費及行政管理費，交通費案家自付；出診訪視服務時間每次以五十分鐘為原則，每月向計劃申報費用。

2)以計劃或民眾繳納之年金保險，編列治療師薪資，不再向民眾收費。

5.服務方式與服務內容

1）服務類型：

社區復健治療服務中心

1.居家復健治療    2.社區復健治療    3.機構復健治療

老年                   日間照護                   安養院

生理疾病             庇護公寓                   護理之家

精神疾病             老人公寓

發展障礙             庇護工廠

居家復健治療-於民眾自宅，由復健治療師定期出診提供服務

社區復健治療-民眾前往日間醫院、日照中心等離住所較近場所，定期接受復健治療服務

機構復健治療-於長期照護機構、護理之家、安療養中心等場所，由復健治療師定期出診提供服務

城、鄉二處之實驗社區各成立「社區復健治療服務中心」，可以現有之社區衛生所，或老人服務中心，或社區診所為基地，每一中心設五名治療師（物理、職能各2.5名），負責業務包括居家服務、日間照護、及機構諮詢業務。

2）服務方式：

每次訪視50分鐘，包含直接治療與間接治療(如諮詢)，不含病歷書寫時間。

訪視頻率與期間依評估結果與需求，與案家共同擬定治療目標後擬定。訪視頻率分為：每月追蹤、每月二次、每星期一次、及每星期二次。

3）服務內容

物理治療職能治療1.物理治療之評估及測試。 2.物理治療目標及內容之擬定。 3.操作治療。 4.運動治療。 5.冷、熱、光、電、水、超音波等物理治療。 6.牽引、振動或其他機械性治療。 7.義肢、輪椅、助行器、裝具之使用訓練及指導。 8.其他經中央衛生主管機關認可之物理治療業務。1.評估個案執行日常活動的能力與潛力。 2.提供長期規劃之建議。 3.提供日常活動能力之訓練與指導，強調在實際情境中訓練。 4.環境評估，包括室內及家具擺設之設計，建築障礙之修改建議，增進安全性及獨立性。 5.輔具需求的評估、建議、製作，及輔具獲得資源(廠商/租借中心、申請補助法規、流程)之提供。 6.一般性認知功能評估，並進一步推估其執行日常活動之潛能。 7. 上肢及手功能訓練。 8. 副木製作及諮詢：例如預防或矯治關節攣縮之副木。 9. 發覺方法以鼓勵個案參與日常活動及社交活動。 10.指導家屬及照顧者如何促使個案參與最大程度之日常活動，及安全性之維護。 11.扮演資訊提供者：收集並提供各種相關資訊及聯繫相關照護專業。

4）轉介流程（略）

6.硬體設施與設備

項目        專業物理治療職能治療一、固定場所設備治療基礎設備一套約44萬元，如量角器、皮尺、聽診器、血壓計、身高體重計、治療床、電熱療儀器、重量訓練設備、牽引設備、運動治療設備、簡易輔具等等治療基礎設備一套約25萬元，如副木製作加熱器、站立架、治療床、手功能評估與訓練設備、認知/知覺評估與訓練設備模擬居家環境設備、生活輔具等二、出診攜帶設備攜帶型治療儀器一組約 13萬元，如基本評估設備、簡易電熱療設備、重量訓練與運動治療設備、簡易輔具等攜帶型治療用具一組約5萬元，如基本評估設備、簡易副木製作設備、手功能訓練設備、簡易生活輔具等三、居家復健耗材沙包、護膝、護背、彈力帶、熱敷包、簡易輔具等，可能需出借民眾使用，估計每人份2500元副木製作材料費、黏土、活動材料費、簡易輔具等，可能需出借民眾使用，估計每人份1000元

7.人力配置

一、參考中華民國老人福利推動聯盟撰寫（內政部出版）之「老人安養護機構立案指南第二版」及台北市「獎卿居家護理所」所提供的資料。

二、預設為45分-1時/每次訪視、4-6人次/每天（成本以5人估），100人次/每月（一個月上班20日），而治療師可視病患之情形做彈性調整。

三、需要之人力：個案管理師、行政助理、專任治療師

復健包含物理治療與職能治療兩大部分，目前我國服務方式為物治、職治各自提供需要病患所需之服務，所以在下列人力的估算後應再乘以兩倍才能符合需求。在經費成本考量下，是否可仿照英國制度在居家復健採兩專業互相交叉訓練減少人事成本，是值得進一步探討的。

＊人力估算（就單一社區單一專業估算）：

以10萬人社區，5%具有長期性的活動功能障礙來估算，約有5000位民眾可能需要治療，以5%有意願參與且可望具有治療效益來推估則有250位民眾需要提供治療服務。一般說來長期照護之復健治療服務頻率約為每週一至三次，若以每週二次推估，250位民眾需要每週500人次的治療，即每工作日100人次治療。依目前健保局之規定，每位治療師每日治療量上限為45人次，則需要約2.5位治療師，以門診服務方式(民眾至日間醫院或日照中心就診)，方足以提供足量服務。但此項估計尚未考慮機構與居家的服務需求，以及社區中原有之復健治療資源所能提供之服務。若每日100人次之治療皆於居家進行，則需要至少20位治療師(每人每日治療5人次)。

因此擬由另一方向來推估人力需求，若將能夠前往日間醫院與日照中心之民眾轉介至目前已具備健保資源的診所或醫院，則本計畫可考慮縮小服務範圍至機構與home-bond的民眾。根據林光華等人(衛生署研究報告,1999)推估台灣之護理之家與安療養院需要物理治療師人力之高低推估值約為1242-2156人。因此若以10萬人社區約佔總人口數1/210來計算，10萬人社區之機構需要5.9-10.3位物理治療師。

而居家治療師的人力目前尚無資料可供本計畫研究人員由需求的層面來估算。然而以實際例子來看，台北市居家物理治療團隊目前囿於補助經費有限，且轉介標準嚴格的情況下，約每月治療200人次。以每月20工作日，每日每位治療師服務5人次來計算，台北市至少需要2名治療師方足以維持目前之服務量。而以英國社區為例，同樣由於經費有限，某25萬人社區之居家物理治療服務由2名兼任物理治療師(每位約提供2/3人力)，配上一名物理治療經理人(1/4人力)、一名行政助理(1/2人力)方能勉強提供服務(胡名霞，2000)。該英國社區由於經費有限，居家物理治療頻率平均僅達每月1.5次，比國內研究報告之平均每月6次治療量的建議少了很多(林光華等人，2000)。

由上面之推論可知，以10萬人社區而言，欲提供足量之復健治療服務所需人力相當龐大，因此若由固定成本或社區所擁有的資源來反推合理服務量，進而再訂定收案與結案標準可能是較為實際可行之方式。這也是英國目前所採行的方式。英國的居家物理治療師由於實際了解個人的服務量限度，因此衛生機關雖未訂定明確知收結案標準，但治療師自然懂得節制服務量，將服務提供給實際最需要之民眾。

因此以本實驗社區而言：

若250位需要且有意願接受治療服務中，有15％是需要居家復健，每人每個月6次，則一個月治療次數是250?15％6＝225人次，225人次÷100人次/每月/治療師＝2.25人。專家建議於草創期，暫由2.5名復健治療師（指單一社區單一專業）來開始提供服務，其工作量分配如下，爾後再視民眾之需求量以及治療療效調整人力。

日間醫院或日照中心(調度中心)(民眾可能每週前往1-5次)0.5-1人機構(以每機構每週出診2-3次為原則)0.5人居家(以每民眾每月服務1-8次為原則)1-1.5人說明：2.5名治療師每日均由調度中心出發前往各場所治療，居家個案之病歷記錄、治療所需儀器設備與耗材等均置放於調度中心。治療師可互相協助，隨時調整工作場所，例如當居家個案量增加時，由當時個案數較少的日間醫院或機構的治療師來協助。

8.營運，監控與品管

（1）職責區分

1)復健治療組長：具復健治療專業背景的資深人員，負責審查個案、定期檢討治療計畫、必要醫療技術協助，並定期舉行長期照護復健治療師培訓課程等。

2)行政秘書：負責接案登記、聯絡居家治療師、核發個案給付、及其他相關庶務，需整理製作個案數量記錄表(週報表)、包括個案種類、發病日期、轉介主因、收案日、結案日、治療頻率等。亦應記錄轉介至收案所耗時日，應以機構院民入住一週內完成初次治療評估、居家個案於轉介3日內完成初訪為目標。記錄結果應呈報治療組長，由組長監控品質。

3)治療師：負責個案之治療評估與治療計畫之訂定與執行，並撰寫病歷、填寫治療人次等週報表。配合社區其他專業團隊進行個案討論會。

（2）監控與品管方式

1)定期個案討論

2)居家復健治療記錄及規範

篩選表 - 篩選適合之個案

評估記錄 - 初次評估後完成初評記錄；之後每訪視四次後需完成續評記錄，並於隨後每月申報費用時繳附。

訪視記錄 - 每次訪視後使用，必需請案家簽名及記錄到訪及離開時間，於隨後每月申報費用時繳交。

結案記錄 - 結案後，於隨後每月申報費用時繳附。

接獲轉介二星期內，將初評記錄，轉介回覆單及第一次訪視記，錄傳真至長期照護示範管理中心。

所有記錄一式二份 正本交至管理中心 副本由治療師存檔。

3)病歷審查

4)成效評估

評量指標整體部分生活滿意度/生活品質再住院率照護者壓力/生活滿意度服務滿意度個別部分物理治療：傷口疼痛、心肺功能、肌力、關節角度、生理機能職能治療：基本/複雜日常生活功能表現

（3）轉介流程之監控（略）

9.成本分析

(1)預算編列 (以一處一年計算編列，城/鄉均計則乘二)

預算以PT、OT兩專業合併計算經費預算會比較低

項目說明金額（元）薪資           勞健保費 治療師主管（OT、PT各一）  專職治療師 （OT、PT各一）  兼任治療師 （或專職助理） （OT、PT各一）  治療師主管 專職治療師 兼任治療師（助理）                       55,000元/月13.5月2名   50,000元/月13.5月2名   30,000元/月13.5月2名    （2624＋546）12月2名 （2188＋546）12月2名 （1307＋374.4）12月2名 1485,000   1350,000   810,000    76,080 65,616 40,353.6房租        房屋清潔費約80-100坪，包含大活動室，個別治療室、房間、辦公室、廚房、廁所、儲物間  另PT需獨立治療空間約10-15坪  每日打掃，準備簡餐35,000元/月12月     15,000元/月12月   15,000元/月13.5月1名420,000     180,000   202,500設備費 事務性活動桌(大、小共三個) 椅子 沙發桌椅 報架 抽油煙機 瓦斯爐 餐具 開飲機 白板2 床10 辦公桌椅3套儲物、檔案櫃 電腦、PRINTER 電話、傳真 40張800元20,000 32,000 15,000 3,000 8,000 3,000 10,000 5,000 6,000 50,000 12,000 15,000 50,000 17,000治療性設備 固定場所設備             出診攜帶設備         居家復健耗材 物理治療：如量角器、皮尺、聽診器、血壓計、身高體重計、治療床、電熱療儀器、重量訓練設備、牽引設備、運動治療設備、簡易輔具等等職能治療：如副木製作加熱器、站立架、手功能評估與訓練設備、認知/知覺評估與訓練設備模擬居家環境設備、生活輔具等  物理治療：如基本評估設備、簡易電熱療設備、重量訓練與運動治療設備、簡易輔具等職能治療：如基本評估設備、簡易副木製作設備、手功能訓練設備、簡易生活輔具等   物理治療：沙包、護膝、護背、彈力帶、熱敷包、簡易輔具等 職能治療：副木製作材料費、黏土、活動材料費、簡易輔具等 440,000        250,000        130,000  50,000      2,500元/人份×35人/月×12月   1,000元/人份×35人/月×12月                690,000           180,000  1,050,000   420,000  郵電費6,000/月12月72,000水電費5,000/月12月60,000維修費2,000/月12月24,000宣傳文宣費3,000/月12月36,000交通車雇用8,000/月12月96,000耗材文具、紙張、印刷等6,000/月12月72,000總計7,575,549.6依據建構台北縣政府（嘉義市政府）公告之辦理居家復健服務補助辦法規定，承辦單位可申請服務補助費貳佰肆拾萬元及出診攜帶器材參拾萬元，共計貳佰柒拾萬元整，餘不足之費用應列為自籌款。

下表呈現以社區復健為架構之預計收入。

(2)預計收入

(註：以不付治療師薪資，用實際營運收費計算產值方式推估)

項目說    明金額（元）經費來源居家業務 二名專任治療師負責  每日平均4人次 (每人次含：Treatment-50 min, Traffic-30 min,  Chart and administration-30 min)  1,000元/人次 2.5人次/日 20日/月 12月 4(職能、物理各二名治療師)  2,400,000  補助經費出診攜帶器材 物理治療 職能治療 200,000 100,000  300,000  補助經費日間照護業務 一名兼任治療師及一名助理負責   1.團體治療： 每月平均收案 20 人次  2.一對一治療：  3,000元/人/月 20人次/月 12月（含OT與PT）   480元4人/天20天/月12月（含OT與PT）   720,000    460,800  機構諮詢費 3,000元/次 10次/月 12月  360,000Total收入4,240,800

緊急救援系統

1.發展背景

生命連線（life line）係指「戶內緊急救援系統」（Personal Emergency Response System）的服務，是由美國政府委託哈佛大學老人復健醫學教授Andrew S. Dibner博士針對居家老人的特殊需求而研究發展出來，並於1974年在波士頓成立Life line，為在宅緊急救護服務創新發明，備受醫界、居家護理、社會福利單位推崇肯定的緊急救護通報服務。（參考台北縣、市建立老人保護網路─『中低收入獨居老人緊急救援連線』執行概況）

2.理想目的

生命連線的理想目的，是協助猝發性高危險群、慢性病患、長期臥病及不良於行之患者，或是獨居、日間獨居的老年長者，可以獨立安穩沒有恐懼居住在自己熟悉的生活環境中療養恢復，不需要因為缺乏照顧而必須被送到護理之家或長期安置於機構、醫院中（參考台北縣、市建立老人保護網路─『中低收入獨居老人緊急救援連線』執行概況）。簡言之，此系統的服務宗旨，就是提供可靠迅速的緊急救援與保護、完全的心理安適感與信賴感、因而強化老人獨立自主的生活能力。

3.系統功能、運作

生命連線系統乃是結合資訊與通訊科技，主要可分三大部分以執行功能：（主要根據台北縣、市建立老人保護網路─『中低收入獨居老人緊急救援連線』執行概況，歸納整理得出。）

（1）宅端系統：包含用戶宅端主機（連結於用戶電話上，具有雙向立即語音聯繫功能）及隨身發射器求救鈕。

（2）監控中心（生命連線中心）：為全天候、高穩定性、高自動化的系統架構，中心有完整備援的系統建置、並有緊急通報監控軟體系統。中心主電腦系統可自動顯示發出訊息之老人及緊急聯絡人等詳細資料，故能對有確定需要的老人快速提供緊急救援服務。

以下是 Andrew S. Dibner所整理，一些歐美國家的監控中心設置分類：

美國英國、瑞典、挪威；丹麥、荷蘭、法國等監控中心的設置分類監控反應中心通常設在醫院、或是由私人公司所特別設置（含蓋地區或全國性範圍。）其利用電話線的傳送到監控中心（電話線普及化）。監控系統可能位置遙遠，但是其反應卻是當地的監控反應中心多設在社區服務組織，如警察局、消防局較多（不似美國是醫院或私人公司設置）。其所用的傳輸方式有所不同，有些不是利用電話、而利用無線通訊來傳達訊息到監控中心。同樣皆呼叫正式與非正式的救援，以提供對需要救援者的服務。（Andrew S. Dibner,1990）

監控中心的設置方式

美國歐洲等國監控中心的設置分類監控反應中心通常設在醫院、或私人公司所設置其利用電話線的傳送到監控中心，監控中心系統可能位置遙遠，但是其反應卻是當地的。監控反應中心多設在社區服務組織，如警察局、消防局傳輸方式多樣化，有些用電話、有些則是利用無線通訊。

（3）緊急救援網：結合緊急聯絡人、醫療、居家護理、消防、社工、警政等老人保護的一個完整緊急救援網。當老人利用宅端系統發射求救的緊急訊號或是透過不活動警訊監控功能，發現老人可能有緊急救援需求時，可以快速回應，馬上進行必要處置，以縮短緊急搶救時間，確保老人生命安全。

4.主要特色

（1）有效預防獨居老人或病患在家發生突發事件時無人處理之情形。

（2）提供即時、雙向溝通的緊急救援通報與醫療諮詢。

（3）及早發現、及早送醫、縮短救援時間。

（4）減少住院時間、避免急性醫療資源浪費、節省醫療資源。

（5）提升居家護理層次、增加老人生活尊嚴與自信。

5.服務對象特質、資格

根據 Andrew S. Dibner（1990）總結遍及美國社區335個life line計畫發現，PERS使用者大部分為70幾歲晚期與80歲早期的女性，平均數為76歲，眾數為80歲。八成使用者為獨居、或與失能配偶者生活者、或是其配偶必須離開一陣子者。三分之二有多重失能。最普遍的問題為心血管疾病（57％），接下來是肌肉骨骼方面（31％）、（類）風濕疾病（22％）。

姑不論台灣實際實施現狀的服務案主資格，根據Hyer and Rudick (1994）利用VNS計劃進行使用緊急救援系統的研究中，其所定義的案主資格：

在目標醫院中，已經要由醫院轉入居家照護者，需符合

（1）案主需符合傳統、既存的VNS標準，包含非正式照顧者的有無等。

（2）生理上需要有能力使用PERS者

（3）心智清醒、能自我控制、能操作PERS者。

（4）有功能性的電話、電話線

（5）除了個人照顧服務外，尚需要個人安全監控照顧服務者。

若是出現下列三種情況：（1）案主不滿意（2）案主死亡（3）案主需要居家照顧設備的重置者，則可在契約期限內撤除PERS裝置（Hyer K. and Rudick L, 1994）。

因此除了獨居、行動不便等個人實際情況，定期、適時評估其是否有足夠「功能」（生、心理）以使用此系統是使其更具效率的重要點。

6.服務成效

（1）對使用者心理影響：增加生活尊嚴、協助獨立自主

由於使用此系統者在發生緊急事件可以快速獲得立即的援助，減少發生緊急事件時孤立無援的恐懼，故可增加其心理安全感與安適感，增加生活自信、生活更為獨立自主、且其對自身「罪惡」的感覺也有減少。使用者對緊急救援系統也有高度滿意度1.由於有聲音呼救系統，案主能在任何時候尋求幫助。2.能在獲得援助的同時，仍擁有獨立性。3.保有隱私，但仍然可以得到幫助。4.獨居時，增加心理安全感（Hyer K. and Rudick L, 1994）。

安全感影響：功能失能者、且非社會孤立者，有最顯著的影響。而社會孤立者也會增加其對自身健康與安全的關心，因此Sherwood and Morris（1981）歸納此系統可能會增加這些自我孤立的人對其自身需求的認知（Andrew S. Dibner,1990）。

（2）對於照顧者而言：

強化其心理的安全感、幫助喘息、抒解壓力，另使用緊急救援系統也較請一個居家服務員便宜的多，故減少家庭照顧者的經濟壓力（Levine DA and Tideiksaar R,1995）。此外，使用緊急救援系統，對照顧者而言，也會降低與老人互動時生氣感的發生（Andrew S. Dibner1990）。

（3）急救醫療成效方面：

根據研究指出，緊急救援系統可幫助使用者在發生緊急醫療事件時，及早獲得協助，以避免掉入更複雜的醫療介入、導致住院時間的延長（Roush RE, Teasdale TA. , Murphy JN, Kirk MS., 1995）。

（4）減少醫療與社會資源的付出：

降低成本：花費在緊急救援系統的＄1美元，可以節省＄7.19美元的其他方面支出。而那些非社會孤立、且有嚴重失能、最自然去接受緊急救援系統的團體，其增加的成效有7倍之多(Sherwood and Morris,1981,Roush RE,Teasdale TA. , Murphy JN, Kirk MS,1995)。

降低醫院住院次數、醫院停留時間、減少急診次數等效果：Dibner的研究（比較70個使用緊急救援系統者在使用後第一年與使用前三年），使用此系統後：（1）住院率，降低26.4％。（2）住院時間，降低23.2％。（3）進入急救病房率，降低6.5％。（Hyer K. Rudick L, 1994）

減少長期照顧住院天數、昂貴醫療服務之使用：研究發現使用緊急救援系統者，進入護理之家的天數較少(Sherwood and Morris,1981; Roush RE, Teasdale TA , Murphy JN, Kirk MS, 1995)。

減少長期居家健康照顧的使用：較傳統居家照顧服務較有成本效性，如1987年, New York City Human Resources Administration的計劃評估（評估172位使用者），由於使用PERS後，減少個人性照顧工作者（居服員）的工作時數，使整體居家陪伴計劃的成本降低（Hyer K and Rudick L, 1994）。

7.台北縣市緊急救援系統（Life Line）實施概況

台北市（社會局）台北市（移交消防局後）    台北縣服務對象1 .實際居住台北市患有猝發性疾病之獨居老人。 2 .行動不便之獨居老人。 3 .其他經評估需使用者。優先順序： 中低收入戶領有身心障礙手冊之獨居老人。 中低收入戶未領有身心障礙手冊失能之獨居老人。患有猝發性疾病之獨居老人。行動不便的獨居老人。 一般獨居老人。 其他經評估需使用本系統者。分為： 1 .醫療照顧型：醫療需求較高，患有猝發型疾病之獨居老人。 2 .生活照顧型：健康情形較佳，生活協助及關懷需求較高之獨居老人。獨居老人定義：1.無子女之單身獨居者。               2.有子女，但子女未經常同住。               3.僅配偶兩人同住，一人年滿65歲，另一人無照顧能力者。猝發性疾病定義：係指患有心臟病、關節炎、中風、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、氣喘等疾病者。補助對象1 .內政部補助款：中低收 入戶且失能之獨居老人。 2 .市政府預算：中低收入之獨居老人。 3 .民間捐款：其他經專案核准者。不分對象，由消防局全額補助。最重要條件：一定要符合上述獨居老人身份才能獲取補助。僅對低收入戶的獨居老人政府提供全額補助。中低收入戶則無。使用費用         生活型/醫療型全額免費。低收入戶：政府全額補助中低收入戶：1500/月 （政府不提供補助）低收入戶 ：政府全額補助 中低收入戶：500/1500月自費戶：    800/1980月委託單位醫療照顧型：財團法人門諾社會福利慈善事業基金會。生活照顧型：天霸通訊科技股份有限公司。國鈞科技股份有限公司。財團法人門諾社會福利慈善事業基金會。

台北市（社會局）台北市（移交消防局後）    台北縣      服務內容醫療照顧型： 緊急通報、護士定期訪視服務、健康問題諮詢、代為交通叫車服務、其他相關之社會福利資源諮詢。緊急救護。緊急救災、救援。定期訪視。 一般性諮詢。 其他經消防局通知之項目。 ＊移交後不分型，目前使用為綜合型（較偏社會型）。生活照顧型： 1緊急救援通報（急症、意外事故、瓦斯外洩、火警、其他緊急事故等通報） 2.電話問安關懷（含語音留言式問安、問安無回應、無活動訊號之通報處理追蹤）。 3.日常生活協助（含交通叫車服務，就醫掛號協助、事物叮嚀服務、其他）  執行概況 *88年啟用至89年底移交 生活型：約337人。（有276人接受補助）醫療型：約260人。 （有249人接受補助）89年12月移交至目前：約有400多戶使用者 ***較移交前流失約100多戶。*88年啟用至89年底，公費使用者：約137位，共計202人次。自費使用者：約14位，共計96人次。**裝置人數約597戶。 （接受補助者約525人）**裝置人數約300戶。 硬體設備監控中心。 宅端設備：包含求救信號主機、無線式發信器、火警及瓦斯偵測器。（初期購置500套，預計在90年底增至約2000套）。經費與來源（一）計畫所需經費約17,757,300元，分：監控中心設備：5,257,300元。 宅端設備：12,500,000元 （二）經費來源：皆編列88年下半年及89年度消防局預算。法律依據1.老人福利法。 2.社會福利政策綱領暨實施要點。 3.內政部加強推展社會福利獎助作業要點。 4.推動社會福利社區化實施要點。

8.緊急救援系統與其他系統的比較：

系統功能Lifeline 生命連線其他警民聯防系統1訊號內容自動互傳多種照顧訊號單純的傳訊或自動撥號2系統容量可升級擴充達千萬用戶最高到9999個用戶3訊號線路互動式設計防盜器，單純自動撥號器4製造標準可靠性要求甚高獲最佳品質管制獎普通5耐用性5年以上1-3年6雙向對話功能有，與訊號線結合需另外電話線路才可7音質清楚，無回溯音干擾 內建國台語語音使用導引有雜訊，易受回溯音干擾8重複雙向對談可不可9持續傳訊24小時僅10次10不活動主動監控功能、替代老人問安電話功能有（功能完整）無11局線抓取系統訊號有優先權無12宅端停電時15小時長效定時自動通報中心無法通報13誤按訊號時用戶可自行解除無法解除14耐震設計極佳無15防水防塵設計百分之百無16宅端主機自我測試功能完整無17面版功能顯示多種警示燈顯示無18用戶自行測試功能可連線或離線測試無法測試19失能者擴充功能有（功能完整）無20隨身發射器智慧型、體積小、重量輕距離超長80M以上，耐用五年以上體積大且重短且不穩定21測試發射器功能在連線時可自動測試無法測試22按鈕設計單鍵易操作多鍵式，易混淆23使用親和力高，可隨時連線低，怕誤觸24分類等級居家照護訊號設備標準警民聯防設備標準25長期實際成功經驗國內16個縣市及醫學中心國外4千餘醫院及單位無

9.台北縣及台北市服務現況現況說明比較

台北縣（生命連線）台北市消防局一、執行概況北縣社會局自民國八十八年4月啟用至今已安裝「中低收入獨居老人緊急救援連線」之公費長者計202人次，自費長者計96人次，目前則有137位公費長者，14位自費長者使用，其間個案警訊累計總次數為35997次，平均每人215.06次，平均每天49.31次。其中緊急救醫共計28人、56人次，非緊急事件共計13292次，不活動警訊共計2011次。北市消防局自民國八十九年12月承接社會局至今，已安裝「中低收入獨居老人緊急救援連線」之長者共計400餘人，其間緊急求救次數為5962次不活動警訊為9614次，火警警訊為292次，瓦斯為2086次，個案警訊累計總次數為17954次，平均每天89.77次。其中緊急救醫人次共計89人次。二、服務流程初步轉介：由台北縣社會局或其他相關單位轉介可能符合標準的服務對象。進行評估： 初訪評估：評估轉進之服務對象的身體狀況等，決定是否合適接受服務。再次評估：長者資源網絡的深入評估、工程部評估安裝環境 執行機器安裝：需簽訂基本資料、破門同意書、借用同意書等。服務 （1）緊急求救處理 A：可直接對話者  依長者敘述狀況及其病史做判斷處理，並做後續追蹤。 B：無法直接溝通者，通知緊急聯絡人前往，若無法通知，則通知管區員警，並做後續追蹤。（2）日常生活諮詢 A：不活動警訊監控：若長者沒有早晚按主機解除鍵，主機將送不活動警訊訊號為中心，視為緊急求救處理、並藉此增加長者與中心護理人員的互動、並可取代電話問安。 B：護理師定期家庭訪視。    1.接受彙整後的轉介：由社會局老人福利科或其他相關單位轉介服務對象。 2.填寫系統申請表、借用同意書，進行審核。 3.審核通過者，通知承包廠商至申請者家中裝設宅端設備、並說明使用方法。此行當地消防人員亦陪同前往。 4.服務 （1）緊急求救處理 A：可直接對話者  依長者敘述狀況及其病史做判斷處理，並做後續追蹤。 B：無法直接溝通者，先通知緊急聯絡人前往，若仍無法得知狀況，當地消防隊員則會勘查情況、再決定是否要破門而入。（2）不活動警訊監控：此系統與台北縣生命連線不同，若手錶靜置2小時則會發出不活動警訊，則視為緊急求就處理，流程相同。（3）火警、瓦斯的偵測。

台北縣（生命連線）台北市消防局三、人力配置 、服務項目1.（家訪）護理師：1人 主要任務是經由家訪、進行評估 基本資料、評估台北縣政府轉入之服務對象的身體狀況等，決定是否合適接受服務（初訪評估）。可接受服務長者資源網絡的深入評估，護理師角色在此類似個案管理師（資源評估）家訪：基本健康檢查、生活環境評估、相關疾病的衛教、並記錄存查。連線測試已檢視系統是否正常運作、教導使用方式、主機操作、使用狀況的瞭解。 2.社工：1人 初步的需要確認、資源的連結，多在中心作業 有時會輔助護理師資源評估、協同家訪（不多） 3.工程部：2人 隨同護理師的家訪，評估環境以執行安裝 裝機機器檢視與維修 4.中心勤務人員（護理師擔任）：2人 負責24hr緊急救援協助處理。1護理師：5人，一班約1～2人 線上醫療指導、護理諮詢 負責協調、派遣醫院救護車（雙軌制：1.消防局救護車，每一配置2個初、中級救護員，做基礎的救護工作，目前可以做到電擊2.醫院救護車：目前結合13家醫院，配合醫師、高級救護員，進行進一步的救護工作，如、打強心針、給藥、插管。 (ps救護員資格：      1初級：60hr訓練。      2.中級：264hr:課程、實習並重。） 2.中心勤務人員：由各大隊調派4人輪班，一天上班12小時，中間休息6小時，一天兩人、同時段一人。（線上一人、護理師、替代役會輔助）主司負責24hr緊急救援協助處理。 3.志工：約20人，朝九晚五制：未報到者的確認（因故關閉不活動開關，但又沒有按鍵回報者）。 特別照顧名單，如剛出院者、送醫過的（依健康狀況決定要不要特別照顧）、外出過一陣子者：電話問安、懇談。

台北縣（生命連線）台北市消防局四、所需 設備人力之年成本一、硬體： 1.監控中心系統60萬（600萬設備*10％） 2.宅端主機117萬  （2萬*1.1*1.1*1.1*1.1*1.1*200台分五年攤提） 二、人力 1.勤務中心人員（護理師擔任）   薪資 109萬 （1工作站*2人*3.5萬*13個月*1.2）                          管理費 22萬（20％的中心人員費用） 2.家訪護理師薪資55萬                    （1人*3.5萬*13個月*1.2）管理費9萬（20％的家訪護理師費用） 3.社工人員（北部中心）       薪資55萬（1人*3.5萬*13個月*1.2）                          管理費22萬（20％的中心人員費用） 工程部                     薪資109萬（1工作站*2人*3.5萬*13個月*1.2） 管理費 22萬（20％的中心人員費用） 三、其他 1.家訪耗材及交通費48萬                                   （200*200人*12個月） 2.辦公室成本60萬（5萬*12個月）＊總計畫所需經費     17,757,300元 硬體： 監控中心設備：5,257,300元，詳目如附錄一。 宅端設備500套：12,500,000元求救信號主機500套   10,750,000元 無線式發信器500套   1,750,000元      每套單價為2.5萬。 Ps 1上列經費為尚未移交消防局之前的總計。 2宅端設備：包含求救信號主機、無線式發信器、火警及瓦斯偵測器。初期購置500套，每套單價為2.5萬 3今年度根據高危險群推估人數，增加宅端設備1500套，至於監控中心系統則不用擴充，限於經費，壓低每套成本約1.2萬,共計17,500,000元. 二、人力 1.勤務中心人員4人     4*4.5萬左右 2.護理師1人           1*5.5萬 3.志工 20人 餐食費     58.4萬                             （20*80*365） 五、經費來源 台北縣：內政部推戰社會福利服務補助作業要點，在建立老人保護網絡項目中明訂，經日常生活活動量表（ADL）評估為失能之中低收入戶獨居老人緊急救援連線，每人每月最高補助1500元。年委託服務收入：360萬（200人*1500*12）台北市：所需經費全部編列88下半年級89年度本局主管預算辦理。六、監控品管對使用者功能每個月家訪評估。每年主要針對家訪人員的服務品質、宅端機器的功能、方便性等評估，每一年評估一次。主要是廠商裝機方面的評估，對服務品質、監控中心反應尚沒有做。七、提供使用教育1.裝機時說明。 2.裝機後2-3天會密集測試長者是否瞭解使用方式. 3.護理師家訪時教導使用方式. 4.工程部人員進行定期維修時亦會提供教導。 1.廠商義務：於裝機時說明。 2.之後時間漸長，然仍會定期測試，另外，希望當地社區資源（社政、衛政、消防）協助，因此舉辦十二行政區說明會，希望幫助其他體系人員瞭解系統運作。 3.說明文件.

10.問題評估與建議

台北縣（生命連線）台北市消防局一、 服務對象篩選與轉介經台北縣政府轉介，但僅初步提供符合獨居、中低收入戶標準的對象，至於身體狀況適合接受服務者，需由中心自行評估，決定接案與否再回報政府。轉介流程太鬆、提供資訊不足（僅告知獨居、中低收入戶，沒有提供身體失能評估），以致必須自行評估，造成人力浪費。經社會局或其他相關單位轉介，轉介進入者即是以確定為服務對象者，決定權在社會局，消防局僅負責安裝。  轉介標準太苛、提供不適宜對象進入，如失憶、痴呆失智、嚴重重聽進入，以致服務效能不佳、造成人力、資源的浪費。目前是以獨居、中低收入戶、失能等優先順序排列，獨居為絕對必要條件，非獨居者則不能使用此系統。建議： 1.由個管師協調社會局、衛生局資料，統一彙整長者身體狀況、生活狀況、居住狀況等資料，確認適宜的服務對象後再轉介到生命連線負責單位、減少資源的浪費。 2.由疾病類別、失能程度、居住狀況為評估是用與否條件，避免硬性規定以致錯置服務資源。放寬經濟限制標準，只要符合高危險群者皆可使用，非限定中低收入戶。放寬居住限制，只要符合高危險群者皆可使用，非限定獨居者、此可減輕非獨居者照顧者的負擔。 非重度失能、能操作宅端主機之長者。（失憶、痴呆失智、嚴重重聽等不宜使用）患有促發性疾病長者：猝發性疾病定義：係指患有心臟病、關節炎、中風、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、氣喘等疾病者。行動不便之長者。 有跌倒病史之長者。 其他經評估後需要者。

台北縣（生命連線）台北市消防局二、服務流程與人力配置1.北縣配置人力（護理師）負責家訪，以進行評估、篩選案主、評量案主資源網絡的工作。此工作與現有社政資源體系有重複之嫌，形成浪費，而且以護理人力進行，其社區資源熟悉度恐不如社工體系。 2.緊急求救確認長者需求後，必須再轉接到消防、醫療體系，增加時間的浪費與成本。 3.由於非公部門，在連結非正式社區與醫院、消防正式體系的權力性問題。 1.緊急救護通報系統增設於消防單位     救災救護指揮中心，必須增加專職、兼任人力（目前台北市市以調派基層消防隊員，進行訓練，形成人力的方式），對消防人力充足縣市，是減少成本、後送快速、減少層層轉接的方法，但若是該縣市消防人力本屬不足，負責人力則會形成問題，而老人緊急救助本具急迫性，若人力稍緩，都可能會危害到老人的生命安全。 2.勤務中心人員專職化、統籌指揮能力問題。 3.勤務中心人員專業醫療素養、提供老人健康或福利諮詢能力的問題。建議：確立權責分工 1.負責生命連線單位：緊急救護、緊急救災、救援、一般性諮詢。＊人力配置：參考台北市消防局目前設計， 受過相關訓練的消防隊員為主。（中心人員：由各大隊調派人員受訓成為中心人力；當地人員：由基層的消防隊員中依個人興趣或熱誠選取，加以相關資格訓練。如台北市目前有36個分隊，每個分隊有8個救護隊員，專司救護工作。）配置至少1護理人力可提供緊急護理諮詢與處理。         上述人力不足縣市必須再考慮兼職或其他方式充足人力。志工：負責一般性諮詢。其與現有社政體系的志工問安、諮詢服務，因以訊號類別作服務、頻率不高、服務對象也不同（有需要要緊急救援者），並不多衝突，仍可並存。監控中心系統：建議能似門諾全省性分區連線，否則各地設置成本太高。 2.衛政體系：健康問題諮詢、心理諮商、緊急送醫醫療服務後，資料的更新                與變動需要紀錄、出院計畫的擬定。 3.社政體系：篩選安裝對象、社會福利諮詢、社工人員定期家訪、各區老人服務中心協助需要長者申請此系統。 ＝＞將生命連線所重複執行的家訪工作，回歸到既有的社區資源，如居家服務、居家護理單位進行即可。社區個案管理師連結既有資料與資源，減少重複評估的工作人力資源與成本. 各體系之間的協調與聯絡、資料轉接需要個管師負責，由此可減少資源重複配置與協調不足、各行其是的問題。

台北縣（生命連線）台北市消防局三、教育方面    1.除安置時由廠商說明、之後3天內密集測試提醒，之後時間區隔可漸       長，但定期提醒是需要的。 2.定期辦說明會，使其他社區資源人力瞭解此系統，在進行其他社區服務（如居家服務、居家護理）時即可提供教育。提供廠商進行維修時可再次說明。 給予長者設備說明，依長者個別情況不同，設計不同方式：如文字、圖解、必要言簡意賅。給於長者教育說明，說明其優點、安全性，並仍要提供情感上的支持安適與諮詢，告知機器並非服務的所有，仍然有人在關心他，減少其抗拒心理。四、監控、回應方面目前責信度尚低，需要定期： 1.評鑑監控中心服務：如救援反應、人員態度等。 2.對機器的使用問題：如技術、設計、安裝速度等。

附錄壹、

1.容錯系統專用檔案伺服器兩套：                 900,000元

2.容錯資料儲存一套：                           340,000元

3.雷射印表機：                                  20,000元

4.終端工作站二套：                             120,000元

5.工作站印表機一：                              15,000元

6.容錯緊急訊號受理裝置二：                    2,500,000元

7錄音設備一套                                  600,000元

8自動化勤務台二                                 70,000元

9電源工程一                                    180,000元

10不中斷電系統一台                              50,000元

11緊急通報監控軟體系統二套                     310,000元

12其餘為電腦軟體費用

三  長期照護跨專業分級轉介模式之規劃

研究主旨

長期照護相關的跨專業團隊服務成員包含：醫師、社工人員、護理人員物理治療師、職能治療師、營養等專業。本研究希望先將各專業之角色功能做清楚之劃分，並界定為整合專業而設置之照顧經理的功能、角色及適合擔任之專業。因此，本計畫將以各專業都能發揮其最大的功能為前提，引入國外跨專業服務及照顧管理的理念，發展出一套適合台灣本土的長期照護跨專業團隊服務模式，引入長期照護體系，提供病患最有效及最完善之服務。此跨專業團隊服務模式之發展既可整合各專業，也可透過照顧經理，協調各專業的服務，使服務單一窗口化，提供服務需求者整合性、連續性的照護。

此外，本計畫也希望發展一套縝密的照顧管理模式，含蓋各專業需求評估量表、照護計畫擬定及評估照護適切性等，目的在使照顧管理模式更趨完備，希望能對服務接受者先進行一系列完善的評估，由照顧經理量身訂做照護計畫，並在成本效益考量下將有限的資源最有效的運用提供服務給所需要的人，以達到及早介入，把握恢復病患能力之黃金時期，幫助個案達到獨立自主的目標。而為了有實務上的實施經驗，促使整套模式更加完善，本研究亦將所發展之模式推展於長期照護體系先導計畫第一年計畫之兩實驗社區（台北縣三峽、鶯歌地區與嘉義市）。並依實驗成果製作照顧管理培訓教材，以求推廣。除此之外，並發展一套評值之工具加以評值，希望藉由初步的測試與評值，從其中獲取經驗並研究推展之成效與得失，冀此為台灣的長期照護體系做更完善的規劃，促使台灣老年人擁有更高的生活品質，並達到長期照護所倡導之在地老化目標。

綜言之，本計畫之預期目標為：

建立各專業之分工作模式。

建立照顧管理工作模式。

建構社區照顧資源服務網。

評估跨專業團隊服務模式之成效。

編制評估工具服務指引與培訓教材。

計畫緣起

長期照護包含醫療、個人照顧、與社會照顧等三個主要層面，服務需求範圍相當廣闊，需要來自醫學、護理、社工、職能治療、物理治療、與營養等專業的服務，方能提供完整且連續的照護，滿足被照顧者的需求。然而，由於眾多專業的參與，增加服務提供的複雜度，若不善加組織與協調，不但無法達到預期效果，反而可能發生如下諸多缺失：(一)專業間分工不清、窗口眾多，不但會造成民眾選擇服務的困擾，也可能引發不同專業間的角色衝突，阻礙團隊合作；(二)專業間協調不善，服務零散無法統整，影響民眾完整服務的獲得，易導致需轉介的病患未能及時轉介，常使病患在轉介流程中病情日益嚴重，有的甚至再度入院或死亡；(三)專業未能整合，可能造成服務介入重複性偏高，造成資源的濫用與浪費，提升服務成本。這些缺失在社區式的服務體系之下，將更為突顯，因為被照顧者散居社區各地，前往服務的各類專業，若未能整合配套提供，其所引發的協調與整合問題將更形嚴重，造成民眾不便、服務品質低落、與服務成本的上揚。目前台灣的長期照護體系正反應著上述缺失，因此，如何建立制度，有效整合專業，在最低的成本下，讓各專業發揮最有效之角色與分工，以提供完整、連續之服務，是規劃我國長期照護體系的基礎工作之一。

文獻探討

1.跨專業團隊服務模式

由於長期照護係針對因慢性疾病或心理、生理之失能，造成自理日常生活能力之喪失或不能恢復者，提供包括醫療、技術性護理、個人照護與心理諮商等長期性、連續性及多樣性服務。其需求照護的提供需要各種專業人員的介入，而社區中的長期照護較傾向於由各個專業各自提供，這使許多有多方面照護需求的個案不易獲得完整的照護，導致急診或住院的比率增加。因此，組織團隊照護有越來越重要的趨勢，特別對需要復健或具有慢性病而需要長期、複雜及不可預期的照護者而言，此種需求更為顯著。

跨專業照護團隊是的主要功能在促進對需要者的完整與連續照護，因為不同專業可以提供需要者各項專業技能來達到解決問題的目的，這樣的整合可以透過專業間會議的方式來連結，而以整合的照護計畫之模式呈現（Crepeau,E.B.1994）。

Zimmer, Groth-Juncker及McCusker(1985)曾採用隨機分組類實驗研究法，評估跨專業團隊服務對居家護理病人之照護成效，其團隊成員包括醫師、專科護理師及社會工作人員。這個團隊設置在Rochester 醫學中心的門診部門，照護對象是非常不方便到門診就醫的慢性病人、末期病患、及失能病患。其中，護理人員是一位碩士級的專科護理師，在社區中執行大部分的身體評估、例行護理及突發危急狀況的處理，除了負責護理計畫，並與醫師密切合作協助醫療照護。所有病人在進入服務系統時都經過醫師的評估，這位醫師在病人住院時也會擔任其主治醫師。團隊內設置社工人員，負責處理許多社會的、經濟的、及情緒的問題。一開始，病人會接受一次家庭訪視，由每一位團隊成員完成初次評估，然後建立一份跨專業的照護計畫，並指定一位成員為主要照護提供者，其他成員在需要時提供諮詢性訪視。團隊成員每週開會一次，以協調病人照護問題，提供病人24小時電話諮詢服務。研究者預期的結果有三方面：（1）醫療照護體系的使用方面，住院及入住機構次數較少、急診及其他急性門診照護使用次數較少、整體的照護成本降低；（2）病人健康狀況方面，病人生理及心裡社會方面的健康狀況退化速度較慢、病人士氣(Morale)（如幸福感或生活滿意度）較佳；（3）對醫療照護的滿意度，病人對照護提供者滿意度較高、居家照顧者（家人或朋友）對照護提供者滿意度較高。研究結果發現團隊照護的病人較控制組病人少住院、少住護理之家、少看門診、假如病人希望的話，較可能在家中過世。如預期的，團隊照護的病人較控制組使用較多居家服務，換算起來，整體費用還是比控制組低，不過，其間差異未達統計上顯著程度。病人功能能力兩組間無顯著不同。實驗組之家庭照顧者對照護的滿意度是顯著高於控制組。

許多實驗性及非實驗性的研究顯示正式的老年醫學評估(formal geriatric evaluation) 可以改進老人的功能及心理狀況、使失能老人安置得更適當，減少護理之家的使用，甚至減低死亡率( 如Williams, et al. 1987;Rubenstein, et al, 1984; Lefton, et al. 1983 等)。Williams等人的研究以隨機分組臨床實驗的方式比較門診老人跨專業評估與傳統照護間的成效差異，跨專業團隊成員包括內科醫師、具備老年醫學專科訓練的家醫科醫師、精神科醫師、護理人員、社工人員、及營養師，以便評估老人的生理、心理及社會功能，並提供諮商及家庭支持。117位65歲以上符合資格的老人（有正在改變的醫療及社會需要）被隨機分為接受跨專業團隊綜合性老人評估的實驗組，及由一位社區內科醫師評估的控制組，這些醫師可以按照他們平常的收費得到給付。兩組基本資料無顯著差異，經過一年追蹤，實驗組有26次住院，住院日670天，控制組有23次住院，住院日1113天（二組差39.8%）。實驗組一年住院費用平均為4,297元, 控制組為7,018元。整體住機構的費用（包括住醫院及護理之家），實驗組每人平均比控制組節省2,189元，減少25%。兩組病人或照顧者對評估過程、功能能力或健康狀態的滿意度無顯著差異。研究結果顯示跨專業門診老人評估不失為提供老人高品質服務又不增加健康照護成本的一種方法。

Vickers (1998)報告針對巴金森氏疾病患者的跨專業居家照護專案的經驗，這個專案是由美國麻州一家居家護理訪視協會開始建立的，目的在使巴金森氏病人的結果更樂觀，使病人及其家人更茁壯，且在住家環境中達到最高的獨立程度。這個專案現在已經成為一個全國性的模式。這個團隊一定有一位巴金森氏病護士（簡稱PD護士），這位PD護士通常有復健護理的背景，巴金森氏病團隊還包括物理治療師、職能治療師、語言治療師、及受過特殊訓練的照護助理，這些訓練在增強運動及其他代償性技巧，這些技巧在幫助病人在日常生活中有更大的行動能力及更獨立。其他有需要時被諮商的團隊成員有醫療社工、營養學家、有巴金森氏病教育及經驗的心理衛生護士。PD護士的角色是評估一個病人的生理及神經學狀況，並與病人、家屬及醫師一同訂定照護計畫，擔任居家照護專案的個案管理者。團隊成員每個月參加一次教育研習，以瞭解最近與巴金森氏症相關的研究。這個專案的協調者也是一位有復健護理背景的居家護理護士，需督導及支持PD護士的個案管理活動，並且主持一個月至少一次的專案工作人員會議，以討論個案及解決問題。

Kramer、Fox及 Morgenstern (1992) 報告在HMO（Health Maintenamce Organizations）系統中，以提供老人照護的經驗，作者提出最常遇到的老人照護專案可以大致分為六大類：（1）找出高危險病人；（2）評估多重問題的病人；（3）  處理多重問題的病人；（4）急性期之後的病人復健；（5）減少醫療問題；（6）提供長期照護及居家照護。HMO系統中涵蓋此六類專案，典型的專案代表包括：提供及促進老年照護的醫師、及各類臨床工作人員例如藥師、護理人員、老年專科護理師（GNPs）、及社工人員。在門診服務中，專科護理師參與篩檢、新病人評估、綜合性老年評估、健康維持活動，及專案發展。雖然跨專業團隊已被普遍接受，但是其效果不易區別出來(Kramer,1991；Steel,1987; Zimmer, 1985; Campbell,1987; Martin,1985;William,1986)。這類團隊可以在多種情況發揮作用，如住院、門診、居家及長期照護機構。HMO系統的好處之一是這種團隊可以橫跨多種情況運作，可以避免一般照護體系間的落差。

Diwan (1999) 探討長期照護中個案管理者時間分配的問題，發現個案管理者花費在個案身上的時間因個案之問題特性而有極大差異，針對242位居家護理體系的個案分析發現影響到個案管理花費較多時間的因素有：病人的問題行為、較高的功能能力、非正式的支持問題、及與服務提供者機構間的問題。因此，研究者在結論中建議有需要發展一套綜合性的評估工具，提供資訊使個案管理者瞭解個案及其家屬的行為，有關個案管理者的訓練及業務，建議發展並執行有效的作業流程(protocol)，以便能更有效地滿足個案的需要。

Allen,N.E., & Meduna,E.於1999指出以跨專業團隊模式中引入個案管理模式對病患及家屬是最有益的。他對有CHF的病患進行調查研究，發覺有使用跨專業團隊模式中個案管理的病患，再入急性醫院的機率下降，罹患CHF的病患死亡率也有下降，且團隊中其他專業在團隊會議上對於提供意見以促進照護的滿意度都相當踴躍。跨專業團隊是由臨床護理人員、社會工作者、營養師，活動照護部門及宗教照護部門所組成。團隊以整合專業及合作的方式進行，目的是為了維持病患最理想的身心功能，其他包括減少再住院，促進連續性之生活品質及減少病患從長期照護系統間反覆進入急性醫療系統運輸過程間的人力成本。此團隊必須迅速確認病患的需求，當然過程應讓家屬一起參與。而護理專業與個案管理模式相近，所以護理人員常被認定為團隊中適合擔任個案管理的角色。一個合格的老人學護士可扮演病患代言人的角色，她必須具備臨床經驗及溝通技巧。長期照護系統中的護理人員是個案管理的候選人，因為她們通常是整合個案、家屬及團隊其他成員所有活動的人。個案管理的角色包含在病患進入照護系統後的完整評估，並與出院護士討論病人狀況、接受建議為病患擬定照護計畫。個案管理者也必須教育病患家屬，個案管理者必須積極與家屬聯繫，不管是經由電話或當面溝通，若病患的狀況有所改變，個案管理亦可以立即得到訊息，因此個案管理必須提供家屬可以聯絡的電話，並鼓勵家屬使用此電話號碼找尋個案管理員。個案管理也必須參與跨專業團隊的會議，並鼓勵團隊參與會議及提供對照護計畫的建議。

釐清跨專業團隊服務模式於長期照護領域中發揮的功能後，行政院社會福利推動小組長期照護專案小組為進一步瞭解各專業範疇及分工情況，曾召開一系列跨專業座談會，進行跨專業團隊服務模式之建構規劃工作，希望能在各專業的對話之下建立共識，釐清各專業的角色與功能建立分級轉介模式。與會專家學者含括醫學、護理、物理治療、職能治療、營養與社會工作等六個領域。茲將各專業代表及其角色功能敘述如下（吳淑瓊等，1999）：

（1）醫學專業

醫師在長期照護體系中主要功能為：疾病之診斷、處方，並提供諮詢與指導，作為整個照護團隊的後盾。由受過特殊訓練的家醫科醫師擔任長期照護體系最源頭的照護等級分類工作。服務內容主要為醫療部分的主治、滿足照護部分的醫療需求（護理、物理治療及職能治療），以及針對服務對象複雜的醫療需求，協調整合專業團隊提供服務。

（2）社會工作專業

社會工作者於長期照護體系中的服務對象包括：多重問題的案主、缺乏或不瞭解外在資源的案主、家庭關係緊張或家庭支持功能缺乏的案主、社會孤立者，以及遭受虐待、疏忽或遺棄的案主。服務內容為提供個案綜合性評量、提供資訊及轉介服務、提供個人家庭諮詢服務、社會參與活動之設計與安排、提供保護服務、社會資員的連結運用與開發、協助照護服務員瞭解案主及其家庭社會心理問題及需要。而機構內的社工人員需協助機構與社區建立良好關係，促進居民與其家人之關係，機構內住民社會活動的設計與安排也屬於其工作內容。

（3）護理專業

護理人員於長期照護體系中提供的服務內容為護理人員主要是與社會工作員提供綜合性評量，提供醫療與藥物協助之醫療輔助性護理、提供個案以維持和增進自我照顧功能為導向的護理、提供定期健康評估並依病患需要與以轉介，督導照顧人員執行簡易護理、復健、營養諮詢等健康照顧工作，並與社工師協調合作提供服務綜合性評量。服務的對象包括日常生活依賴者、身心障礙需要醫療輔助性護理者、有慢性疾病或健康問題者，個案本身或其照護者欠缺健康照護的知識，技能或態度不當者，以及欠缺健康照護資源相關資訊者。

（4）物理治療專業代表

在長期照護體系中，物理治療師所扮演的角色應該以治療與諮詢並重。治療是指設計物理治療計畫、執行物理治療計畫、並評估物理治療計畫；諮詢則是指與照顧者或其他專業人員建立密切的互動關係，如基本物理治療技術的訓練、教育、監督或操作病患物理治療計畫的練習，以及反應或溝通病患對物理治療計畫的適應度（熊，1997）。專家會議中物理治療專家曾認為應有物理治療專業人員擔任第一線的篩選工作，以達及早介入的目的。但人力及資源考量下，建議長期照護體系應加強照護管理師的能力及相關知識，及早發現病患的需求，視需要予以儘早提供服務，並透過急性後其照護體系的建構，預防錯失黃金復健期。

物理治療師依案主機能損傷的程度，其服務對象可分為：運動功能障礙（由神經科、骨科轉介而來）、心肺功能障礙者、骨骼肌肉障礙與疼痛者。物理治療偏向肌肉張力、關節活動度及走路姿勢正確與否的訓練，行動障礙需要的案主歸屬物理治療範圍。其服務內容包括：（1）評估案主失能程度；（2）各種行動（mobility）功能（如走路、坐姿及躺姿）與心肺功能訓練、（3）指導病人或指導照護人員正確的運動方式及安全的運動量；（4）行動輔具的評估與教導正確使用方法。

（5）職能治療專業代表

職能治療師服務對象為因生理、心理及社會功能障礙、發展遲緩、學習障礙、老化或社會文化環境不利等因素而導致執行個人的活動或參與社會的能力受限者。職能治療以ADL角度出發，提供之服務內容包括：生理、心理及社會功能之訓練與提昇；環境評估與改造副木及生活輔具的設計、訓練與資訊提供；工作簡化、工作強化、家事處理訓練、及外出訓練；日常活動之安排；工作能力評估與訓練；指導相關人員篩檢有職能治療需求的個案。

（6）營養專業代表

協助個案攝取足夠的營養需要團隊的合作，而營養師負責飲食設計及計算一日進食的熱量，並教導提供飲食者正確營養概念（吳，1999），依案主的情況，營養的供給可分為三大類。第一類是維持基本之營養，如管灌患者、全靜脈營養等，此方面需營養師做專業的評估，第二類為特殊疾病之飲食控制，如腎臟病患者、糖尿病患者，這一部份仍須營養師提供專業諮詢與教育，第三類為一般飲食。而由於營養狀況受到眾多因素之影響，必須不斷的再評估，並修正飲食設計（吳，1999）。

對營養師而言，機構中的服務偏向供膳部分，居家營養的問題目前是由居家護理人員執行，high risk的病人才會轉介給營養師。就工作性質而言，偏向支持訓練，backup及監督等第二線的工作。

服務對象包括因年老、失能，或慢性疾病而進住相關機構者；因攝食不足而導致營養不良，或因慢性疾病導致營養失調者；獨居、失能或無能力製備膳食者。而其服務內容包括依個案需要設計並供給維持其健康或改善其營養狀況之各種膳食；指導相關人員篩檢有營養需求的個案並監督其確實執行；營養不良高危險患者之營養評估、飲食計劃、營養指導與執行追蹤；照顧人員之飲食製備訓練。

綜言之，本計畫強調長期照護服務的提供需要跨專業團隊的整合，服務提供模式主要設定為社區式及居家式服務。未來將依據跨專業團隊會議之結果，界定各專業人員對長期照護個案之主要職責及其基本服務內容；再從專業團隊的角度分析長期照護問題，以及界定長期照護病人所需要的照顧，發展跨專業團隊分級轉介制度，並將規劃結果放入實驗社區中測試；而規劃原則是首重成本效益，期望透過分級轉介制度，將有限的資源做最有效的運用。

2.照顧管理於長期照護之應用

如全美社會工作協會在1987年編印之社會工作辭典，其對個案管理（case management）之界定為：「個案管理係指由社會工作專業人員為一群或某一案主統整協助活動的一種過程。在此過程中藉著各個不同福利及相關機構之工作人員相互溝通與協調，而以團隊合作之方式為案主提供其所需之服務，並以擴大服務之成效為其主要目的。當提供案主所需之服務必須經由許多不同的專業人員、福利機構、衛生保健單位或人力資源來達成時，個案管理即可發揮其協調與監督之功能」（NSAW, 1987；引自呂寶靜，1999）。若從實務工作的角度來看，個案管理可說是一種將責任配置於不同服務體系的運作模式，也就是說，藉由計劃並協調不同之服務提供者與案主間建立關係，來使案主獲得最適切和最完整的協助。在理念上，它是介於案主、服務提供者以及機構行政人員間一種有系統的協調關係；旨在促使案主能發揮其正常功能，並杜絕資源運用上不必要的浪費（高迪理，1994）。

事實上，個案管理乃是社會服務輸送體系中的一個工作方法，其出現是為了因應複雜性與多重性的問題。在長期照護領域中，照顧管理起源於1970年代早期，其是透過評估、擬定照顧計畫、以居家及社區為基礎的服務（home- and community-based services（簡稱HCBS））之協調與安排，協助有長期照護服務需求的案主獲得適當服務之方法（Diwan，1999）。長期照護體系中的照護管理（Care manager）是為在一段時期內需要不同型式的照護的人們所設計(Quinn,1993)。也正因醫療利用的變異會受到病人、提供者、機構及環境四大類因素影響（Casparie,1996），進而影響長期照護的適當性。為保障長期照護的適當性，世界各國的長期照護系多採個案管理模式，個案管理可定義為在有限資源下，分辨與配適個人獨特的需要，以提供不同服務的一種整合過程（Davies,1994）。美國The National Case Management Task Force則定義個案管理為一合作過程，過程中評估、計畫、實施、協調、監督與評價各種選擇與服務是否符合個人的健康需求，並運用溝通與有限資源以促進品質和成本效益結果（Mullahy,1995）。

Welch（1998）將個案管理取向分為四類，第一類為行政形式，案主的需求單純，經由對案主本身需求的評估即可為其連結服務，不太需要特定機構的轉介，轉介比例僅佔5-10﹪左右。第二類為職業形式，案主的需求十分明確，服務內容為協調照護資源的提供，轉介比例高達60-70﹪。第三類是由一個專家針對案主特定需求進行評估，其照顧計畫是依據其特定需求擬定，例如復健，轉介比例約為10-20﹪；第四類則是由一專業照顧管理者針對案主多重複雜的需求進行總體評估，為案主進行多個機構間服務的協調、治療及支持角色，協助案主獲得所需的照護服務。SSI guidence通常將第三類及第四類通稱為”mainstream”、”ordinary” care management。但英國PSSRU（Personal Social Service Research Unit）過去雖然也將兩者通稱為”case management”，但現在則考量服務對象需求及評估方式之差異，將第四類模式稱為”密集照顧管理”(intensive care management)。

表一：個案管理模式

技巧需求評估干預的目的轉介比例行政（administrative）單純/實際本身/單一機構建議/提供簡單服務5-10﹪職業（vocational）不複雜/不密集/穩定有限/一或二個機構支持60-70﹪專科 （specialist）特定/密集/反覆多變特定/一或兩個機構復健10-20﹪專業（professional）複雜/密集/反覆多變全面性/多重機構支持/或是復健10-15﹪資料來源：Welch（1998）

Quinn(1993)也提出三種不同程度的個案管理模式：仲介模式(the broker or brokerage model)、服務管理模式(the service management model)、管理式照護模式(the managed care model)。在仲介模式中，個管師只做個案與提供者間的橋樑，無分配資源的能力，也無保障服務品質的功能。在服務管理模式中，在預算下個管師有支配部份資源的權力，通在在現存的公共保險計畫下（如美國的Medicaid），個管師可配合使用者需求，突破原計畫的限制，安排部份服務。管理式照護模式的個管師有支配資源的權力，與個案管理模式主要的差異在預付提供者費用，如美國的Social HMO(Health Maintenance Organization)。三種模式的個管師職權不同，越偏向仲介模式職權越有限，因此對提供者的影響力也不同，對幫助使用者獲取適當長期照護的能力也有差異。

在照顧管理的對象方面，Challis(1994)曾比較英美二個十個社區照護或個案管理試辦計畫，認為長期照護個案管理的目標選定，通常以功能障礙程度為考量，以及具有醫療或社會服務需求，且家庭照護上有壓力與困難，或可能住入護理之家的高危險群，或是需要重新安排長期照護方式者，有時也納入急性醫院出院病人(Challis,1994)。Welch（1998）針對照顧管理之服務對象群的建議標準有三：（1）案主的需求及環境是複雜、高風險及反覆多變的；（2）照顧計畫的擬定是反覆無常，需要高度的協調；（3）責任的移轉可能會影響案主接受協助或復健的持續性（Welch，1998）。除以上三項標準外，亦建議再加上第四個標準，即需要整合健康及社會照顧資源的案主。

Welch（1998）也曾針對案主資格訂定標準，其建議將焦點集中於危險（risk）面向：包括案主對其本身形成危險、對他人造成危險、危險來自他人、對支持系統造成危險或是有潛在危險者。在資源有限的前提之下，照顧管理的案主應是高危險程度者，介入焦點應集中於個人而非支持系統。對支持系統（support system）的協助應強調間接意見的提供，而非給予直接的服務，服務提供的目的應是補充及支持系統的穩定運作，而應盡量避免侵蝕照顧支持系統。在案主資格的審核標準方面，其建議除了危險（risk）程度此一面向，健康及社會照顧的獲得亦是評估的重點，干預的決定應著重對所有機構、利益團體、及資源的成本效益的分析，透過對可利用資源的運用，促使介入效果極大化。

表二：案主資格之界定：

危險 （Risk Priority）社會服務 （social services）住宅 （Housing）健康情況（Health）案主本身無外力提供協助無家可歸、居住於危險住處自殺傾向對他人形成危險反社會行為問題鄰居偏執、危險來自他人成人受虐種族問題神經病患者對支持系統造成危險家事負荷過重家庭過度擁擠照顧者壓力潛在危險喪親潮濕的住宅功能退化、患病資料來源：Welch（1998）

而個案管理的功能方面，Austin（1992）主張個案管理的功能可就案主層次及服務體系層次兩方面來討論。在案主層次的功能係在強調服務的整合，故重視個別照護計畫的訂定與執行。至於在服務體系的層次上，個案管理者的主要職責則為資源的分配和控制，包括：行政上的安排、建立機構間的網絡、設置或改變服務輸送體系等。個案管理者何以需具備分配和控制資源之能力呢？一方面是為了確保案主需求能獲得滿足，故須提供新的服務項目，而此種創新往往需要改變原有資源的配置方式；另一方面則在整合服務時，個案管理者通常採用財務誘因之機制，因此個案管理者所任職的機構最好具有分配和控制資源的法定權威。誠如Volurlekis ＆ Greene（1991）所強調的：個案管理者應具備法定權威去購買和終止服務，方能達成適當的照顧提供、公平的資源分配、及照顧整合之目標（引自呂寶靜，1999）。

個案管理者（case manager）若從案主層次來分析，可扮演下列三項基本的角色：（1）服務的協調者（co-ordinator）：此一角色的重點係為了案主利益去從事服務管理，協調者的功能係在彌補訊息的缺乏、科層制的障礙、以及服務的不足。個案管理者有必要時會協助案主與服務提供者作有效的接觸，並促成相關服務提供者之間的溝通。更詳盡來分析，在扮演服務的協調者方面，個案管理者的角色有：資料和消息提供者、協調者、服務評估者及服務品質的促進者、服務協調與整合者（Mount ＆ Zwernik, 1989；引自周月清，1993）。（2）諮商者（counselor）：個案管理者提供案主情緒的支持，並促使案主去接受和使用服務。（3）倡導者（advocate）：個案管理者在服務體系中為案主的利益去倡導，譬如促成案主能獲得現有的服務或促成新方案之實施（Downing , 1985：147-148；高迪理，1990：51；謝美娥，1993：115-117）。Moore（1990）歸納個案管理者的角色有：（1）使能者（enabler）：促使案主和其初級團體的潛能極大化發揮，譬如促使個人使用其個人的資源去應付環境的挑戰，促使家庭和初級團體有能力去擴充其照顧能力等；和（2）促成者（facilitator）：個案管理者經過協商與聯繫，促成社會制度、組織機構與需要協助的個人間關聯（liaison）之建立，譬如促成個人、家庭、初級團體與正式服務提供者進行有效之協商。除了上述兩種主要角色外，個案管理者不僅需擔負評量（assess）案主的需求、能力和資源之任務，而且還要發揮評價（evaluate）服務的功能。

個案管理亦可從三個觀點分析功能與重要性：在使用者觀點上，個案管理為一整體的、提供問題解決策略的、動態的過程(Quinn,1993)，經由使用者與個案管理師的互動，個案管理師評估使用者的需要，幫助使用者進入長期照護體系，並得到適當服務；在提供者觀點上，個案管理幫助提供者篩選出各類可能個案，並協助個案轉介到適合的提供者；在長期照護體系觀點上，個案管理協助長期照護體系的建構，連結並配適個案需求與提供者服務，一方面提升服務的可近性，一方面經由動態的轉介，將資源有效率的分配到適當地方。

Simons(1992)也提出美國南卡州醫學院的護理個案管理師的職責如下：（1）確認臨床路徑的執行；（2）發展、協調與監測病患照護所需人力與物力等資源；（3）維護病患之照護品質與經濟效益；（4）維持照護品質的同時並能減少病患住院天數；（5）為完成臨床路徑執行之照護成果；（6）維護病患的祕密與隱私；（7）評估病患之病況，與家屬或其他醫療人員溝通；（8）將收集的資料填寫在病患的臨床路徑記錄；（9）與主治醫師討論，依病患所需修飾適合的臨床路徑；（10）確認病患的問題、護理措施、照護的成果、及住院的天數等；（11）在臨床路徑表格上記錄病患的療程與照護成果；（12）與護理人員、醫事人員及醫師建立良好的合作關係，並探協商式溝通，共同解決執行臨床路徑時所產生的變異情況；（13）以臨床專家的角色，支持與協助計劃之執行；（14）提供護理人員及其他醫療工作者，針對病患照護所需之專業知識的教育；（15）評估病患家屬所需，給予衛教；（16）依據個案管理的實施與成果評值，發展出相關的研究計畫，供其他醫療工作人員之參考；（17）參與其他醫療工作人員的研究。

個案管理的程序為循序的，包含下列步驟：(1)轉介及初評：初步評估個案是否需要照護管理，若不需要，則轉介給社區其他單位。(2)建立關係：照護管理師與個案家建立關係。(3)執行評估：確認案主需要解決的問題、解決問題所需之資源以及案主使用資源之障礙。評估部分則包含身體健康、心理健康、認知能力、行為能力、支持系統、環境、經濟狀態等面向，上述評估收集完整後便可分析個案問題所在並進行計畫。(4)計畫：在成本考量下擬定各種服務計畫，計畫應列出價目、付費來源、計畫所需時間，服務提供的次數表，服務提供者，更重要的是所有參與計畫者在照護過程中之責任歸屬。在此過程中，應讓個案與個案的家屬一起參與計畫。(5)取得資源：包含整合服務、傳送服務、服務補償，此三者為照護管理師的責任，依照案主的選擇之計畫協調各單位安排服務項目。(6)督導與監督：督導服務的輸送過程，並監督服務品質。(7)再評估或結案。（王玠等，1998；Quinn,1993）。基本上，當一個案主進入到當地服務中心，其應該很快由一個個案管理者接待，瞭解可利用資源的各項知識；由一專業團隊對其進行診斷與評估，照顧管理者接著進行一全面性的評估，並發展一服務計畫，之後不但開始執行服務計畫，亦必須監督個案接受服務的情況（Austin，1983）。

綜言之，照顧管理的主要目標為預防（preventative）、緩和（palliative）、復健（rehabilitative）及治療（curative）。資源配置的原則為downward substitution，即協助案主從醫院遷出，或儘可能延後其接受機構照護的時間。資源配置不僅要以符合案主意願為前提，資源的節約亦是照顧管理的潛在目標。

但照顧管理並非系統改革，其功能是在不改變現有服務提供者關係的前提下，一個連結及協調服務輸送系統的機制。過去，照顧管理強調的針對個別案主的評估、擬定照護計畫及提供服務。但現在照顧管理成為長期照護服務輸送體系中，改變服務提供者市場行為的一項重要策略；就資源配置的過程而言，照顧管理的決策依據為案主所獲得的服務及服務的來源而定。正如Welch（1998）所強調的，照顧管理不是一個萬靈藥（panacea），但透過照顧管理技巧的妥善應用，可在資源分配過程中，以更有創造力及更符合成本效益的方式來達成需求滿足的目標。

3.照顧管理評估工具

長期照護需求的評估可以以下列兩種方式來分析，一是以需求(Demand) 為基礎的評估，此法以各項服務目前被民眾使用的狀況為評估的基準，最常用的方法是採用當前各服務的使用比率，及估算人口的增加情形，來推估未來的需求。此方法的缺點是當前的的服務利用情形在未來可能會改變，因為長期照護服務的利用受到許多因素的影響，例如社區中是否有可用的服務？各類照護服務的價格，是否有補助協助民眾購買服務？以及服務的可近性等。

另一種方法是以需要(Need)為基礎，或以人口評估調查來實際測量民眾在衛生及社會方面的需要，此方法通常會調查健康及功能狀況，有時也評估民眾可用的非正式支持程度，此法要注意的是評估者及應用評估結果的政策規劃者應避免個人主觀價值觀的偏差及政治上的妥協(Pillemer,1984)。

國內各類長期照護服務正在摸索發展當中，民眾的利用情形也一直在改變，第一種評估方法顯然不合適，因此，本研究將發展適用於實際調查社區老人各項健康及社會狀況以瞭解其長期照護需要的評估工具。

國內吳淑瓊等(1996)綜合Katz等人在1963年發展的日常生活活動(Activities of Daily Living ADLs)指標、日常生活工具性活動(Instrumental Activities of Daily Living, IADLs)指標(Lawton & Brody, 1963)，以及SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) 量表(Pfeiffer, 1975)等工具分別評估社區老人之身體功能障礙情形及認知功能障礙情形，依障礙項目的類別及多寡將長期照護的需求程度分為五個層級，依序為（1）三項或以上ADLs 障礙；（2）二項或以上ADLs 障礙；（3）至少一項ADLs 障礙；（4）至少一項ADLs或IADLs 障礙；（5）至少一項ADLs或IADLs 或認知功能障礙，並以抽樣調查的結果依據上述障礙的層級推估出需要長期照護的人數。其報告中指出台灣社區老人中具三項或以上ADLs障礙且需人幫忙的重度功能障礙人數約在四萬人左右。這個方法主要是由老人的依賴程度(Dependency)來做病人分類。          

瑞典以ASIM (Lagergren, 1993)系統將老人及失能者依據其依賴程度區分為需要不同層級照護的分類，其區分的五個不同層級是：（1）一般居家加上住家協助(Home-help)、居家護理、或日間照護等；（2）照顧住家(Shelter housing) ；（3）居住機構 (Residential home/ group unit living)；（4）老年醫院/老年心裡病房/護理之家/失智者照護機構的照護；（5）急性醫院。上述分類主要的依據是個案的依賴程度，評估的主要項目有：（1）功能失能程度；（2）移動能力失能程度；（3）大小便失禁；（4）不安全感（5）失智。

而英國在1930年代，有鑑於過去的老人評估不夠正式，且太繁複而耗時，因發展了完整老人評估程序(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)，與國家的健康服務結合，提供各種專業對老人做多面向的評估，並決定老人進入健康體系中接受照護計畫及老人保險的準則。在美國，CGA則是在1970年開始成長，到1980年後期，退輔會在VA的醫學中心中研究GEM的程序，以提供評估做為管的依據。CGA對老人健康狀況的評估主要是針對四個面向：功能，生理健康，認知及精神健康，社會環境因素，而CGA模式即是整合了醫療照護與社會支持。這個程序需要醫療，社工及心理的照護，並與服務提供者保持良好的連繫，且由第三付費者此系統。CGA發展了標準化的老人評估程序及技術，在老人照顧體系中結合社區中的醫療與社會服務，以因應老人複雜的問題，並可減少健康照護的成本(Tulloch&Moore,1979lWilliams et al.,1987;Rubin,1993; Engelhardt et al.,1996)。另外，若是健康者使用了服務，或不只對需要治療者做評估，都可使成本增加。

CGA是三階段的程序：定義出需要者、評估並提出建議、執行建議。CGA評估依地點可分為急性醫院、慢性醫院、住院老人諮詢服務處、門診部門、居家訪視評估、護理機構評估、獨立單位等型態，對不同地點的CGA都有其不同的目標，因此應先分清楚目標，以使評估及治療能朝目標前進。而總合CGA的目標可包含：正確診斷、決定理想安置地點、計畫治療、促進主要照顧及個案管理、維持功能、增進生活品質、減少醫療支出、增進滿意度、減少死亡率等。完整評估的型式組成了一個持續照顧模式，包含幾個層次：對老年族群完整的篩選及預防性評估，對社區基層醫療老人做預防性評估以發現個案，再以社區老人單位做預防性評估，做完整的老人評估及管理。

用於不同目標的評估工具會有很大的差異。例如專門給基層醫護人員及健康照護工作者使用的評估工具，設計重點在協助醫療人員執行篩選及發掘個案，包括十三個目標，如日常功能、情緒、認知等。另外，在特殊的評估單位中，應更著重前面所提的四個目的，檢驗老人的一般問題，特殊感覺，復健動機，對未來的期望及一些實驗室的檢查，後續的評估應定期執行以發掘新問題。在各專業之間應使用有信效度且標準化的評估工具以達最大溝通效率。評估的品質有賴評估者的能力與工具的使用，有些工具完整但耗時，有些則太難使用，但重要的是要能取代臨床的評估。CGA/GEM的評估工具己被許多研究使用過了，一些研究者更為每個病人發展了一套問題列表、特定目標與照護順序、依可得服務而定的治療計畫。

在一個非多專業的預防性CGA模式中，通常是由護理人員執行評估結果：定義特定的問題、目標及照護次序，並建議各專業人員治療的計畫，而病人及照顧者也要了解這個建議。有些建議護士直接執行，如個案管理、諮詢、教育等；有些則由醫師或照顧者執行；有些需經主護醫師同意後執行，如安排復健。在社區中做預防評估時，個管師及主要照顧的醫師設計並執行個人照顧計畫，整合醫療及社會服務。在治療計畫中給予的建議應包括自我照顧活動、診斷測試、治療及轉介給個管師、轉介給非醫療專業或社區的服務、藥物調整、教育、心理健康服務、家族會議、社區服務、照顧者服務、居家服務、預防性服務等。在某些狀況下，醫師必須安排一個團隊中的人持續評估病人，而執行CGA建議的程度要視目標及建議的數量而定。病人對醫療方面的遵從度常高於自我照顧的指示，因要病人改變生活習慣不容易，但藉由教導他們生活改變後的好處可慢慢改變其生活型態。

加拿大阿貝塔評估及安置工具 (Alberta Assessment and Placement Instrument ，簡稱 AAPI ) 則可以用來對申請長期照護服務的民眾做綜合性的評估，同時也可以用來評估已接受長期照護服務者所接受的是否是適合其需求的照護，亦即安置（placement） 的適當性（McKenzie et al., 1989 )。這個工具包括六個部分：申請者識別資料、綜合性評估（包括醫療、ADL、身體系統功能、心理社會、IADL、環境等）、照護提供者（正式及非正式的）、評估及服務摘要、安置決定規則（Decision rule）、安置摘要。

其中「安置決定規則」是AAPI工具中主要的革新部分，因為依據臨床資料判定為不適當的安置，在考慮現實可用的照顧服務或其他環境上的考量後可能證實是適當的安置，因此，AAPI工具有系統地整合非臨床的或環境的因素及臨床因素成為「安置決定規則」的評估項目，主要項目有行為方面的（包括無效的調適、傷害自己的潛在可能、傷害別人的潛在可能）、功能狀態方面的（包括攝食、如廁、轉位、穿衣、梳洗），醫療狀況（包括皮膚完整性）、治療性處置（共有17類的處置）、住家環境（包括地板表面、樓梯、電話、暖氣、採光、熱水、住家的可近性、洗衣設備、廚房、浴室、臥房等）。使用這種決定規則的一個好處是可以形成更好的安置標準，對臨床需求類似且環境限制類似的病人更公平；另一個好處是這些評估資料可以作為訂定計畫及配置資源之重要依據。

Leibovici等人(1995)針對法國的老人分析其受限程度與入住照護機構的關係，因為他們發現許多住機構的老人不是因為健康上的問題，而是因為社會或經濟因素才住進機構，如果在法國居家的各項服務能更普及且老人能負擔得起，那麼許多老人就不必住機構了。Leibovici等人發展出一套受限指標(Confinement indicator)，將受限程度分為四個層級

限制在床上或椅子上，

限制在家裡

沒有能力自己單獨離開屋子

有能力自己單獨離開屋子

該研究群發現可以用包括社會支持、人口特質、住家狀況及日常活動項目等變項來區分老人屬於哪一個受限層級。這些變項包括：日常活動-清洗、穿衣、走路、上樓、坐下、剪腳趾甲、繫鞋帶、刮鬍子/ 刷牙、閱讀、烹調、逛街、洗衣、整理家務、粗重的工作、書寫；社會支持-單獨生活、子女探視頻率（每天、每週、每月、少於每月、不曾）、父母探視頻率、住家當地的協助、所有的協助；社會人口學變相-性別、年齡；住家狀況-熱水、暖氣、靠近雜貨店、樓梯在室內、房間數（<4, >4）。

綜合上述文獻可以看出，對社區老人長期照護需求進行評估時，除了評估個案身體系統功能、日常生活活動能力、及認知功能外，同時也要評估居住狀況 /住家環境，以及社會支持。

以下整理出有關身體功能 /日常生活活動能力、認知功能及行為等方面已經發展且常用的幾項工具。

A.身體功能 /日常生活活動評估工具

1.生活活動獨立指數 (Index of Independence of ADL)，這個量表是美國醫師Katz及研究同仁(1963) 發展的，此量表將六項日常生活活動：吃飯、大小便控制、轉位、如廁、穿脫衣服、洗澡；予以分級量化，目前已經有標準化的評估方法。Katz等人並依據這六項日常生活活動狀況發展出獨立指數(Index of ADL)，經過應用在多種慢性病病人，發現此獨立指數可以作為病人整體功能的指標。Katz的研究結果並顯示喪失這些功能的病人其功能恢復的順序依次是：進食及大小便控制最早、其次是轉位及如廁，最晚是洗澡和穿衣。

2.巴氏指數 (Barthel Index) 這是美國物理治療師巴希爾在1950年代擬定的，經(Mahoney及 Barthel 於1965年發表後被廣泛用於復健領域，用於測量病人的治療結果。此量表包括十項自我照顧能力及行動能力。每一項依完全獨立、需要協助和完全依賴分成2到4級，各項在同一級有不同的加權計分，如轉位功能及行走功能完全獨立者各給15分，洗澡及個人衛生完全獨立者各給5分，其餘項目（進食、如廁、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制）完全獨立者各給10分。總分可由0到100分。一般0-20分為完全依賴，21-60分為嚴重依賴，61-90分為中度依賴，91-95分為輕度依賴，100分為完全獨立。此量表的好處是每項都有標準化的評分方法，評估省時、方便，即使非專業人員的評估也相當可靠；其缺點是每一項目只分2-4級，每一等級為5分，對較小的功能差別不夠敏感。目前全民建保即是採用巴氏指數為決定是否給付居家護理的主要依據。

3.功能獨立量表 （Functional Independence Measure, 簡稱 FIM），FIM量表(Hamilton et al 1987)被發展的目的是為評估有多項失能病人的  復健進展及結果，FIM量表是依據Granger及Gresham (1984)提出的失能模式(disablement model)發展的，這個失能模式則是從世界衛生組織(WHO, 1980) 的損傷、失能、及殘障國際分類 (International Classification of impairments, disabilities, and handicaps, 簡稱ICIDH)   的概念衍生出來的。FIM量表共包含18個項目，主要內容為自我照顧（含攝食、個人衛生、洗澡、穿脫上衣、穿脫褲裙、及如廁六項）、排便（含小便控制及大便控制二項）、移位（含至床、椅子、輪椅，至馬桶，及至浴盆、淋浴共三項）、走動（含行走、或輪椅行動、或兩者皆有，及上下樓梯二項）、溝通（含理解及表達二項）、社會認知（含社會互動、解決問題、及記憶三項）。每一項依據個案完成該項任務需要他人協助的程度評給1至 7分。整體來說，FIM量表評估的範圍較巴氏量表廣泛，多出溝通及社會認知方面的項目，計分也更精細。FIM的作者計算出FIM總分1分等於個案平均每天需要3.38分鐘其他人的協助(Granger, 1990)。已有研究報告此量表有相當高的評分者間信度(inter-rater reliability) 及表面效度( face validity) (Hamilton et al, 1987；Brosseau & Wolfson, 1994)。目前國內已有高雄醫學院陳信穎等(1993)曾發展FIM中文版量表。

4.複雜性日常生活活動量表(Instrumental Activities of Daily Living，簡稱 IADL)，由Lawton 及 Brody (1969) 發表，此量表主要在評估較複雜、需要比執行前述ADL更高能力的生活料理事項，內容共有8個評估項目：使用電話、購物、做飯、做家事、洗衣、戶外交通、服藥、理財。每一項分為3至5個等級，計分方式為1或0分。

B.認知功能評估工具

1.簡易智能量表 (Mini-mental state examination,簡稱MMSE)由 Folstein 等人(1975) 發表，內容包括定向感、注意力、記憶、語言、口語理解及行動能力、建構力等七大項。有明確的評估指引且評估所需要的時間不長，是臨床上經常被採用的量表，國內也已有中文版的量表。 

2.簡短智能問卷 (Short Portable mental state questionnaire 簡稱 SPMSQ)，此量表內容包含六個向度：意識、記憶力、定向力、注意力、思考、及一般知識。其再測信度為0.82-0.83 (Pfeiffer, 1975；MacDowell & Newell, 1996 )，國內也有一些長期照護機構應用其篩檢申請入住者之心智狀態。

3.認知能力篩檢表 (Cognitive capacity screening examination, 簡稱CCSE)，Jacobs等人(1977)發表，包含定向感、語言、記憶、抽象能力、及判斷力等30 個項目，是對認知缺失的一種簡短、量化、客觀的篩檢測驗，最初用於評估住院中的內科及精神科病人。Kaufman 等人(1979)再度針對神經科病人測試此量表發現與神經學檢查比對之下CCSE 顯示病人有認知缺失時，其結果可信度高，但是CCSE顯示病人無認知缺失時，其結果常有誤導之虞，輕度擴散性的智能喪失(mild diffuse intellectual dysfunction)，例如失智者(Dementia)，及一些個別的智能缺失，例如失語症及嗅覺喪失症者就無法檢測出來。

C.行為功能量表

臨床上有關行為功能的量表可分為兩大類：第一類常用在腦損傷患者，如神經行為量表、及神經行為智能量表，這類量表項目較多，包含行為和認知兩方面兩方面的評估項目，但較著重認知方面。第二類是觀察長期照護服務對象的行為問題，歸納出來的量表（戴玉慈，1998）。

Zimmer (1984)調查護理之家的病人，整理出其問題行為，並發展為量表，將問題行為分類為：(1) 危害他人行為；(2) 危害自我行為；(3) 困擾他人行為；及(4)不困擾也不危害他人但須關照的行為。此行為量表可看出病人的問題行為，對病人本身及他人安全的影響，及對照顧者造成的負擔（戴玉慈，1998）。

有關環境及長期照護設施方面的評估，因相關文獻不多，且考慮國內外居住環境不盡相同，生活習慣也不同，國內各項長期照護設施尚處於初期發展階段，故此方面的評估內容有待再收集文獻及實地瞭解國內狀況。

本計畫將進一步查閱相關之資料及評估工具，並分析彙整、設計適用於國內社區老人評估的工具。

實施方法與進行步驟

1.文獻回顧與分析：

（1）檢視世界主要國家之照顧管理模式運作現況，所採取之策略及作法，以供借鏡。

（2）回顧國內文獻資料，以探討目前照顧管理制度運作現況。

2.本計畫依研究主持人之專業背景主責各項分工之規劃，其他委員協助規劃執行：

1.由戴玉慈及張媚教授負責擬定跨專業需求評估工具、照顧經理工作內容與流程設計，照顧經理培訓教材製作

2.呂寶靜教授負責服務資源之整合、契約管理及資源網絡之連結建構等。

3.吳淑瓊教授負責照顧管理成效之評估。

3.本研究兩位主持人分別代表護理與社會工作背景，至國外接受照顧管理模式之訓練，參加「加拿大長期照護管理研習營工作坊」，深入研習國外經驗，課程內容詳見附件。

4.研擬照顧管理作業模式：

擬定個案需要評估工具、照顧計畫之擬定指引，協助服務引進與監控等。為提高照顧管理模式運用之功能，本計畫將採分級理念，在收案時以簡易篩選工具，初步了解被照顧者的照顧需要，並將被照顧者分成三類：(1)需要單純者-可直接轉介服務提供者；(2)需要複雜且具較多醫療問題者--轉介護理照顧管理經理，引進跨專業配套服務；(3)需要複雜且具較多社會問題者--轉介社工照顧管理經理，設計跨專業配套服務。在此設計下，不但可讓被照顧者獲得跨專業的整合服務，也可節省照顧管理經理的人力負擔，節約行政管理成本。

將擬定跨專業需求評估工具及照顧管理模式之培訓課程，並於實驗社區聘任四名社會工作及護理背景之專任研究員，培訓其擔任照顧經理工作，進行跨專業需求評估及照顧管理模式之一系列測試工作。

5.組成跨專業照護諮詢小組，指導照顧經理進行照顧管理模式之測試工作

於兩個實驗社區組成跨專業照護諮詢小組，小組成員包括醫師、護理人員、社會工作人員、物理治療師及職能治療師，和照顧經理共同檢討複雜多重問題之個案之評估、計畫擬定、服務引進，和結果評估等，以供持續修訂照顧管理制度之參考，增進照顧管理制度之具體落實。

照顧經理接受個案通報後，針對每位案主進行長期照護需求評估，擬定照護計畫；對於需求單一、問題較為簡單之案主，擬定照護計畫並連結照護資源，進而開始提供服務，確認服務提供之適切性，定期追蹤個案追蹤服務及使用資源的情形。而針對多重複雜問題之個案，可依個案需要徵詢相關專業顧問之意見，再行擬定照護計畫。對於複雜個案可於定期舉辦之個案諮詢會議中討論，檢討與修訂照護計畫。

6.建構實驗社區照顧資源服務網絡

評估審核實驗社區內各項服務提供現況，甄選各項服務提供者（包括機構式、社區式及居家式服務），由委託單位-地方政府者與服務提供者進行簽約及委託等工作，共同建構照顧資源服務網絡，提供照顧經理為個案引進服務之用。

7.進行跨專業服務模式及照顧管理制度成效評估：

評估案主及家庭照顧者對跨專業團隊服務模式的滿意度，並評估模式運作之成本效益，瞭解其是否促成服務資源有效運用，提升專業服務之連續與適切性。評估對象包括：（1）案主；（2）支持系統（family或照顧者）；（3）照顧經理；（4）服務提供者。期望透過對此模式的評估，修正照顧管理機制及跨專業團隊服務模式。

8.教材製作：

擬定跨專業評估工具指引、照顧管理工作流程、照護計畫擬定指引、建構社區照護服務網之指引等各項教材，做為未來培訓照顧經理之教材。

（一）照顧經理（care manager）培訓計畫

1.目的：

「建構長期照護體系先導計畫」為發展跨專業團隊服務模式，將培訓照顧經理以負責推動照顧管理制度。因此，為加強照顧經理專業服務技能，提升照顧管理之服務品質，特研訂「照顧經理培訓計畫」。

2.時間：民國九十年九月十日至十月三十日止

3.參加對象：

(1)臺北縣政府實驗社區幹事、嘉義市實驗社區幹事，共計6位。

(2)建構長期照護體系先導計畫成員與照顧經理，預計14位。

4.訓練方式：

(1)研習課程。

(2)參觀：係指時間安排約為2小時，主要目標以瞭解參觀單位之組織、功能及業務狀況。

(3)見習： 係指時間安排約為4小時，主要目標以瞭解見習單位之服務流程及實際工作情形。

(4)實習：係指時間安排約為8小時，主要目標以實際參與實習單位之服務流程與工作。

5.課程內容：

（1）課程內容（共計35小時）

內  容時數講  師一、課程介紹 簡介「建構長期照護體系先導計畫」2台灣大學護理系張媚教授台灣大學衛生政策與管理研究所 吳淑瓊教授二、長期照護相關法規     老人福利法及其施行細則     身心障礙者保護法及其施行細則     社會救助法     護理人員法及其施行細則 1 1 1 1 內政部老人福利科莊金珠編審 內政部身心障礙者科內政部社會救助科 行政院衛生署醫政處蔡闇闇科長三、照護管理的概念2政治大學社會學系呂寶靜教授

內  容時數講  師四、長期照護個案問題與評估 --職能治療師 --物理治療師 --醫師 --護理師 --社工師 --營養師 --居家環境評估 1 1 1 1 1 1 1 台灣大學職能治療系毛慧芬教授 台灣大學物理治療系胡名霞教授台大醫院家醫科劉文俊醫師 台灣大學護理系戴玉慈教授臺北榮民總醫院鄒平儀組長 三軍總醫院營養部金惠民主任 雲林科技大學空間設計系曾思瑜教授五、服務模式及其適用對象   --現有服務模式 居家服務 居家護理 居家無障礙設施設備 喘息服務 --新型服務模式 照顧住宅 家庭托顧服務 失智症日間照護中心居家復健 緊急救援系統  0.5 0.5 0.5 0.5  0.5 0.5 0.5 0.5 0.5  獎卿護理展望基金大臺北居家護理所 李會珍主任 雲林科技大學空間設計系曾思瑜教授臺北醫學大學公衛系莊坤洋教授  台灣大學衛生政策與管理研究所 吳淑瓊教授臺北縣政府勞工局曹愛蘭局長台大醫學院護理系張媚教授 台大醫學院護理系戴玉慈教授 政治大學社會學系呂寶靜教授六、各項補助原則與補助辦法2建構長期照護體系先導計畫陳正芬執行秘書七、照護管理的工作內容     個案篩選與評估     擬定照護計畫     協調安排/轉介各項服務     追蹤、結案及評價 4 2  1 1 台大醫學院護理學系戴玉慈教授 台大醫學院護理學系戴玉慈教授  政治大學社會學系呂寶靜教授 政治大學社會學系呂寶靜教授八、服務之品質評估與監測     --機構服務之品質評估與監測     --社區服務之品質評估與監測 1 1  臺北市衛生局五科王祖琪督導 臺北市衛生局五科王祖琪督導九、照護管理的相關倫理議題1台灣大學衛生政策與管理研究所吳淑瓊教授十、介紹地方政府之行政體系     --臺北縣政府     --嘉義市政府 1 1 臺北縣政府社會局許秀能專員嘉義市政府陳永豐主任秘書

（二）實習經驗（共計95小時）內  容時數教學方式一、神經外科與復健病房出院計畫40實習二、縣市政府之相關部門業務     社會局 地方社會救助、社會福利等相關業務之單位衛生局地方衛生所 8 8 2 4 參觀 見習 參觀 見習三、居家護理、個案訪視、經費申報 （獎卿護理展望基金會-大臺北居家護理所）8見習四、居家服務、個案訪視、行政督導     （獎卿護理展望基金會）4見習五、老人營養諮詢     （萬芳醫院營養部）3見習六、居家復健與復健門診     （臺北市物理治療師公會、職能治療師公會）4見習七、長期照護示範管理中心     （臺北市長期照護示範管理中心）2參觀八、日間照護（士林老人服務中心）2參觀九、機構照護（聖若瑟失智老人養護中心）2參觀十、精神醫療社區照護（台北市立療養院）2參觀十一、緊急救援系統（臺北市消防局）2參觀十二、參觀安養機構（恆安老人養護中心）2參觀十三、參觀護理之家（馬偕醫院附設護理之家）2參觀

6.預期效益：

預計培訓20位照顧經理。

於培訓過程中，建立訓練課程資料，據以研擬「照顧經理培訓課程」手冊，進而發展長期照護照顧經理培訓教材。

建立照顧管理工作模式。

建構社區照顧資源服務網。