脑梗塞影像学的表现

　　1、 缺血性梗死：缺血性梗死CT上见低密度灶，其部位和范围与闭塞血管供血区一致，呈扇形，基底贴近颅骨内板。2-3周时可出现“模糊效应”，病灶变为等密度而消失；增

强扫描可见脑回状强化。1-2个月后形成低密度囊腔。

　　2、 出血性梗死：出血性梗死CT上在低密度脑梗死灶内，出现不规则斑点、片状高密度出血灶，占位效应较明显。

　　3、 腔隙性梗死：腔隙性梗死系深部髓质小血管闭塞所致。低密度缺血灶10-15mm大小，好发于基底节、丘脑、小脑和脑干，中老年人常见。

MRI对脑梗死灶发现早、敏感性高。发病后1小时可见局部脑回肿胀，脑沟变窄；随后出现长T1和长T2信号异常。MRI对基底节、丘脑、小脑和脑干的腔隙性梗死灶十分敏感。

怎样诊断腔隙性脑梗塞?

（1）多在50岁以上发病，常有长期高血压、动脉硬化、

心脏病史。

（2）起病较缓慢，症状在数小时或数天达高峰。

（3）临床症状较轻，多无头痛、呕吐及意识障碍。

（4）神经系统体征较局限单纯，如纯运动性偏瘫，纯感觉性卒中，共济失调性轻瘫，呐吃手笨拙综合征等。

（5）脑电图、脑脊液、脑血管造影等辅助检查无异常。

（6）CT可确诊。常有3～10毫米的低密度区，小于2毫米的病灶CT不能显示。

颅脑CT正常就没有脑梗死吗

脑梗死是急性脑血管闭塞造成脑局部功能缺损的疾病。颅脑CT的全称为电子计算机X线脑扫描，有密度分辨力高，无前后重叠影响，是横切面图像，检出率、准确率均较高，简便、迅速、安全、无痛苦等特点。在脑血管闭塞后的最初4～6小时，缺血区开始出现脑水肿，此时脑CT扫描均为阴性，称为绝对潜伏期；12～24小时缺血区脑细胞坏死，但其密度尚无变化，此时多数病例CT无阳性发现，称相对潜伏期；2～5天，脑水肿达高峰，CT表现为低密度影像，称水肿坏死期；2～3周脑水肿消失，坏死组织被吞噬消除，受损都位开始出现修复，此时梗死区边缘模糊，密度相对增高而成等密度，称模糊效应期；1～2个月巨噬细胞减少，吸收清除作用结束形成含液体的囊腔，称疤痕形成期。这些病理改变，往往可以在脑CT上表现出来。但由于CT的局限性和脑梗死后病理改变的复杂性，病人只有在梗死区形成了明显的低密度影时，才可发现CT异常。

　　在六种类型脑梗死（即短暂性脑缺血发作，可逆性脑缺血发作，腔隙性脑梗死，分水岭脑梗，脑栓塞，脑血栓形成）中，一般短暂性脑缺血发作和可逆性脑缺血发作（亦称小中风），因梗死体积小及无真正脑组织坏死，CT常表现正常。主要根据临床表现（短暂性脑缺血发作在发病24小时内症状完全消失，可逆性脑缺血发作在3周内完全消失，不留有后遗症）来诊断。后四种类型的患者大部分情况下都有相应的CT异常，但多数病例在发作24小时内（相对潜伏期）及2～3周（模糊效应期）时，脑CT可基本正常。另外，小脑、脑干、脑底部和后颅窝的腔隙性脑梗死由于骨质高低不平，骨质伪影，部分容积效应及结构复杂的影响，亦难以显示（阳性率只有50%）。再者由于CT的分辨力一般为5～8毫米，故若有位置重要（如内囊、脑干锥体交叉），而直径（5毫米的腔隙性脑梗死，亦可有单瘫、偏瘫、四肢瘫等临床定位体征，而脑CT可完全正常。据统计，脑CT诊断梗死的正确率为82.1%。

　　由此看来，颅脑CT正常的病人并不能完全排除脑梗死的存在，CT诊断脑梗死的准确率主要受检查时间的限制及病灶大小和位置的影响。临床有定位体征，首次CT扫描阴性者或CT确诊为脑梗死，病情有发展或出现新的体征者均应复查CT（但应避免潜伏期和模糊效应期），若仍为阴性可做CT增强或磁共振检查，有助于进一步明确诊断，以便早期治疗，防止病情进展。

局限性脑梗死化验检查

　（一）CT 于脑梗死起病4～6小时内，一部分病例可见边界不清的稍低密度灶。但早期CT检查目的是排除脑出血、硬脑膜下血肿、颅内肿瘤等类似脑梗死的疾病。大部分病例在24小时后出现边界较清的低密度灶（图24-3）。1周左右可出现梗死灶不均匀的强化。CT优点为方便、迅速，适用于重危病人、不合作病人。能发现梗死周围水肿区、脑占位效应和是否转为出血性梗死。但小于5mm的梗塞和后颅凹梗死不易为CT显现。皮质表面的梗死也常不被CT察觉。

　　（二）磁共振（MRI）高磁场（1.5Tesla）的MRI在起病1小时内就可能显示皮质表面和后颅凹的梗死。起病6小时后的梗死几乎都能被MRI显示，表现为T1加权低信号和T2加权高信号。MRI的缺点为价格高，成像时间长，不适用于重危病人、不合作者和装有金属假牙和心电起搏器的病人。

　　（三）非创伤性血管检查双功超声（duplexsonography）可用于评估颅外段颈动脉病变及狭窄程度。经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）可检测脑底大动脉流速，发现大脑中动脉主干、椎动脉远端段和基底动脉狭窄或阻断，可评估侧枝循环情况。新近发展的双焦探头TCD仪、双通道或四通道TCD仪可用于检测无症状栓子和椎测栓子的心源性或动脉源性。磁共振血管造影（MRI angiography）可用于检查颅外和颅内供脑大动脉的病变。

　　（四）动脉造影 选择性脑动脉造影和数减动脉造影（DSA）适用于超声检查发现严重狭窄的颈内动脉而考虑进行颈动脉内膜切除术的病人或临床表现不寻常而怀疑动脉分层或动脉炎者。这是一种创伤性检查，2％～12％的受检者可能并发动脉分层或栓塞性中风。

　　（五）血液检查 应常规测血细胞计数、分类、血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血糖、电解质、肌酐。对部分病人根据临床情况，选择性测定蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、纤维蛋白原、抗心磷脂抗体、纤溶酶原激活因子抑制因子（PAI）、梅毒血清学试验等。卒中发作影响血脂水平，故应在急性期后测定。

　　（六）脑脊液 在临床怀疑感染性疾病或经影像学等检查而还不能确定诊断的情况下，才考虑腰穿。

　　（七）其他 心电图检查必不可少。胸片也应作为常规以排除癌栓，并可作为以后是否发生吸入性肺炎的比较。

脑梗死实验室检查

　1.心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。

　　2.头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影；梗死范围较广者可在发病2—3日后出现中线波移位，持续约2周。

　　3.脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。

　　4.脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。

脑梗塞后遗症

　脑梗塞后遗症是指在脑梗塞发病一年后，如果还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，就叫做脑梗塞后遗症，该时期也叫做脑梗塞后遗症期，与恢复期相比，恢复速度及程度较慢。

　　脑梗塞后遗症主要有偏瘫（半身不遂）、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛等。

　　出现以上症状的根本原因在于脑血管内部出现血粘度高、血脂高、血压高、血糖高、血小板聚集等血液病变，和动脉粥样硬化斑块形成等血管病变，由两种病变共同作用结果形成的血栓堵塞脑动脉所致，导致脑局部的血流中断和脑组织缺血缺氧坏死。如果影响到由脑神经控制的运动神经系统，就会出现偏瘫、肢体障碍等相应的后遗症；如果影响到脑神经控制的语言中枢神经，就会导致语言障碍甚至失语等相应神经系统症状。

脑梗死的先兆症状

脑梗死的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗死，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。

　　脑梗塞患者在发病前的这些症状被叫做“一过性脑缺血发作”。虽然这些症状很快会消失，但是它们很可能是下一次更大发作的预警。因此，尽早发现这些症状，尽快到医院就诊，可以有效控制脑梗塞的发生。

局限性脑梗死的症状

　脑梗死见于中年以上人，多数有高血压、糖尿病、心脏病或高血脂病史，有的已发生过TIAs或卒中。通常急性起病，在数小时内发展达高峰。一部分患者于清晨醒转时发觉异常。可有病侧头痛，很少以剧头痛、呕吐起病。主要有以下四类。

　　1.大动脉粥样硬化性脑梗死   在动脉管壁粥样硬化基础上发展的血栓或栓子，引起病变动脉供血的大脑皮质或半球、小脑、脑干局部功能的丧失。具体症状见上述。可有同一动脉系统的TIAs病史。少数病人在起病后24小时持续恶化或呈阶梯状加重，可能是由于血栓的进行性扩展或脱落新的栓子。

　　2.心栓性脑梗死 以年轻成人较多见，都突然起病，可阶梯状加重。常有其他脑动脉的TIAs、卒中史或体循环栓塞史。存在心源性栓塞的病因。

　　3.腔隙性脑梗死或小动脉闭塞性脑梗死 发展相对缓慢，有的可在长达36小时期间逐渐加重而达顶峰。梗死体积小，按发生部位出现特异的局灶症状。

　　（1）单纯运动性中风：对侧面、臂、腿、足、趾瘫痪，为内囊后肢或桥、中脑腹侧小梗死。

　　（2）单纯感觉性中风：对侧身体的感觉异常，见于腹外侧丘脑腔隙。

　　（3）共济失调性偏侧轻瘫：对侧臂、手共济障碍伴腿轻瘫，见于腹侧桥脑梗死。

　　（4）构音障碍-笨拙手：言语不清和对侧手的活动障碍，为腹侧桥脑或内囊膝的梗死。

　　（5）伴表达失语的偏侧轻瘫：内囊膝和前肢梗死累及邻近放射冠的白质。

　　4.其他原因的脑梗死 非动脉硬化性血管病、血液病、血凝异常等少见病因所致缺血性中风。

动脉硬化性脑梗死的临床表现

动脉硬化性脑梗死，又称动脉硬化血栓形成性脑梗死，是脑部动脉粥样硬化和血栓形成，使脑血管管腔狭窄或闭塞，导致急性脑供血不足，引起局部脑组织缺血性坏死。患者可出现偏瘫、失语等脑局灶性损害症状，属缺血性脑血管病。以老年人多见。高脂饮食，糖尿病，吸烟等患者中发病率较高。

　　引起脑血管阻塞的原因主要有两种：一是脑血栓形成，它是由于脑血管本身的病变，常因脑动脉粥样硬化使管腔内膜粗糙，管腔狭窄，在某些条件下，如血压降低，血流缓慢。血液粘稠度增高，血小板等凝血因子，在血管内凝聚成块，形成脑血栓。另一种是脑栓塞，这是身体其他部位的血栓脱落，随血流到脑堵塞血管，引起脑栓塞。这种栓子可来自风湿性心脏病的赘生物，也可能是骨折时的脂肪栓子，或空气进入血液引起气栓，或肿瘤细胞脱落形成肿瘤栓塞等等。

　　脑血栓形成所致的脑梗死，起病缓慢，常常在睡眠中或安静休息时发生，这可能与休息时血压较低，血流缓慢有关。从发病到病情发展至顶峰，常需数十分钟甚至数天时间。而脑栓塞引起的脑梗死，起病多较急骤，常在数秒钟或数分钟达高峰。

脑出血与脑梗塞的鉴别

　脑出血和脑梗塞性质不同，治疗方法也不同，因此需及早明确诊断。在没有条件进行CT或核磁共振检查的情况下，可按以下几点鉴别：

　　1.脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史，而脑梗塞病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。

　　2.脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病，而脑梗塞多在安静休息时发病。

　　3.脑出血发病急、进展快，常在数小时内达到高峰，发病前多无先兆。而脑梗塞进展缓慢，常在1～2天后逐渐加重，发病前常有短暂性脑缺血发作病史。

　　4.脑出血病人发病后常有头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，且血压高、意识障碍重。脑梗塞发病时血压多较正常，神志清醒。

　　5.脑出血病人腰穿脑脊液压力高，多为血性。而脑梗塞病人脑脊液压力不高，清晰无色。

　　6.脑出血病人中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳孔缩小，眼球同向偏斜、浮动。脑梗塞病人中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏斜、浮动。

脑梗塞的检查

　1. CT 和MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血性梗死高度支持脑栓塞。

许多病人继发出血性梗死临床症状并加重，发病3-5日内复查CT可早期发现激发梗死后出血，及时调整治疗方案。MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞。

　　2. 腰穿脑压正常，脑压增高提示大面积脑梗死。出血性梗死脑脊液可呈现血性或镜下红细胞；感染性脑栓塞脑脊液细胞数增高（早期粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主）；脂肪栓塞脑脊液可见脂肪球。

　　3. 心电图应作常规检查，确定心肌梗死、风心病、心律失常等证据。脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状并不少见。颈动脉超声检查可评价管腔狭窄程度和粥样硬化斑块，对证实颈动脉源性栓塞有提示意义

脑梗塞的诊断

（1）心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。

　　（2）头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影；梗死范围较广者可在发病2—3日后出现中线波移位，持续约2周。

　　（3）脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。

　　（4）脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。

　　腔隙性脑梗死是一种直径不超过1.5厘米的小梗死灶。这种梗死多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死便称为腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死最常见的原因还是高血压动脉硬化，长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性，管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液万分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。我国是一个高血压患病率较高的国家，因此这一类型的脑梗死很常见。CT扫描是诊断腔隙性脑梗死最有效的检查方法。

脑梗塞的症状

（1）血栓形成者，多见于有动脉粥样硬化高血压病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子来源的疾病的征象，如心脏疾病，尤其是心房颤动、心脏瓣膜疾病等。

（2）血栓形成者，先前常有短暂性脑缺血发作，如头晕、眩晕、一侧肢体无力等，起病缓慢，常在睡眠或安静时发生；而由栓子所致者，多无前驱症状、发病急骤，在数分钟内发展至高峰。

（3）较少有严重的意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血骨部位不同而异：如颈内动脉闭塞的同侧单眼失明或／及Horner氏综合征，对侧偏瘫；大脑中动脉闭塞时对侧完全性偏瘫、感觉障碍、同侧偏盲等；小脑后下动脉的闭塞出现眩晕、恶心呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、同侧Horner氏综合征，共济失调，同侧面部浅感觉减退和对侧肢体的浅感觉减退或轻度偏瘫。

　　（4）如系栓子所致，除脑部征象外，尚可见到皮肤、粘膜、 视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。

要了解脑梗塞怎样治疗，必须清楚脑梗塞的形成机制，才能对症治疗。脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

脑梗塞怎样治疗：
急性发作期的脑梗塞怎样治疗？脑梗塞根据发病时间分疾病急性发作期、康复期、后遗症期；不同阶段的治疗是不同的，发病1-24小时或48小时阶段可以根据病情行溶栓术，2-3天应用脱水降颅压药物，减轻脑水肿，改善微循环是脑保护重要措施，应用甘露醇、速尿、果糖甘油盐水等，如有脑疝或小脑大面积梗塞则外科治疗为宜。继续应用细胞保护、细胞赋活剂、中药的活血化瘀类；还要早期康复治疗；这段期间建议住院遵医嘱治疗。
康复期的脑梗塞怎样治疗？脑梗塞的最佳康复期是3~12周，这段时间是疾病症状恢复最理想的阶段，需要坚持长期的药物治疗配合康复锻炼逐渐改善症状，可以按摩理疗等辅助治疗；坚持用芳香开窍、活血化瘀的天欣泰治疗，2片/次，3次/日；纯中药制剂没有副作用，是唯一二次研发成功的药品，对肝肾胃等都没有损伤，片剂比胶囊易吸收并且便于吞咽，减轻了老年人服药的心理压力；有利于脑梗塞导致的吞咽困难的病人用药；用天欣泰治疗的同时，可以配合小剂量的拜阿司匹林100mg/次/日（有出血倾向者及血小板功能障碍者等禁用阿司匹林）；天欣泰和拜阿司匹林可以长期服用。可以继续和酌情调整细胞保护剂或细胞赋活剂。还要规范化的康复治疗，包括认知功能、言语功能和肢体运动康复治疗。
后遗症期的脑梗塞怎样治疗？脑梗塞后遗症期继续治疗和消除脑梗塞致病因素，预防再发和复发。脑梗塞容易复发，而且一次比一次严重，5年内平均复发率在30%以上，做好二级预防是非常重要的。除了用药治疗和康复锻炼以外，还要注意劳逸结合，生活作息有规律，避免精神压力或过分紧张。改善不良生活方式与习惯有助于疾病的康复。

脑梗塞病人的注意事项：
1.避免或克服以下因素：
（1）情绪不稳定
（2）过度劳累，用力过猛
（3）饮食不正常，过饱或过饥
（4）气候突变
（5）突然改变体位
（6）大便秘结
2. 若血压高，请配合降压药服用，可以与西药同服。
3. 低盐低脂饮食，禁忌辛辣、油腻、烟酒。
4. 加强功能康复锻炼，可配合针灸、按摩。