outdoor pissing:精神障碍药物

北京大学第六医院 舒良
写在课前的话
精神障碍是人类常见的，以心理和行为异常为特征的障碍，常见的精神分裂症、抑郁障碍、双向情感障碍、焦虑障碍以及脑器质性、躯体疾病、中毒等伴发精神障碍。
一、药物的分类
治疗精神障碍的药物大概归纳为四类，第一类是抗精神病药物，主要治疗精神病性症状。第二类是抗抑郁药物，主要是提高病人的心境水平，改善抑郁。第三类是抗焦虑药物；第四类是心境稳定剂。
二、抗精神病药
抗精神病药物主要是用于治疗精神分裂症等精神障碍的药物，本节药物包括奋乃静、氯丙嗪和氟哌啶醇。
抗精神病药物发展到今天，品种非常多，目前常用的第二代抗精神病药，又称非典型抗精神病药物。常用的有利培酮、奥氮平、奎硫平，还有早些年应用的氯氮平。
常规药物剂量并不影响患者的智力和意识，并能有效地控制患者的精神运动兴奋、烦躁、妄想、敌对情绪、思维障碍和儿童行为异常等阳性症状，达到安定的作用；但对阴性症状如情感淡漠、孤独退缩、少语和思维贫乏等疗效差。
（一）奋乃静
1. 药理学
主要通过大脑多巴胺D 2 受体阻断作用来发挥抗精神病作用。 镇吐作用较强，镇静作用较弱，并可产生较重的锥体外系症状。口服后分布至全身。可通过脐血进入胎儿。经胆汁排泄，部分在肠道重吸收；也可从母乳中排出， 哺乳需要注意 。
2．适应证
(1) 对幻觉妄想、思维障碍、淡漠木僵及焦虑激动等症状有较好的疗效。用于精神分裂症或其他精神病性障碍。因镇静作用较弱，对血压的影响较小。适用于器质性精神病、老年性精神障碍及儿童攻击性行为障碍。
(2) 止呕，各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。
3 ．禁忌证
基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制、青光眼、昏迷、对吩噻嗪类药物过敏者禁用。
4 、不良反应
奋乃静作为一个治疗精神病性障碍的药物疗效还是肯定的，从60年代以来一直用到现在，但是它在除了治疗作用以外，还是有些副作用，引起一些临床常见的不良反应。主要包括：
(1) 主要有锥体外系反应，如：震颤；僵直、静坐不能、急性肌张力障碍等。长期大量服药可引起迟发性运动障碍。
(2) 可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为：溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。可出现口干、视物模糊、乏力、头晕、心动过速、便秘、出汗等。
(3) 少见的不良反应有体位性低血压，粒细胞减少症与中毒性肝损害。
(4) 偶见过敏性皮疹及 高热综合征（或称高热症候群），主要表现为体温明显升高，粒细胞明显升高，神志可以出现紊乱，甚至昏迷，另外全身肌张力升高，叫做四联症，可危及患者生命 。 这种副作用需要特别警惕，及时处理。
(5) 可引起注射局部红肿、疼痛、硬结。
5. 注意事项
(1) 患有心血管疾病和癫痫患者应慎用。
(2) 哺乳期妇女使用本品期间应停止哺乳。
(3) 儿童用药：注射剂慎用。
(4) 老年用药：按情况酌减用量，开始使用剂量要小，缓慢加量。注射剂慎用。肝、肾功能不全者应减量。
(5) 应定期检查肝功能与白细胞计数， 特别注意粒细胞是否缺乏 。
(6) 用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。
6. 用法和用量
本药有两种剂型，一种是口服片剂，一个是注射给药。另外口服片剂不同厂家它的规格也不太一样，大部分厂家的产品是2mg一片，也有的厂家是4mg一片。所以在给病人用药时一定嘱咐病人注意药品的含量，不要光记住片数，否则剂量会相差1倍之多。
(1) 口服给药：①治疗精神分裂症：从小剂量开始，一次 2 ～ 4mg ，一日 2 ～ 3 次。以后每隔 1 ～ 2 日增加 6mg ，逐渐增至常用治疗剂量一日 20 ～ 60mg 。维持剂量一日 10 ～ 20mg 。②用于止呕：一次 2 ～ 4mg ，一日 2 ～ 3 次。
(2) 注射给药：治疗精神分裂症 , ①肌内注射，，一次 5 ～ 10mg ，一日 2 次。静脉注射目前国内没有这个产品。
氯丙嗪问世之前，精神障碍没有药物治疗，主要是物理治疗。1955年，氯丙嗪作为一个化学药品，首次用来治疗精神分裂症，取得很好的效果，以后就开发了种种的吩噻嗪类衍生物，出现了大量的抗精神病药物，用于临床治疗。
（二）氯丙嗪
1 ．药理学
镇静作用比较强，对脑内特别是边缘系统多巴胺D2受体起阻断作用，起抗精神病的效果。 大剂量时直接抑制呕吐中枢，产生强大的镇吐作用。口服吸收好， 1 ～ 3 小时达血药浓度峰值。易透过血－脑屏障， 也可以透过胎盘屏障，可以从乳汁分泌。 本品有首关效应 ，在肝脏代谢，主要以代谢物形式经肾和粪便排出。
2. 适应证
(1) 由于 镇静作用比较强，因此 对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效。用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。
(2) 止呕，各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。对晕动症引起的呕吐效果差。
3. 禁忌证
基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制、青光眼、昏迷及对吩噻嗪类药过敏者。
4. 不良反应
(1) 常见口干、上腹不适、食欲缺乏、乏力及嗜睡。少见骨髓抑制。偶可引起癫痫、过敏性皮疹或剥脱性皮炎及恶性综合征。
(2) 可出现锥体外系反应，如震颤、僵直、流涎、运动迟缓、静坐不能、急性肌张力障碍。长期大量服药可引起迟发性运动障碍。
(3) 可引起体位性低血压、心悸或心电图改变。
(4) 可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。
(5) 可引起中毒性肝损害或阻塞性黄疸。
(6) 可引起注射局部红肿、疼痛、硬结。
5. 注意事项
(1) 不适用于有意识障碍的精神异常者。
(2) 患有心血管疾病慎用。癫痫患者慎用。
(3) 用药后引起体位性低血压应卧床，血压过低可静脉滴注去甲肾上腺素，禁用肾上腺素。
(4) 肝、肾功能不全者应减量。应定期检查肝功能与白细胞计数。
(5) 由于 镇静抑制作用较强，故 用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。
(6) 本品不宜皮下注射。静脉注射可引起血栓性静脉炎，应稀释后缓慢注射。
(7) 妊娠期及哺乳期妇女用药：妊娠期慎用。哺乳期妇女使用本品期间停止哺乳。
(8) 儿童用药： 6 岁以下儿童慎用。
(9) 老年用药：从小剂量开始，缓慢加量。
6. 用法和用量
(1) 精神分裂症或躁狂症：①口服，从小剂量开始，一次 25 ～ 50mg ，一日 2 ～ 3 次，每隔 2 ～ 3 日逐渐递增至一次 25 ～ 50mg ，一般治疗量，一日 400 ～ 600mg 。②肌内注射，一次 25 ～ 50mg ，一日 2 次。 往往与氯丙嗪合用，主要有两个目的，一个可以增强它的镇静作用，促进病人睡眠。第二对锥体外系副作用氯丙嗪有缓解的作用。 ③静脉滴注：从小剂量开始， 25 ～ 50mg 稀释于 500ml 葡萄糖氯化钠注射液中缓慢静脉滴注，一日 1 次，每隔 1 ～ 2 日缓慢增加 25 ～ 50mg ，一般治疗量一日 100 ～ 200mg 。不宜静脉推注。
(2) 其他精神病：剂量应偏小。体弱者剂量应偏小，应缓慢加量。
(3) 止呕：口服，一次 12.5 ～ 25mg ，一日 2 ～ 3 次。
（三）氟哌啶醇
1. 药理学
对大脑多巴胺D 2 受体有阻断作用，从而起到抗精神病的作用，故 有很好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作用，镇吐作用亦较强，但镇静、拮抗 α - 肾上腺素受体及胆碱受体作用较弱，经肝代谢。
2. 禁忌证
基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、严重中枢神经抑制状态者、骨髓抑制、青光眼、重症肌无力及对本品过敏者禁用。
3. 不良反应
(1) 锥体外系反应较重且常见，急性肌张力障碍在儿童和青少年更易发生，出现明显的扭转痉挛，吞咽困难，静坐不能及帕金森综合征。
(2) 可出现口干、视物模糊、乏力、便秘、出汗等。
(3) 可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为：溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。
(4) 少数患者可能引起抑郁反应。
(5) 偶见过敏性皮疹、粒细胞减少及恶性综合征。
(6) 氟哌啶醇有注射剂型，可以使用肌肉注射治疗，但不能静脉注射，这一点必须注意。美国FDA已经通报，氟哌啶醇不能作为静脉注射。肌肉注射时， 可引起注射局部红肿、疼痛、硬结。
4. 用法和用量
(1) 口服给药
①治疗精神分裂症，从小剂量开始，起始剂量一次 2 ～ 4mg ，一日 2 ～ 3 次。逐渐增加至常用量一日 10 ～ 40mg ，维持剂量一日 4 ～ 20mg
②治疗抽动秽语综合征，一次 1 ～ 2mg ，一日 2 ～ 3 次
(2) 注射给药
①肌内注射：常用于兴奋躁动和精神运动性兴奋，成人剂量一次 5 ～ 10mg ，一日 2 ～ 3 次，安静后改为口服。②静脉滴注： 10 ～ 30mg 加入 250 ～ 500ml 葡萄糖注射液内静脉滴注。
现在焦虑症非常多见，而且焦虑谱系把原来的焦虑症扩大了，广泛性焦虑、惊恐障碍、强迫症、社交障碍、恐怖症等等目前都归属于焦虑障碍中。
三、抗焦虑药
抗焦虑药是一类主要用于减轻焦虑、紧张、恐惧，稳定情绪并兼有镇静催眠作用的药物。其常用的药物多为苯二氮卓类 (BDZ) 。各药物的药理作用基本相似，但作用的强弱或持续时间有所不同 。
（一）艾司唑仑
1. 药理学
临床表现自轻度的镇静到催眠，抗焦虑，抗惊厥及麻醉作用。口服吸收较快，易通过血脑屏障进入脑内，可通过胎盘，经肝脏代谢，经肾排泄，排泄较慢。
2. 适应证
主要用于抗焦虑、失眠。也用于紧张、恐惧及抗癫痫和抗惊厥。
3. 注意事项
(1) 用药期间不宜饮酒。
(2) 对其他苯二氮卓药物过敏者，可能对本药过敏。
(3) 肝肾功能损害者能延长本药消除半衰期。
(4) 癫痫患者服药期间如突然停药可导致发作。
(5) 严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向，应采取预防措施。
(6) 避免长期大量使用而产生药物依赖性，如长期使用应逐渐减量，不宜骤停。
(7) 出现呼吸抑制或低血压常提示超量。
(8) 下列患者慎用：①中枢神经系统处于抑制状态的急性酒精中毒；②肝肾功能损害；③重症肌无力；④急性或易于发生的闭角型青光眼发作；⑤严重慢性阻塞性肺疾病。
(9) 妊娠期及哺乳期妇女用药：在妊娠三个月内，本药有增加胎儿致畸的危险。妊娠期长期服用可产生药物依赖性，使新生儿呈现撤药症状，妊娠后期用药影响新生儿中枢神经活动。分娩前及分娩时用药可导致新生儿肌张力较弱，应慎用。哺乳期妇女应慎用。
4. 不良反应
(1) 常见的不良反应：口干、嗜睡、头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。
(2) 罕见的有皮疹、白细胞减少，肝损害。
(3) 另外本药使用可出现一种矛盾现象，尽管艾司唑仑作为苯二氮卓类，是一个镇静药物、抗焦虑药物，但是 个别患者发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉。停药后，上述症状很快消失。
(4) 可产生药物依赖性，但较轻；长期应用后停药，可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。
5. 用法和用量
（ 1 ）成人常用量：
①镇静：一次 1 ～ 2mg ，一日 3 次。
②催眠： 1 ～ 2mg ，睡前服。
③抗癫痫、抗惊厥：一次 2 ～ 4mg ，一日 3 次。
在妊娠（ ）个月内，艾司唑仑有增加胎儿致畸的危险
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4

A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
正确答案：C
解析：在妊娠三个月内，艾司唑仑有增加胎儿致畸的危险。
四、抗抑郁药
抗抑郁药是一类主要治疗以情绪低落、心情郁郁寡欢、悲观、消极为主要症状的抑郁症的药物。 抗抑郁药现在的品种不下20多种类，广泛用于临床，但本处方集中 主要介绍的是三环类抗抑郁药阿米替林和多塞平。可使患者情绪振奋，增强思维能力及精力好转，常见副作用是困倦、口干、视物模糊、便秘、心跳加快、排尿困难和体位性低血压。
（一）阿米替林

1. 适应证
用于治疗各种抑郁症，本品的镇静作用较强，主要用于治疗焦虑性或激动性抑郁症。
2. 禁忌证
严重心脏病、近期有，心肌梗死发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺功能亢进、肝功能损害，对三环类药物过敏者禁用。 6 岁以下儿童禁用。
3. 不良反应
治疗初期可能出现抗胆碱能反应，如多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘等；中枢神经系统不良反应可出现嗜睡，震颤、眩晕；可发生体位性低血压；偶见癫痫发作、骨髓抑制及中毒性肝损害等。
4. 注意事项
(1) 肝、肾功能严重不全、前列腺肥大、心血管疾病患者慎用。肝硬化和门脉系统外科手术患者、肾衰患者需减量。
(2) 使用期间应监测心电图。本品不得与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停用单胺氧化酶抑制剂后 14 天，才能使用本品。
(3) 患者有转向躁狂倾向时应立即停药。
(4) 用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。
(5) 妊娠期慎用。哺乳期妇女使用期间应停止哺乳。
(6) 6 岁以上儿童酌情减量。
(7) 老年患者由于代谢和排泄能力下降，对本品敏感性增强，应从小剂量开始，或视病情酌减用量。
5. 用法和用量
口服。成人，开始一次 25mg ，一日 2 ～ 3 次，然后根据病情和耐受情况逐渐增至一日 150 ～ 250mg ，分 3 次服用；维持量一日 50 ～ 150mg 。最高一日不超过 300mg 。
（二）多塞平
小提示：
多塞平较阿米替的作用弱，副作用也相对较弱，所以对一些老年病人、体弱的病人，可用多塞平而不用阿米替林。
1. 适应证
用于治疗抑郁症及焦虑。
2. 禁忌证
严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺功能亢进、肝功能损害、谵妄、粒细胞减少、对三环类药物过敏者禁用。
3. 不良反应
治疗初期可出现嗜睡与抗胆碱能反应，如多汗、口干、震颤、眩晕、视物模糊、排尿困难、便秘等。其他有皮疹、体位性低血压，偶见癫痫发作、骨髓抑制或中毒性肝损害。
4. 用法和用量
口服。开始一次 25mg ，一日 2 ～ 3 次，以后逐渐增加至一日总量 100 ～ 250mg 。最大量一日不超过 300mg 。


精神障碍是人类常见的病证，其患病率高。进入现代社会，人们愈重视精神障碍的诊治，药物治疗在半个世纪中也取得长足的发展，成为治疗精神障碍的主导方向之一。治疗精神障碍药物是当前药理学中比较贴切的命名，传统上包括了抗精神病药物、抗抑郁药、抗焦虑药和情感稳定剂四个类别。鉴于上述药物所治疗的适应证不断扩展到综合医院与社区医疗，再加上药物类别的日新月异，有关这些药物的进展与合理应用的基本知识，亦应加以推广。