糖尿病性周围神经病变的诊疗 【内分泌与代谢病讨论版】

糖尿病性周围神经病(DN)是糖尿病最常见的并发症之一，临床颇常见。其发生率可高达60-90%，乃至100%。可呈对称性复发性神经病、单神经病或复发性单神经病，可累及感觉、运动和自主神经，多以感觉性症状为主。本文结合近几年来国内外有关文献，就其发病机制、临床表现、电生理检测及治疗作一概述 [医学教育网整理发布]。
1发病机制 DN的发病机制至今尚未完全阐明，公认血糖过高是一个重要因素。起病初主要是与高血糖有关的代谢性神经病，其次是血管性病变。但血糖的控制与神经病情并不一致，说明存在其它因素。由于其临床表现的多样化，用单因素学说难以圆满解释。目前以多因素相互作用学说占优势。 代谢性学说 由于山梨醇、果糖增多和肌醇减少导致神经细胞、轴索和髓鞘发生病理及电生理方面的改变。高血糖可使位于雪旺细胞内的醛糖还原酶活性增加，将过多的葡萄糖催化生成山梨醇，山梨醇脱氢酶再将其氧化为果糖。山梨醇和果糖都是高渗性物质，它们在神经细胞内的积聚过多可引起神经细胞内的渗透压增高，造成水与钠的潴留，致使神经细胞水肿、变性、坏死，并引起神经纤维脱髓鞘和轴索变性。局部渗透压改变可导致的轴突缩窄。葡萄糖与肌醇结构相似，因而高血糖可竞争性地抑制一种调控肌醇运输系统的钠依赖载体，使细胞对肌醇的摄取减少，而肌醇是合成磷脂酰肌醇的底物，是1.4.5-三磷酸盐和甘油二酯两种细胞内调节因子的前体，此代谢环路的变化可导致Na+/K+-ATP酶活性下降，直接影响神经组织中Na+依赖性的氨基酸转运，并引起神经细胞发生病理及 电生理方面的改变。当神经组织对肌醇及其磷脂衍生物的利用受影响时，可导致神经功能障碍和轴索变性。 糖基化血红蛋白(HbA1)学说 HbA1是由血红蛋白与细胞内外的蛋白质结合而成，可反映近期(1～3个月)的血糖代谢状况。大多数文献均表明它与电生理检测结果呈负相关，比空腹血糖和餐后2小时血糖更为可靠，但其对DN发病机制的影响目前尚未十分清楚。高血糖通过使脂蛋白糖基化而促使动脉硬化形成。 血管性学说 高血糖可使血管结构蛋白和胶原蛋白发生非酶性糖基化，使小动脉和毛细血管的内皮细胞增生，内膜、基底膜增厚，毛细血管通透性增加，轻则影响微循环，使神经组织损伤；重则引起管腔变窄，血液粘度增高，血流淤滞，甚至形成血栓，使神经组织缺血、缺氧。大血管病变主要为动脉粥样硬化，是糖尿病性脑血管病的主要原因。与非糖尿病者相比，糖尿病性脑血管病起病较早、进展较快、病情较繁重；微血管病变可能是造成糖尿病性神经病变的重要原因之一。微血管病变主要与以下因素有关：微血管血流动力学改变、血管内皮细胞损伤和血液理化性质的改变。以上几种变化使微血管血流减慢，导致神经内膜缺血、缺氧，神经纤维受损变性，最终发展成为神经病变。 血管活性因子减少 糖尿病患者神经内膜的平滑肌舒张功能受损可能与血管舒张因子(一氧化氮, NO)的耗竭及其内膜对其敏感性的降低有关； 有人研究提示NO水平的下降可能是引起DAN的重要因素之一, Ⅱ型糖尿病(DM)患者NO水平的下降与长期代谢紊乱有关。另外，糖尿病患者花生四烯酸代谢异常，前列环素(PGI2)与血栓素(TXA2)的比例下降，导致血液呈高凝状态，可进一步引起神经组织缺血。 脂质代谢异常 糖尿病时血浆低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯等增多，高密度脂蛋白降低。 其它 高血压、高龄、高血脂症、肥胖、遗传、吸烟、酗酒均可使血糖进一步增高，而导致神经结构和功能的异常。2 DN的病理改变 可为糖尿病性多发神经病，既可见轴索变性，亦可见节段性脱髓鞘的混合性损害，以轴索变性为主，细神经纤维受累显著。病程较久的慢性患者，有髓纤维明显减少。神经膜细胞内类脂小体增多，其基底膜及神经束膜增厚。可累及自主神经，可见交感神经链的节细胞增大、变性，有髓纤维数量减少，内脏大神经曾见节段性脱髓鞘。 单神经病或复发性单神经病，包括近端糖尿病性神经病、躯干神经根病、上肢单神经病、第Ⅲ脑神经病等。为神经的营养血管性病变，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，致使管腔狭窄。另外，血粘滞度增高，神经的滋养血管易被纤维蛋白和血小板聚集物堵塞。尤其后一阶段是髓磷脂纤维变性，与局部缺血有关。糖尿病性肌萎缩主要为血管性因素。可能由于感染（免役）性血管炎而致神经纤维缺血后变性。 慢性糖尿病产生神经纤维、血管、间质细胞和神经膜鞘的结构变化。轴突营养不良和变性、脱髓鞘，神经纤维丢失严重，毛细血管病变，间质细胞增生，神经鞘膜囊增厚。多种因素相互作用下，在不同时期产生神经结构和功能的紊乱。3 DN的临床诊断 若以周围神经传导速度或临床判断，DN的患病率约为47%～90%。青少年和新诊断的糖尿病患者，其神经并发症少于久病者，病程＞25年者，约半数伴发周围神经病。DN的3年生存率约为53%。诊断依据，临床有糖尿病基础，存在周围神经损害的症状、体征或电生理检测的异常(即亚临床DN)，并排除其它原因引起的肢体麻木、无力、疼痛。临床类型：一是对称性复发性神经病，包括远端感觉性神经病、自主神经病和迅速可逆性神经病；二是单神经病或复发性单神经病：局灶性周围神经损害(脑神经多见)或下肢近端运动神经病(糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩)。其临床表现通常分为四型。 （1）感觉性神经病 表现为肢体远端对称的多发性神经病，大多起病隐匿，自下向上进展，下肢较重。主要症状包括肢体麻木和疼痛，多为隐痛、刺痛、烧灼痛，夜间尤甚。体检可发现袜套、手套式感觉减退或缺失，跟、膝腱反射减弱或消失。病理改变呈小纤维受累为主、大纤维受累为主或混合型3种型式。小纤维受累为主者，常有痛温觉和自主神经功能减弱，可在感觉障碍较严重的部位即趾骨、足跟、踝关节等处发生溃疡，形成经久难愈的“糖尿病足”，给患者造成极大的痛苦；有的患者趾关节、跖趾关节发生退行性病变，形成Charcot关节。大纤维受累为主者，可表现为行走不稳、容易跌倒等感觉性共济失调。 （2）运动性神经病 多为亚急性或慢性起病，可对称，也可单发，有的表现为远端肌肉力弱和萎缩，可表现为下肢力弱和疼痛。 （3）自主神经病 慢性长病程的糖尿病患者，几乎都有自主神经功能障碍，病理及临床症状表明，患者的交感和副交感神经的传入和传出纤维均可受累。表现为①心率调节反应：患者在活动、深呼吸时对心率的调节反应减弱，甚至完全性心脏失神经，心率固定，故应限制活动；②体位性低血压：由于交感缩血管神经变性，站立时窦弓反射减弱，心率增加不明显，不能调节动脉压的明显降低，发生体位性低血压。严重者产生头晕、黑朦、晕厥等症；③迷走神经对消化道的调节功能减弱，可引起食道蠕动和胃排空能力减弱，表现为上腹不适、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。由于胆囊收缩功能减弱，易发生胆石症、胆囊炎；④出汗异常：可有下肢无汗而头、手、躯干大量出汗，吃饭时明显，即所谓的“味觉性出汗”(gustatory sweating)；⑤泌尿生殖系统的异常：如尿意减弱、排尿次数减少、膀胱容量增大，形成低张力性膀胱，排尿困难，易发生尿路感染和肾功能障碍；男性患者常见阳痿、逆行射精等性功能障碍。 （4）其它表现 ①脑神经病：糖尿病患者脑神经麻痹的发生率明显高于非糖尿病患者，以动眼神经麻痹最为多见，可单发、也可双侧受累，其次为滑车、外展、面神经麻痹，可表现为多组脑神经受损；②嵌压性神经病：常见挤压部位易患性增加，可出现多处压迫性麻痹，如腕管综合征(压迫正中神经)、肘管综合征(压迫尺神经)、跖管综合征(压迫胫神经)。实验室检查 由于电生理检测技术的不断改进，DN的诊断阳性率逐渐提高。可以明确有无病变、确定病变范围、病变程度、判断预后，并可发现亚临床病变，对早期诊治提供依据。神经传导速度(NCV)、末端运动潜伏期(DML)可反映神经病的脱髓鞘特性，呈现为NCV减慢、DML延长；而运动或感觉动作电位波幅下降，反映轴突丧失。大多数报道显示下肢受累早于上肢、远端重于近端、感觉神经异常早于并重于运动神经异常，与临床表现相一致。 近几年，随着F波、H反射、体感诱发电位(SEP)在DN领域中的应用，为近端神经病变的判断提供了新的工具。F波潜伏期传导速度、波幅、时限的变化，可反映近端神经的病变，可弥补远端运动传导测定的不足。根据上、下肢F波与远端运动传导的异常率无明显差异，提示DN近端、远端均有受累。H反射可测定α运动神经元的兴奋性及整个传导通路上感觉、运动纤维的功能状态，为DN提供早期诊断依据。SEP是对感觉传导速度一种补充，可提供混合神经中感觉纤维近端段的信息。杨丽军等对285例糖尿病患者体感诱发电位分析,发现在各个病程组中，血糖控制组与非血糖控制组其SEP潜伏期存在显著性差异。血糖控制不良组患者的周围神经损害比血糖控制良好组明显严重。而且血糖控制不良组的患者于发病2～3年后其SEP潜伏期仍明显延长，随其病程的延长其周围神经的损伤明显加重。并表明其周围神经损伤是不可逆的，在血糖控制良好组，其SEP潜伏期随病程的延长而明显延长，而保持一定数值，说明其周围神经损伤不会加重。在控制良好组与控制不良组男女之间尚存有一定差别，男性患者较女性SEP在各个病程中均延长，导致周围血管性神经疾病的发病率高。 单纤维肌电图(SFEMG)是国外新近用于DN中的一种新技术，主要涉及颤抖(jitter)和纤维密度(FD) 两个参数。FD增加反映轴突芽生，而颤抖则通过同一运动单位内两根肌纤维动作电位在传导时间上的差异，反映早期神经再支配的活动性。Bril等通过36例I型、54例II型DN患者的SFEMG检测，发现所有病人均显示有SFEMG异常(包括18%NCV正常的患者)，表明SFEMG在检测DN的再生神经纤维活动性方面具有较高的敏感性，相对于NCV，可更精确地反映神经再生及失神经程度，客观定量地评价神经肌肉的功能状态，是DN及其它神经病变早期诊断的一个颇有价值的检查手段。 腓肠神经活检：病理学检查对临床症状不典型的神经病，有鉴别诊断意义。血糖、肾功能检查是必要的。4 DN的鉴别诊断 癌性周围神经病：在恶性肿瘤的发病率为1％~5％，其中肺癌、淋巴瘤和胃癌的发病率分别为5.3％、3.9％和2.8％。临床类型：a.运动神经病：可有ESR增快，CSF蛋白>0.75g/L，常见于肺癌、肾癌和淋巴瘤；b.亚急性感觉神经病：80％以上为小细胞肺癌所致；c.自主神经病：28％的患者有各种自主神经症状；d.感觉运动神经病：约占癌性神经病的1/5。慢性或复发性者见于肺癌所致轴索神经病变，淋巴瘤所致脱髓鞘神经病变，前列腺癌和胃癌所致的伴有血管炎的多发性神经病。 结节病 曾称为“良性淋巴肉芽肿病”或Boeck病，为多系统病变。83％的病灶发生于肺部和纵隔淋巴结。尸检证实，累及周围神经者5％~15％。20％~40％的患者起病隐匿，神经系统受累的患者中50％出现单侧或双侧面瘫，60％的患者有颅底脑膜受累所致的脑积水和多脑神经损害的体征。CSF压力增高，细胞数和蛋白定量均有增高。头颅CT、MRI检查、结节病抗原试验（Kveim试验）阳性、血管紧张素酶（ACE）增高，有助于确诊。 系统性红斑狼疮（SLE） SLE是由于自身抗体和免疫复合物导致的多系统病变，90％为女性，多累及肾脏、皮肤、关节、心脏和肝脏，其中约50％累及中枢神经系统，也可出现脑神经麻痹和多发性周围神经病等。CSF为淋巴细胞轻度增高，蛋白可轻度增高，50％的有寡克隆区带阳性。SLE患者脑内多有血管病变和损害周围神经。主要为小动脉和微动脉受累，光镜下可见玻璃样变性、血管周围炎性侵润以及内膜增厚，血管壁坏死和纤维素沉积，血管腔内有血小板和纤维蛋白血栓。一些患者神经系统症状和体征有自发性缓解，提示血管病变所致的缺血是可逆性的，并非永久性的损害。免疫异常在发病机制中起着重要作用。 Sjogrens综合征 又称干燥综合征或干燥性角膜结膜炎。约有10％~20％的患者出现全身性多发性周围神经病，表现为中等程度受累的对称性感觉或感觉运动神经病，少数患者可出现自主神经受累，可伴有腕管综合征和三叉感觉神经病。 血管源性神经病 系指一类由于供给周围神经的血管病变而导致的缺血性神经病。通常供给周围神经的血管构成网状，血液供应丰富，较中枢神经具有更高的抗缺血能力。常见于结节性多动脉炎、TTP、SLE、伯格病（Buerger病或闭塞性血栓性脉管炎）、淀粉样变性、动脉粥样硬化、糖尿病、机械性压迫等。50%～88%有感觉性周围神经病。由于病因、病程、病情严重程度、累及范围不同，故临床表现也有较大的差别。神经活检可见神经纤维的丢失与血管灌流区有关。在慢性闭塞性血管病患者中，可累及单神经、多发单神经或多发性神经病，可只累及脊神经或（和）脑神经；以远端或近端为主，可对称或不对称或某些肌群为主；多发性神经病常伴自主神经受累。其共同特点是临床病情与神经缺血严重程度、累及范围具有平行关系。 POEMS综合征（Crow-Fukase综合征） 主要特征为P-多发性神经病，O-脏器肿大，E-内分泌病、M-蛋白和S-皮肤改变，集英文首字母，称为POEMS综合征。病因尚未完全明了。可能是由浆细胞产生异常免疫球蛋白血症导致多系统损害。主要与首先以多发性周围神经病(PNP)发病者相鉴别。以感觉-运动型神经病突出，下肢受累较上肢早且重，左右可不对称。常有CFS压力升高，视乳头水肿，大部分有自主神经功能受损。肌电图呈神经性损害，运动、感觉传导速度早期可以减慢。腓肠神经活检，早期可见脱髓鞘，晚期轴索变性。若出现脏器肿大、内分泌异常（高血糖也常见）、M蛋白和骨髓浆细胞增生、低热、血沉快、体重下降、下肢水肿、杵状指及白甲，以及渗出性胸腹水、心包积液（三腔积液），则诊断不难。5 DN的治疗 周围神经病变的药物治疗 醛糖还原酶抑制剂、肌醇、抗籍化剂、乙醚-L-肉碱、Primrose、抗自由基制剂、神经营养因子、甲基B12、前列腺素等。尤巧英等（2000）通过确诊的18例糖尿病合并周围神经病变的患者，应用前列腺素E1脂微球载体制剂(Lipo PGE1，凯时)观察其临床疗效和不良反应（Lipo PGE110μg/d，2周），对照组22例（用维生素B1 10mg、维生素B12 0.5mg/d）。用凯时治疗2周后主观症状和体征有较明显改善，总有效率达88.9%，而对照组有效率仅达40.9%，两者比较统计学上有显著性差异(P<0.05)。正中神经和腓总神经MCV，正中神经和腓浅神经SCV 4项神经传导速度，治疗组治疗前后比较有显著差异(P<0.05)，对照治疗前后比较无明显变化(P>0.05)。Lipo PGE1治疗糖尿病周围神经病变有效且安全，未见明显不良反应。杨品如等报道用钙拮抗剂（尼莫地平、氟桂利嗪）、抗凝剂（尿激酶、蝮蛇抗栓酶）、康络素、B族维生素等治疗有作用。 对症治疗：对疼痛、腹泻、阳痿、神经原性膀胱、姿位性低血压采取对症治疗措施。