偶看新闻天门山李娜别墅:保险点评：文字、口头双限制 住院津贴难求偿
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/05/05 07:38:51
保险点评：文字、口头双限制 住院津贴难求偿
[字号：大 中 小] 2004-12-06
问题：
消费者王先生于2000年9月12日向××保险公司投保《住院××保险》，依据本保险，王先生如因病或遇意外伤害住院治疗，保险公司将给付王先生“每日住院津贴”50元，每保险年度最多给付180天。2001年11月王先生突发脑部出血住院治疗，保险公司确认为“疾病属保险责任”，但当王先生向保险公司申请住院医疗津贴给付时，保险公司仅同意对其申请的每次住院天数“延长十天”，并被告知：此后每十天凭医院诊断证明办理一次“继续申请”，但由于医院不愿意每十天开具一次诊断证明，致使王先生申请赔付时，有30天时间无法申请赔付。
条款：
××保险公司《住院××保险条款》
第七条：“……在本合同有效期内，本公司承担以下保险责任：
一、一般住院医疗津贴：被保险人因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊断必需住院治疗，本公司按被保险人住院天数支付住院医疗津贴。每次住院的绝对免赔天数为三天，即：住院医疗津贴给付天数=实际住院天数—3天。每保险年度住院医疗津贴给付天数最多为180天。”
第八条：“住院医疗津贴给付限制：“被保险人每次住院天数须超过十五天者，须事先向保险人提出书面申请，经保险人同意后，保险人方对超过十五天的住院天数部分给付住院医疗津贴，否则，保险人对每次住院的住院医疗津贴给付以十五天为限。”
点评：
1、法律依据：
《保险法》
第十一条：“投保人和保险人订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利益。”
第十八条：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”
第二十四条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金的义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”
《合同法》
第八条：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”
第四十条：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”
2、点评意见：
（1）被保险人因病住院，住院天数应由医生诊断后决定，保险公司只能对此进行“核实”，核实后属于保险责任的必须依法赔付。但《住院××保险条款》第八条中，这种进行核实的“义务”却被保险公司擅自改变为自己的一种“权利”，即：只有保险人“同意”，才对被保险人超过十五天的住院天数部分给付住院医疗津贴，保险公司由此获得了对承担保险责任住院期限的单方决定权。根据保险法的规定，按照合同规定给付保险金是保险人的法定义务，《住院××保险条款》第七条中对于每保险年度最高给付天数已有规定，最多为一百八十天，只要不超过此限制，凡属于保险责任的，保险人都应据实给付住院医疗津贴。除非确有证据证明住院天数超出被保险人医治疾病的实际需要，否则，保险人不能以单方制订的格式条款免除自己责任、加重对方责任。
（2）依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，受到法律保护。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。在该《住院××保险条款》及消费者签署的有关文件中，并无每十天要凭医院诊断证明办理一次“继续申请”，否则不予理赔的规定。保险公司在合同之外擅自增加口头规定，对消费者不具约束力。保险公司以此拒赔，违反了合同义务。