偶看新闻李娜苦篱笆歌词:保险点评：理赔须知事后给 自我免责无效力
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/29 10:51:18
保险点评：理赔须知事后给 自我免责无效力
[字号：大 中 小] 2004-12-06
问题：
一些消费者反映，有的保险公司在签订保单时，只提供保险单，对于《保户理赔须知》、公司理赔规定等在出险后才出示给消费者，并以此为依据少报医疗费。山西省芮城县冯某于2002年6月向××保险公司投保了××全家福保险。理赔时，保险公司才出示《保户理赔须知》，并左扣右减最终只给报销60%的医疗费。江西万载县一消费者投保定期保险，包括附加住院医疗保险，在合同有效期内因病住院，理赔时，保险公司以公司有内部政策性文件为由，拒绝支付大部分医疗费。
条款：
一、××公司××全家福保险条款
第一条：××保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、被保险人名单、其他书面协议构成。
第三条：保险责任
四、被保险人在乡以上（含乡、镇级）医院治疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在人均医疗保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。
二、保险公司《保户理赔须知》：
3、凡意外事故须到定点医院治疗，请注意以下规定：
（1）门诊处方：常用口服药，每张处方不得超过三天用药，药量依常规药量为标准。输液每张处方依一天量为标准。
（2）住院处方：按医嘱，出院带药不得超过三天量（口服和输液同门诊）。
（3）凡门诊和住院治疗，以普通药品予以报销，高效药、滋补药、保健药、进口药一律不报。
（4）治疗费、检查费中每次Х光检查不超过60元，CT等高精密仪器检查费不予报销。
注：近期不报针剂药、近期不报口服药。
（条款内画线部分为保险公司手写修改）
点评：
1、法律依据：
《合同法》
第四十二条：“当事人在订立合同过程中有下列情形之一，给对方造成损失的，应当承担损害赔偿责任：……（二）故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况；（三）有其他违背诚实信用原则的行为。”
《保险法》
第十七条：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容……”
第十八条：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”
第一百三十一条：“保险代理人、保险经纪人在办理保险业务活动中不得有下列行为：（一）欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人；（二）隐瞒与保险合同有关的重要情况；……”
《保险公司管理规定》
第六十四条：“保险公司对保险合同中的除外责任条款，退保、退费条款应当采取合理的方式特别提示。”
2、点评意见：
一、保险合同的构成不仅是保险合同条款本身，还包括与保险合同密切相关的其它文件，如：《保户理赔须知》、保险公司理赔规定等，这些文件、规定大多涉及保险人的责任免除，与投保人、被保险人、保险受益人的经济利益直接相关，是出险后理赔的重要依据，在签订保险合同前，保险人必须提供并作明确说明。如事前未出示，或未进行明确说明，根据保险法规定，有关保险人责任免除的条款不产生法律约束力。保险公司在合同之外，强迫消费者接受事先不知道的规定，并据此减免自己的保险责任，违反了合同义务，严重侵犯了消费者的知情权、自主选择权和公平交易权。
二、保险公司及其工作人员隐瞒与保险合同有关的重要情况，不告知投保人《保户理赔须知》等相关规定致使其经济受损的，应负相应的法律责任。
三、在保险实务中，一些保险公司不仅明示保险合同书的构成要件，以显著字体提示涉及双方权利义务的内容，还规定在订立保险合同时，所有保险合同文本及其相关文件（包括《保户须知》、《保户理赔须知》等），只有由投保人签名认可方得生效，这些做法有助于防止保险代理人的隐瞒行为，减少理赔纠纷，应予提倡。