第五元素迪玛希完整版:疟疾：中医还在忽悠

             中医还在忽悠：疟疾
来源：医药数据库中心 中医论坛  http://www.med126.com/tcm/2009/20090113015507_74330.shtml （转贴注：该数据库文献设相关中、西医对照，仅录取中医部分。——竹叶连）
疾病名称：疟疾
英文：malaria
中医病名：正疟，温疟，寒疟，瘴症，劳疟，疟母

中医病因：
疟疾病因复杂，且有其特殊性。疟疾因外感疟邪、疫瘴湿毒之气或风、寒，暑、湿之气，内则正气损伤而发病。如《疟论》云：“夫痎疟，皆生于风”，内经《生气通天论》言：“夏伤于暑，秋必痎疟”。疟疾发病，往往有几种病因相合）,如《疟论》谓：“夏伤于大暑，其汗大出，腠理开发，因遇夏气凄沧水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，则病成矣”，即暑、寒、湿、风几种病因相加，从夏持至秋乃发病。疟邪为疟疾主因，《内经》称为疟气，如《疟论》言“疟气随经络以内薄”，“疟气者，必更盛更虚，当气之所在也”。疟疾之特殊性，一是与其它外感六淫不同，二具有传染性、地域性，如明·李挺《医学入门》云“疫疟一方，长幼相似”，“疫疟”是陈无择首先提出的；巢氏《病源》记载“此病生于岭南。由瘴湿毒气所致”。在病程中，一些病理产物易加重病情。与疟邪相合成为致病之因。

中医病机：
疟疾的发生是由于疟邪、瘴毒侵入人体，兼感风、寒、暑、湿时令邪气，或复加饮食劳倦等诱发。疟疾发病病邪伏藏、发病与阴阳相移、卫气流行有关，邪伏于半表半里，出入营卫之间，正邪交争则发作；正邪相离，疟邪伏藏，不与营卫相争，则寒热休止。发作时，邪入营阴相争，则见恶寒，疟邪与阳相搏，则表现为高热，正胜邪退，病邪伏藏，则汗出，寒热休止。疟邪在三阳病位浅，则发作日早，邪舍三阴病位深，则发作日迟，故有一日一发，二 日一发，三日一发之不同。疟疾证候表现异同，则与兼感时令邪气不同及患者体质差异密切相关。感受疟邪，未兼 感时令邪气，则表现为正疟（即典型发作）。若素体阳盛，感受暑邪，则表现为温疟；若感受 瘴毒则致瘴疟，湿毒从热化发为热瘴，若素体阳虚，湿毒从寒化发为冷瘴；素体阳虚感受寒邪，则形成寒疟，兼感湿邪，则引起湿疟。若疟疾久而不已，气血方耗，正虚邪恋，则成久 疟即劳疟、虚疟，若血瘀痰凝，肋下结块，则形成疟母。

中医诊断：
1．证型
（1）正疟：寒战壮热、休作有时。发病前呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒去后则内外皆热， 头痛面赤，烦渴冷饮，然后全身大汗，热退身凉，神倦嗜卧。日作或间日而作。舌质红，舌苔薄白或黄腻，脉弦数或滑数。
（2）温疟：热多寒少，或但热不寒，汗出不畅，骨节烦疼，口渴引饮，头痛时呕，大便秘结，小便红赤，舌质红，苔黄，脉弦数或弦细数。
（3）寒疟：寒甚热微，或但寒不热，口不渴或渴喜热饮，胸胁痞满，神疲肢倦。苔白腻， 脉弦迟。
（4）瘴症：瘴疟分为热瘴与冷瘴，其重证有闭证与脱证；
①热瘴：热甚寒微，或壮热不寒，头身烦疼，面红目赤，烦渴喜冷饮，胸闷呕吐，便秘尿赤，舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。其闭证见袜昏谵语，或抽搐，颈项强直，脉洪数；脱证见昏迷不醒，汗出淋漓，唇舌干红，脉虚数无力、
②冷瘴。寒甚热微，或但寒不热。汗多肢冷，皮肤唇甲苍白或发育，或有呕吐腹泻。苔白腻，脉弦细无力。其闭证见神昏不语，神志痴呆，面色晦暗，舌淡苔腻，脉沉缓；脱证见昏迷不醒，目合口开，手撒肢厥，汗出淋漓，二便自遗。舌淡，脉微欲绝。
（5）劳疟：疟久不愈，或差后复发，或小劳即发，寒热时作，倦怠乏力，面色不华，食少自汗，形体消瘦，舌淡，脉细无力。
（6）疟母：疟疾久发，面色萎黄，体倦乏力，肋下有结块，扪之有形，舌紫暗或瘀斑，脉 细涩。

2. 辨证要点   
本病辨证要点有三，一辨寒热，寒热往来发有定时，寒热过后，大汗淋漓
为正症（即疟疾典型发作）；热多寒少，或但热而渴者为温疟；寒甚热微，或但寒无汗者为寒疟。二辨明病因，疟疾主要是感受疟邪，瘴毒所致，但亦可有风、寒、暑、湿诸邪侵入机体，形成各种夹杂证候。三辨正邪虚实，疟久不愈，气血方耗，正虚邪恋，遇劳则作，名为劳疟；若形癥块，则称疟母。

中医治疗：
1．辨证施治
（1）正疟: 治以和解少阳，解表达邪。常用小柴胡汤加入常山、草果、槟榔。小柴胡汤 是和解少阳的代表方，柴胡、黄芩二味透达少阳之邪，清少阳之热；半夏燥湿化痰：甘草和中，姜、枣调和营卫；病初起不必过早用党参。常山、草果、槟榔截疟。
加减：若表实恶寒甚而汗少者，加桂枝、羌活、防风，以解表发汗；胸脘满闷，湿邪偏盛，加苍术、厚朴，以燥湿除满；口渴热盛，加知母、葛根，或加青蒿；或用蒿嗪清胆汤（青蒿、黄嗪、竹叶、半夏、枳壳、陈皮、赤苓、碧玉散）。重症可用清脾饮《济生方》青皮、厚朴、草果、白术、柴胡、黄嗪、半夏、茯苓、甘草、生姜。
（2）温疟，治以清热解表，和解祛邪。常用白虎加桂枝汤加减。方中石膏、知母祛热生津，甘草、粳米和中益胃以保津，桂枝解表，疏风散寒。加入青蒿、柴胡以透解少阳症邪。
加减：若但热不寒，口渴引饮，用白虎加人参汤（石膏、知母、粳米、甘草、人参），以清热益气生津：若热盛伤津，加玉竹、麦冬。石斛、天花粉，以润燥救阴，若系热羁留，阴液大伤、邪入阴分，舌光绛而干，加鳖甲、生地、知母、丹皮、或加入青蒿鳖甲汤（青蒿、鳖甲、知母、丹皮、生地），以滋阴搜邪；若胸闷泛恶、尿黄、舌红苔腻带黄，加黄连、黄柏、滑石、茯苓，以清热化湿；若兼痰多者，加枳实、栝篓仁、陈皮，以理气祛痰。 （3）寒疟：治以辛温达邪，散寒除湿。常用柴胡桂姜汤加减。方中柴胡、桂枝和解散寒；干姜、甘草辛温散寒除湿；黄芩、栝篓根、牡蛎清热解渴。合用草果、常山以截疟。
加减：若汗出不畅去牡蛎；若脘痞腹胀，苔白厚腻,重用草果以燥湿，加入厚朴、槟榔、 藿香，共奏化湿除满；若畏寒较重，或泛吐痰涎，加附子以扶阳；若脾虚生湿，汗出神疲者，加入人参、白术、茯苓、炙甘草，以益健脾。此外,千金鲮鲤汤（穿山甲、乌贼骨、附子、常山）可合用，以截疟邪而扶阳。
（4）瘴疟：
①热瘴：治以辟秽除瘴，泻热保津。常用清瘴汤加减。药用柴胡、炒常山、生石膏、枳实、黄芩、青蒿、竹茹、半夏、陈皮、茯苓、知母、六一散（甘草、滑石）、黄连、朱砂。方中黄芩、黄连苦寒清热，且可燥湿；甘草、滑石甘寒清热:生石膏、知母，清热保津；柴胡、常山、青蒿，和解退热截疟；陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳实，理气消痰，辟秽化浊；朱砂宁心，尚能解毒。
加减：若热盛伤津，舌质深绛，加生地、玄参、石斛、栝篓根，养阴生津；若大便秘结，加生大黄、元明粉，以通腑泄热。
②冷瘴：治以芳香化浊，辟秽理气，常用方加味不换金正散加减。方中藿香、佩兰、陈皮、菖蒲、荷叶等芳香药，以辟秽化浊醒肠；厚朴、苍术、半夏、草果、甘草、槟榔，化湿和中、截疟。
加减：若痰湿重者加茯苓、莱菔子，白芥子，并重用陈皮、半夏；若中阳不振加大建中汤《金匮要略》（川椒、干姜、人参、饴糖）；若四肢厥冷加四逆汤。
③重证治法：常用开窍通关和扶正固脱两法。
开窍通关法治疗由热瘴引起的热闭和冷瘴引起的浊闭。热闭治以清心开窍，泄热护阴。清心开窍常用凉开三宝：至宝丹、安宫牛黄丸、紫雪丹；亦可用清营汤（《温病条辨》犀角、生地黄、玄参、麦门冬、金银花、丹参、连翘、黄连、竹叶心）加菖蒲、郁金。常用泄热护阴药物有黄连、黄芩、黄柏、生地、玄参、麦冬、银花、连翘、羚羊角。
针剂清开灵及醒脑静。
浊闭治以泄浊开窍，温阳化湿。常用右归饮《景岳全书》（熟地、山萸肉、杞子、山药、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶）煎汤送服苏合香丸，泻下法是危急重症的急救 方法之一，根据上病下取，通其下窍，下窍通，上窍自利，只要有大便秘结或无大便均可下之。热闭用寒下法，可用生大黄10g水煎剂100～150ml；冷却后灌肠或鼻胃管灌入，阳明腑实证明显者用大承气汤（《伤寒论》大黄、厚朴、枳实、芒硝）煎汤鼻胃管灌入；浊闭用温
下法，可用熟大黄6～9g、肉桂等量，用沸水90ml浸泡，分3次饮服，温阳通腑，使肠道内宿垢污积排出为准；急者可用开塞露下之，且不伤正气。
扶正法适用于脱证。由热瘴所致热闭转化为亡阴者，治以救阴敛阳为主。方药首选生脉散加龙骨。牡蛎、黄精、萸肉。若出现虚阳浮越，面红足冷，方用地黄饮子（《宣明论》生地黄、巴戟天、山萸肉、石斛、肉苁蓉、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、炮附子、石菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷）。若热闭与亡阴互见（内闭外脱），方用生脉散（人参、麦冬、五味子）加味调服至宝定。由浊闭转化为亡阳者，治以回阳救逆。首选参附汤（人参。附子）服用，或静脉滴注参附注射液。冷瘴所致内闭外脱怔，可选用参附汤加龙骨、牡蛎、菖蒲，调服苏合香丸。
（5）劳疟：治以益气和营，扶正祛邪。常用方何人饮加减。方中人参、当归、何首乌补气养血；陈皮、生姜行气和中、调和营卫。加酒炒常山，酒炒知母，以截疟祛邪。或用四兽饮（人参、白术、陈皮、法夏、草果、乌梅、生姜、大枣）。
（6）疟母：治以软坚散结，化痰消瘀。方剂用《金匮要略》中鳖甲煎丸方。方中重用鳖甲软坚散结，配合桃仁、大黄、蜣螂、ZHE虫活血化瘀；鼠妇、丹皮、紫葳、蜂房和血通络；人参、阿胶、桂枝、芍药调和营卫气血；乌扇（射干）、葶苈、瞿麦、石苇利尿通络；厚朴、干姜理气；半夏、赤硝化浊；以黄芩，柴胡直引少阳之枢，和解半表半里之疟邪。

中药：
（1）中成药及其针剂
①紫雪丹：功能清热解毒，止痉开窍。适用于疟疾热闭证。口服或鼻胃管灌入，每次3～ 6g。
②至宝丹：功能清心开窍。适用于疟疾热闭证，或神昏谵语。口服，一次2g。 ③安宫牛黄丸：功能清热解毒，醒神开窍。口服，每次1丸。
④苏合香丸：功能开窍醒神，行气止痛。适用于疟疾浊闭证。口服；每次1～2粒。
⑤人参生脉饮：功能益气养阴。适用于疟疾热闭转为亡阴者。口服，每次10～20ml，一日2～3次。注射生脉饮60～100ml加入5％葡萄糖100～200ml静滴，一日1次，必要时可重复用。
⑥ 参附注射液：功能回阳益气固脱。适用于疟疾浊闭转为亡阳者，60～100m1加入5％葡萄糖100～200ml稀释后静点，一日1次，必要时加量且可重复用药。
⑦ 清开灵注射液：功能清热化痰、祛瘀通络、醒神开窍。适用于疟疾热闭证，或神昏谵语。口服，20ml日3～4次；静脉滴注60～80ml加5％葡萄糖250～500ml，每日1～2次。
⑧ 醒脑静：功能醒神开窍、止痉。用于疟疾神昏谵语、抽搐。5％葡萄糖250～500ml加 醒脑静10～20ml静滴，一日1次，必要时可重复。
（2）单、偏、验方：
①青蒿30g，或鲜青蒿枝叶90～120g,水煎。于发作前2小时服，连服三日，用于截疟。
②鸦胆子去壳取仁，装入胶囊或直接吞服（勿咬破），每次服10粒，每日3次，连服7天，有截疟之效。
③马兰30g、白糖20g,用沸水冲泡，发病前半小时服用，治疟疾寒热症。
④蜂蜜20g，白酒稍温热，冲入蜂蜜内调匀，在疟疾发作前半小时服用，发作当日连服3 次。有清热解毒功能、治疟疾。
⑤白矾1．5g，胡椒0.3g研细，用发酵面和为丸，发作前3小时顿服。治寒性疟疾。
⑥新鲜鸡蛋3个，陈醋120g，将蛋打碎调匀，和陈醋置砂锅内煎开，冷后顿服。补虚损，理气血。治疟疾。
⑦ 斑蝥或蜘蛛少许用纸包住塞鼻可截间日疟；或桃叶7片、胡椒7粒研碎成团，或辣椒根15g、洗净捣碎如泥糊，发作前2小时药团敷患者腕桡动脉处，祛风杀虫，治疗疟疾；胡椒15粒研细末，置于胶布中央，贴大椎穴上，敷贴1周，症状消失后再更换贴7日。治间日疟。青蒿素（黄蒿素）：本品为我国创新。系从青蒿中提取的一种含过氧基团的倍半萜内酯，其结构超越现有抗疟药范围，为一种高效、速效的抗疟药，主要作用于疟原虫的红内期，用于间日疟。恶性疟特别是抢救脑型疟有良效，其退热时间及疟原虫转阴时间都较氯喹短，对氯喹有抗药性的疟原虫，用本品亦有效。对间日疟的近期复发较氯喹高20％～30％，与伯氨喹合用复燃率降至10％左右。原虫血症于48小时内可被清除。片剂每片100mg，首剂1g，第 2、3天各0．5g。青蒿素水混悬剂，每毫升含100mg，首剂肌注600mg，第2、3天各300mg。蒿甲醚为青蒿素衍生物，保持了青蒿素速效、低毒的优点，而且制剂稳定，油剂每毫升含蒿 甲醚100mg，首次肌注300mg，第2、3天各150mg。副作用较小。青蒿素：每片100mg，首剂1g，第2、3日各0.5g.

针灸：
针灸是中医重要组成部分。经络内属脏腑，外络肢节，沟通于脏腑与体表之间，将人体脏腑、组织器官联系成为一个有机的整体；并借以行气血、营阴阳，使人体各部的功能活动得以保持协调和相对平衡。当机体患病时；经络在病理情况下，有反应病候和指导辨证的作用。通过行针、放血、灸法、耳针，以泻实补虚，达到阴阳平衡。
1. 宣通阳气，祛邪解表，治疟疾。
主穴大椎、陶道，配穴后溪、间使。大椎是手足三阳经与督脉之会，可宣通诸阳之气而祛邪，为治疟要穴。陶道为督脉之穴，主治疟疾热病、头痛等。后溪是太阳经的输穴通于督脉，能宣发太阳与督脉之气祛邪外出。间使属于厥阴经，为治疟的验方效穴。四穴同用，可奏通阳祛邪之效。若热盛，用三棱针点刺商阳、关冲之穴，商阳为手阳明经井穴，关冲为手少阳经井穴，点刺出血，以清泄热邪。 耳针 取脑、屏间、下屏尖、肝、脾。在发作前1～2小时针刺，留针20～30分钟，连续针3天。
2. 平肝息风，清热豁痰，开窍启闭，治疟疾闭证。
取穴水沟、十二井、太冲、丰隆、劳宫。针刺或三棱针点刺放血。取十二井穴或水沟，点刺放血，有开闭泄热、醒脑开窍的作用；泻太冲以平肝息风；丰隆为足阳明胃经的别络穴，以宣通脾胃二经之气机，蠲化浊痰。劳宫泻之以清心泄热。
3．醒脑开窍，回阳救逆，治疟疾脱证。
取关元、神阈（隔盐灸）。任脉为阴脉之海，关元为任脉与足三阴经之会穴，为三焦元气所出，联系命门真阳，为阴中含阳的穴位，元阳外脱，取之以救阳。神阀位于脐中，为真气所系，故用大艾柱重炙二穴，可回垂绝之阳。

历史考证：
中医古籍早在《黄帝内经》就列有《疟论》、《刺疟论》专篇，对疟疾作了较系统的论述，《内经》始称“疟”，《金匮要略》称疟病，《太平圣惠方》始称“疟疾”。疟疾，以寒热休作有时，病情残酷肆虐得名，如姚止庵云：“疟者……最为暴疟，故病名疟也”。《疟论》云：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颌，腰脊俱病，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮”，并提出寒疟、温疟、瘅疟。《刺疟论》有足六经之疟和五脏之疟：即肺疟心疟、肝疟、脾疟、肾疟及胃疟、胆疟、膀胱疟。内经《生气通天论》提出风疟。仲景《金匮要略》疟病篇提出瘅疟、温疟、牝疟、疟母。隋·巢元方《诸病源候论》中疟病诸候凡十四论记载风疟、痰实疟、劳疟、久疟、间日疟等。清·雷少逸《在时病论》中立有风疟、寒疟、温疟、瘅疟、牝疟、痰疟、食疟、疫疟、鬼疟、虚疟、劳疟、疟母、三日疟等十余种病名。当代一般将疟疾分为6个证型：正疟、温疟（瘅疟）、寒疟（牝疟）、瘴疟（疫疟）、劳疟与疟母。在治疗上神农本草经最早记载抗疟药常山。“主治伤寒，寒热温疟鬼毒，胸中痰结吐逆”；明《金匮要略》记有“蜀漆散”治疟疾；宋《太平惠民和剂局方》载有“常山饮”治疟疾，以后有常山为主的“截疟七宝饮”；晋·葛洪《肘后备方》记有单味青蒿绞汁服用治“寒热诸疟”，以及李时珍用青蒿治“疟疾寒热”等。常用截疟药物有蜀漆（常山叶）、常山、青蒿、槟榔、马鞭草、草果、鸦胆子等。70年代我国从青蒿中研制成功高效速效低毒抗疟新药——青蒿素，是抗疟史上继喹啉类药物之后的又一突破，治恶性疟优于氯喹，且对耐氯喹疟原虫有效，以及青蒿素衍生物蒿甲醚，均已广泛用于临床。当代中医在诊治疟疾上是辨病与辨证相结合的典范，辨病疟疾是由疟邪所致一种传染病，辨证是辨疟疾兼感不同的时令邪气及患者体质差异形成的不同证候群；施治则是在辨病前提下，针对病因祛邪截疟，在辨证基础上根据证型行理法方药。疟疾是一种典型时间性病证，截疟是其特点，即在将发之先（发病前2小时），阴阳未并之时，行针、放血、施药，可获事半功倍之效，符合《内经》“避实击虚”（即实者，邪盛或正虚；虚者，邪虚或正盛）的治疗思想。