广州增城地铁:金匮名方：半夏泻心汤

１．半夏泻心汤，主在半夏。半夏一物，至夏之一半而生，有转枢火土气之功。病证之由，乃中元不足，火占土位，故泻心为正途。泻心之法甚多，此予芩，泻心之母，连，泻心之本。病之生主因中元不足，故予参、草、姜、枣补土之元阳，元阳充足，不致为火邪所侵。再言人参乃土中之精，甘味之首，土气最雄，以此守中，元阳不愁。甘草为土中之木，土中泻木。要……火土合德，长养有道，如若不然，火土合德，长养无期。……若不得其要，则遗误他人。若仅见症之消除，鲜有不害人矣。泻心之理，仍应顺四时之天道。余皆仿此。……

２．半夏之用，甚众，详而言之，不可尽。土中有湿，有痰饮之征可用。如晨有清饮，咽有炙脔之类。心悸舌木，情感诡谲，多疑易虑，亦在此列。肢腹之胖，舌脉之胖……。临证重在合道，切用。

附：从半夏泻心汤说起

1、 半夏泻心汤证：心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄

痞证：痞者，否也；否卦上乾下坤，水火不得交泰。痞证者，为机体水火不得上下交通之滞塞也！病机责之中焦脾胃；脾胃为斡旋转枢之机。今小柴胡汤证误下，中阳受伤，则少阳阳明并病（二阳并病有所特指；而少阳阳明两实并病，当为大柴胡汤证），一实一虚，升降之道障碍。水滞于下则肠鸣下利；火就于上则苔微黄（口干渴？），饮食难下则呕吐苔腻。因病属于气分，故满而不痛。心下者，中焦胃脘也。此证非湿热中阻，乃无形之邪，上下水火不畅，法当辛开苦降。

1.1、二阳并病：指太阳证未解而阳明证已见。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”又《辨阳明病脉证并治篇》：“二阳并病，太阳证罢 ，但发潮热，手足（执水）（执水）汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”所谓二阳，指太阳阳明。二阳并病，谓太阳证未解，而邪又传入阳明，两经俱病。以其邪入阳明，故证见续自微汗出，不恶寒。虽传入阳明，而尚有表证，故不可下，而当小发汗，可用麻黄桂枝各半汤。若太阳表证已罢，邪热全入阳明，其证但发潮热，手足汗出，大便难而谵语，是为阳明腑实，当用下法，宜承气汤。

1.2、湿热中阻，可考虑王氏连朴饮：王氏连朴饮，夏栀芦根菖。

2、半夏泻心汤：半夏12g，黄芩9g，干姜9g，人参9g，黄连3g，大枣4枚，甘草9g

   本方半夏为君。半夏者，辛苦温燥。《本经》谓“主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗”。《名医别录》谓“主消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆，消痈肿，胎堕，治痿黄，悦泽面目。生令人吐，熟令人下”。此品能上能下，谓半夏生于夏半，阳气既生而未极，似少阳特性，有转枢之能。故小柴胡汤用之，助柴胡以升清，助生姜以降浊，治呕逆。小青龙汤用之，斡旋中州，助龙行雨施，真阳上蒸而邪逐，肺腑湿气下流而痰消。半夏厚朴汤中半夏降水流湿，升火消翳，用于更年阳亏阴滞，水火失泰，此方中茯苓助流湿，生姜助升阳，苏朴芳香宽中醒脾和胃，可见梅核气证结中焦脾胃生化乏力。《局方》苏子降气汤、二陈汤则拟似仲景小青龙汤、半夏厚朴汤也；旋覆代赭汤同泻心汤类。另有凉燥方剂杏苏散，内半夏为流湿润燥之用也，此燥为上燥；半夏之流湿润燥还表现在治疗下燥，如半硫丸，此为肠燥虚秘。可见半夏为水火之剂的要药也（？）。治疗霍乱上吐下泻的连朴饮用半夏，的确是不可省的。后人多将半夏用作化痰药，比如茯苓丸、温胆汤、半夏白术天麻汤、保和丸等，无非都是流湿升火，以消水停痰滞，以助元升火温清。

惠民应用半夏泻心汤经验  　　聂惠民教授是《伤寒论》研究领域的著名学者，在《伤寒论》的研究和经方应用方面具有很深的造诣。聂师应用半夏泻心汤治疗痞证方面具有独到的认识，不仅具有丰富的临床经验，而且对半夏泻心汤的证治特点、组方原则、尤其在临证化裁方面的认识更可谓是见解独特，因此，现将聂师运用半夏泻心汤的临证经验和理论认识加以总结如下。
　　一、痞证的病机与形成 
　　关于痞证的形成与病机，仲景指出是由于误下之后，邪气内陷，与无形之气相结，阻塞气机，痞塞于心下而成。在《伤寒论》太阳篇149条中曰：“伤寒五日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条叙及半夏泻心汤证的形成，在于少阳证误用下法，损伤了脾胃之气，少阳邪热乘虚内犯，以致寒热错杂，气机痞塞而成，表现为“但满而不痛”，可与半夏泻心汤治疗此外，还在151条中有如下描述，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”是由于表证误下，邪气内陷可以致痞。在158条中，指出“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。”此为误治之后，脾胃虚弱，食谷不化，食积内停而致痞；在157条中，指出“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”此为脾胃不和，水饮内停，与食滞互结而为痞。上述三种痞证均属寒热错杂痞，分别宜使用半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤治之。
　　二、半夏泻心汤证并非均为“但满而不痛” 
　　关于半夏泻心汤的症状特点，在149条中曾提及“但满而不痛”。聂师认为，半夏泻心汤证并非均为“但满而不痛”。
　　聂师依据其多年的临证经验，认为“但满而不痛”，并非尽然，有很多的患者具有心下痞满同时也有胃脘疼痛的表现，有时表现为隐隐作痛，有些表现为疼痛明显，这在消化系统疾病中，如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡等，表现非常普遍，辨证运用半夏泻心汤治疗，每能取得良效。据此，聂师认为，对原文中“但满而不痛”之说不可拘泥，而应辩证地看待。
　　结合《金匮要略》中，仲景记载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”聂师认为，如果临床具备心下痞满、呕逆、下利、纳呆、苔腻等症，辨证属气机痞塞、升降不利、寒热错杂者，无论其疼痛与否，就可应用半夏泻心汤。
　　三、“泻心”之义在于疏泄气机
　　仲景所创的前述诸泻心汤，其所适用的证候特征各有不同。其中半夏泻心汤寒热并用，辛开苦降，散结消痞。
　　聂师认为，半夏泻心汤是由小柴胡汤变方而来，以小柴胡汤去柴胡，加黄连，以干姜易生姜而成，方以半夏为君，故名为半夏泻心汤。方中以半夏降逆止呕，消痞散结，半夏、干姜辛温散结，黄芩、黄连苦寒泻热，姜夏与芩连相配，既可平调寒热，又可辛开苦降，消痞散结；佐以人参、甘草、大枣等甘温之品，扶助正气，益气健脾，诸药合用，能辛开、苦降、甘补并用，寒温并用，阴阳并调。故依据半夏泻心汤方的组方特点，聂师认为，泻心汤之“泻”，并非补泻之泻，而是“疏泄”。“泻心”之义在于疏泄气机。
　　四、巧妙化裁，衍化出八种泻心汤
　　聂师认为，半夏泻心汤具辛开、苦降、甘补之功，而且本方具有寒温并用之特点，不仅可以用于治疗心下痞塞、呕利兼见的各种病证，还可采用多种化裁方法，推广治疗多种病证。在本方的化裁方面，聂师依据辨证，结合本方的辛开、苦降、甘补的功用，或与其他方剂和用，成和方之剂，或加入相应的药对，使本方的功用加以延伸或更加丰富、全面，在半夏泻心汤的基础上衍化出八种泻心汤，使半夏泻心汤之化裁方具有更为广泛、全面的应用。
　　例如，若兼肝郁化热，肝气横逆者，可加入四逆散加强疏肝解郁和胃之功，称为疏郁泻心汤；若兼肝脾不和，脾虚气陷，见腹泻肠鸣较甚者，可加入痛泻药方以疏肝补脾，升清止泻，谓之升清泻心汤；若兼肝气犯胃，痰浊上逆，见呕逆剧甚，心下痞硬，噫气不除者，可加入苏子梗、旋覆花，以加强降逆化痰，而成降逆泻心汤；若出现脾胃失和，痰湿壅滞，肺失肃降者，可加入桔梗、贝母、百部等，以疏调脾胃气机，宣肺化痰止咳，衍化为宣肺泻心汤；若加入内金、薏苡仁，能调和脾胃，消滞化机，谓之开胃泻心汤；若加入藿香、佩兰、厚朴，具有理气和中、芳香化浊之功，称之化浊泻心汤；以半夏泻心汤合小陷胸汤，为宽胸泻心汤，具调和脾胃、宽胸散结之功；以半夏泻心汤加元胡、佛手为散痛泻心汤，具调和脾胃、行气止痛之功。
　　聂师所倡导的诸多化裁加减，临床疗效甚好，通过多种化裁，半夏泻心汤能具辛开苦降、升清降浊、疏条气机、调解气血阴阳之功用，其治疗作用可以上达胸肺，下及肠腑，不仅用治多种脾胃系统疾病，还能更广泛用于肺系、肾系等疾病。
　　聂师认为，本方的化裁关键在于抓住中焦阴阳失和的主要病机，依据兼夹证的侧重不同进行化裁，就可达到知常达变，进退自如的境地