贵阳至安顺高铁:[原创]《伤寒论》家课之－－－四逆汤篇

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草于姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。太阳篇(29)

甘草干姜汤方

甘草四两（炙，味甘平） 干姜二两（炮，味辛热）

右口父 咀*。以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药四两（味酸，微寒） 甘草四两（炙，甘平）

右二味口父 咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。

调胃承气汤方

大黄四两（去皮，清酒浸） 甘草二两（炙，味甘平） 芒硝半斤（味咸苦，大寒）

右三味口父 咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。

四逆汤方：

甘草二两（炙，味甘平） 干姜一两半（味辛热） 附子一枚（生用，去皮，破八片，辛，大热）

右三味口父 咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

【注】

伤寒脉浮，自汗出，中风证也；小便数，心烦，里无热之虚烦也。微恶寒者，表阳虚

不能御也；脚挛急者，表寒收引拘急也，是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗。今

反与桂枝汤攻发其表，此大误也。服后便厥者，阳因汗亡也。咽干者，阴因汗竭也；

烦燥者，阳失藏也；吐逆者，阴拒格也，故作甘草干姜汤与之，以缓其阴，而复其阳

。若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴，而和其阳，则脚即

伸也。若胃不和而?语，知为邪已转属阳明，当少少与调胃承气汤，令其微溏，胃和

自可愈也。若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其

汗，以致亡阳证具。则又非甘草干姜汤所能治，故又当与四逆汤，以急救其阳也。

【集注】

程应旄曰：脉浮自汗，虽似桂枝证，而头项不痛，知阳神自歉于上部；恶寒脚挛急，

知阴邪更袭于下焦。阳虚阴盛，而里气上逆，故有心烦证，里阴攻及表阳，差讹只在

「烦」字上。观结句若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。可见阴证不必真直中也，

治之一误，寒即中于治法中矣。

五积散按：

1：本条主要是论述伤寒夹虚误汗所致的辨证和随证的救治方法。盖阳气分为卫阳，脾阳和肾阳。“脉浮，自汗出”为桂枝证，但“小便数，心烦，恶寒，脚挛急”四症紧根其后，则绝非桂枝本证，而为桂枝变证。盖太阳少阴为表里，此证为表里具虚，本为桂枝加附子汤，也就是卫阳肾阳俱虚，治疗原则为：表里双解。但是如果单纯用调和营卫的桂枝汤，则逐本求末，盖卫阳也根于肾阳。于是出现一系列变证......出现脾阳虚症候，则为甘草干姜汤（观甘草剂量倍干姜，是取其“守”其意自明）出现肾阳虚，则为四逆汤。救阴也要考虑中焦，芍药甘草汤是和肝脾法（己乙法）调胃承气是和胆胃法（戍甲法），因中焦为升降之轴，阴阳之气往来流行之所。

2：既然出现肾阳虚，为何不先用四逆？
答：未发汗前，卫阳虚为标，已发汗后，脾阳阳虚为标，若重发汗，肾阳虚为标。“急则治其标......”能制水者，唯有土也。甘草干姜汤奠安中气之圣方。土实水自退。此证有先后标本缓急之不同，从中也可以看出伤寒以胃气为本的思想贯穿全篇。当然，如果肾阳虚的的表现比较明显，当然要考虑四逆汤了。观“重发汗”的“重”字，自知。

3：在阴阳皆虚的情况下，救阳为急，奠阴为后，此为伤寒全篇宗旨之一，也为甘草干姜汤另一层含义。

4：伤寒之六经，和《内经》之十二经，不能完全等同，在某种程度上来说，是两个不同的概念。

伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。
太阳篇(91)
【注】

伤寒，医不分表里、寒热、虚实，而误下之，续得下利清谷不止者，寒其里也。虽有

通身疼痛之表未除，但下利清谷不止，里寒已盛，法当急救其里；俟便利自调，仍身

疼痛不止，再救其表可也。救里宜四逆汤，温中胜寒；救表宜桂枝汤，调荣和卫也。

【集注】

王三阳曰：此证当照顾协热利，须审其利之色何如？与势之缓急，不可轻投四逆、桂

枝也。

喻昌曰：攻里必须先表后里，始无倒行逆施之患。惟在里之阴寒极盛，不得不急救其

里，俟里证稍定，仍救其表，盖谓救里后再行救表也。

五积散按：仲景明训：表宜桂枝剂，里宜四逆辈（单指伤寒而言）乃天然不易之法。虽阴阳表里寒热虚实乃辨证之基本，但能分清表里者，也算粗工之本，表里不分，何尔谈医？



病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当温其里，宜四逆汤。太阳篇(92)

五积散按：脉反沉是眼目，麻黄附子细辛汤之证也，若不差，麻黄细辛不可再用，当直温其里，求其本也。阳盛则阴邪自退，不用解表则表自解。四逆汤求本之后，但有余邪恋表者，桂枝汤，桂枝加附子汤.....皆可斟酌选用。

病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当温其里，宜四逆汤。太阳篇(92)

五积散按：脉反沉是眼目，麻黄附子细辛汤之证也，若不差，麻黄细辛不可再用，当直温其里，求其本也。阳盛则阴邪自退，不用解表则表自解。

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。阳明篇(225)

【注】

阳明病，脉浮而迟，浮主表热，迟主里寒。今其证下利清谷，则为里寒太甚，法当温

之，宜四逆汤主之。

【集注】

汪琥曰：阳明经病，脉当从长，今脉但浮，此在表之热凝也。腑病脉当从数，今脉过

迟，此在里之寒甚也，故见下利清谷。其所利之谷食，色不变气不臭，即完谷不化也

，此里寒已极，故与四逆汤也。

五积散按：经曰，阳明不从标本从乎中也。中者，太阴也。故后世薛生白有论：病入阳明实则阳明，虚则太阴。病入阳明，动辄就肆意大剂苦寒之品者，观此条者当为戒。西学中者西医开中药者，最易犯此错误。

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。少阴篇(323)

【注】

少阴病，但欲寐，脉沉者，若无发热、口燥之证，则寒邪已入其藏，不须迟疑，急温

之以四逆汤，消阴助阳可也。

【集注】

吴人驹曰：脉沉须别虚实，及得病新久，若得之多日及沉而实者，须从别论。

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。少阴篇(324)

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此

胸中实，不可下也，当吐之，若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤

。

【按】

温温，当是「嗢嗢」。嗢嗢者，乃吐饮之状也。

【注】

此承上条欲吐不吐详别脉证，以明其治也。饮食入口即吐，且心中嗢嗢欲吐复不能吐

，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也。故始得之脉弦迟。弦者饮也，迟者

寒也。而手足寒者，乃胸中阳气，为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而

越之，故不可下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴寒虚之饮，非胸

中寒实之饮也，故不可吐，惟急温之，宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸亦可也。

【集注】

程知曰：此言少阴饮吐，为肾邪上逆，当温不当吐也。欲吐不吐，阴邪上逆之证也。

若始得病时，邪未深入，其手足但寒而不厥，脉但弦迟而不沉细，则为邪实胸中，寒

尚在表，属于阳分，当吐而不当下。吐者有物，呕则无物，两者须辨。若膈上有寒饮

，但见干呕而不能吐出，则是阴寒上逆，当温而不当吐也。曰急温者，明不温则见厥

逆无脉诸变证也。

程应旄曰：寒在胸中，法不可下，而属实邪，但从吐法一吐，而阳气得通，吐法便是

温法。若膈上有寒饮干呕者，虚寒从下而上，阻留其饮于胸中，究非胸中之病也，直

从四逆汤，急温其下可矣。

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。厥阴篇（353）

【注】

通身大汗出，热当去矣。热仍不去，而无他证，则为邪未尽而不解也。今大汗出，热

不去，而更见拘急肢疼，且下利厥逆而恶寒，是阳亡于表，寒盛于里也，故主四逆汤

，温经以胜寒，回阳而敛汗也。

【集注】

方有执曰：大汗出，阳虚而表不固也；热不去，言邪不除也；内拘急四肢疼者，亡津

液而骨气不利也；下利厥逆，恶寒亡阳，而阴寒内甚也。

程知曰：言大汗后下利厥逆，急宜回阳也。大汗出而热不去，正恐真阳飞越，若内拘

急，四肢痛，更加下利，厥逆，恶寒，则在里，纯是阴寒矣。

程应旄曰：此证大汗出热不去，何为不在亡阳死证之列？不知亡阳由于汗不止而阳亡

，此证内拘急，四肢疼，是汗已止，阳未亡而恶寒，故可行温法也。

五积散按：厥阴厥热胜负，阳盛则生，阴盛则死，但阳盛也有太过之时，导致阴气下离阴阳隔据，上热下寒，此条是也。用四逆汤再次回阳救逆，此为和解法之变化。此条之大汗出，有两种原因：一：误汗而致，二：用药后，但机体自身调节不平衡而致。凡病，须知太过不及都是病态。



大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。厥阴篇（354）
【注】

大汗出汗不收者，桂枝加附子汤证也。大下利，利不止者，理中加附子汤证也。今大

汗出，又大下利不止，而更见厥冷，乃阳亡于外，寒盛于中，非桂枝理中之所能治矣

，当与四逆汤急回其阳，以胜其阴，使汗利止而厥冷还，则犹可生也。以上三条，皆

厥阴少阴同病，因少阴寒甚，故俱从少阴主治也。

【集注】

喻昌曰：此证无外热相错，其为阴寒易明，然既云大汗大下，则阴津亦亡，但此际不

得不以救阳为急，阳回方可徐救其阴也。

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。厥阴篇（372）
【注】

此承上条互发其证，以明先里后表之治也。下利腹胀满者，里寒邪也；身体疼痛者，

表寒邪也。凡表里寒邪之证同见，总以温里为急。故当先温其里，后攻其表。温里宜

四逆汤，攻表宜桂枝汤。

【集注】

方有执曰：里虚表实，惟其虚也，故必先之，惟其实也，故可后焉。

呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者难治。四逆汤主之。厥阴篇（377）
【注】

厥阴呕而脉弱，大便多利，今小便复利，虽身有微热，而又见厥冷，是邪既上逆，而

下焦虚寒不固，为阴进阳退之象，故为难治。以四逆汤主之者，急壮其阳也，阳回则

可望生矣。

【集注】

方有执曰：脉弱虽似邪衰，而小便复利，则是里属虚寒也。故曰：见厥者难治。以身

之有微热，故虽厥犹可以四逆汤救其阳，使之复也。

程知曰：言呕而厥者，宜温其下也。呕者，邪气上逆也。脉弱小便利，虚寒见于下也

。身有微热，当为阳邪在表，然见厥逆，则为阴盛于里，而微阳有不能自存之忧也。

汪琥曰：按诸条厥利证，皆大便利。此条以呕为主病，独小便利而见厥，前后不能关

锁，用四逆汤以附子散寒，下逆气，助命门之火，上以除呕，下以止小便，外以回厥

逆也。

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。辨霍乱病脉证并治第十三篇（388）
【注】

霍乱，吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，乃中外皆寒之证也，宜四逆汤

助阳以胜阴也。

【集注】

方有执曰：吐利，四肢拘急，手足厥冷，里阴盛也；汗出，发热，恶寒，表阳虚也，

宜四逆汤中外合救之剂也。

程知曰：吐利而复汗出，阳气几于走失矣。发热、恶寒、为阳未尽亡，四肢拘急，手

足厥冷，不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云；恶寒身蜷而利，手足厥冷者不

治。又云：下利恶寒而蜷卧，手足温者可治。此之吐、利、汗出，四肢拘急，手足厥

冷，而用四逆治之者，以有发热一证也。发热为阳未尽亡，犹是病人生机。故经又曰

：吐利手足不逆冷，反发热者不死。



既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。辨霍乱病脉证并治第十三篇（389）

【注】

霍乱之为病，即吐且利，津液内亡，小便当少，而无汗。今小便复利，而大汗出，下

利清谷，脉微欲绝者，是外之阳虚，不能固护；内之阴寒，独盛于中，内真寒而外假

热也。故不用理中，而以四逆主之也。

【集注】

成无已曰：吐利亡津液，则小便当少，小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。

脉微为亡阳，若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴证。此以外热为阳未绝，犹可与四

逆汤救之。

吴人驹曰：既吐且利，而大汗出，则泄路尽开，而小便又复利，云复利者，反不欲其

利，而为收藏之地也。下利清谷，内寒外热，且脉微欲绝，一线之微阳，挽回诚为不

易，四逆之施，讵可缓乎？


五积散总按：

综《伤寒论》有关四逆汤所有条文看，其中典型的误汗误吐误下所导致的四逆证有（29）（91）（353）（354）
不典型者（225）（372）（388）（389）
其中有关体质因素者：（92）（323）（377)
寒邪直中少阴者：（323）（324）

仲景所用四逆汤大旨无非就是回阳救逆，有所区别的，典型和非典型的的误汗误下误吐和寒邪直中少阴，直接导致了亡阳证的产生，故仲景用四逆救其体。因相关体质导致的亡阳证的产生，仲景也用四逆汤，是救其用。二者从本质来说，并无质的区别，无非就是量（误汗误吐误下直中－－－快）体质因素（素体阳虚，阳气虚到一定的程度，导致四逆汤证的发生－－－慢）有差异而已。
阳一而实，阴二而虚，阴之二来于阳之一，故日体常实，月有盈亏，故经曰阳道实，阴道虚。
朱丹溪曰：阳常有余，阴常不足，此阴，专指人体之真阴，此阳但论人体之余阳矣。
可见四逆汤并非常服之药，不过是仲景权益之计罢了。与此可见“善补阳者，当于阴中求阳，善补阴者，阳中求阴”真乃中医立本之言！


不知医者皆知四逆汤为回阳救逆之剂，既为救逆，岂能日日救？月月救？年年救？即便不知医者皆知之事，医者能知其事者，也难！

卫气者卫外之气也，根于肾阳，主外，脾阳者，磨消水谷之气也，主内。也有学者认为卫气通胃气，同义。