撕裂 强度:名老中医经验集——张琪

来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/27 00:10:12

擅治肾病及疑难重症的张琪

 

张佩青张玉梅整理

 

编者按张琪，黑龙江省中医研究院研究员，１９２２年生，河北乐亭县人。出身于中医世家，是我国著名中医。张氏精于仲景学说，对金元四大家及清代温病学者的学术理论研究精深，对中西汇通学派亦多有涉猎，其中以对王清任、张锡纯的学术思想研究较著。比较重要的著作有《脉学刍议》、《临床经验集》、《张琪临证经验荟要》等多部，发表学术论文５０余篇。
张氏从事肾病的治疗研究３０余年，是黑龙江省中医肾病重点学科带头人。迄今已有多项由他主持或直接指导完成的肾病科研项目取得成果并获省、部级奖励。
张氏在学术思想方面力主中西汇通，强调辨证与辨病相结合；重视脾肾，认为先后二天为五脏之根本；他不仅对经方运用裕如，还善于化裁古方，创制新方；临床常以辩证法思想指导用药。张氏临证擅治多种疑难重症，如益气养阴镇逆治疗膈证，益气滋阴润肺治疗糖尿病等，其中对慢性肾小球疾病及慢性肾功能衰竭的治疗尤具特色。
张氏还致力于高级中医人才的培养，是黑龙江中医药大学的兼职教授。多年来，已培养出硕士、博士及学术继承人１７名，为中医教育事业的发展作出了积极的贡献。
苟日新，日日新，又日新。
———《大学》
张琪，男，１９２２年生，河北省乐亭县人。出身于中医世家，受业于祖父，青少年即熟谙《内经》、《伤寒论》等经典著作，后转东北哈尔滨汉医讲习所学习。１９４２年悬壶于哈尔滨市，１９５５年在黑龙江中医进修学校任教，１９５６年调入黑龙江省祖国医药研究所（现黑龙江省中医研究院），从事医疗、教学及科研工作至今。
张氏精于仲景学说，但又不被所宥，他认为祖国医学博大精深，自《内经》、《难经》以降，历代医家都不断有所创新发展，必须博读兼收并蓄，纳百川以汇海，才能思路广阔，临证胸有成竹。如他对金元四大家以及明张景岳、喻昌、李时珍，清温病学家叶天士、吴鞠通、王孟英、吴又可、俞根初各家的研究皆有高深的造诣。他思路清晰，善于吸收新事物，对中西汇通学派亦多有涉猎，如王清任、唐容川、张锡纯、冉雪峰、恽铁樵等氏之著作，尤以对王清任、张锡纯学说探第四卷２７０索至深，常用其方取得卓效。他治学既博又专，善于用辩证法思想指导临床用药，对现代医学亦多探索。
张氏自６０年代以来，曾先后著有《脉学刍议》、《中医基础》、《中草药学》、《临床经验集》、《张琪临证经验荟要》等著作和学术论文达５０余篇。其中《临床经验集》获科技进步奖，并被选入中国科协优秀图书要览，《张琪临证经验荟要》获黑龙江省中医药科技进步奖。此外，在近年出版的《中国名老中医经验集粹》、《名医证治汇粹》、《名医医案精华》、《中国名医名方》等多种书籍中均有其著述。
从６０年代始，张氏即从事对肾病的治疗研究。经过３０余年的临床与研究实践，在急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭等的治疗研究方面均有较深造诣，为黑龙江省中医肾病重点学科带头人。多年来，有多项由其主持或直接指导完成的科研项目取得成果并获省或部级奖励。如“中西医结合治疗肾小球肾炎的临床与实验研究”、“宁神灵治疗神经官能症的临床与实验研究”、“血尿证治研究”、“著名老中医张琪学术经验的整理研究”、“中医药治疗劳淋的临床与实验研究”、“补脾肾泻湿浊解毒活血法治疗慢性肾功能衰竭的临床与实验研究”等均获省以上科技进步奖，这些研究为中医学的发展作出了重要贡献。
张氏多年来兼任黑龙江中医药大学兼职教授，并担任硕士及博士研究生导师，已培养出医学硕士９人、医学博士６人，培养学术经验继承人２名。此外，还经常应聘为中医学院研究生班、全国《金匮》师资班、学科带头人班等授课，将自己多年研究成果、心得经验无私地奉献给同行或后来人，培养了大批高级中医人才，为中医的教育事业做出了积极的贡献。
张氏曾当选为第五、六届全国人大代表、黑龙江省劳动模范，获全国卫生系统模范工作者称号。１９９１年为表彰在科学研究事业中做出的突出贡献，获准享受国务院政府特殊津贴并颁发证书。１９９４年被评为边远地区优秀科技工作者，并获荣誉证书。现任黑龙江省中医研究院研究员、中国中医药学会常务理事、黑龙江省中医学会副会长、《黑龙江中医药》主编、黑龙江省职改评委会中医药组组长、科学技术进步奖评委会委员，黑龙江省科技经济顾问委员会委员等职。
学术精华
一、精于辨证，病证结合张氏认为辨证论治是中医的精髓。他常说，一个经验丰富、高明的医生，主要是辨证熟练准确，立方遣药能中肯綮，有良好的疗效，这是中医的特色，必须弘扬光大。但它毕竟受历史条件的局限，存在着不足之处，应借助于现代科学仪器之诊断手段，中医辨证与西医辨病相结合，必然会大大开阔诊治的思路，这是时代赋予中医新的意义。他对辨证与辨病有以下看法：（一）辨证抓主证，兼顾次证兼证张氏认为机体的每一种病理变化，其外部都反映一系列证候群，这些证候群中必然有一些起决定性和主要作用的，其它证候都是随着这种证候的产生而产生，随着这种转变而转变的，第四卷２７１前者就是主证，后者是兼证。医者必须善于抓住主证以纲带目，则能制定切合病情的治法。但抓主证还必须兼顾次证、兼证，因为主证是反映疾病的本质，次证兼证常由主证连带而生，分层次有条不紊的治疗，才能收到事半功倍的效果。另外，任何证候都不是始终不变的，临证则应随着证候的不断转化而抓主证确定治则治法。如肾病综合征患者初发时表现以周身水肿为主证的水湿泛滥证，经治疗水肿消退，有的则以腹胀为主证，伴食少、尿黄赤等中焦湿热证，经清利中焦湿热治疗后，有些病人又以乏力倦怠为主证，出现口干、舌尖红等气阴两伤湿热留恋之证。再如慢性肾功能衰竭患者，由于病者个体差异及肾功能受损程度不同，有的表现以贫血为主证，有的以恶心呕吐为主证，也有以眩晕为主证者，不尽相同，在同一患者，某阶段可能表现湿热痰浊上逆证，某阶段又可能表现脾肾两虚、湿浊留恋证，病久又每见瘀血阻络证等。张氏强调指出，临证必须根据这些证候的转变而抓主证施治，才能收效明显。
（二）辨证与辨病相结合张氏常谓：现代医学之发展一日千里，主要依赖现代科学仪器，如ＣＴ、彩超、核磁共振等诊断手段，而中医也应该借助于这些先进的仪器以补充辨证之不足。当然，强调辨证与辨病相结合，绝非是抛开中医理论，抛开中医辨证论治而按照西医的诊断去应用中药。否则必然会走上废医存药的道路。张氏认为，一是在中医辨证的基础上，借助于西医诊断的手段为我所用，以开阔辨证论治、立方遣药的思路。如他治疗一例嗜酪细胞瘤，经脑ＣＴ确定诊断，病人血压高达３２０／１９０ｋＰａ，采用消坚化瘀与补肾法消补兼施治疗，服药３０余剂，脑ＣＴ复查瘤体缩小近四分之一，血压亦明显下降近于正常。再如治疗一例西医诊断重症肌无力，按脾气虚清阳不升辨证，采用益气健脾升阳法，重用黄芪１００克，服药４０余剂，病人体力增，周身有力，眼肌恢复正常。二是对某些疾病中西药合用之后，能相互协同，增强疗效，去除一些副作用。比如对肾病综合征的治疗，他常在辨证论治应用中药同时，加用激素或雷公藤多甙片，既可增强疗效，同时中药还可减轻激素或雷公藤的毒副作用，并可增强正气，提高患者的抗病能力，减少复发率，提高治愈率。再如对糖尿病的治疗，中药在改善症状方面效果较为明显，但中药的降糖效果却相对较慢，如果中西药合用，相互协同，疗效就会提高，并可大大降低并发症的发生。
以上足以说明，既要发挥中医辨证论治之长，又要汲取现代科学的诊断手段及有效药物，辨证与辨病相结合，才能大大开阔诊治的思路，他认为这是当代攻克疑难病，中西医结合攻关应走的路径。当然他主张中西医结合是取两者之长，而不是以西医为主，而以中药为陪衬，那样就失去中西结合的真实意义了。
二、重视脾肾，善调气阴张氏诊治内伤杂病，重视脾肾功能，善于补气养阴。推崇“水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，则一身皆治，二脏不和，则百病丛生”的理论，认为“虚证虽有阴阳气血五脏等区别，但脾肾两脏尤为重要。盖脾为后天之本，气血生化之源，肾主藏精，为先天之本。二者为五脏之根本”，因而张氏在疑难杂证的治疗中，尤其重视调补脾肾，益气养阴。如对慢性肾功能衰竭的病机，张氏认为脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾功能衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾肾两虚日久所致，此为慢性肾功能衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内第四卷２７２停；肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴日久致血络瘀阻为本病之邪实。
因此在治疗上，他重视调补脾肾以扶正，在肾功能代偿期，他强调重在补脾益肾恢复肾功能；在氮质血症及肾功能衰竭期，虚实兼见，常用补脾肾泻浊活血并用，以扶正祛邪。再如对慢性肾盂肾炎及反复发作的膀胱炎等尿路感染症属“劳淋”范畴，张氏认为其反复发作之关键原因在于机体正气已虚，不能抗邪，此已虚之正气，主要责之于脾肾，从调补脾肾入手治疗本证，控制复发，乃取得疗效之关键。对肾炎血尿，在其所著《临证经验荟要》中记载：“肾炎日久，由实转虚，气阴亏耗，气不摄血，可致尿血，故必以黄芪、党参以补气。溺血日久，则阴分亏耗，生地、熟地、阿胶补肾益阴，俾阴平阳秘则血自归经。”对于消渴一证，历代认为其病理为阴虚燥热，治法以养阴生津润燥清热为主。张氏临床观察，有不少病人，经中西药治疗，已不具“三多”症状，仅见疲倦乏力、口干、腰脊下肢酸软、舌红苔燥等，他认为属气阴两伤，定位在肺脾肾，拟益气滋阴之剂治疗多能取效。对咳喘的治疗，尤其是咳喘缓解期，从培补脾肾立法，以张锡纯之参赭镇气汤等方治疗，以图根治，防止复发。举凡这些，足以看出张氏重视脾肾功能，治疗上善于调养气阴的学术观点，颇值得我们临证借鉴。
三、古方新用，师古创新张氏临证善于辨证，以证立法，施法灵活，依法选方。在选方用药上，突出了古方新用、化裁古方、创制新方等自己师古创新的独到之处。
（一）古方新用，扩大了古方的适用范围张氏的学术渊源之一来自于对《伤寒论》的深入研究，他曾撰文“经方运用琐谈”、“谈《伤寒论》的辩证法思想”、“仲景方在妇科领域应用之探讨”等，充分体现了张氏对经方的运用，灵活巧妙，立意创新这一重要学术思想。他认为读仲景书用其方既要忠实于原文，又不要被束缚，他不仅对经方有昭幽烛微的阐发，而且临证灵活应用。他认为，经方的运用“远不局限于外感病，凡内、外、妇、儿科及急慢性疾病，皆可用之”，扩大了经方的应用范围。如对大承气汤的应用，原书用以治阳明腑实证，张氏认为：“凡属实热内结，不论何病，均可用之”。再如对大柴胡汤的应用，也脱离了专治表里同病之窠臼，认为“不论有无外感，只要肝胆湿热内蕴，疏泄受阻，肠胃通降失常，即可放胆用之，多能随手奏效”。用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗神志病，认为凡符合肝胆郁热、痰气内扰，又有心神浮越，虚实寒热交炽之病机者，应用此方，多能取效。乌梅丸原方为《伤寒论》治疗蛔厥吐蛔的方剂，张氏用以治疗久泻、久痢及顽固性呕吐，均收到明显疗效。
在肾病的治疗上，更体现了张氏古方新用的学术特点。如李东垣中满分消汤治“中满寒疝，大小便不通，……下虚中满，腹中寒，心下痞”，张氏以其治疗慢性肾病顽固性水肿、腹水等属寒湿中阻者，收效甚佳。再如《医林改错》解毒活血汤，原方治“温毒烧炼，气血凝结，上吐下泻”，张氏以其治疗慢性肾功能衰竭恶心呕吐，五心烦热，搅闹不宁，舌紫有瘀斑等，辨证属毒邪壅滞，气血凝结者。他认为原方主治与此证虽病因相异，但病机相同，故能收效。其它如用升阳益胃汤治疗肾病蛋白尿，麻辛附子桂甘姜枣汤治疗肾病水肿，中满分消饮化裁治疗湿热中阻之水肿腹满等，其应用皆扩大了古方的适用范围。
第四卷２７３（二）化裁古方，使之恰中病机提高疗效在古方的基础上加减变化，使之更加符合病情切中病机，是张氏用药特点之一。如对肾病的治疗，以仲景桃核承气汤去芒硝加入凉血止血之剂治疗热壅下焦、瘀热结滞、血不归经之肾病尿血。他认为临床各类尿血，日久不愈，而有瘀热之象者，用之多可收效。慢性肾衰病位在脾肾，以阴阳俱虚者居多，尤以肾性贫血表现为主者，用温柔刚燥之药，则使阴虚愈甚，若纯用甘寒益阴之品，则阴柔滋腻，有碍阳气之布化，影响脾之运化功能。因此只有抓住健运脾胃，升清降浊，调理阴阳这个关键环节，张氏选用气味中和之六君子汤加当归、白芍治疗。他认为六君子汤虽气味较中和，但仍偏于燥，且重于补气，加当归、白芍一则可以调剂六君子汤之偏于燥，二则助六君子以补血，使补血与补气并重，脾胃得以调动，进食增加，营血化源得复，体现了其善用“欲求阴阳和者，必求之于中气”之说，使本方更切病情，临床颇见效验。再如以瓜蒌瞿麦汤加味治疗慢性肾炎、肾病综合征久病不愈，或屡用肾上腺皮质激素而见寒热夹杂、上热下寒之水肿证等，于祖国医学在继承中有所发扬和创新。
（三）创制新方，充实和完善前人之所未备祖国医学代代相传，都是通过反复实践，不断推陈出新而发展和提高疗效。张氏积数十年临床经验，创制出许多行之有效的方剂。如瘿瘤内消饮治疗淋巴腺结核、甲状腺硬结、甲状腺囊肿等；活血解毒饮子治疗静脉炎；决明子饮治疗高血脂症等，均为临床疗效较好的经验方药。
再如对肾病的治疗，针对其病机变化的不同特点，在实践中摸索和总结出许多新的有效经验方。所处之方，配伍严谨，用药精当，每获良效。如坤芍利水汤，以益母草为主药活血祛瘀、利水消肿，配合其他活血利水之药，治疗慢性肾病水肿，日久不消，伴有瘀血见症者。再如利湿解毒饮，以土茯苓、萆等治疗湿热毒邪蕴结下焦，精微外泄之慢性肾病日久，尿蛋白不消失者，确有较高疗效。其它如益气清热凉血方治血尿，扶正化浊活血方治疗慢性肾功能衰竭等。
四、善用辩证法思想指导用药张氏另一个学术特点是善于用辩证法思想指导方剂配伍及临床用药。他对伤寒、金匮、东垣学说造诣极深。临证喜用这些方剂，并善于针对病机之错综，应用两类药物作用相反或者性质完全对立而组成同一方剂，如常用的散与敛合用、寒温并用、消补兼施等法，利用其相反相成的作用，以达到治疗的目的，体现出辩证法思想的内涵。
对于中风表虚邪不解证，张氏喜用仲景桂枝汤，以桂枝为君，辛温而散，解肌发表驱邪于外，芍药酸寒敛阴和营于内，二药合用，散中寓敛，开中有合，使散不伤阴，敛不留邪，表邪解营卫和而愈。再如善用小青龙汤治表寒里饮之咳喘证，用麻桂解表，半夏、干姜、细辛温肺宣散化饮，辅以五味子、芍药酸以敛阴，并监制麻桂细辛生姜之辛温燥烈，亦散与敛合用之例。寒温并用之例，如对慢性泌尿系感染的治疗，经大量病例观察，其病机多属气阴两虚、膀胱湿热。但张氏认为有一部分患者，尤其老年尿路感染病人多伴有肾阳不足，失于温通化气之功，故常于大队清热利湿之剂中加入茴香、故纸、乌药、益智仁等温阳行气之品而收效。再如对肾结石的治疗常于清热利湿排石之剂中加入乌药、茴香等温通阳气之品，常有助于结石排出，俾气行则经第四卷２７４络宣通。再如临证善以仲景半夏泻心汤寒温并用，辛开苦降，以治脾胃不和证。以乌梅丸清肝温脾治肝热脾寒之呕吐、呃逆、泄泻等症。消补兼施临证应用更为广泛，如对慢性肾功能衰竭以补脾肾与大黄、黄连合用，补泻温清溶于一炉取得良好疗效；治疗肝硬化腹水，一面扶脾养肝，一面行气逐水，补泻兼用而取效；治疗类风湿性关节炎既施祛风湿活络之品，又用补肝肾壮筋骨之药，扶正祛邪合用。诸如此类，皆体现了他善用辩证法思想指导用药，故能疗效卓著。
临证特色

一、慢性肾小球疾病证治现代医学关于“肾病”的概念范围很广，包括几十种疾病，本文所论肾病仅围绕临床较常见的慢性肾小球肾炎、肾病综合征、隐匿性肾小球疾病以及部分继发性肾病进行讨论。
（一）病因病机慢性肾小球疾病临床以水肿、蛋白尿、血尿等为主要临床表现，与多种中医疾病相关。一般而言，以浮肿为主者，当属“水肿”范畴；若水肿消退或无水肿，而以显微镜下蛋白尿为主，尤其是大量蛋白尿、血浆蛋白低下，而表现面色白光白、倦怠等虚弱征象者，当从“虚劳”论之；或以尿黄赤呈肉眼及镜下血尿为主，可概称“血尿”；亦有以腰痛为主要症状，又宜从“腰痛”求之；以高血压为主，表现头晕目视模糊等，又属“眩晕”范畴。尽管临床表现不尽相同，但就其疾病演变过程分析，均有其共同的病因病机特点。
１外邪侵袭是肾病主要诱发因素在慢性肾小球疾病中，由于外感而发病者众多，大多数患者在病程及治疗过程中常因外感而使疾病反复加重。如慢性肾小球肾炎的急性发作、隐匿性肾小球肾炎的发病等，常有上呼吸道感染的病史；肾病综合征治疗中浮肿消失，尿蛋白减少，病情稳定的情况下常因外感而再度发生浮肿及大量蛋白尿；慢性肾炎患者慢性咽炎持续不愈，常使尿蛋白及红细胞长期不消失。
因此张氏认为外邪侵袭是肾病发生发展的重要致病因素，防止外邪侵袭，控制上呼吸道感染是治疗肾病的重要环节。
外邪侵袭多以肺经证候表现为主，诸如发热、咽痛、头痛、咳嗽等，有的则迅速出现面目浮肿或周身浮肿、尿少等肺气不宣水气不行之证；或出现尿血等下焦热结之证；在有些患者仅表现周身不适、尿黄赤、尿蛋白增多或尿中红细胞增多等。临床则应根据病情变化而辨证论治，迅速控制病情消除病因，大多数患者随着外感的控制，浮肿消退，尿蛋白减少，血尿消除，疾病渐趋缓解。
２脾肾虚衰是慢性肾病的病理基础慢性肾病虽然临床表现特点不尽相同，但就其疾病演变过程分析，与肺、脾、肾功能失调，三焦气化失司密切相关，尤其脾肾虚损是慢性肾病的病机关键。张氏临床十分重视脾肾在慢性肾病发病中的重要作用。盖脾位中州，主运化，升清阳，若脾失健运，水湿内停，泛滥肌肤而第四卷２７５为水肿；脾气虚弱，清阳不升，精微下注，酿成湿浊而成蛋白尿，所谓“中气不足，溲便为之变”；脾为后天之本，主运化水谷精微，为生化之源，“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，脾虚后天不足，生化之源匮乏，颜面四肢失其充养则见面色萎黄无华，倦怠无力等虚劳征象；蛋白属人体精微物质，大量丢失必损阴精，导致脾之气阴两虚。肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之。“肾者，胃之关，关门不利，故聚水而从其类也”。慢性肾病日久，水液代谢障碍，势必耗伤肾气，肾阳衰微，失于化气行水，则出现小便不利而水肿；肾气亏虚，精关不固，蛋白精微失守而下泄尿中，而精微遗泄日久，更耗肾之阴阳使肾之阴阳愈虚。临证中脾肾虚弱致病者相当多见，乃由脾虚而后天之本不充，日久及肾，肾虚温煦滋养失职必脾气匮乏，因此，二者常相互为患，不能截然分开。肾虚有阴虚阳虚之别，一般来讲，在病之初始，尤其肾病综合征，高度水肿，大量蛋白尿等病情严重阶段，多以肾阳虚为主，病人畏寒肢冷，面白光无华，乃肾阳不足失于化气行水之职。迨至水肿消退，尿蛋白减少时，有些患者则呈现腰酸肢软、尿黄、舌尖红、脉数等肾阴虚之候，此与大量利尿，或湿郁化热而伤阴有关。另外，隐匿性肾小球疾病、慢性肾炎急性发作等，在肉眼血尿控制之后也多呈现肾阴不足之证。因此肾阴不足常发生于慢性肾病的中后期。总之脾肾虚衰是慢性肾病发生演变过程中的主要内在因素，是慢性肾病的病理基础。
３水湿、湿热、瘀血是慢性肾病的主要病理产物张氏认为脾肾虚衰在慢性肾病病机演变中起重要作用，但邪气留滞对该病的影响亦不容忽视。就邪气而言，最主要的有水湿、湿热、瘀血，此三者是慢性肾病的主要病理产物。
水湿内停、泛滥肌肤的外在表现为水肿，有些病人临床虽无水肿症状，却有头晕头重、四肢困重、舌体胖嫩有齿痕，苔滑润等湿浊内蕴之症。水湿内停常有寒化热化之势，寒化则为寒湿，热化则为湿热。临床观察慢性肾病患者以兼夹湿热者更为常见，分析其原因可能在于，一是慢性肾病病程长，湿邪郁久易从热化，而酿成湿热；二是慢性肾病易反复合并上呼吸道感染，其临床表现相当于中医的湿热或热毒为患；三是某些患者久用肾上腺皮质激素，每有助湿化热之弊。一般而言，水湿内停易于辨识，而湿热内蕴极易忽略，且湿热内蕴对肾病的恢复和发展有极重要影响。由于湿热下注往往使肾病缠绵不易恢复，因此临床应细细辨识，一般尿液颜色较为重要。《素问·至真要大论》谓：“……水液浑浊，皆属于热”，所以尿混浊、黄赤多为湿热所致，苔黄腻、脉滑等亦为湿热之征。尤其慢性肾功能衰竭患者，湿热之邪常影响至脾胃。由于湿热中阻，脾胃升降失常，临床常见脘闷腹胀，身重疲乏，恶心食少，口中秽味，甚至呕吐等，可见湿热为患在慢性肾病发生发展中的重要性。
瘀血作为慢性肾病的主要病理产物早已引起广大学者重视。慢性肾病血瘀可能由于本病病程长，“久病入络”，以及湿热内停，血行滞涩而成。瘀血虽为慢性肾病的病理产物，亦是加重水肿、血尿、蛋白尿的主要因素。
４虚实并见、寒热夹杂是慢性肾病的病机特点张氏认为，慢性肾病病程日久，病机错综复杂，复因失治误治，每呈虚实并见，寒热错杂之势，因正虚易留邪，邪留易伤正，故虚实寒热交互并见，可谓慢性肾病缠绵难愈的主要原因。在我们观察的病例中，大多数病人在其病程演变过程中，虽有以本虚为主，有以邪实为甚，然本虚标实，虚实并见，寒热错杂是其病机演变的基本特征。这种特征决定了慢性肾病病势缠绵，证候多变，难以速愈。因此，临床要明辨虚实的轻重，寒热之甚微，湿瘀之有无，以进一步确定治疗方法。
第四卷２７６（二）治法探讨临床选方用药依据治则治法，而治则治法则根据辨证而确立。慢性肾病病程较长，在不同的阶段有不同的证候，再兼病邪的传变，病情的转化，常常比较复杂。但无论病情如何复杂，辨证是关键。张氏治疗慢性肾小球疾病，临床根据其病变机理及病症特点，常以水肿、高血压、蛋白尿、血尿归类证候。治疗常法基本为首消水肿，肿消后治高血压，血压下降或无高血压者，则以治血尿、蛋白尿为主。但因本病病变机理复杂，临床常常表现水肿、蛋白尿、血尿以及高血压等症状伴随出现，因此必须综合病情分析判断，方能切合病机。
    
     下面仅对慢性肾小球疾病中水肿、蛋白尿、高血压的常用治法列举１５种介绍。

１宣肺解表，利水清热法本法针对风寒犯肺，肺气不宣，水气不行之证而设。用于慢性肾炎急性发作而见面目浮肿或周身浮肿，尿少黄赤，咽喉肿痛，恶寒发热头痛，咳嗽气喘，苔薄白，舌尖赤，脉滑或滑数。方用加味越婢汤，药物
组成：麻黄１５克、生石膏５０克、苍术１０克、杏仁１０克、甘草７克、生姜１５克、红枣３个、西瓜皮５０克、红小豆５０克、车前子２５克（布包）。
肺为水之上源，肺气不宣则水道不利，故用麻黄以宣肺气而解表，杏仁降肺气，苍术燥湿、生姜、红枣温脾除湿，湿气除则脾得健运，西瓜皮、车前子、红小豆利水清热，尤以重用石膏以清肺热，与麻黄合用一宣一清奏宣发肃降之效。肿甚者，麻黄可重用至１５～２０克，并发咽喉肿痛者可加山豆根、白花蛇舌草、重楼、射干；兼发疖肿、脓疱疮者可选加公英、银花、连翘、苦参、蝉蜕等；血尿可加生侧柏叶、生贯仲、生地榆、白茅根等。
２．宣肺温肾利水法本法针对肺气失宣及肾阳衰微开合失司之水气内停之证而设。用于慢性肾炎症见周身浮肿或头面部及上半身肿甚，小便不利，畏寒肢冷，周身酸楚，面色苍白，舌润口和、舌苔白滑，脉沉或弱。方用加味麻辛附子桂甘姜枣汤，药物
组成：桂枝１５克、甘草１０克、附子１５克、麻黄１０克、细辛５克、生姜１５克、益母草５０克、川椒目１０克。
麻黄入手太阴，与桂枝、生姜、川椒目合用具温阳宣肺之功能，且麻桂皆足太阳膀胱经之药，膀胱气化失司得麻桂则小便通利；附子温肾阳以复其开合之功能，得细辛其效益彰；益母草利水消瘀，与诸药合而用之，奏利水消肿之功尤捷。
此类肾炎水肿，或肾病综合征Ⅰ型，水肿与蛋白尿往往有关联，随着水肿之消退，蛋白尿亦逐渐减轻，甚至消失。可能由于“蛋白质”属于中医“精气”、“精微”一类物质，本方温阳宣肺以调整肺脾肾之功能，随着水液代谢的恢复正常，而藏精摄精之功能亦随之好转直至恢复，此从中医整体辨证论治出发，异于西药单纯利尿之作用。当然，亦有水肿消退后而蛋白尿不消者，尚不能绝对化。
３．清利三焦水热法本法针对水邪夹热弥漫三焦，水热壅结之证而设。用于慢性肾炎、肾病综合征见高度水肿，头面遍身皆肿，腹膨大，小便不利，尿黄浊量少，大便秘，口舌干燥而渴，脉沉滑或沉数有力，舌苔厚腻。方用增味疏凿饮子，药物
组成：槟榔２０克、商陆１５克、茯苓皮１５克、腹皮１５克、川椒目１５克、红小豆５０克、秦艽１５克、羌活１０克、木通１５克、姜皮１５克、车前子１５克（布包）、蓄２０克、海藻３０克、二丑各２０克（砸碎）。
第四卷２７７《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·营卫生会篇》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”“如雾”是形容上焦作用，升化蒸腾水谷精气，象天空雾露之弥漫，散布全身，温养肌肤；“如沤”，沤是长久浸渍的意思，形容水谷腐熟泡沫浮游的情况；“如渎”，渎是沟渠、水道，指下焦的作用，决渎疏通，犹如沟渠使水浊不断下流。《难经》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。”可见三焦功能通调则水液分布代谢正常，反之，或外感受邪，或内伤饮食，或喜怒气滞，则三焦郁滞，水湿不得分布，壅滞而为水肿，郁而化热，则湿热壅结，治疗宜上下表里分消。羌活、秦艽疏风解表，风以胜湿，使湿从汗解；商陆、椒目、槟榔消胀满，散结行水于里；赤小豆利水解毒；腹皮、茯苓皮、姜皮辛散淡渗行水于表；泽泻、木通、蓄、车前子泻热利水；海藻、二丑软坚逐水饮，以治大腹水肿。诸药合用，上下、内外分消，则水邪无滞留之余地。
４清热利湿和中法本法针对脾湿胃热、湿热互结于中焦，健运失职之病机而设。用于慢性肾炎见顽固性浮肿，腹胀满，呕恶不食，口苦口干，小便短赤，舌苔黄腻或白腻而干，舌质红，脉滑。方用中满分消饮化裁。药物
组成：川朴１５克、枳实１５克、黄连１０克、黄芩１５克、半夏１５克、陈皮１５克、知母１５克、泽泻１５克、茯苓１０克、砂仁１０克、干姜１０克、姜黄５克、人参１０克、白术１５克、猪苓１５克、甘草１０克。
本方用人参、白术、茯苓健脾以除湿，干姜、砂仁温脾阳以燥湿，四苓以淡渗利湿，二陈化痰湿，湿浊除脾阳健而清阳升；用黄连、黄芩苦寒清胃热除痞满，知母滋阴，协同芩连清热，热清则浊阴降，清升浊降则胀满自除；脾胃不和则肝气得以乘之，又用枳实、厚朴、姜黄以平肝解郁、行气散满。方从四君、四苓、二陈、泻心等组成，看似药味复杂，实则配伍严谨。慢性肾炎临床多有脾胃不和证，如湿热中阻证候，服用此方后胃脘症状多明显好转，尿量亦随之增多，尿蛋白及管型亦随之减少或消失。
５温中散寒除湿法本法针对寒湿凝聚中焦，运化失职，水湿潴留之证而设。用于慢性肾炎见周身浮肿，脘腹膨隆胀满，面苍形寒，四肢厥冷，尿短少，呕恶纳少，舌淡嫩苔白滑，脉沉缓或沉迟。方用中满分消汤加减。药物
组成：厚朴１５克、炙川乌１０克、吴萸１０克、当归１５克、麻黄７５克、半夏１５克、升麻５克、木香７５克、干姜１０克、草果仁１０克、党参２０克、黄芪３０克、茯苓１５克、泽泻１５克。
方中川乌、干姜、吴萸、草果仁辛温开降以温脾除寒湿，党参、黄芪益中气补脾胃，茯苓、泽泻淡渗利湿，厚朴、木香开郁理气，升麻、柴胡升阳，麻黄辛温宣通。温散寒湿、淡渗利湿、益气健脾、开郁理气，合用一方，消中有补，降中有升，相反相成，以达上下分消之目的，对寒湿困脾，水湿潴留之水肿腹胀满等证效果尤佳。
６清利湿热，散结逐饮法本法适用于湿热壅滞于下焦，气化失常，水湿泛滥之证。症见腰以下及膝胫足踝肿甚，阴囊肿大，小便不利，尿色黄赤，舌苔白腻或黄腻，脉沉滑有力。方用加味牡蛎泽泻饮，药物
组成：
牡蛎２０克、泽泻２０克、葶苈子１５克、商陆１５克、海藻３０克、花粉１５克、常山１５克、车前子１５克、五加皮１５克。
方中牡蛎、海藻软坚散结，清利湿热；常山、葶苈子、商陆逐水软化痰浊；尤以瓜蒌根配牡蛎、泽泻，既可养阴清热散结，又能利水逐饮，更能益胃生津，能防止商陆、常山攻逐过甚而伤阴第四卷２７８液，又能协助牡蛎软化水结，以奏利尿消肿之功。
７温肾健脾清肺利水法本法针对肺热、肾寒、脾虚之上热下寒病机而设。症见周身浮肿、尿少、腰酸腰痛、口干渴、咽痛、畏寒肢冷、四肢困重、大便不实、舌红苔白、脉沉或滑。方用花粉瞿麦汤，药物
组成：天花粉２０克、瞿麦２０克、附子１５克、泽泻２０克、山药２０克、茯苓１５克、麦冬２０克、知母１５克、黄芪３０克、桂枝１５克、甘草１０克。
方中瓜蒌根（天花粉）清肺热生津，山药、茯苓健脾利湿，瞿麦通淋使水湿下行，附子温肾阳以助气化，对慢性肾炎属上热下寒者，有较好的疗效。
８健脾行气利水法本法适用于脾虚不运，气滞水蓄之腹水证。临床表现腹胀腹满、周身浮肿、小便不利、神疲面苍、食少纳呆、腰痛乏力、大便溏泄、舌质淡，苔白滑或滑腻、脉沉缓或沉弱。方用茯苓利水汤，药物
组成：茯苓３０克、猪苓２０克、木瓜１０克、槟榔２０克、泽泻２０克、白术２０克、紫苏１５克、陈皮１５克、木香１０克、党参２０克、海藻３０克、麦冬１５克。
方中茯苓、猪苓，泽泻利水，槟榔、木香、海藻、紫苏理气，水与气同出一源，气顺则水行，气滞则水停。本方在用党参、白术、茯苓益气健脾扶助脾胃的基础上，用理气利水之剂，消补合用，故奏效甚佳。如兼肾阳虚，畏寒肢冷便溏，可于方中加入附子、肉桂以扶助肾阳。
９化瘀利水法本法针对慢性肾病水停日久、瘀血阻滞，或病久入络、瘀血内阻、气化不利、水湿内停之病机而设。症见浮肿屡治不消，面色晦暗，腰痛如刺或痛处固定，舌质紫暗或瘀点瘀斑，脉细涩。
方用坤芍利水汤，药物
组成：益母草５０克、赤芍２０克、茯苓２０克、泽泻１５克、桃仁１５克、红花１５克、白花蛇舌草５０克、蓄２０克、瞿麦２０克、甘草１０克。
方中益母草活血祛瘀、利水消肿，配合赤芍、桃仁、红花助活血祛瘀之力，配合茯苓、泽泻、蓄、瞿麦加强利水之功，诸药合用，对慢性肾炎水肿日久不消，伴有血瘀见症者，效果尤为明显。
１０益气养阴，清利湿热法此法用于气阴两虚，湿热留恋所致持续尿蛋白、血浆蛋白低，周身乏力，少气懒言，口干舌燥，食少纳呆、手足心热、无浮肿或微有浮肿，舌淡红或舌尖赤，苔薄白或苔白微腻，脉细数或滑。方用清心莲子饮加减，药物
组成：黄芪３０克、党参２０克、石莲子１５克、地骨皮１５克、柴胡１５克、黄芩１５克、茯苓１５克、麦冬１５克、车前子１５克、白花蛇舌草３０克、益母草３０克、甘草１０克。
清心莲子饮为清补兼施之剂，原方主治淋浊崩带。蛋白尿从中医角度属水谷之精微下注，根据此道理用本方治疗肾病蛋白尿、补气与清利湿热兼施，有较好的疗效。方中党参、黄芪、甘草补气健脾，助气化以治气虚不摄之蛋白尿，但气虚夹热故用地骨皮退肝肾之虚热，黄芩、麦冬、石莲子清心肺之热，茯苓、车前子利湿，益母草活血利湿，白花蛇舌草清热解毒，合之具有益气固摄，清热利湿解毒之功，有补中寓清之妙。
１１补气健脾胃，升阳除湿法本法适用于慢性肾炎水肿消退后，脾胃虚弱、清阳不升、湿邪留恋之证。症见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。
第四卷２７９方用升阳益胃汤加减，药物
组成：黄芪３０克、党参２０克、白术１５克、黄连１０克、半夏１５克、陈皮１５克、茯苓１５克、泽泻１５克、防风１０克、羌活１０克、独活１０克、柴胡１５克、白芍１５克、生姜１５克、红枣３个、甘草１０克。
该方党参、黄芪、白术、茯苓与防风、羌活、独活、柴胡合用，补中有散、发中有收，具有补气健脾胃，升阳除湿之效。国内有关单位报道，用祛风药治疗肾炎蛋白尿有效。张氏经验体会，用药必须与补脾胃药合用方效，取其风能胜湿升清阳，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固，于是蛋白尿遂得消除。
１２补肾摄精法本法针对肾气不足，固摄失司，精微外泄之病机而设。症见腰酸乏力，头晕耳鸣，遗精滑泄，蛋白尿等，舌体胖，舌质淡红，脉沉或无力，方用八味肾气丸加味，药物
组成：熟地２０克、山萸１５克、山药２０克、茯苓２０克、泽泻１５克、丹皮１５克、肉桂７克、附子７克、菟丝子２０克、枸杞２０克、桑螵蛸１５克、金樱子２０克。
方中熟地、山萸补益肾阴而摄精气，山药、茯苓健脾渗湿，桂附补命门真火而引火归原，再加桑螵蛸、金樱子以固摄精气。肾中真阴真阳皆得补益，阳蒸阴化，肾气充盈，精微得固，而诸症自消。若伴有脾虚，可于方中加党参、黄芪、莲子等；若以肾阴虚表现为主，症见口干咽燥，手足心热、尿色黄赤、脉细数等，于前方减附子、肉桂，加知母２０克、黄柏２０克、女贞子１５克、旱莲草２０克。
１３清热利湿解毒法本法针对湿热毒邪蕴结下焦，精微外泄之病机而设。用于慢性肾炎日久，水肿消退或无水肿，尿蛋白仍多，腰痛，尿黄赤或尿混浊，口干咽痛、口苦，舌质红，苔白腻，脉滑数。方用利湿解毒饮，药物
组成：土茯苓２５克、萆２０克、白花蛇舌草３０克、蓄２０克、竹叶１５克、山药２０克、苡仁２０克、滑石２０克、通草１０克、茅根２５克、益母草３０克、金樱子１５克。
慢性肾炎日久多夹湿热，湿热不除则蛋白尿不易消除。在应用清利湿热药物时，要注意防止苦寒伤脾。本方除黄柏外，皆淡渗利湿之品，务使清热不碍脾，利湿不伤阴，以轻灵淡渗取效。金樱子为固涩之品，在清热利湿药中加入一味固涩之品有通中寓塞之义。如病久气虚者亦可于方中加入黄芪３０克、党参２０克，扶正与祛邪同时并举；咽痛者可加山豆根２０克、重楼３０克、玄参１５克、麦冬１５克。
临床观察，有些患者蛋白尿长期不消，用健脾补肾法难以取效，而由于反复感染，临证中出现一派湿热证候，用此方后蛋白尿往往可以消失。但是辨别湿热证，应从热与湿之比重分析，此方对湿重于热者较佳，如热重于湿，可与八正散加味治疗。总之，慢性肾炎多因脾肺肾功能失调，水液代谢障碍，湿浊内留，郁而化热，故许多学者认为湿热贯穿于慢性肾炎病程的始终是有一定道理的。
１４健脾益肾，清利湿热法本法针对慢性肾炎日久，脾肾虚夹有湿热之病机而设。症见小便混浊，轻度浮肿，尿蛋白不消失，腰酸膝软，倦怠乏力，舌苔白腻，脉象沉缓。方用山药固下汤，药物
组成：生山药３０克、芡实１５克、莲子１５克、黄柏１５克、车前子１５克、山萸１５克、萆２０克、菟丝子１５克、坤草２０克、甘草１０克。
本方用山药、芡实、莲子健脾固摄，山萸、菟丝子补肾固精，黄柏、车前子、萆、坤草清利湿第四卷２８０热，补中有清，通补兼施，对慢性肾炎属脾肾两虚夹湿热者为适宜。
１５滋阴补肾，平肝潜阳法本法针对肝肾阴虚、肝阳上亢病机而设。症见眩晕、头目胀痛、视物模糊、腰膝酸软、心烦少寐，舌红苔薄黄或薄白干，脉弦细或弦数。方用育阴潜阳汤，药物
组成：代赭石３０克、怀牛膝２０克、生龙骨２０克、生牡蛎２０克、石决明２０克、钩藤１５克、生地２０克、白芍２０克、枸杞子１５克、菊花１５克、玄参２０克、甘草１０克。
方中代赭石重镇降逆，用怀牛膝引血下行，使虚阳归于下元；再配龙骨、牡蛎、石决明、钩藤、菊花清肝热、平肝潜阳；白芍、枸杞子、生地、玄参滋阴以制阳。诸药配伍，用于慢性肾小球肾炎临床以高血压表现为主者。若见伴有肌肤甲错、腰痛如刺、舌紫暗或有瘀点瘀斑者，为兼夹瘀血阻络之证，宜加桃仁、红花、赤芍、丹参等活血化瘀之品。
    
    以上列举了慢性肾小球疾病水肿、蛋白尿以及高血压的１５种治法，但在临床上对本病的治法还有很多，为了成文方便，对各种治法进行了分述，而临证中常有几种证候同时并见，须要根据病情确定治法。
    总之，慢性肾小球疾病病程长，病根沉痼，临床表现差别很大，其症状涉及面广，病机错综复杂，证候变化多端，且大多屡经中西药治疗，每呈虚实并见，寒热错杂之势。因此，在治疗上不可固守一方一药，只有辨证入微，论治得法，制方严谨，用药精当才是提高疗效的最佳途径。

二、慢性肾功能衰竭证治慢性肾功能衰竭以血中毒素贮留，电解质和酸碱平衡紊乱为特征。临床呈现中毒、贫血、高血压等一系列症状，属祖国医学“癃闭”、“关格”、“水肿”、“虚劳”、“呕吐”、“眩晕”、“腰痛”等病范畴。目前现代医学的治疗方法主要有：现代营养疗法，透析疗法、血液净化疗法及肾移植术等，但仍不能取得较满意的疗效，尤其透析疗法和肾移植术由于条件所限仍不能普遍开展。
因此，从祖国医学领域探讨其证治规律，总结出有效治疗方法，无疑将对此病治疗开辟一个新的途径。
（一）病因病机慢性肾功能衰竭是各种慢性肾病日久发展而来，在慢性肾病阶段，虽然临床表现特点不尽相同，但就其疾病演变过程分析，与肺、脾、肾功能失调，三焦气化失司密切相关，尤其脾肾虚损是慢性肾病的病机关键。因此，从慢性肾病发展至慢性肾功能衰竭，脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾功能衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软，乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为慢性肾功能衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，浊毒入血，血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之邪实。尤其从慢性肾病发展至慢性肾功能衰竭阶段，大多已有湿浊郁久化毒，湿毒阻滞，气机不畅，血运受阻的病理改变。这些病理改变虽然源于正虚，但其留滞停蓄，又会进一步加重正气的耗损，使慢性肾功能衰竭恶化。综上，脾肾两虚，湿毒内蕴，血络瘀阻，正虚邪实，虚实夹杂为慢性肾功能衰竭病机演变的基本特征。这种特征决定了慢性肾功能衰竭病势缠绵，证候多变，难以速愈。
第四卷２８１（二）辨证论治慢性肾功能衰竭的诊断，一般根据病史，临床表现及结合现代医学的检测指标即可确立，但应注意辨病与辨证相结合。临床要明确虚实轻重缓急，抓主要矛盾以恰当施治。
１湿浊蕴热，阻于中焦主证：胃脘胀满，恶心呕吐，口气秽臭，多有臊味，舌苔垢腻，舌质灰淡，舌体胖大，脉弦滑或沉滑。
治法：芳香化浊，苦寒泄热。
方药：醋炙大黄１０克、黄连１０克、黄芩１０克、草果仁１５克、藿香１５克、苍术１０克、紫苏１０克、陈皮１０克、半夏１５克、生姜１５克、砂仁１０克、甘草１０克。
本方主药为大黄、草果仁。关于大黄降尿素氮，文献中不乏报道，但必须是湿热毒邪壅结者方为适宜，反之不仅无效，且促使病情恶化，宜引起注意。草果仁辛温燥烈，善除脾胃之寒湿。慢性肾衰氮质潴留，湿毒内蕴，非此辛温燥烈之品不能除，故为本方首选药。然湿蕴化热，又必须伍以大黄、黄连等以泄热开痞。湿浊除，升降平调，则诸症随之而解。
２湿浊化热，血络瘀阻主证：头痛少寐，五心烦热，搅闹不宁，恶心呕吐，舌光紫无苔，或有瘀斑，舌下静脉紫暗，脉弦或脉数。
治法：清热解毒，活血化瘀。
方药：连翘２０克、桃仁２０克、红花１５克、甘草１０克、丹参２０克、赤芍２０克、生地２０克、当归１５克、葛根１５克、柴胡１５克、枳壳１０克。
本方病机重点在于毒邪壅滞，气血凝结，为治标之法，辨证要点在于舌光紫无苔等湿浊毒热入侵血分之见证。只要辨证准确，用此方加味治疗多能获良效。
３脾肾阳虚，湿浊内蕴主证：面色白光白眩晕，倦怠乏力，气短懒言，腹胀呕恶，畏寒便溏，唇淡舌淡，脉沉或沉滑。
治法：健脾补肾、化湿泄浊、补泄兼施。
方药：红参１５克、白术１５克、茯苓１５克、菟丝子２０克、熟地２０克、甘草１５克、砂仁１０克、黄连１０克、文军７克、草果仁１０克、半夏１５克、桃仁１５克、川朴１０克、陈皮１０克、生姜１０克。
本方以益气健脾温胃之品与文军、厚朴、黄连、草果仁泄热化浊，桃仁活血，陈皮、半夏、生姜降逆和胃共为一方，扶正除邪，消补兼施，补得消则补而不滞，消得补则泄浊之作用益彰。
４脾气虚弱，气血不足主证：面色无华，眼睑口唇爪甲淡，舌淡苔滑润，脘闷便溏，呕恶不欲食，倦怠乏力，贫血体征明显，脉弱。
治法：益气健脾，兼补血敛阴。
方药：红参１５克、白术１５克、茯苓１５克、甘草１０克、半夏１５克、陈皮１５克、当归１５克、白芍２０克。
慢性肾衰以阴阳俱伤者居多，此时用温补刚燥之药重伤其阴，往往格拒不受，一系列如五心烦热、头痛咽干、齿衄鼻衄等症蜂起。反之用甘寒益阴之品，则阴柔滋腻有碍阳气之布化，影第四卷２８２响脾之运化功能，则腹胀满、便溏、呕逆诸症随之出现。因刚柔之药皆不可用，唯气味中和之六君子调理脾胃，资助化源，补益气血，最为适宜。但此方人参甘温，白术苦温，虽有茯苓之淡渗、甘草之甘平，仍偏于燥，且重于补气，略于补血，故加当归，白芍二药。白芍酸苦微寒，敛阴养血，柔肝理脾，当归为补血润药。二药一则可以调剂六君子汤之偏于燥；二则柔肝间接助脾气之运化功能，三则补气与补血并重，用于慢性肾功能衰竭贫血症，每见效机。
５脾肾两衰，阴阳俱虚主证：倦怠乏力，气短懒言，腹胀便溏，食少纳呆，腰痛膝软，小便清长，夜尿多，面色少华，脉弱舌淡。
治法：健脾补肾，调整阴阳。
方药：白术１５克、茯苓１５克、山药２０克、红参１５克、黄芪２０克、熟地２０克、菟丝子２０克、当归１５克、枸杞２０克、山萸１５克、甘草１０克、砂仁１０克。
本方之病机在于脾肾两衰，此时宜健脾补肾以固本。但本病日久多出现阴阳俱伤，故选用补药时，偏温燥及偏滋腻之品应慎用，前者灼伤阴液，后者伤阳有碍脾之运化。方中虽有熟地较滋腻，但伍砂仁，使其补而不滞，阴阳俱解。
（三）临证体会１本病由于病者个体差异，治疗中之演变及肾功能损害程度之不同等因素，临床多呈虚实夹杂之表现，故在辨证论治中当别标本缓急，急则治标，缓则治本，或标本兼治。如以湿浊化热上逆为主者，宜化湿浊泄热法施治；如湿浊毒热入侵血分，血络瘀阻者，宜清热解毒，活血化瘀治疗。以上两法皆为治标之法，即以祛邪为主，通过用药一般可见肌酐、尿素氮有所下降，病情初步缓解，随之再从本施治，如以脾虚证候出现者，当益气健脾和中，或脾肾两虚证候俱现则宜脾肾并补。然本病往往以本虚标实，湿毒贮留，虚实夹杂出现者居多，治当通补兼施，正邪兼顾，立补脾益肾泄湿浊法，补与泄熔于一炉，扶正不留邪，祛邪不伤正，适用于本病虚实夹杂之证候。张氏用此法较多，疗效亦好。但本病气血阴阳俱伤，立方遣药应注意防止温热之品耗伤阴液或甘寒滋腻有碍脾之运化。如临证中常见用温补药后出现口干舌燥，牙龈出血，鼻出血等症。也有患者偏于阳虚，用甘寒药或大黄降氮后出现脘闷纳呆、呕恶加重等脾胃受伤的证候。
２本病定位于脾肾二脏，但湿浊贮留亦涉及其它脏腑，如肺为水之上源，常见本病小便不利由于肺失肃降所致，通过清肺，小便通利，病情获得缓解。亦有涉及心肝者，出现神志昏沉，或抽搐痉厥等症，宜随证施治，但此情况多见于尿毒症晚期，难以挽救，故未列入本文讨论。
３在本病治疗中，应重视调理脾胃以促进自身功能的恢复。脾胃居中焦，为人体气机升降之枢纽，脾之运化，主运化水湿并主输布水谷精微而升清阳。脾胃受损，升降失常，一则清气不升，精微不能归藏而下泄，出现尿蛋白；一则水湿泛滥而为肿。湿浊内停，阻滞中焦则食少纳呆、腹胀痞满、恶心呕吐等；随着脾肾虚损日久，气血失于化生，则可见面色苍白无华等贫血征。
因此脾胃功能失调伴随慢性肾功能衰竭的全过程，治疗中通过调理脾胃使胃纳脾运的功能得以恢复，可以后天补先天，促进肾功能的恢复，可使气血生化有源，使贫血状况得以改善。另外通过和胃降浊，可使尿素氮、肌酐得以下降，病人恶心呕吐等临床症状缓解，为进一步治疗提供时机，使疾病康复有望。
４关于本病的预后，现代医学根据内生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮及特殊性症状分为四第四卷２８３期，即肾功能代偿期、氮质血症期、肾功能衰竭期及尿毒症期。中医药治疗应着重在前两期，而进入肾功能衰竭期及尿毒症期只有极小部分可以暂时缓解，很大一部分仍为不可逆转，治疗已臻十分困难境地，预后不佳。


三、心系疾病治疗十法心在生理上为君主之官，主血脉而藏神，为五脏六腑之主，开窍于舌，其华在面。血液的运行有赖于心气的推动，神志的旺盛又以心血为物质基础。属心的病证主要表现为血行及神志的异常，涉及范围较广。本文主要就现代医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病、病毒性心肌炎、风湿性心脏病、肺源性心脏病、病态窦房结综合征以及心律失常等，临床以胸痹、心痛、心悸、怔忡为主要表现的心系疾病，结合张氏临床经验加以论述。
胸痹、心痛、心悸、怔忡等病证的辨证，大体可分为虚实两类。虚指心之气血阴阳不足，实则多指气滞、血瘀、痰浊等为患。然虚实之间亦常兼夹互见，病机复杂，其治法亦随机应变。
（一）益气活血法用于心气不足，鼓动无力，血行不畅之气虚血瘀证。临床多见于冠心病、心绞痛、心肌炎、心律失常等出现心悸气短、活动及劳累后加重，心胸憋闷或疼痛、自汗乏力，舌质紫暗，脉沉涩或结代；或风心病心衰脉见沉涩细微，舌质紫暗、面颊紫等。方用宁心汤，药物
组成：干晒参（或红参）１５克、麦冬２０克、五味子１５克、当归２０克、生地１５克、桃仁１５克、柴胡１５克、丹参２０克、黄芪３０克、甘草１５克。
前人唐容川谓：“血属阴……其行也，气运之而行也。”《灵枢·刺节真邪篇》谓：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”气血相辅而行，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血凝，故凡气虚日久，必影响血之运行，导致血行不畅而酿成气虚血瘀。尤其冠心病多见气虚血瘀证，病机为本虚标实，本虚以气虚为主，然又兼阳虚或阴虚，即有气阴虚和气阳虚证之别。《金匮要略》谓：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”所指乃阳气虚，阴邪得以乘之。临证观察，属气阴两虚，无力推动血液运行而发生胸痹心痛者比较多见。本方所治乃为气阴虚而导致血瘀出现诸症，故用生脉饮合黄芪、生地以益气养阴，当归、川芎养血行血，桃仁、红花、丹参、赤芍活血祛瘀，因气血相互依倚，故用柴胡、枳壳以疏郁理气，气得条达则血行无阻，全方既补气又行气，既益阴养血又活血祛瘀，相反相成，深得配伍之妙用。如气阴亏耗日久伤阳而出现阳虚者，多见畏寒肢冷，脉涩滞，风心病多见此证，可于方中加入附子１０－１５克以温阳。
（二）益气通阳宣痹法用于心气虚、阳虚不能化津而结聚成痰，胸中阳气痹阻而致胸痹心痛证。多见于冠心病而出现胸闷气憋，或胸痛彻背，心悸气短，舌体胖嫩，苔白或白腻，脉滑或短促。方用人参瓜蒌汤，药物
组成：人参１５克、瓜蒌２０克、薤白１５克、半夏１５克、丹参１５克、桂枝２０克、郁金１５克、茯苓２０克。
此方以人参为主，本草谓人参有益气养阴之功效。据药理实验证实，人参之有效成分人参皂甙具有抗心肌缺血作用，同时认为人参皂甙抗心肌缺血和再灌注的机理在于能促进心肌生第四卷２８４成和释放前列腺素抑制血栓Ａ２的生成。并通过抗过剩自由基和抗脂质过氧化作用而保护心肌细胞。瓜蒌滑润开胸涤痰，薤白辛温散胸膈结气，辅以半夏、茯苓化痰涎，桂枝辛温与薤白合用以通阳宣痹，郁金理气而开郁。全方通补兼施，共奏益气通阳宣痹之功。临床观察，本型病人较多见，临床表现除有明显气短、胸闷痛外，舌苔白腻、舌体胖，脉短促乃气、阳二虚夹痰浊为患。其病机为胸阳不振、痰浊瘀滞，又以气虚为主，故用瓜蒌薤白半夏汤通阳宣痹化痰，然又必须加入人参，疗效尤为明显。用后不仅胸闷气憋等证明显改善，心电图亦相应改善，心悸气短、舌象、脉象等皆随之好转，临床上屡用屡效，此乃通补兼用之效。
（三）温补心阳法用于心阳虚衰之证。气属阳，故心阳虚与心气虚属同一范畴，而常谓心之阳气不足。然二者病变程度不同，一般而言，心气虚无寒证表现，心阳虚则除心悸、气短、胸痛等症状外，多见形寒肢冷，手足不温，舌淡苔滑，脉沉迟等寒象。有时虽无典型寒象，但常有喜温，舌淡而润，脉沉而缓，遇寒病情加重等阳气不振，失于温煦的表现。心阳虚衰日久涉及脾肾阳衰，不能制水，水湿内停，或平素脾肾阳气式微，水湿内停，水邪上凌于心均可引起小便不利，肢体浮肿，心悸头眩等症。同时，阳气虚则鼓动无力，血脉失于温运，脉涩不通，而出现血瘀诸证。如口唇青紫发绀，舌淡暗，或有瘀点瘀斑，胸痛如针刺等。
治疗此症以温补心阳为大法，但在具体应用时有两种情况，一是心阳虚衰伴血络瘀阻者，临床表现除心悸气短、周身乏力、手足不温或形寒肢冷外，有口唇暗，舌暗，脉沉迟或出现结代。
以益心气温阳为主，辅以活血通络之剂，方用调心饮子：人参１５克、黄芪２５克、甘草２０克、小麦５０克、红枣５枚、附子１５克（先煎）、桂枝１５克、麦冬１５克、五味子１５克、红花１５克、丹参２０克、鸡血藤３０克、赤芍１５克。此方除益气温阳活血外，又用生脉饮以益气养阴，心阴心阳互相依存，阳虚日久必损及阴，阴虚日久亦损及阳，冠心病、心肌炎日久多出现阴阳俱虚证候，但必须辨识以阴虚或阳虚为主者。此方所治则以阳虚为主，用麦冬、五味子以防耗伤阴液。方以益心气、温心阳乃扶正固本，而心气心阳俱虚，无力推动血液运行而出现血瘀，脉象结代，用活血通络乃祛邪治标，益气温阳，活血通络，标本兼治，故能取效。
另一类为心肾阳衰，水邪凌心，血络瘀阻者，临床表现心悸气短、手足厥冷，自汗乏力，小便不利，双下肢浮肿，呼吸困难不能平卧，舌紫滑润，口唇青紫，脉沉细涩。以益气温阳利水法，方用温阳益心饮：人参１５克、附子１５克、茯苓２０克、白术１５克、白芍２０克、桂枝１５克、生姜１５克、泽泻２０克、丹参２０克、红花１５克、葶苈子２０克、甘草１５克。本方温补心肾之阳，活血行水。肾阳不足，气不化水则小便不利，手足厥冷，水溢于肌表则肢体浮肿，水邪上凌心阳，故心悸气短，不能平卧。此方以真武汤加味而成，真武汤为温助肾阳健脾利水之剂，加益气之人参，与附子合用则温肾壮阳，益气养心之力增强，辅以活血化瘀改善血液循环；加葶苈子者，因其具有强心利尿作用，用量宜大，张氏常用至２５～５０克，以喘息不得卧时用之最佳，因其直入肺经，以蓄水在肺为宜，否则利尿效果不甚明显，可加猪苓、车前子等，亦可与西药利尿剂合用，中西药合用发挥两者之长。张氏以此方治疗风心病心衰、肺心病心衰以及肾病合并心衰者较多。
临床还曾用治美尼尔氏综合征、甲状腺机能低下、低血压等辨证属于心肾阳虚水停者皆收到较好疗效。
第四卷２８５（四）益气养血宁心法用于心气血两虚、心虚血少、心悸不宁之证。临床多见于冠心病、心肌炎、心脏神经官能症等出现气短胸闷、怔忡惊悸、失眠多梦、健忘眩晕、面色淡白少神，舌质淡、脉细等症。方用养心汤：黄芪２０克、人参１５克、甘草１５克、茯苓１５克、川芎１５克、当归１５克、五味子１５克、桂枝１０克、远志１５克、枣仁１５克、茯神１５克、柏子仁１５克、半夏１５克。
心主血而藏神，经曰：“静则神藏，躁则消忘。心血虚，神无所藏，故见怔忡、惊悸，不得安宁也。”本方以人参、黄芪补心气，川芎、当归养心血，茯苓、茯神益脾宁心，柏子仁、酸枣仁养心宁神，五味子酸敛神气，半夏除痰，凡多思气结则痰扰，故用半夏以除痰涎，甘草和中，桂枝以助心阳，全方润以滋之，温以补之，酸以收之，香以舒之，则心得其养矣。
（五）益气通阳滋阴法用于心之阴阳两虚证。心阳不足，鼓动无力，心阴亏虚，濡润滋养失职，临床表现为心悸气短，自汗乏力，胸闷不舒，口干不欲饮，少寐多梦，舌淡红，脉弱或结代，多见于冠心病、心肌炎之心律失常等。方用加减炙甘草汤：炙甘草１５克、人参１５克、桂枝１５克、生姜１０克、生地２０克、麦冬１５克、阿胶１５克、五味子１５克、玉竹２０克、丹参１５克、鸡血藤２０克、黄芪２０克、大枣３枚。方中炙甘草调中益气，人参、黄芪、桂枝、生姜益气助心阳以通脉；生地、麦冬、阿胶、五味子滋养心阴。因“阳无阴则无以生，阴无阳则无以化”，故助心阳与滋心阴之药相伍，再加丹参、鸡血藤活血通络，用于心阴阳俱虚兼夹脉络不畅而致心律失常，脉结代，虚中夹瘀效果颇佳。此方临床应用较多，凡冠心病、心肌炎所出现心律失常，辨证属心阴阳俱虚夹瘀者，用之均有较好疗效。
冠心病、心肌炎另有一种类型，临床除心气虚证外，以阴虚络阻症状表现明显，如心悸、怔忡、五心烦热、口干口渴、胸闷痛或肩背痛，或肢麻，舌质红少苔，脉细数或弦数。方用自拟益气养阴汤。人参２５克、沙参２０克、麦冬２０克、五味子１０克、生地２５克、丹皮１５克、玉竹１５克、枸杞１５克、瓜蒌２０克、郁金１０克、甘草１０克。方用益气滋养阴液之品，辅以丹皮、郁金、瓜蒌宽胸通络。若审其气虚较甚者可加入黄芪２０克。临床应根据舌红、五心烦热、脉细数等，不难辨识，心肌炎、冠心病皆有此类型，用此方效果甚佳。
（六）健脾益气法用于心脾两虚证，多见于冠心病、心绞痛、心肌炎等，由于情志、气候、饮食、劳倦等因素诱发，临床出现胸痛或胸闷，气短心悸，兼见纳差腹胀，乏力不寐，面黄体瘦，食后加重，或出现心律失常，室性早搏，舌体胖，或舌淡红，苔白腻，脉沉细或见结代等。方用自拟健脾益心饮：太子参１５克（或人参）、麦冬１５克、五味子１５克、白术２０克、茯苓２０克、陈皮１５克、生内金１５克、川朴１５克、枳壳１５克、半夏１５克、赤芍１５克、丹参２０克、甘草１５克。
本方心脾同治，脾为心之子，若脾虚运化失职可累及心。除胸痹心痛外，可出现腹胀纳差，食后加重等症，故用太子参（或人参）、白术、茯苓健脾，枳壳、川朴、陈皮、半夏、生内金行气开窍助脾之运化，脾运复则胸痹心痛可解。气虚甚者加黄芪；阳虚重者加桂枝、薤白；痰湿者加天南星；痰热者加瓜蒌、葶苈子；心悸多汗者加生龙骨、生牡蛎、柏子仁；阴虚重者加沙参、生地、杞第四卷２８６子。
（七）疏肝和胃宁心法用于肝郁化热，胃失和降，肝气冲心，心气不足，虚实夹杂之证。临床表现胸痹心痛发作前气上冲，呕逆欲吐，心悸气短，心烦少寐，舌苔干，脉弦滑或弦数。亦治心律不齐，频发早搏，惊悸怔忡，胸闷气憋，少眠多梦，脉弦滑或见结代。方用疏肝宁心饮：柴胡２０克、龙骨１５克、牡蛎１５克、半夏１５克、黄芩１５克、文军７克、桂枝１５克、人参１０克、甘草１５克、五味子１５克、寸冬１５克、白芍１５克、茯苓１５克。
本方为《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤加减而成，方中柴胡、白芍疏肝气敛肝阴，大黄、黄芩泄肝胃之热以平肝气亢逆，桂枝、茯苓、甘草助心阳，人参、五味子、寸冬益心气养心阴，龙骨、牡蛎敛心气，寒与温、通与补、散与敛相互配伍，故能奏效良好。
张氏临床应用此方较多，除治此类心脏疾病外，喜用此方化裁治疗内科神志疾病，如神经衰弱、癔病、癫痫、精神分裂症，以及脑动脉硬化症等，辨证属肝胆痰热内扰者均可，有异病同治之效。
（八）活血化瘀法本法用于心血瘀阻证。心主血脉，血行不畅，日久则酿成心血瘀阻。主要症状有心悸胸闷，心前区憋闷或刺痛，痛引肩背，重则痛不可忍，唇甲青紫，舌暗红或有瘀斑，脉沉涩等。此因瘀血内阻，心脉气机不畅所致，宜用活血化瘀，通络宣痹法，方用加味血府逐瘀汤治疗：当归１５克、生地１５克、桃仁１５克、红花１５克、枳壳１５克、赤芍１５克、川芎１５克、柴胡１５克、桔梗１０克、丹皮１５克、怀牛膝１５克、丹参１５克、甘草１０克。王清任立此方治血府血瘀，从脏腑探索，当属心肝二脏，以心生血肝藏血，尤以足厥阴肝之经脉络于胸胁，喜条达恶抑郁，条达则气血通畅，抑郁则气血郁滞。本方为治肝血瘀滞之良方，加入丹皮、丹参其效尤佳。
肺源性心脏病多合并感染，痰热蕴蓄气逆导致血行瘀滞，酿成痰瘀阻塞为患。临床表现胸闷气喘，咳嗽痰稠粘不易咳出，常出现心衰症状，口唇青紫，舌质暗，肝肿大等。此证单用清热化痰效不显，而应用本方活血疏郁合清肺化痰疗效较佳。活血化瘀可调整心血运行功能及降低血液粘稠度，改善和促进血液循环，增加肺血流量和心肌供血，故用于肺心病心衰有较好疗效。本方亦可用于治疗脑动脉硬化、腔隙性脑梗塞、高血脂症，临床见头昏健忘、心烦易怒等属气滞血瘀者。
（九）豁痰宁心法用于痰湿阻络，气血阻滞之证。临床多见于冠心病、心绞痛及心律失常出现胸痛或胸闷，心悸气短，头晕恶心或吐逆，发作时气憋欲吐，舌体胖大，苔白腻，脉弦缓或短涩。方用加味温胆汤：半夏１５克、陈皮１５克、茯苓１５克、甘草１５克、竹茹１５克、枳实１５克、石菖蒲１５克、人参１５克、寸冬１５克、五味子１５克、郁金１０克、生姜１５克。
本方以温胆汤、生脉饮合用，前者化痰理气，加菖蒲、郁金开窍通络，后者益气养阴，意在心胃同治，标本兼顾。脾失健运，胃失和降，脾胃升降失司则气逆津液不能敷布，聚而成痰，痰随气升降，在肺则咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸，在背则冷，在胁则胀等。前人认为，善治痰第四卷２８７者，不治痰而治气，气顺则一身津液随气而顺，痰自消也，本方加顺气之药意即在此。此类冠心病病人多呈现气逆症，如气逆呕呃，胸满肋胀，心悸等皆是，尤多见于肥胖体质者。本方枳实、竹茹、陈皮皆顺气之品，加菖蒲、郁金更增强利气之功，再以半夏辛温利痰为君，茯苓渗湿，甘草和中，诸药配伍为治痰湿阻络之妙方。
本方亦可用治心律失常室性早搏，舌苔白腻，脉结者，属痰湿阻遏气机，予本方加香附１５克、紫苏１０克以疏郁理气颇效。临床辨证时对偏于寒者，还可于本方加良姜、公丁香、吴萸、甘松等；如胸痛较重者加元胡、乳香、没药等。
（十）温阳益气通络法用于心肾阳衰，温煦不足，血运迟缓之证。临床多见于充血性心力衰竭，完全性房室传导阻滞，病态窦房结综合征，心动过缓伴心律不齐等。症见心悸怔忡，气短，面浮晦暗，口唇发绀，畏寒肢冷，心胸憋闷，头晕甚则晕厥，脉结代或沉涩，或沉细而迟，舌胖大或有齿痕，苔白滑，或舌淡红，或舌青紫有瘀斑。方用加味阳和汤：熟地３０克、鹿胶１５克、麻黄１０克、附子１０克、桂枝１５克、干姜１０克、干晒参１５克、白术２０克、泽泻２０克、丹参２０克、红花１５克、白芥子１５克、茯苓２０克、黄芪２０克、山萸１５克、甘草１５克。
方中附子、桂枝温心肾阳气，有强心作用；麻黄与熟地、山萸、鹿胶合用，补肾精，通脉络，且麻黄与附子合用有温经通络之效，可使周身温暖，心率加快；人参益气救脱，白术、茯苓、干姜温中健脾，丹参、红花活血化瘀，白芥子消痰化浊，泽泻利水。全方以温补心肾阳气，益气强心为主，配合行气、活血、化痰、养阴之品，标本兼顾，对改善窦房结功能，提高心率等均有较明显的疗效。


四、咳嗽的治疗经验咳嗽是临床常见病证，多见于急慢性支气管炎、肺气肿、上呼吸道感染、肺炎等呼吸系统疾病。祖国医学将其分为外感及内伤两类，外感咳嗽多为六淫邪气外侵所致，内伤咳嗽则由脏腑虚实寒热所致。本文就外感及内伤咳嗽介绍张氏的治疗经验。
（一）外感咳嗽外感咳嗽多为六淫邪气外袭。肺合皮毛，外邪侵袭，首先犯肺，肺气不宣，清肃失常而致咳嗽上气。外邪有风温、风寒二类，前者宜辛凉宣肺，后者宜辛温宣肺。辛凉用桑菊饮或银翘散加前胡、芦根、杏仁、牛蒡子。遵“上焦如羽，非轻不举”之意，治疗效果甚佳。我省研制之双黄连粉针治疗上呼吸道感染及肺炎，即用银花、连翘、黄芩，为从银翘散衍化改变剂型而成，治疗颇著，在国内享有一定声誉。但此药乃对风热外感咳嗽为适应，对风寒则疗效不佳。风寒必以辛温宣肺，如麻黄、杏仁、紫苏等，如三拗汤之类，如兼喘者，麻黄为必用之药。麻黄发表宣肺透邪之功非他药所能及。麻黄辛温虽与风热者不宜，但与石膏合用，石膏剂量加大则辛温之性又可化为辛凉，对风热咳嗽则有卓效，如麻杏石甘汤治疗上呼吸道感染、肺炎甚效，张氏常以此方加川贝、鱼腥草、黄芩、银花，治疗上呼吸道感染及肺炎，尤以小儿肺炎屡获良效。但石膏之剂量须大于麻黄１０倍为佳，此方取名加味麻杏石甘汤，其方组成如下：麻黄１０克、杏仁１５克、生第四卷２８８石膏５０～１００克、鱼腥草３０克、牛蒡子１５克、黄芩１０克、川贝１０克、银花３０克、桔梗１０克、甘草１０克。如见舌红少津，为肺阴亏耗，宜于方中加沙参、麦冬、玉竹、生地。石膏为质重之药，似与轻清宣透相悖，吴鞠通谓表不解者不可与也，但张氏临床经验，石膏与麻黄合用，不仅不能遏制邪气外出，反而有解肌透表之功，尤其肺热甚者非此药不能收功，服药后汗出溱溱邪解，发热随之而退，屡屡收效。１９９４年张氏曾治一例极危重肺结核并发感染，重用石膏２００克，连续用之使病人转危为安。石膏剂量可随病人年龄体质不同而变更。
有表寒里饮之咳嗽，痰呈泡沫清稀，甚则气喘不能卧。外有表证，发热恶寒，肢体酸楚，舌白润，脉浮滑等，多见于慢性支气管炎、肺气肿病人复感外邪，小青龙汤解表化饮止咳为最佳首选方药，药后得汗而诸症缓解，前贤张锡纯氏盛赞此方。张氏用此方独具匠心，谓服小青龙汤后喘证复发不巩固者，正气不敛也，立从龙汤，用生龙骨、生牡蛎敛正气，半夏、苏子降气定喘以防复发。
慢性气管炎、肺气肿属痰饮病，小青龙汤治表寒里饮证可获得缓解，如属新感可以痊愈，如属痰饮宿疾喘证则不易根治，多遇寒即发。张氏治疗此类病多用补肾之药以巩固之，肾中元阴元阳为气之根，张景岳有金水六君煎，用熟地、当归与二陈配伍，治肺肾虚寒，水泛为痰之咳嗽喘急，张氏师其意用小青龙汤治疗痰饮喘咳、呕逆、小便不利时，加熟地、苁蓉、仙灵脾、枸杞子以助肾中元阴元阳，如恶寒手足逆冷，小便清频，加附子、肉桂常取得良好疗效。但本方用量以少为宜，若用量大如细辛、干姜、麻黄、桂枝等辛热之品易化热伤阴。张氏常用以下剂量加补肾之品命名加味小青龙汤：麻黄１０克、细辛５克、干姜５克、半夏１０克、五味子１０克、白芍１０克、桂枝１０克、甘草１０克、熟地２５克、仙灵脾１５克、枸杞子１５克、苁蓉１０克。
本方除治疗慢性支气管炎、肺气肿外，亦治肺炎、肺感染等。肺炎及肺感染属热者居多，如痰稠粘不易咳出，痰鸣者甚多，《金匮》谓“喉中水声”，舌体胖大少津，可用本方加生石膏、鱼腥草、桑皮、芦根、麦冬之类，取小青龙化饮，加生石膏等清肺热，温清并用，但生石膏剂量宜大方能取效。张氏治疗此类病人，凡遇外寒里饮夹热致肺失宣降之证，用此方必能收效。亦有无内热者，舌润苔滑，咳嗽喘息，喉中痰声漉漉，两肺罗音甚多，用小青龙汤与射干麻黄汤两方化裁，名为加味射干麻黄汤：麻黄１０克、射干１０克、干姜１０克、细辛５克、半夏１０克、紫菀１５克、冬花１０克、苏子１０克、生姜１０克、五味子１０克、桂枝１０克。张氏以此方治疗小儿病毒性肺炎见上述证候，辨证属肺脾寒饮者，此方具有卓效，所以不能一见肺炎即投寒凉清热之剂。曾见不少过服寒凉之剂而转为脾肺虚寒者，咳嗽气喘、腹胀便溏，由轻转重，甚至转危，应当注意。
对病毒性肺炎及肺感染一类疾病，必须分清风寒与风温表证，更应辨识里热或里寒，切忌一遇病毒类疾患即投银花、连翘、桑叶、芦根、大青叶等所谓抗病毒之药，或安宫牛黄丸，或黄芩、黄连、石膏清热之药。果系风热肺热，寒药辛凉解表、清热固当应用，若系风寒闭阻，肺气不宣，滥用安宫牛黄丸、羚羊角、黄芩、黄连、石膏之类，必促使病情加重。此类肺炎临床表现除咳嗽气喘痰声漉漉外，亦有发热恶寒表证，痰清稀泡沫，面色青，手足凉，腹胀便溏等候。发热为表邪不解所致，并非里热，用加味射干麻黄汤辛温宣肺解表、和胃化痰，药后汗出发热即退，喘咳亦随之而除。
另有咳嗽日久不愈，痰稠，口干咽干，胸闷，食纳不佳，舌尖红苔薄白少津，放射线检查两肺常无所见者，此为外感风寒客于肺中，日久不解，化热伤阴。此时宣肺解表已不能解，清肺止咳亦难收功，乃正虚邪恋，张氏用小柴胡汤加味和解宣透：原方加杏仁、薄荷、紫苏、荆芥以助其宣第四卷２８９散之功，再用北沙参、川贝母、知母、麦冬清金润肺，宣不伤正，润不留邪，治由外邪不解，耗伤阴液之咳嗽，多能治愈。方剂
组成：柴胡１５克、半夏１５克、黄芩１５克、党参１５克、甘草１０克、荆芥１０克、紫苏１０克、杏仁１５克、薄荷１０克、麦冬１５克、川贝１５克、沙参１５克、知母１０克、生姜１０克、大枣３枚。此病亦常见病程短或新感，只有外邪袭肺，无化热伤阴证候，可不用沙参、麦冬、党参，只宣肺祛邪即可，若兼喘可加麻黄，泻肺止喘即愈。
（二）内伤咳嗽《内经》谓：“五脏六腑皆令人咳”。内伤咳嗽以脏腑辨证颇为中肯，张氏治内伤咳嗽遵循这一原则，以脏腑辨证为纲，虚实寒热为目。现分述于下：１肺咳肺咳有寒热虚实之分，肺虚寒则咳痰清稀，气短乏力，面白畏冷，舌润苔滑，用苓甘五味姜辛汤加人参，或用甘草干姜汤加五味子、粟壳颇效；亦可用《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤。此类咳嗽多见于肺气肿及慢性支气管炎病人，平素痰多气喘，入冬即发作。辨证要点必须无里热证方可用之。
肺热证多为痰热壅肺，临证表现咳嗽声高，痰稠粘或黄，身热面赤，胸满气促，口干苦，舌红苔腻，脉滑数。治以清肺化痰，方用清肺汤，药物
组成：麦冬１５克、天冬１５克、川贝１５克、知母１５克、黄芩１５克、桑皮１０克、瓜蒌２０克、清半夏１０克、杏仁１５克、五爪红１０克、生草１０克、枳壳１０克、桔梗１０克。另有清金降气汤治肺热咳嗽，气喘不能卧，身热，痰稠粘，舌红少津，脉滑数者。药物
组成：杷叶１５克、葶苈子２０克、桑皮１５克、杏仁１５克、黄芩１５克、瓜蒌仁１５克、寸冬１５克、川贝１５克、紫菀２０克、玄参１５克、生地１５克、枳壳１５克、鱼腥草３０克、桔梗１５克、甘草１０克。方中用葶苈子、枳壳、桑皮、桔梗利气降气，与清肺化痰之药合用，相互协同，其效益彰。
肺之气阴两虚证，《医宗金鉴》载有人参清肺汤，其方组成为：人参、炙甘草、知母、阿胶、地骨皮、桑皮、杏仁、粟壳、乌梅。方中人参、炙甘草补肺气之虚，知母、阿胶、地骨皮滋肺阴，桑皮、杏仁利肺气，粟壳、乌梅敛肺气，以滋补收敛为主，辅以利肺气，用于肺虚久咳喘息效果甚佳，方名清肺实为补肺，用于肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张咯血、肺结核属肺气阴虚久嗽者皆效。
有属肺阴亏耗咳嗽者，多咳痰粘稠带血，或干咳无痰，手足心热，或潮热盗汗，舌红少津，脉细数或虚数等，治以滋阴润肺法，如百合固金汤类。此型咳嗽多见于肺结核，亦有反复肺感染经用消炎药可暂愈，旋又复发者，此属肺阴虚不胜外邪，必以滋阴润肺，少佐清宣之剂，俾正胜邪祛则愈。
２肝咳肝咳即肝火犯肺，木火刑金证。主症为气逆呛咳，干咳少痰带血，胁痛咳引加剧，目干赤，面色青，遇怒则加重，舌边赤苔燥，脉弦或弦数，治宜泻肝保肺、清热宁金。多见于肺结核、支气管扩张或感染等病，常用泻白散加味主治。药物
组成：桑皮１５克、地骨皮１０克、郁金１０克、柴胡１５克、白芍１５克、瓜蒌２０克、黄芩１０克、降香１０克、麦冬１５克、甘草１０克。如咳血不止加三七５克，研末与汤药同时服之，如气上逆咳血加生赭石３０克。
张氏治咳血吐血证，皆喜用疏气之药相配伍，缘气与血相互依存，气不得调畅则血不归经第四卷２９０而妄行。此案有胁痛气上冲等候，不难辨识，属肝气郁而不舒，亢逆上冲，因而血不能止，必须肝肺同治，尤以治肝为主，方能收效。方中之降香、郁金、柴胡、白芍皆疏肝利气之品，与清热保肺之品相伍，故能适合木火刑金之病机。
３脾咳脾咳属痰饮病范畴，其病机为脾虚失运，痰从内生，上贮于肺，所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”症见咳嗽痰多白色易于咳出，喉中痰声漉漉，脘闷呕恶，晨起较甚，间或纳呆便溏腹胀，舌苔厚腻，脉缓或濡，或有轻度浮肿。张氏对此病审其无里热证，喜用张锡纯理饮汤，原方药物
组成：于术１２克、干姜１５克、桂枝６克、炙甘草６克、茯苓６克、生杭芍６克、橘红４５克、川厚朴４５克。《医学衷中参西录》载此方“治因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微变为饮邪，停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐粘涎，甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能舒畅，转郁而作热，或阴气逼阳气外出为身热，迫阳上浮为耳聋，然必诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投汤无误。”此论甚为精湛，理饮汤系苓桂术甘汤加味而成，该方配伍严谨，疗效甚佳，张氏用治肺气肿、慢性支气管炎等属痰饮病范畴，无里热证者皆有良好疗效，辨证应注意如下几点：①咳喘短气，胸满；②痰涎多而清稀、咳吐不爽；③头眩耳鸣，烦燥身热；④脉象弦迟细弱，或浮大无力，舌苔白滑或厚腻。其中①、②、④为主症，③则属假热，乃饮邪逼阳气外出之假象，间或有之，当从舌脉辨识，不可误作热证投以寒凉之剂，此证候在痰饮宿疾之肺气肿、肺心病个别患者中常见，但却非主症。
此外有脾湿生痰，日久化热，痰热互结之证；或见于痰饮复感外邪，痰热壅肺。症见喘咳气憋，痰稠粘不易咳出，脉滑，舌苔腻而少津，此为痰热蕴蓄，上干于肺，肺失清肃所致，多见于慢性支气管炎、肺气肿感染之证，为目前多见常见之症，张氏用加味清气化痰汤治之疗效颇佳。
药物
组成：胆星１０克、半夏１５克、橘红１５克、杏仁１０克、枳实１０克、瓜蒌仁１５克、黄芩１０克、茯苓１０克、鱼腥草２０克、麦冬１５克、桑皮１５克、甘草１０克。此方用二陈加胆星以化痰；用黄芩、鱼腥草、麦冬、桑皮以清肺热；另用杏仁、枳实、瓜蒌仁利气，配伍合理，用之气顺热清痰消则诸症可除。
４心咳《素问·咳论篇》谓：“心咳之状，咳则心痛，喉中喝喝如梗状。”病机多属心气不足，心阳衰微，心阳心气虚，血运受阻，咳嗽无力声低，痰出不易，或咯出痰中夹有粉红色血液，气喘憋闷不得卧，胸痛，唇紫发绀，尿少浮肿，脉涩或结代，多见于肺心病心衰之候，治疗用加味真武汤。药物
组成：附子１５克、茯苓２０克、白术１５克、白芍１５克、生姜１５克、五味子１５克、人参１５克、寸冬１０克、桃仁１５克、红花１０克、丹参１５克、葶苈子１５克。若并发感染，可于上方加鱼腥草、金银花、蒲公英、桑白皮等清热解毒之品，温清并用，正邪兼顾，多能收效。
５肾咳“肺为气之主，肾为气之根”，肾为肺之主，主纳气归元，与肺共司呼吸，如肾气虚失于摄纳则出现咳而兼喘，以喘为主，痰清稀，咳而遗尿，腰酸膝软，呼多吸少，浅表呼吸，舌淡胖，苔白滑，脉细弱，或浮大空豁，临床观察多见于支气管哮喘、肺心病，治当补肾纳气，用张锡纯之参赭镇气汤加熟地、枸杞子、山萸、五味子补肾摄纳，甚为有效。如属肾气虚，寒饮射肺，肾不纳气，喘息咳嗽，痰清稀，呼吸痰鸣音明显者，张氏常用肺肾合治法，上则温肺化饮，下则补肾摄纳，疗效颇著。
第四卷２９１《素问·咳论篇》谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”实际是对咳嗽的临床不同表现的一种分类方法，体现了脏腑之间互相联系的整体观。最后又指出，虽然五脏六腑皆令人咳，莫不“聚于胃，关于肺”，是对咳嗽病理机制总的概括。张氏临床对属内伤咳嗽喜按脏腑分类方法辨证，但又不为之所拘泥，主要是根据临证经验而应用。


名案评析


一、发热（肺痨兼外感）案陶某，女，１９岁。１９９４年１月２６日初诊。
病者素体健康，于１９９３年１１月２５日觉周身不适，继则发热，用退热药不解，入某医院经胸片检查发现胸腔大量积液，右肺上野大片絮状阴影，边缘模糊，轮廓不清。末梢血白细胞２２×１０９／Ｌ。转入结核病院诊断为肺结核并发感染。经用抗结核药及先锋霉素Ⅴ、环丙沙星、菌必治等多种抗生素治疗，经胸片复查胸腔积液已消失，结核病变亦有好转，但高热不退，午后尤重，高达４２℃，曾服安宫牛黄丸３０粒及中药汤剂热亦未退。经专家会诊谓已形成干酪样肺炎，病势险恶。１月２６日邀张氏会诊，病人神志清，但极度衰惫，体力不支，咳嗽痰稠难出，时咳黄痰，未咯血。发热以午后１５时后加重，高达４０℃左右，用解热药可汗出热解，但旋又发热，身无汗，如此情况已历７０天不解，口渴，舌苔薄白少津，脉象洪数。综上分析，辨证为外邪入里化热郁而不解，耗伤肺阴，气阴两虚，邪热炽盛，邪盛正虚。宜清热疏解外邪为主，益气养阴润肺为辅治疗。
处方：西洋参１５克、生石膏２００克（砸碎）、柴胡２０克、青蒿２５克、生地２０克、麦冬２０克、玄参２０克、沙参１５克、黄芩１５克、鱼腥草５０克、银花３０克、桑皮１５克、桔梗１５克、甘草１５克。
服第１剂后，仍有发热，体温最高３９℃，持续５～６小时，服第３剂后，一昼夜未发热，至凌晨４时又有低热，体温３７４℃，持续约２小时周身自汗热退，舌苔白，仍少津，脉仍数但无洪象。综合服药３天情况，为邪热渐解，气阴渐复之佳兆，病有好转，嘱按原方继服，日服３次，即每日服药１剂半，连服６天后，已４天未发热，体温３６８℃左右。患者自诉周身舒适，不断微汗，食欲及精神俱佳，咳嗽大减，痰不粘易咳出，痰量减少，未见黄痰，脉象虚数，舌苔白，仍少津。末梢血中白细胞９×１０９／Ｌ。脉证分析此邪热已除十之七八，肺气阴亦大复，仍以上方化裁。
处方：西洋参１５克、生石膏２００克、柴胡２０克、青蒿３０克、银花３０克、黄芩１５克、川贝１５克、麦冬２０克、生地２０克、玄参２０克、沙参２０克、百合２０克、桑皮１５克、马兜铃１５克、杷叶１５克、鱼腥草３０克、甘草１５克。
连服上方２０剂，体温一直保持在３６５～３６８℃之间。咳嗽大减已无痰，全身较前有力，食欲精神俱佳，大便正常，能下床在室内活动，舌苔薄白稍润，脉象滑。此邪热已除，气阴仍亏耗，治疗宜益气养阴清热润肺法，处方：第四卷２９２西洋参１５克、百合２０克、生地２０克、龟板２０克、玄参２０克、青蒿２０克、沙参２０克、五味子１５克、枸杞子２０克、女贞子２０克、黄芩１５克、川贝１５克、知母１５克、麦冬１５克、生石膏７０克、甘草１５克。
病人已不发热，食欲精神进一步好转，体力增强，轻微咳嗽，舌苔白转润。胸片未见胸水，右肺上野阴影轮廓清晰。邪热已除，前方减生石膏，加桑皮１５克、紫菀１５克、生山药２０克，以进一步养肺阴清肺热，巩固疗效。
［评析］本案肺结核并发感染，高热７０天不退，病情危重。中医诊断及辨证，根据其壮热口渴，舌红苔白少津，脉象洪数，结合病程经过，诊断为肺痨兼外感，辨证为外邪入肺不得透达，郁而化热，热炽耗伤阴液，壮火食气，气阴亏耗。正虚邪实为本病之症结。治疗采用清肺胃气分热为主之法，重用生石膏；然壮热无汗，邪无出路，又辅以柴胡、青蒿疏散邪气；轻清透表，更用黄芩、鱼腥草、金银花清热解毒以助石膏之力。同时患者发热日久，气短乏力，极度衰惫，咳痰不爽，乃肺脏气阴亏耗甚重，故用西洋参、生地、麦冬、玄参、沙参、桑皮、桔梗、川贝、甘草等益气滋阴润肺止咳化痰，正邪兼顾，相辅相成而取得良好效果。


二、腰痛（强直性脊柱炎）案丁某，男，４０岁，工人。１９９３年１０月２８日初诊。
腰痛１０年，近三年加重。病人形体消瘦，腰痛不能俯，活动受限。发作时痛连双腿及肩胛，遇热疼痛稍轻，遇寒冷气候变化及久坐则痛重。舌质淡红，苔白腻，脉沉。西医诊断“强直性脊柱炎”，历经中西医治疗不效，病人已丧失治疗信心，经介绍来门诊治疗。中医辨为外感风寒，日久入络，夹血瘀作痛。治宜祛风散寒，活血通络法：炙川乌１５克、甲珠１５克、全虫１０克、土虫５克、地龙１５克、乳香１０克、没药１０克、当归２０克、丹参２０克、狗脊２０克、千年健２０克、仙灵脾１５克、青风藤３０克、伸筋草３０克、甘草１０克。
此方连服２０剂，腰痛大减，能在一定限度内屈腰，左右转侧，但仍不能久坐，且觉腰背发凉。继以上方化裁。
处方：防风１５克、羌活１５克、秦艽１５克、炙川乌１５克、甲珠１５克、全虫１０克、土虫５克、乳香１０克、地龙１５克、没药１０克、熟地１５克、狗脊２０克、杜仲１５克、千年健２０克、青风藤３０克、仙灵脾１５克、甘草１０克。
服此方２５剂后，腰已不痛，但坐仍稍有酸重，已能俯身弯腰端盆，做一般工作。察舌质淡红，苔薄白，脉弦。续补肝肾，益气血，壮筋骨，辅以活血通络法。
熟地２０克、肉苁蓉１５克、巴戟天１５克、狗脊２０克、杜仲１５克、黄芪３０克、当归１５克、川芎１５克、丹参２０克、甲珠１５克、全虫１０克、土虫７克、地龙１５克、桃仁１５克、红花１５克、甘草１５克。
此方服２０剂后，腰部随意活动，遂上班工作。半年后随访，除重体力活动稍有不适外，余皆正常。
［评析］本案“强直性脊柱炎”，属中医“腰痛”，临床表现为脊柱僵直疼痛，不能俯仰屈伸左右转侧，几成殊疾，数年不能工作。反复构思此症为肝肾素亏，督脉失养，腰府不固，兼有风寒外侵，以致气血凝滞，络脉阻塞，本虚标实之症。在治疗中权衡正邪标本，先后用补肝肾、充第四卷２９３督脉、强筋骨以扶正，用祛风寒、活血通络以除邪。尤以病程久，筋骨失养，络脉血凝，非草木之品所能奏效，故突出用虫类药如山甲珠、全虫、土虫、地龙搜剔外邪，活络止痛。与前药相辅相成，故能取效。


三、关格（急性肠梗阻）案矫某，男，４７岁，干部。１９９５年２月１６日初诊。
“小肠坏死”术后出现呃逆不止，难以入睡，呕吐，腹胀，不排气，不排便，１８日未进食。经某医院确诊为“高位绞窄粘连性肠梗阻”。因不宜二次手术予保守治疗。留置胃管，２４小时引出胃液约２０００毫升，灌肠后仍不排气，有少许粪便，小便少色赤。曾用生豆油经胃管注入，亦吐出。病人状态极度衰惫。舌苔黄腻，脉沉滑。辨证为胃府实热，夹肝气上冲。因呃逆不止，难以入睡，故解除呃逆为先。
处方：生赭石（包）３０克、旋复花２０克、大黄１５克、川朴２０克、枳实１５克、半夏２０克、川连１５克、黄芩１５克、莱菔子２０克，水煎日三次服药，每日一剂。
２月１８日二次往诊：服药２剂，呃逆消除。留置胃管，引出胃液约１５００毫升，不排气，无大便，仍呕吐、腹胀。治宜通府泄热，同时疏气活血行瘀。
川朴２０克、枳实１５克、槟榔２０克、文军１５克、青皮１５克、莱菔子２０克、海藻３０克、桃仁２０克、赤芍２０克、三棱１５克、莪术１５克、腹皮１５克、生赭石３０克、番泻叶１５克（后下）、甘遂末５克（冲服）。
２月２０日患者家属述其服药２剂，大便已通，且呕吐消除。家人恐其下泻太过遂停药，次晨又反酸，不排气，无大便。嘱继以上方加芒硝１０克，与番泻叶冲服。
２月２２日连服２剂，排出粪便、水及污秽之物甚多，亦随之排气，呕吐腹胀俱除，胃管取出。
病人有饥饿感，可进食少许半流食。临床症状缓解，复查仍有肠粘连。投以疏郁开结活血之剂：桃仁２０克、丹参２０克、赤芍２０克、青皮１５克、三棱１５克、莪术１５克、莱菔子２０克、内金１５克、槟榔２０克、海藻３０克、广木香１０克、川朴２０克、大黄１０克、郁李仁２０克、西洋参１５克、白术２０克、蜂蜜５０克。
３月１８日复诊，连服上方２５剂，大便日一次，排气，腹部舒适，饥饿欲食，每日进食４至５次固体食物，每次约５０克，无不适感。舌苔薄白，脉沉有力。体重增加，并可外出散步。
３月２８日哈尔滨医科大学外科复查，无肠粘连，病已痊愈。随访三个月，亦无异常。
［评析］本案为高位绞窄粘连性肠梗阻。患于术后，难于二次手术。诊时病人呃逆呕吐，腹胀，不排气，无大便，１８日未进食，予胃肠减压维持治疗，病情极为危笃，脉象沉弱，舌苔黄腻，呃逆不止，难以入睡。按胃府实热与水饮互结夹肝气上逆辨证，先用旋复代赭汤与小承气汤合用，泻热通腑，镇肝降逆法。“诸逆冲上皆属于火”，不泻热，只用镇肝降逆则呃逆难平。服药２剂，呃逆止，夜能入睡，然大便未通，未排气，遂通腑泻热又疏气活血以疏通其粘连。尤其用甘遂末与大量番泻叶合用，增强通腑泻热逐水之功。服药２剂，大便通，呕吐止。家属恐其下泻体力不支遂停药，旋即出现呕吐腹胀，病重药轻，肠粘连未解，宿瘀未除，于原方加芒硝１０克，服２剂后，泻下粪便秽浊液夹水甚多，病人排气，呕吐腹胀俱除，继以疏郁开结调治而愈。

第四卷２９４可见对疑难重症，邪气相当峻猛者，宜善抓战机果敢用药，各方突破，阻断病势，才能收功。

医论医话

一、论伤寒与温病伤寒与温病为祖国医学论治外感病两大流派，二者的关系是中医界长期以来争论不休的问题之一。一则认为伤寒与温病有别，不能强求统一；一则认为温病是伤寒的延续，寒温应该统一。笔者略陈管见，以就教于同道。
（一）伤寒与温病的形成和发展伤寒与温病均溯源于《内经》、《难经》，当时的温病概括在伤寒之内，如《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经》曰：“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”张仲景《伤寒论》虽以伤寒命名，而在太阳篇中分别列举了伤寒、中风、温病的证候，如“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。可见该书中所称之伤寒有广义和狭义之分，而两者之分在于外邪性质的不同，即寒与温的不同。再如《素问·六元正纪大论》曰：“……寒气行雨乃降，民病寒交热中……”，“气大凉交至，寒气行，因而民病寒”。此属寒邪，即狭义的伤寒。又“……气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作……”，“……寒乃去，候乃太温……温病乃起……”。上述“温病乃起”、“温病乃作”，皆为气候反常，如“气乃大温”、“候乃太温”，此外邪性质为温，因而民病温厉，为热性传染病最早记载。《伤寒论》有不少条文，系温病用辛温解表而致误，如“……若发汗已，身灼热者，名风温……”，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。以上条文都属于温病误用辛温解表而招致的结果。综上所述足以说明《内经》、《难经》、《伤寒论》已将温病囊括在广义伤寒之内了。晋王叔和《脉经》论述了伤寒与温病的不同脉象。隋巢元方《诸病源候论》有伤寒、时气、温病、斑毒症病诸候，从证候学进行了系统阐发。《千金方》、《外台秘要》二书中载有较多防治温病的方剂，由此可见，伤寒与温病起源于《内经》，而后汉、唐、晋历代医家在《内经》基础上，对病因学、证候学、治疗学等认识皆有较大进展，其中张仲景《伤寒论》系统地总结了一套理、法、方、药规律，从而奠定了祖国医学治疗热性病的基础。
金元时期我国医学出现了百家争鸣的新局面，促进了伤寒、温病学突飞猛进的发展。随着医家们的实践，认识不断开拓，已经意识到温病必须从伤寒窠臼中脱离出来。在《伤寒论》的基础上，必须有所发展和创新，才能适应新形势的需要，这是完全符合历史发展规律的。
如当时被誉为四大家之一的刘河间，继往开来，创立了“六气皆从火化”的观点，明确主张“热病只能作热治，不能从寒医”，创立了双解散、凉膈散等表里双解法，大胆突破了“法不离伤寒，方必守仲景”的框框，开创了治疗温病的先河，为温病学发展的一个转折点，亦为温病学形成独立体系奠定了初步基础。
同时期研究伤寒者也日益增多，如金代成无己，研究伤寒数十年，对《伤寒论》详加注解，著第四卷２９５有《注解伤寒论》、《伤寒明理论》。继成氏之后，注解伤寒者一直延续到明清和近代，不下数百家。对伤寒的证因脉治颇多阐发，于《伤寒论》方的运用亦有很大发展，形成为伤寒派，亦即后人所称为经方派。实际《伤寒论》方的应用，远不限于外感病，也应用于许多内科杂病。
明清时期，温病学有了飞跃的发展。明崇祯十四年，鲁、浙、冀一带温疫流行，死人甚多，医者按伤寒治之无效，吴又可创立了戾气自口鼻而入的病因学说，提出“非风、非寒、非暑、非温，乃天地间别有一种异气所感”，摆脱了六淫致病的窠臼。杨栗山踵其后，认为属于杂气为害，戾气、杂气非六淫之气，乃天地间别有一种异气。吴氏、杨氏突出的贡献是对疫毒致病的认识，并总结出一套行之有效的理法方药的治疗规律，对外感温病学有较大的贡献。
明清时期可谓温病学鼎盛时期，盛行于大江南北，以叶桂、薛生白、吴瑭、王孟英等为代表的温病学家，他们继往开来，在实践的基础上总结出一套比较完整的理论体系和系统治疗方法，如《外感温热篇》、《温热病篇》、《温病条辨》、《温热经纬》、《霍乱论》、《疫疹一得》、《温热逢源》等，提出了卫气营血辨证和三焦辨证等，创造了许多行之有效的方药，大大丰富了外感温热病的辨证论治内容，从而形成了温病学派，与《伤寒论》学派相媲美，构成了祖国医学外感热性病的专著和宝藏。
（二）六经与卫气营血、三焦辨证伤寒六经辨证是以经络脏腑定位和八纲定性为基础，外邪由表入里，由经络入脏腑，由三阳入三阴，反映了外邪传变层次与治疗规律。温病的卫、气、营、血辨证，三焦辨证，同样是阐发外感病邪由表及里，由上焦、中焦至下焦的浅深层次和治疗规律。伏气温病则由里达外，由血→营→气→卫，与外感温病正好相反。
六经、卫气营血、三焦辨证都反映了外感病证治规律，有些是相同的，有些则是相互补充的。它反映了前人对外感病的认识不断深化和发展。如伤寒太阳表证与温病卫分证，虽有表寒、表热的不同，但皆属表证，在病位上并无差异；又如伤寒阳明病为里热实证，与温病中焦气分实热证又是一致的；伤寒少阳半表半里与温病邪入膜原气分证又相同；温病中焦寒证与伤寒太阳病亦相符；下焦属肝肾，温病传入下焦与伤寒少阳厥阴二经证有近似，如伤寒少阴病从热化之黄连阿胶汤证与温病传入下焦灼伤阴液相类似；伤寒少阴阳虚用真武汤、四逆汤等，温病下焦阳虚、舌白身痛、足跗浮肿，用鹿附汤、安肾汤等，病位相同，方义亦无异。《伤寒论》厥阴病中乌梅丸、白头翁汤等皆为温病下焦所采用，又《温病条辨》“久痢伤于厥阴，上犯阳明，气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛，乌梅丸主之”；“噤口痢，热气上冲，肠中逆阻似闭，腹痛在下尤甚者，白头翁汤主之。”类似例子不胜枚举。通过以上可以看出，伤寒六经、温病三焦、卫气营血辨证并不矛盾，而是一脉相承。而温病学又在许多方面补充了伤寒之不足，伤寒详于寒略于温，温病详于温略于寒，六经与三焦、卫气营血辨证各有所长，有一致性也各有不足之处，两者不可偏废，不能一方代一方，所以作为一名中医学者，既要掌握《伤寒论》的六经辨证，又要通晓卫气营血、三焦辨证，如此才能称为全面。
（三）对寒温统一的看法伤寒与温病既然同是外感病，后者是前者的延续和发展，无疑二者是可以统一的。但是温病本身也存在各种流派，内容非常丰富，如除了叶天士《外感温热论》、吴鞠通《温病条辨》外，有第四卷２９６王孟英的《温热经纬》、薛生白《温热论》、余师愚《疫疹一得》、雷丰《时病论》。特别是独树一帜的吴又可《温疫论》，阐发外感戾气而致病，邪伏膜原证有九传之论，戴麟郊著《广温热论》，倡五兼十夹学说；杨栗山《伤寒温疫条辨》更明于辨疫，力倡杂气为病，列以升降散为主的十五方，以苦寒泻热解毒为法；柳宝诒《温热逢源》，突出了邪伏少阳，伏气为病，论多精湛；张凤逵《伤暑全书》、王孟英《霍乱论》等各家学说林立地反映了各自的特点，形成了温病学说，存在着各种流派，绝非一家所能替代。余认为，如果能撰写一部外感病专著，能熔各家学派之特长于一炉，将是对中医治疗急性热病一大贡献，不然只将《温病条辨》或《外感温热论》与《伤寒论》某些内容合二而一，称之为寒温统一，势必挂一漏万，因叶、吴只能是代表一家之言，上述温病学家见仁见智，各有千秋，对其不同的学术观点，应兼容并蓄，使之共存并发扬光大，不能强求统一而遗弃精华。
（四）寒温纵横与展望外感六淫性质不同，在表或侵犯上焦应针对其外邪性质不同论治。如伤寒温病在表，有辛温、辛凉解表之不同。辛温解表宜桂枝汤、麻黄汤，辛凉解表宜桑菊饮、银翘散。伤寒学派每以桑菊、银翘为果子药不能治大病，实际吴氏乃根据其“上焦如羽，非轻不举”之治则，以轻可去实治疗风温犯肺之大病。余曾遇一肺炎喘咳患者，前医用石膏、生地黄等重剂，病人不仅咳喘未愈而反腹泻，余以桑菊饮轻宣肺热，加扁豆、葛根以止泻，迅速好转，继续调治而愈。可见轻可去实之特点。
外邪性质不同，发病初期治疗有别，及其传变以后随证候施治，则无甚差别。俞根初《通俗伤寒论》虽以伤寒命名，其中囊括温病在内，余同意张锡纯之论断“伤寒温病，始异而终同”。温病的辨证、方剂治疗大大丰富了外感热病的内容，较《伤寒论》有了大的发展。如热病出现神昏谵语，《伤寒论》有经证、腑证，分别用白虎汤、承气汤治疗；温病增补了热闭心包、神昏谵语、舌红绛、脉细数，用清心开窍法，安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹类治疗；还有浊痰蒙闭心包出现神识如蒙、昏聩不语，用豁痰开窍法之菖蒲郁金汤等治疗；再如清营泄热的清营汤、气营两清的增减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒饮，具有清热解毒化斑之功效，在临床应用效如桴鼓。仲景之《金匮·痉湿篇》论湿，只有麻杏苡甘汤、麻黄加术汤证等寥寥数方，温病学则有一系列湿证的阐发，包括内湿、外湿、湿热、寒湿等，内容极为丰富。如用三仁汤、薏苡竹叶散淡渗利湿，宣展气机；湿邪伤表，阳为湿困用辛开温散、芳香化湿之三物香薷饮；湿热阻于膜原用疏利辛开化湿之达原饮等；湿阻中焦，症见身热不扬，汗出不解、渴不欲饮、胸闷泛恶、苔白腻等，治用辛开苦降、芳香利湿法，如吴鞠通氏之五加减正气散，王孟英氏之甘露消毒丹等，可随证选用。薛生白《湿热病篇》对湿热病阻于卫分、气分、入络、在表、在里等，条分缕析，辨证论治尤为精湛。
温病学在辨证上也较《伤寒论》时代大有进步，如察舌验齿是一大贡献。温病学辨证舌脉并重，尤其突出舌诊的重要地位，如从舌质的红绛辨为邪入营分、血分，白苔绛底为湿遏热伏，察舌之润燥腐腻老嫩等以辨表里寒热。还有观察斑疹、白疒立口色泽的荣枯等，皆为温病所独创。
《伤寒论》仅有少数舌苔的记载，与温病学比较，则不免相形见绌。
由汉张仲景《伤寒论》到清温病学派，经历了近２０００年的历史，温病学在《伤寒论》的基础上有突飞猛进的发展，形成了祖国医学外感温热病（包括传染病）丰富多彩的内容，但在另方面也要看到它毕竟受着历史条件的限制，在某些方面需要改革和提高，如剂型问题与抢救危急病第四卷２９７人不适应等，我们要在前人的基础上有所创新，注意辨证与辨病相结合，以中医四诊辨证论治为基础，参考辨病，筛选针对病原菌的中草药，把证与病有机的结合起来，在抢救急性热性病上创出抗感染抗休克的新剂型，改进给药途径，使中医药在治疗急重热性病方面，发挥其独特优势，做出重大的贡献。

二、谈《伤寒论》的辩证法思想《伤寒论》以六经辨证为纲，全书内容贯穿着辨证求因、审因论治的辩证法思想，作者“勤求古训，博采众方”，在《内经》治
病求本的思想指导下，从大量临床实践中结合古代朴素辩证法，认识到疾病本质和现象的关系，病机实质的变化，必然透过现象表达于外，医者运用四诊，通过外部现象便可探索其病机实质，即所谓辨证。随证立方遣药，每证必有一方，证以方为基础，方以证为归宿。《伤寒论》一书的核心实质是建立在辨证论治上，而辨证又是以辩证法思想为指导的，本文拟就此问题谈一下粗浅的体会。
（一）重视整体但不忽视局部———谈全部证候与部分证候的关系证候的全部出现与部分出现，都是疾病实质的外部反映，所不同之处在于，全部证候是一组证候群的综合表现，部分证候是少数证候的表现。用哲学的观点分析，前者是病机实质从整体全部反映于外部的现象，后者是病机实质从局部部分反映于外部的现象。“证”的概念实际是包括以上两个方面。如桂枝汤证“发热，汗出，恶风，脉缓”，小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等，都属于一组证候的表现，其他如白虎、承气、真武、四逆等等都是一组证候的表现，通过一组证候便可一目了然，抓住病的症结。不少研究《伤寒论》学者都着眼在证候群上，试图以规范化作为辨证的指征，这样勿须花费更多的精力，便能找到病的实质，当然是无可非议的。但值得注意的是，不具备一组证候群，但见其中部分证候而恰好是病理实质的外部反映，在这种情况下，就不能用公式化的方法对待了。《伤寒论》这样的条文并非少数，在日常临证中这样的情况也时常遇到，可见仲景的书是实践记录，一是一，二是二，实事求是。以桂枝汤为例，除上面所举的一组证候群外，５３条“病常自汗出”，和９７条“时发热汗出”，都属于桂枝汤证，但只是部分证候出现，辨证便要花费精力，否则容易贻误病机而成变证。小柴胡汤四证具备，当然一目了然，但有时只见胁下满（１０１条），或见往来寒热（２６７条），或呕与热并见（３８７条），皆可用小柴胡汤治疗，说明了证候群虽不具备，但邪入少阳的病机是一致的，医者只要抓住其病机实质，便能辨证准确，施治中肯。所以仲景提示我们“但见一证便是，不必悉具”。
不少注家注释《伤寒论》，把条文简单者归结为错讹或遗漏。此书成于东汉末年，经战乱散失，固然不能排除某些条文有错漏，但总观其大部条文则系属于非典型之部分证候，仲景是在告诉我们辨证时不能忽视，必须善于透过局部现象而掌握其病机实质。实际探讨《伤寒论》辨证更应该从这些方面入手，懂得证候群与部分证候的关系，才能算掌握了辩证法的内涵，不然只靠证候群具备，就不能如实地反映病机的全貌，势必把一部分非典型证候误诊误治了。

第四卷２９８（二）抓主要矛盾，兼顾次要矛盾———谈主证、次证、兼证的关系抓主证思想贯通于《伤寒论》全部内容。什么是主证？主证即在全部证候中居于主导地位的证候。根据主证而制定主方，每一方都有与之相适宜的主证，只有掌握住主证，才能从错综复杂的证候中，找到反映病机的症结，从而予以恰如其分的治疗。以白虎加人参汤证为例，２６条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。１７３条“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。１７４条“伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之”。三条都是白虎加人参汤证，一是大烦渴不解，一是大渴欲饮水数升，一是口燥渴，可见热盛伤津烦渴为主证，由于热盛于里，有时表里俱热（１７３条），有时身反无大热（１７４条），因此掌握了热盛伤津烦渴主证，就不被微恶寒（１７４条），时时恶风（１７３条）所干扰了，同时也不强调身大热、大汗出、脉洪大具备了。再如大结胸证为水与热互结，其主证为心下痛按之石，或从心下至少腹满痛拒按，其余则是次证，只要掌握了腹诊主证，则一举抓住了病之症结。四逆汤证以四肢厥逆下利清谷为主证；理中丸以腹痛吐利为主证等等不胜枚举，以方名证实际是建立在主证的基础上的。
《伤寒论》虽然强调掌握主证，但同时又要照顾次证和兼证，这些问题都浸透在全书内容中。次证可作为掌握主证的佐证，补充主证的不足。例如小青龙汤证以表不解心下有水气为病机，主证为发热而咳，次证为喘、渴、呕、哕、下利，在提示主证的同时，也提出了次证，原文以“或”字概括，或见、或不见，不一定俱见，但见一二证，即可作为帮助掌握主证的佐证，补充主证之不足。再以四逆散证为例，其病机乃肝气郁结、气机不利，阳气郁不能布达四肢，以四肢厥逆为主证，其中或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，所有或见诸证，都属肝气郁结常见证，但非必见证，故作为次证或见或不见，但这些次证，又可作为辅助气郁致厥与其他因素致厥辨证类别的佐证。类似问题甚多，限于篇幅不一一列举，但可以说明次证在辨证中的地位也是不容忽视的。
兼证是附于主证而出现的，换言之，凡是在全证的基础上而出现新证候便是兼证。如中风表虚证兼项背强之桂枝加葛根汤证；兼喘之桂枝加朴杏汤证；兼身痛之桂枝新加汤证；兼阳虚漏汗桂枝加附子汤证等。伤寒表实兼项背强葛根汤证；兼呕者葛根加半夏汤证；兼内热烦躁者大青龙汤证等都属兼证。治疗上必须处理好主证与兼证的关系，即在治疗主证的基础上附加治疗兼证的药物。如果只强调主证，置兼证于不顾，则会给治疗带来障碍。
合病与并病实际也属于兼证的范畴，如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证，既有发热微恶寒，肢节烦痛的桂枝汤证，又有微呕心下结的柴胡汤证，故柴桂合用，和解与发表兼施。少阳兼阳明用大柴胡汤；少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜等等，都是在少阳证基础上，根据附加证候而随证施治的。
（三）透过现象看本质，同中求异———谈类证之鉴别《伤寒论》全书内容前后连贯，必须用综合分析的方法对比鉴别。例如三阳经皆发热，太阳病是由于邪在表，出现“发热恶寒”；阳明病是由于热邪在里，出现“发热不恶寒而恶热”；少阳为邪在半表半里，出现“往来寒热”。少阴之发热为阴盛格阳之热，如通脉四逆汤证之里寒外热；第四卷２９９麻黄附子细辛汤证为太阳与少阴合病之发热；厥阴病之发热为厥热胜复，与三阳发热有本质之不同。可见同是发热则有阴阳表里之殊，即使同属阳证发热，而三阳亦各不相同。再如喘证，麻黄汤治表实无汗肺气失宣之喘；麻杏石甘汤治邪热壅肺汗出而喘；桂枝加朴杏汤治表邪不解气逆而喘；大承气汤治腹满便闭短气实热内结上攻作喘。同一喘证，通过相互对比分析，则有寒热虚实的差异。其他如恶寒、身痛、渴、下利、心下悸、烦躁等，亦皆具有阴阳表里寒热虚实之不同。由于病机之不同，同一症状其表现亦有差异。以烦躁为例，阳证热证实证之烦躁，如大青龙汤证、白虎汤证、承气汤证、栀子豉汤证等，与阴证虚寒证之烦躁，如干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、吴茱萸汤证，和少阴阳气欲绝之烦躁，虽同是烦躁，其表现各自有别。热证实证之烦躁，声壮气促，脉滑疾有力，热除烦自解；阴证虚寒之烦躁常躁扰不宁，声微气弱，阳气垂危之烦躁则烦躁四逆或烦躁不得卧寐，此为残阳内扰心神，预后多危。由此可知，寒热虚实皆可出现相同症状，除有其他脉证相伴可资鉴别外，其临床表现细心体察，也同中有异。因此必须对比分析，才能得出正确结论。
《伤寒论》中还有不少条文用张冠李戴的方法，作对比鉴别，如不细心剖析则易被忽视。如本为太阳病却冠以阳明病，本是阳明病却冠以少阴病等等不一而足，如１５条十枣汤证冠以太阳中风，实际是要和太阳中风鉴别，因其水饮结于胸胁，外证有汗出头痛，类似太阳中风之汗出头痛，但发作有时，心下痞满引胁下痛，则可作为鉴别要点，非太阳中风而冠以太阳中风，乃提示对比鉴别之法。瓜蒂散证本来与太阳病风马牛不相及，因其主证有气上冲咽喉不得息，有似桂枝汤之上冲证，因而指出“头不痛项不强”以资鉴别。３６条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。此条本非阳明病，麻黄汤亦非治阳明病之方，为何提出与阳明合病呢？因阳明病大承气汤证有“腹满而喘”，极易与太阳寒邪外来”“胸满而喘”相混，故尔冠以太阳与阳明合病以资鉴别。少阴病急下证与阳明病急下证究竟有什么不同？注家皆不能正确解释，竟称千古疑案，其实皆属热炽津竭之证，故皆用大承气汤急下之以泻热存阴。之所以冠以少阴病者，缘其外证与少阴病有相似之处，如３２０条“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。３１１条“少阴病，二三日，咽痛者……”。３１３条“少阴病咽中痛……”。三条对比，咽中干与咽中痛极相似，但前者属于实热内结热炽津伤，后者属于少阴邪从热化客于少阴经脉，因而同列入少阴篇，冠以少阴病以作鉴别。３２１条“少阴病自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”。此实热内结，热结旁流，本属阳明腑实证，却冠以少阴病，实是拟与少阴病下利清谷之虚寒证对比鉴别。像以上张冠李戴之条文在全论中颇不罕见，如不对比分析，很难了解其真意。
（四）总结正反两方面经验启迪后人———谈失治、误治的变证《伤寒论》作为一部经典著作，除了记载大量成功的经验外，还记载了一些失治、误治的变证，作为正反两方面经验总结以启迪后人。如不当汗而误汗，不当吐而误吐，不当下而误下，或者应汗吐下而未予及时的治疗，皆可酿成变证。全书内容约有１／３的篇幅记录了失误变证。
如引证了有汗后亡阳桂枝加附子汤、茯苓四逆汤证等；有因吐下引起眩冒振惕苓桂术甘汤证、真武汤证等；有因下后虚中小建中汤、桂枝甘草汤证等；结胸痞陷胸汤与泻心汤证；或下利不止桂枝人参汤、葛根黄芩黄连汤证等；有因吐后烦满栀子豉汤证；有因温针火劫发汗变生诸逆，如惊狂不安，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。同时也有辨证不完善，通过用药后逐渐认第四卷３００识即所谓以药试探性治疗的记载。所有这些内容，作者都一一如实记录作为经验总结，供后人借鉴。众所周知，一种疾病的诊断往往不能一次确定，需要在观察治疗中逐步检验原来的诊断是否正确，使之符合疾病的本来面貌。有的疾病需要几次检查，才能得出正确的结论，这在临床上是屡见不鲜的。我们曾看到过一些古今名医医案，其中多记载成功的经验，固然可贵，但对误治或几经周折之后才得以治愈的经验却记载很少，这是不符合事物的客观规律的。《伤寒论》则不然，既有成功的经验，也有失误的教训，使后人在学习时，如实的接受正反两方面经验，更有益于临证时之借鉴。可以看出仲景在撰写《伤寒论》一书时，这种朴实无华，实事求是的科学态度，是极为难能可贵的，为后人树立了良好的楷模。

三、水湿郁于肌表证治余参考《金匮·痉湿脉证并治》及《金匮·水气病脉证并治》湿气在表之风水、皮水病，以四肢肿，周身困重，头昏沉，恶风寒，值天阴雨则加重，舌苔白，脉缓等为特点。本病多因居住潮湿环境，或与阴雨当风入水等密切相关，亦有肥胖、湿盛体质，内湿与外湿互相影响。初起可用羌活胜湿汤，以风药胜湿治湿气在表有效，但日久则多因表虚湿邪留郁不除，周身苦重难堪，头昏沉，头皮以手压之有轻度肿，终不能根治，经尿常规检查有的蛋白阳性，有的无改变，利尿药也只能取效一时，终不能治愈。
本病病机为卫气虚，湿邪郁于肌表之证，《灵枢·本脏》“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”可见卫气有保卫肌表，防御外邪的作用，若卫气虚，感受湿邪郁于肌表不解，则出现上述一系列证候，余拟用加味防己茯苓汤，一面益卫气温阳以除湿邪，一面祛风活血除湿，扶正祛邪，疗效颇佳。该方组成如下：桂枝１５克、茯苓２０克、防己２０克、黄芪２５克、冬瓜皮３０克、五加皮２０克、秦艽１５克、苍术１５克、苡仁２５克、附子１０克、赤芍１５克、益母草３０克、木瓜１５克、生姜１０克、甘草１０克，水煎日二次服。
方中黄芪益卫气；桂枝、附子、生姜辛温助阳气通阳，与黄芪配伍，奏益气温阳化湿之用；防己、冬瓜皮、五加皮、秦艽驱肌表之风湿；苍术、苡仁健脾除湿；湿郁肌表尤须疏郁活血使风湿之邪外解，故用赤芍、益母草活血行水，水湿之邪自然可以透达而除。全方扶正温阳化湿，治湿郁肌表日久不愈者颇效。肾小球肾炎水湿在表肿胀者其效亦佳。
１９９５年７月１日一石姓患者，在海南省地震局工作，系高工，自述常年在野外山谷海岸勘探，恒落宿野外以致全身肿，头昏沉，四肢肿如绳缚，头皮以指压之有指痕，嗜睡，舌苔白腻，脉沉缓，形体较丰，经广州、上海、北京各大医院系统检查无结果，但病人已病１０年，甚痛苦，有逐年增重趋向，此为湿郁肌表之证为风水及水气一类病，投以上方连服７剂，复诊浮肿消至７０％左右，全身轻松舒适，头昏已大减。继以上方不变，又服１０余剂，四肢肿全消，自述为１０年来未有之现象，嘱继服若干剂以巩固疗效，从而痊愈。

四、血虚挟风头痛证治血虚头痛为头痛常见证型之一，临床表现为头晕痛，目珠干涩作痛，不能阅书看报，面色青第四卷３０１暗，终日昏眩或兼少眠多梦，心烦易怒，舌淡脉弦细等。《内经》谓：“久视伤血”，“目受血而能视”，“诸风掉眩，皆属于肝”，“肝藏血”。肝血虚则头昏痛目眩，然此病又多兼外风，肝虚则风邪外犯，缘风气通于肝，多内外相兼致患，余拟有当归饮治疗此病颇效。其方为当归２０克、川芎２０克、白芍１５克、生地１５克、细辛５克、白芷１０克、苍耳子１５克、芥穗１０克、菊花１５克、蒺藜１０克，水煎服，每日一剂。
方义为养血祛风，四物汤补肝养血以上荣，伍以风药祛风，且风药上达巅顶，与补肝养血药合用，内外相召常收效显著。余认为此类头痛与气象有密切关系，凡遇气象多风则加重，结合时令气候观察有助于辨证。由此可见《内经》风气通于肝，天人相应学说是十分重要的。
关某，男，４８岁，干部，头痛１０余年，每届春季则发作较甚。西医诊断：血管神经性头痛。
发作则眼不欲睁，神疲倦怠、睡眠多梦，脉沉无力。曾服中西药治疗无显效。余分析病情，春三月为肝木主气，肝为风脏，肝风与血虚相挟，故发作较频而甚，投以前方加四物补肝养血，诸风药以祛风。初诊服１０剂头晕痛减轻，惟口唇干口稍苦，此属风阳化热，加麦冬１５克、沙参１５克、知母１５克，继服３０余剂，头已不痛，病人自述为１０余年未有之现象，远期复诊未见发作。
二诊见口苦唇干，加麦门冬、沙参等，因祛风药性燥耗伤阴液，按“风淫于内，治以甘寒”之法，故尔获得痊愈。
又治一农村妇女，终日头痛不休，每遇多风气候则加重，不能参加劳动，面色青，夜睡多梦，诸治无效。以此方服６剂，头痛大减，又继服１５剂头已不痛，但每遇风大天气仍有不适之感，病者以此方甚效，曾转赠他人，类似头痛，据称皆效。
五、益气养阴镇逆治疗膈证膈证初期常表现为吞咽时胸骨下部有梗阻噎塞灼热之感，继而出现吞咽困难，噎塞不下行，反流呕吐，可间歇反复发作，病人异常痛苦。有时患者咯出少量痰涎，食物稍能下移，大便多秘结如羊矢状，可通过内窥镜检查是否癌肿或贲门失弛缓症，如属前者当按癌肿治疗。余对贲门失弛缓症有一定经验，此病为食管神经肌肉功能障碍所引起的食管下端括约肌不能弛缓，食管张力和蠕动减低及食管扩张的一种病，临床除上述临床表现外，可见舌红少津。由于吞咽困难，体重下降，脉细弱等，辨证属气阴两亏，津液不足。气虚无以斡旋，贲门弛张节律失常，阴亏液伤饮食入口难于下行，大便燥结。张锡纯《医学衷中参西录》谓此病乃“……中气衰惫，不能撑悬于内，则贲门缩小，以致幽门、小肠、大肠皆为之紧缩。……胃气不能息息下降，而冲气转因胃气不降，而乘虚上干，致痰涎亦随逆气上并，以壅塞贲门。夫此时贲门已缩如藕孔，又加逆气痰涎以壅塞其间，又焉能受饮食以下达乎？”张氏此论颇为精湛，余对本病观察，除张氏所论为中气衰惫、冲气上干、痰涎壅塞外，阴亏津伤亦为本病之重要病机，因参考张氏之参赭培气汤、东垣之通幽汤制定一方，名为益气滋阴镇逆汤，组方如下：石斛２０克、北沙参２０克、生熟地各１５克、当归２０克、太子参３０克（或人参１５克）、生代赭石３０克、清半夏１５克、枳实１５克、郁李仁２０克、佛手１５克、知母１５克、桃仁１５克、寸冬１５克、甘草１０克。
方用人参以补中气，扶助脾胃之功能，斡旋贲门失常之节律，代赭石镇冲气之上逆，参赭合用补中有降，当归、石斛、沙参、麦冬、生熟地滋补阴液，郁李仁、桃仁润燥通幽，半夏、佛手、枳实第四卷３０２降逆化痰疏郁理气。合之具有益气养阴、镇逆疏郁之功，用于本病效果颇佳。
如一妇女，５０岁。患膈证食难下咽，梗阻噎塞不下行，时反胃吐出，进流食稍好，但亦不通畅。经医院检查排除食管癌，诊断为贲门失弛缓症，治疗不效，病人十分痛苦。自述因与丈夫不和，精神忧郁日久，初觉食下不顺，继则噎塞梗阻，每日只能进食１００克，大便秘结，舌红，脉沉，小有数象。投以上方嘱徐徐进药少量服之，连续用之以防吐出，初服药吐出约一半，继续服后吐出少量药，连服一剂半，觉通顺未吐，能进少量食物。前方加大黄７克，服后大便通，进食稍有梗阻，原方连续服之而愈。后以此方治愈多例病患者。

六、谈小便频数证治小便频数临证所见甚多，除泌尿系感染外，多属肾阳不足。症见精神疲倦，手足厥冷，畏寒腰酸，小便清，舌淡脉沉，或兼下肢浮肿，宜用益智仁、故纸、肉桂、附子、桑螵蛸温阳固摄之品，或八味肾气丸、缩泉丸之类。如１９９３年７月１５日治一赵某，男，７８岁，小便频数不爽，夜间时遗尿，头昏健忘，下肢浮肿，静脉曲张，经ＣＴ检查脑萎缩，前列腺增生，下肢静脉曲张，脉象左右沉无力，舌淡。根据上述脉证辨证，为肾阴阳两虚，兼下肢络阻，宜八味肾气丸、通关丸加通络消肿之剂治之。熟地２０克、山萸１５克、山药１５克、茯苓１５克、丹皮１５克、泽泻１５克、肉桂１０克、附子１０克、益智仁１５克、知母１０克、黄柏１０克、赤芍１５克、红花１５克、丹参１５克、牛膝１０克、苍术１５克、苡仁３０克、甘草１０克。８月３１日复诊，服上方２０剂，小便频转轻，排尿亦通畅，下肢肿全消，静脉色转润，曲张明显见轻，继宜上方化裁加鸡血藤２０克，继服２０剂，小便日行３～５次，下肢静脉曲张亦明显好转。先后共服４０剂，收到良好疗效。
另用宣肺温肾阳固摄法治小便频数或遗尿不禁取效，余用麻黄附子细辛汤与桑螵蛸散联合用之。麻黄直入足太阳膀胱及手太阴肺经，以宣通阳气；附子温助肾阳，壮命火。肾阳衰非附子不足以温助肾阳，肺气不宣非麻黄不足以宣肺气。肺为水之上源外合皮毛，功能宣发肃降，通调水道。如寒邪外束，肺气失宣，水液不得敷布下注膀胱故小便频数，麻黄附子一宣通肺气，一温阳散寒，肺肾合治再加用固摄之桑螵蛸散，故小便频可愈。
如曾治一少妇，小便频数夜间尤甚，一夜１０余次，色清，尿检全阴，肾功能亦正常，服补肾温阳益气固涩之品皆无效。来门诊求治，除尿频数外，周身疼痛，腰脊背紧束感，畏寒，舌白脉浮，结合前法无效，分析为外邪束表，太阳经脉不利。膀胱与肾为表里，肾阳式微，膀胱气化失司故小便频数，宜宣肺温肾阳佐以固摄法。麻黄１０克、细辛５克、附子片１５克、桑螵蛸２０克、益智仁２０克、龙骨２０克、牡蛎２０克、甘草１０克。服上方６剂，尿频大减，夜间减为３次，全身舒适，畏寒亦减，继用上方调治服１０余剂而愈。
还有属于寒热交错之小便频数者“膀胱与肾相表里，膀胱热郁，肾经寒湿，尿频而少腹痛，睾丸寒冷，腰酸痛”妇女则多带下，小便黄灼热，尿急痛等，余用大黄附子汤一面温肾阳祛寒湿，一面清泄膀胱热邪，收效颇佳。方如下：大黄７克、附子１０克、益智仁１５克、橘核２０克、小茴１５克、瞿麦１５克、甘草１０克。妙在大黄与附子合用，温与清并举。此方除治小便频数外，亦治前列腺炎、外疝等，凡符合上述寒热交错病机者皆有效。
如治一青年，小便频数夜间十余次，不能入睡，腰酸痛，少腹寒畏冷，小便色赤，有灼热感，前列腺液检查白细胞（＋），诊断前列腺炎，诸治乏效，予上方服３剂，尿频大减，继服６剂，腰第四卷３０３痛、少腹冷等亦明显减轻，小便夜间减为二次，继续调治而愈。
另一类大便秘而小便频者，《金匮要略》谓：“溲数则便坚”。小便愈数则大便愈坚，大便愈坚则水不留肠中以濡润，而下趋膀胱。临证观察，凡此类病人，小便频数，频频登厕，不能自控，化验尿并无异常，而大便秘结，数日不行。二便一结一频相互影响，此类病人多见舌干苔燥，手足心热，脉滑或沉实。当今随着人民生活之提高，膏粱厚味胃肠积热者甚多，服大黄后大便通调则胃热除，小便频亦随之而减。近来不少报道大黄有延缓衰老之效，所谓欲长生肠中清，乃针对胃肠热便秘立论，若脾胃虚弱则决不可用。近治一关某，男，７９岁，大便秘一周一行，而小便频频无度，不饮水，舌燥、脉滑。嘱其以大黄２５克，泡水饮之，日３～４次，连用一个月，大便日一行，小便次数大减，日４～５次，精神旺盛，食欲进，体力恢复，诸症消除而愈。
除肾阳虚尿频外，亦有肾阴虚而尿频者，临床表现夜间少寐，小便频数，此类乃属心肾不交，心主火，肾主水，心火下煦于肾，肾水上济于心，心肾相交坎离相济，何病之有？若心肾阴亏无以制约虚阳亢奋，则不寐尿频。此类病人多见脉象虚数，舌红口干，小便频数，入夜尤甚。曾治一钱某，女，２４岁，小便频数，一夜间频频登厕不能入睡，汤水不敢下咽，凡温阳固摄诸治罔效，诊其舌红无苔，口干少津，辨证乃属肾阴亏耗，心肾失交，遂以滋补心肾阴液，佐以潜阳收敛固摄之品。当归１５克、生地２０克、天冬１５克、玄参１５克、柏子仁２０克、炒枣仁２０克、红参１５克、丹参１５克、龙骨２０克、牡蛎２０克、女贞子１５克、杞子１５克、桑螵蛸１５克、益智仁１５克、甘草１０克。１９９２年９月１９日复诊，服上方１２剂，尿频大减，夜间仅二次，睡眠亦好转，舌红润。
继服上方以巩固疗效，随访而愈。

七、益气滋阴润肺治疗糖尿病糖尿病相当于祖国医学之消渴，又名消瘅、膈消等。消渴病分为上、中、下消，其病理变化多责之于阴虚与燥热两个方面，并且互为因果。由于热灼肺津而多饮，热郁脾胃而多食，虚火在肾而多尿。如病延日久，往往由阴虚而发展至气虚，表现气阴两伤。至病后期，还可出现肾阳虚证，亦有在病的初期就同时兼有气虚者。
余临床观察来诊病人中，大多数不具备“三多”症状，一是属于轻型糖尿病，临床症状不明显，二是经过中西药物治疗“三多”症状已消除，但血糖尿糖不恢复正常，甚至尿糖达＋＋＋，血糖亦较高，而无明显临床体征者。但通过中医诊察，或轻或重还是可以发现病人有疲倦乏力，口干，腰脊下肢酸软，舌红苔燥，脉弦滑等症。辨证多属气阴两伤，或肺肾阴虚证候。鉴于此，余自拟一方命名为益气滋阴饮，益气滋阴补肾润肺，用之颇效。方药
组成：黄芪３０～５０克、人参１５克（或党参３０克）、玉竹２０克、生地２５克、山药２５克、枸杞子２０克、天冬２０克、菟丝子１５克、女贞子１５克、玄参２０克。水煎服，每日一剂。
本方用人参、黄芪以益气，玉竹、生地黄、枸杞子、菟丝子、女贞子、玄参以补肾滋阴。人参：《本草》谓益气，补五脏、生津止渴；黄芪：《名医别录》谓：“补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴……益气利阴气。”二药合用有益气补五劳虚损生津止渴之功。玉竹：《本草》又名葳蕤，性味甘平，补中益气止消渴，润心肺，《神农本草经》谓：“久服……好颜色润泽，轻身不老”；生地黄凉血生血补肾水；淮山药、枸杞子、女贞子、菟丝子补肝肾，生精益气；玄参滋阴清热。诸药合用具有补肝肾、滋阴润燥、生津止渴之作用，与人参、黄芪共组一方，治疗糖尿病之属于气阴不足者，颇为适第四卷３０４宜。通过大量病例的观察，用药后病人体力增强，疲劳逐渐消除，多饮多尿症亦随之消失，确为治疗本病之良方。伴随症状之消退，病人之血糖尿糖亦逐渐下降。本方人参、黄芪益气为不可缺少之药，其它补肾滋阴之药亦可扩大范围，如熟地黄、覆盆子、麦冬、天花粉、丹皮。根据施今墨氏治血糖尿糖之经验，苍术与元参、黄芪与葛根亦常选用。多尿不愈常于本方中加入附子、肉桂等药以温助肾中阳气，俾“阳生阴长”、“阴平阳秘”，则诸症自愈。
中药对改善消渴症状，增强体力及减轻并发症的症状皆具有较好疗效，对降低血糖尿糖亦有一定作用，但降糖的效果不如胰岛素及其它降糖药迅速。但西药降糖药多不能巩固，停药则血糖尿糖复上升。中药降糖虽慢，但一般比较巩固，因此余在临床对顽固难治及重型糖尿病常采用中西药结合的治法。先将西药降糖药与中药合用，待病人血糖恢复正常，尿糖转阴后，再递减西药用量，最后只用中药继续治疗以巩固疗效，直至完全缓解。

经验方

一、消坚排石汤
组成：金钱草５０克、三棱１５克、莪术１５克、内金１５克、丹参２０克、赤芍１５克、红花１５克、丹皮１５克、桃仁１５克、瞿麦２０克、蓄２０克、滑石２０克、车前子１５克。
功能：清热利湿，行气活血软坚。
用法：每日一剂，水煎服。
适应证：尿路结石属湿热蕴蓄煎熬尿液成石，气血阻遏者。症见腰痛或腰腹绞痛，尿色黄赤，甚或尿血等。如结石体积大难以排出，可加入山甲、皂刺以助其散结消坚之作用。如病程久肾气虚者可辅以补肾之剂，熟地、枸杞、山萸、菟丝子等。肾阳不足者可加肉桂、附子、茴香。
兼气虚者配以黄芪、党参以益气。
二、理脾镇惊汤
组成：白术５克、红参５克、茯苓５克、半夏５克、藿香５克、砂仁５克、全蝎３克、葛根３克、扁豆３克、甘草３克、胡椒５粒（砸碎）。
功能：温脾散寒，和胃降逆熄风。
用法：水煎频频饮之，每日一剂。
适应证：小儿慢脾风属脾胃阳气衰，土败木贼所致吐泻交作，手足厥冷，眼合不开或天吊，白睛上翻，四肢抽搐无力，大便溏薄，面色萎黄或青黯，指纹青淡，舌淡润，脉沉微。如见手足厥逆昏睡欲脱证候，脉见沉微，可于方中加入附子５克、干姜５克温阳回厥。
第四卷３０５三、瘰瘿内消饮
组成：海藻３０克、夏枯草３０克、炮山甲１５克、皂角刺１０克、连翘２０克、玄参１５克、香附１５克、青皮１５克、柴胡１５克、当归２０克、川芎１５克、丹皮１５克。
功能：软坚散结，疏郁清热养血。
用法：水煎服，每日一剂。
适应证：淋巴腺结核及甲状腺硬结、囊肿属中医瘿瘤、瘰疬者，属痰核气水壅结化热者。
四、慢肝复康汤组成；柴胡１５～２０克、白芍２０～３０克、枳实１５克、甘草１５克、白术１５克、茯苓２０克。
功能：养肝疏肝健脾。
用法：水煎服，每日一剂。
适应证：慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎属肝旺脾虚者，症见胁肋胀满或疼痛，腹胀便溏，食少呕恶，倦怠乏力等。若脾虚较重，乏力明显，伴气短懒言者，可加党参、黄芪，重者可加人参或西洋参。若湿热中阻，脘腹胀满，呕恶加茵陈、黄连、黄芩、砂仁。对乙型肝炎表面抗原及Ｏ抗原阳性者，还可辨病加板蓝根、大青叶、白花蛇舌草、公英。若有肝阴不足时，常表现胁下拘急痛，头痛心烦等，除重用白芍外，还可加枸杞子、女贞子、丹皮、当归。若肾阴虚加首乌、龟板、女贞子。若瘀血内阻，胁肋刺痛胀痛者加丹参、桃仁、赤芍、当归。
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