三角形的积化和差公式:大剂量附子应用经验之麻黄附子细辛汤加减

大剂量附子应用经验之麻黄附子细辛汤加减
转载自 聼風說愛
附子是一味极为常用的中药,具有回阳救逆、补火助阳、散寒除湿之功。用之得当，确能救生命于垂危。然附子有毒，因而限制了它在临床上的应用。通过临床实践，超大剂量应用附子多例少则30g,多则300g),从未发生一例中毒现象。而其要在于严格把握临床适应证：确为寒证、阳虚证，所谓“大寒必用大热”。若为热证、阴虚证，用之毫厘，亦可导致中毒，甚则毙命。本文通过以麻黄附子细辛汤为主、重用附子治疗脏寒颈痛、太阳少阴两感证、坐骨神经痛等例，
　　附子始载于《神农本草经》，列为下品。大辛大热，有毒，具回阳救逆、补火助阳、散寒除湿的功能。缪希雍谓其“乃是退阴寒，益阳火兼除寒湿之要药，引补气血药入命门，益阳火之上剂（《本草经疏》）。”陈修园谓其“火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药（《本草经读》）。”张锡纯亦谓其“为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散。凡凝寒痼冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之、通之（《医学衷中参西录》）。”张雷山：“附子本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经络纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治（《本草正义》）。”张景岳：“（附子）大能引火归源，制服虚热，善助参、芪成功，尤赞术、地建效，无论表证里证，但脉细无神气虚无热者所当急用（《本草正》）。”倪朱谟：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归源，则浮游之火自熄矣（《本草汇言》）。”吴绶：“附子乃阴证要药，凡伤寒传变三阴，及中寒夹阴，虽大热而脉沉必用之。或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功（引自《本草纲目》）。”
1． 脏寒颈痛  张某，女，42岁，于2006.3.10.就诊。素有颈疾，突于前日感寒，以致颈痛加剧，难以转侧，且需人以重物击打或踩其背方能缓解。刻诊：舌苔白、质淡白而边现齿痕，脉左手浮缓小紧、右手沉细无力。此为阳虚已极、阴寒内盛、复加外感所致，治宜温散风寒、回阳救逆，方用桂枝合麻黄附子细辛汤加味：当归10g 、黄芪30g 、桂枝30g 、芍药15g 、附子60g（先煎1小时）、细辛10g（后下）、干姜30 g、肉桂10g（后下）、羌活10g、炙甘草30g、生姜五片、大枣八枚，水煎服，一日一剂，3剂。服后一剂痛减，两剂若失，三剂而愈。
按： 此例获效奇佳，关键在于抓住阳虚寒盛这个要点，重用大剂散寒回阳药，故能获效。
2． 太阳少阴两感证  陈某，女，48岁，于2006.2.25.就诊。素有咽疾，近日感冒已有十余日，打针输液非但未见其效，反而愈来愈剧。今见头痛鼻塞、咽痛怕冷，咳嗽多痰。刻诊：舌苔白腻，舌质淡而边现齿痕，脉左手浮缓小紧、右手沉细而微。诊为太阳少阴两感证。治宜温阳散寒、化痰通窍，方用桂枝合麻黄附子细辛汤加味：桂枝30g、芍药15g、麻黄10g、附子30g（先煎30分钟）、细辛10g（后下）、干姜15g、半夏10g、肉桂10g（后下）、白芷10g、辛荑6g（后下）、炙甘草15g、生姜五片、大枣八枚，水煎服，一日一剂，3剂。服药后症状减轻，后附子逐渐加至150g，共服十余剂而愈。
按： 近人一见咽痛，即以其为火性炎上，必以大剂量清热解毒或抗菌消炎药以治之。岂知阳虚之人愈用阳愈虚，必致格拒。本例头痛怕冷，舌质淡而边现齿痕，脉沉细而微，显系阳虚之证，故以大剂麻黄附子细辛汤加味以治之。
3． 坐骨神经痛  孟某，女，56岁，于2005.2.10.就诊。言其患坐骨神经痛已有数月，几经辗转，未见明显效果，故来求治。刻诊：舌苔薄白、舌体瘦小、舌质嫩红而边现齿痕，脉细微、略带小紧。此乃阴阳俱虚，复被寒邪，经络痹阻所致。治宜温补阴阳气血、温经散寒、通络止痛，方用桂枝合麻黄附子细辛汤加味以治之：桂枝30g、白芍15g、麻黄10g、附子30g（先煎30分钟）、细辛10g（后下）、干姜15g、当归10g、黄芪30g、白术15g、茯苓15g、熟地30g、山萸肉15g、淫羊藿15g、巴戟天15g、肉桂15g（后下）、黄连6g、木香10g、生山楂20g、威灵仙30g、丝瓜络30g、炙甘草15g、生姜五片、大枣八枚，5剂，水煎服，一日一剂。方毕，患者因素觉夜热少寐而惧怕附子，未敢用药。辗转两月余，于2005.5.6.复求治于余。察其脉观其舌，复如其故，仍执前方与之。服至药尽，其痛大减，后依前方加减，附子渐增至250g，共计20余剂，其疾告痊。
按： 本例虽然素觉体热，舌体瘦小而红，然其苔白质嫩而现齿痕，脉带小紧，皆系阳虚寒盛之明证，故当以大剂热药以逐其寒，其疾乃克。
小结  关于附子之用量历代医家皆有探讨，如李时珍谓“乌、附毒药，非病危不可用，而补药中少加引导甚捷。有人才服钱匕即发燥不堪，而昔人补剂用为常药。岂古今运气不同耶？荆府都昌王，体瘦而冷，无他病，日以附子煎汤饮，兼嚼硫黄，如此数岁。蕲州卫张白户，平日服鹿茸、附子药，至八十余，康健倍常。若此数人，皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害，不可以常理概论也（《本草纲目》）。”其实，时珍所言之禀赋实乃今之体质。依此推之，体寒即阳虚之质，故日啖附子而无恙，体燥即阴虚之体，虽啖数分亦烦躁不堪。所以超大剂量应用附子，要在分清阴阳虚实寒热，确属阴证寒证，量其情节，但用无妨。若属阳证热证，用之毫厘，亦足毙命。
    近代名医吴佩衡擅长超大剂量应用附子，其经验系统归纳十个方面：1.助阳解表，扶正祛邪，代表方是麻黄附子细辛汤，附子用量为30g；2.益火之源，回阳救逆，代表方是四逆汤，附子用量至每日120g；3.温补脾阳，燥湿运土，代表方是附桂理中汤，附子一般用量为30-60g；4.温阳托毒，活血通滞，代表方是阳和汤，附子用量为60g；5.温经通络，祛风止痛，以乌头煎化裁，附子剂量常用为60g；6.温补阳气，振奋心阳，代表方是附子汤，附子用量为30-120g；7.暖水燥土，温阳止泻，代表方是四神丸，附子用量为30-60g；8.祛痰止咳，温化痰饮，代表方是附子加苓桂术甘汤，附子常用量为30-60g；9.温暖胞宫，调经止痛，常以桂枝茯苓丸化裁，附子用量为30-60g；10.滋养补虚，温通寒结，多用于老年寒性便秘，以附子理中丸化裁，附子常用量为60g。吴老在超大剂量应用附子时，特别强调须久煎，以煎液不麻口为度。而且服药后3-4小时内忌食生冷，避风寒[张寿，等，云南中医杂志，1982；（5）；1]。
    据此，附子虽然有毒，只要确切掌握其适应证，超大剂量应用附子应当是安全的。但在具体应用时应注意以下几点：1.必须久煎，以0.5-4小时为宜，具体标准是煎液不麻口，目的是降低 或消除其毒性；2.剂量应逐渐加大，不可盲目地一次性 加大剂量；3.适应症必须明确，必须是寒湿之证；4.必须清楚地了解和掌握附子的毒性和中毒反应及其救护措施；5.服药期间应禁酒、避风寒、禁食生冷