偶看新闻同阶无穷小相关公式:中医妇科病历书写格式
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/27 23:44:57
中医妇科病历书写格式 1.。
住院病历病案号：
姓名： 性别： 年龄：
民族： 婚否： 职业：
出生地： 国籍：
发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
工作单位： 联系电话：
家庭住址： 联系人：
入院日期： 病史叙述者：
病史采集时间： 可靠程度：
邮政编码：
问诊：
主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体证及持续时间。一般要求通过主诉即可初步估计疾病的大致范围。妇科常见症状有阴道流血、白带增多、闭经、腹痛、腹部包块，以及不孕等。如患者有停经、阴道流血及腹痛三种主要症状，则应按其发生时间的先后次序将主诉书写
为：停经××天，阴道流血×天，腹痛×天。如患者本人无任何自觉不适，而是妇科普查时发现子宫颈癌的，此时主诉即可据实写为：普查发现“子宫颈癌”××天。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生、发展和治疗变化的全过程。一般多以主要症状为核心，按时间先后依次描述。首先问明有无发病诱因，发病的具体时间和起病缓急，主要症状的部位和性质，持续时间及严重程度。然后了解病情的发展与演变，是持续性抑或间歇性，是进行性加剧还是逐渐好转。以及发病后的诊断及中、西药物治疗经过、治疗效果及反应等。除主要症状外，还要详细询问有无伴随症状，以及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。此外，发病以来精神、饮食、睡眠、大小便等变化及现在症状，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
既往史：记录既往健康状况，所患疾病及传染病接触史，手术、外伤、中毒及输血史等。
个人史：记录出生地、居留地、居留环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
经带胎产史：记录初潮年龄、周期及每次经期长短。如14 岁初潮，每28～30天来一次月经，每次持续5天，可简写为天。每次经量多少 ～14 5 28 30 (记述每次经期用卫生纸若干包或卫生中若干条)，有无血块。经前有无不适(乳房胀痛、水肿、精神抑郁、易激动等)，有无痛经及疼痛部位、性质、程度、起始和消失时间。常规询问末次月经时间(LMP)及其经量和持续时间，经量异常者还应询问再前次月经(PMP)。如已绝经，应问清绝经年龄。记录带下的量、色、质、气味等。记述妊娠次数，分娩次数，流产次数(包括人工流产与自然流产)，如妊娠3 次，分娩1 次，人工流产2 次，简写为：孕3 产1 人流2，末次分娩或流产时间，现存子女数，以及采用何种计划生育措施及其效果等，均应记录。
婚姻史：包括已婚还是未婚，结婚年龄、配偶年龄、健康情况及性生活情况等。
过敏史：记载药物、食物及其他过敏情况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属已死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊：
神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布;肌肤的温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。
舌象：舌体(形、态)、舌质(色、瘀点、瘀斑)、舌苔(形、色、津液)、舌底脉络(颜色、形态)
脉象：寸口脉象。
头面、五官、颈项：望闻切诊。
胸腹：胸、腹部的望闻切诊。
腰背、四肢、爪甲：望闻切诊。
前后二阴及排泄物：望闻切诊。
体格检查：
记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
妇科检查：
外阴：发育情况，婚、产类型，阴毛分布情况，有异常则详加描述。
阴道：是否通畅、粘膜情况、分泌物量、色、性状、有无臭味。
子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺体囊肿，有无接触性出血、举痛等。
子宫：位置、大小、形状、质地、活动度及有无压痛等。
附件：有无块物、增粗、增厚、压痛。如有块物，应记录其位置、大小、
硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，以及与子宫及盆壁的关系等。
实验室检查：
记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果。
四诊摘要：
将四诊所得的资料全面系统归纳，包括病因、病程、症状概述及有关阳性体证。
辨证分析：
要求从四诊、病因、病机、证候、病位、标本分析、病症鉴别、病势演变、预后等方面进行书写，应有辨证结论。
西医诊断依据：
指主要疾病的诊断依据。
入院诊断：
中医诊断：病名
证候
西医诊断：病名
有几个病写几个病，按主次先后顺序排列。
治则治法：
治则是治疗的指导原则，治法是指具体的治疗方法。方药：
运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名。处方药物要求书写名称规范，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法与服法。
辨证调护：
指医师对护理级别、调养、给药、饮食等方面的具体要求。
住院医师：×××(签全名)
主治医师：×××(签全名)
2.门诊病历书写格式
姓名： 性别： 年龄：
住址或工作单位： 病案号：
____年____月____日
主诉：病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。简要病史：主症
发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史、经带胎产
史等。
舌象： 舌质： 舌苔：
脉象：
检查：记录妇科检查及必要的检查结果。
诊断：中医诊断：
西医诊断：
辨证分型：
治法：
方药：
医嘱：进一步的诊治建议等。
医师：×××(签全名)
住院病历病案号：
姓名： 性别： 年龄：
民族： 婚否： 职业：
出生地： 国籍：
发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
工作单位： 联系电话：
家庭住址： 联系人：
入院日期： 病史叙述者：
病史采集时间： 可靠程度：
邮政编码：
问诊：
主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体证及持续时间。一般要求通过主诉即可初步估计疾病的大致范围。妇科常见症状有阴道流血、白带增多、闭经、腹痛、腹部包块，以及不孕等。如患者有停经、阴道流血及腹痛三种主要症状，则应按其发生时间的先后次序将主诉书写
为：停经××天，阴道流血×天，腹痛×天。如患者本人无任何自觉不适，而是妇科普查时发现子宫颈癌的，此时主诉即可据实写为：普查发现“子宫颈癌”××天。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生、发展和治疗变化的全过程。一般多以主要症状为核心，按时间先后依次描述。首先问明有无发病诱因，发病的具体时间和起病缓急，主要症状的部位和性质，持续时间及严重程度。然后了解病情的发展与演变，是持续性抑或间歇性，是进行性加剧还是逐渐好转。以及发病后的诊断及中、西药物治疗经过、治疗效果及反应等。除主要症状外，还要详细询问有无伴随症状，以及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。此外，发病以来精神、饮食、睡眠、大小便等变化及现在症状，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
既往史：记录既往健康状况，所患疾病及传染病接触史，手术、外伤、中毒及输血史等。
个人史：记录出生地、居留地、居留环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
经带胎产史：记录初潮年龄、周期及每次经期长短。如14 岁初潮，每28～30天来一次月经，每次持续5天，可简写为天。每次经量多少 ～14 5 28 30 (记述每次经期用卫生纸若干包或卫生中若干条)，有无血块。经前有无不适(乳房胀痛、水肿、精神抑郁、易激动等)，有无痛经及疼痛部位、性质、程度、起始和消失时间。常规询问末次月经时间(LMP)及其经量和持续时间，经量异常者还应询问再前次月经(PMP)。如已绝经，应问清绝经年龄。记录带下的量、色、质、气味等。记述妊娠次数，分娩次数，流产次数(包括人工流产与自然流产)，如妊娠3 次，分娩1 次，人工流产2 次，简写为：孕3 产1 人流2，末次分娩或流产时间，现存子女数，以及采用何种计划生育措施及其效果等，均应记录。
婚姻史：包括已婚还是未婚，结婚年龄、配偶年龄、健康情况及性生活情况等。
过敏史：记载药物、食物及其他过敏情况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属已死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊：
神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布;肌肤的温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。
舌象：舌体(形、态)、舌质(色、瘀点、瘀斑)、舌苔(形、色、津液)、舌底脉络(颜色、形态)
脉象：寸口脉象。
头面、五官、颈项：望闻切诊。
胸腹：胸、腹部的望闻切诊。
腰背、四肢、爪甲：望闻切诊。
前后二阴及排泄物：望闻切诊。
体格检查：
记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
妇科检查：
外阴：发育情况，婚、产类型，阴毛分布情况，有异常则详加描述。
阴道：是否通畅、粘膜情况、分泌物量、色、性状、有无臭味。
子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺体囊肿，有无接触性出血、举痛等。
子宫：位置、大小、形状、质地、活动度及有无压痛等。
附件：有无块物、增粗、增厚、压痛。如有块物，应记录其位置、大小、
硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，以及与子宫及盆壁的关系等。
实验室检查：
记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果。
四诊摘要：
将四诊所得的资料全面系统归纳，包括病因、病程、症状概述及有关阳性体证。
辨证分析：
要求从四诊、病因、病机、证候、病位、标本分析、病症鉴别、病势演变、预后等方面进行书写，应有辨证结论。
西医诊断依据：
指主要疾病的诊断依据。
入院诊断：
中医诊断：病名
证候
西医诊断：病名
有几个病写几个病，按主次先后顺序排列。
治则治法：
治则是治疗的指导原则，治法是指具体的治疗方法。方药：
运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名。处方药物要求书写名称规范，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法与服法。
辨证调护：
指医师对护理级别、调养、给药、饮食等方面的具体要求。
住院医师：×××(签全名)
主治医师：×××(签全名)
2.门诊病历书写格式
姓名： 性别： 年龄：
住址或工作单位： 病案号：
____年____月____日
主诉：病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。简要病史：主症
发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史、经带胎产
史等。
舌象： 舌质： 舌苔：
脉象：
检查：记录妇科检查及必要的检查结果。
诊断：中医诊断：
西医诊断：
辨证分型：
治法：
方药：
医嘱：进一步的诊治建议等。
医师：×××(签全名)