医保市级统筹模式探究

作者：裘长安 田艳 苏立坡  时间：2011-04-15   浏览次数：1053 次

由于提高统筹层次涉及到对原有管理体制的变革，加之原有低层次统筹模式运行中存在的历史遗留问题，使得这项看似简单易行的工作，在实际运作中却困难重重。

一般来说， 医保实现市级统筹的标志是“四统一”，即统一缴费和待遇政策、基金统筹调剂使用、统一经办管理流程和统一管理服务网络。其中，实现基金统筹调剂使用作为市级统筹工作的重中之重，其实现方式及路径选择成为决定市级统筹工作能否顺利实施的关键和难点。

模式对比：“调剂金”和“统收统支”

市级统筹基金管理的核心是实现基金在更大范围内统筹调剂使用，目的是打破原有低层次统筹范围内基金封闭运行、自求平衡的状况，通过扩大基金互助共济和风险分担的范围，增强基金抗风险能力，力求实现基金使用公平性及效率最优的目标。理想模式应是实现医保基金在全市范围内统收、统管和统支。骤然改变原有低统筹层次下基金分散管理模式为市级集中管理，会涉及到对区县既得利益的重新调整而遭遇重重阻力。如果制度设计上不能平衡各方利益，势必很难推进。

2009年7月，人社部下发《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（简称《指导意见》），指出“实现市（地）级基金统收统支确有困难的地区，可以先建立市（地）级基金风险调剂制度，再逐步过渡”。实际上是国家认同了现阶段市级统筹基金管理可以存在过渡模式，而不是必须一步到位。笔者对部分已开展市级统筹地区的医保政策进行研究，发现实际运作中的基金管理模式确实并不唯一。

按照统筹后区县征收基金的管理主体为标志进行划分，可分为两类：一类是“调剂金”管理模式。市级统筹后区县征收的基金不用全部上划，大部分留存当地，由市级授权区县进行管理；另外一少部分上缴到市级，建立风险调剂金。此模式下区县征收基金的管理主体仍在区县级。实行这种模式的有宁夏银川、浙江绍兴和甘肃陇南等地。

另一类是“统收统支”管理模式。市级统筹后，医保基金在全市范围内按照统一费率及标准征收，且全部上划到市级，统一纳入财政专户管理；基金支出由市级根据区县申请统一拨付。这种模式下，区县征收基金的管理主体上移到市级。实行此模式的有云南昆明、陕西铜川和湖南郴州等地。

另外，有的地区对基金的管理并不完全遵循以上两种模式。如山东淄博，征收基金中个人账户和大额医疗费实行统收统支、统筹基金实行定额调剂；云南楚雄州，征收的基金虽然留存当地，但留存基金的管理权上移到州级，区县动用留存基金需向州级申请。淄博模式中基金的管理权分散在市、县两级，更接近“调剂金”管理模式；楚雄模式中县级征收的基金虽留存在当地，但县级无权动用，即基金的管理权在州一级，更接近“统收统支”管理模式。

目前，从陕西、浙江、云南、宁夏、甘肃等各省内已开展医保市级统筹的近20个地级市的政策来看，基金管理采用“调剂金”模式的占大部分。为什么大多数统筹地区在探索阶段选取“调剂金”这种过渡模式，而没有直接一步到位搞“统收统支”？笔者认为，过渡模式存在的主要原因与各市之间、市所辖区县之间经济发展水平的差异性、统筹前医保基金总体运行情况等息息相关。此外，现行医保经办非垂直管理和财政“分灶吃饭”管理体制的双重限制，也是阻碍医保基金“统收统支”管理模式顺利实施的关键因素。

相较两种模式，笔者发现“调剂金”模式的优点是：基本不改变现有管理体制，对现有制度冲击较小，改革初期的成本低；没有削弱区县政府的责任；分散基金管理的风险和市级财政的压力；通过区县上解调剂金的方式，保证市级在一定范围内对全市基金缺口的调剂，推行起来简单且容易实现。缺点是：没有充分发挥医保“大数法则”效应；市级用于在全市统筹调剂的基金量有限，对平衡各地医保基金收支力度不够；在调剂金运行中，容易出现“上解下拨走过场”的现象。长远来看，“调剂金”模式只是一种过渡模式，待条件成熟时需要整合，不能算是真正意义上的市级统筹。

“调剂金”模式与统筹前相比唯一的不同是，区县在统筹后需要将征收基金按一定比例上划到市级。从实现路径来看，既不涉及对原有基金账户的变动，也不影响基金的自我管理和支付。但各区县征收的基金中仍有大部分在辖区内封闭运行，参保人市内跨区县就医的统筹基金费用由谁支付成为问题。显然，这种模式对市内跨区县就医费用结算提出了新要求，需要建立相适应的费用转移支付管理办法及流程。

“统收统支”模式的优点体现在：增加市级统筹的权威性，更利于“大数法则”效应的发挥；减少基金的管理层级和节点，原来市内跨统筹区就医的行为演变为同一统筹区内的就医行为，使市内跨区县就医费用支付问题迎刃而解；对平衡全市医保基金收支、增强医疗保险制度公平性的力度较强；真正实现了医保基金从两级管理到整齐划一管理模式的彻底变革，是市级统筹基金管理的最终模式。缺点是：对现有制度的调整幅度较大，改革成本较高，推行难度相对加大；市级过度承担基金管理和风险责任，区县级政府职能被弱化，可能会挫伤区县的积极性。

承德“提统”难点及路径选择

承德市在推进市级统筹工作的探索中，对所辖区县进行调查摸底，发现推进医保基金统一管理面临很多难点，体现在两个方面：

原统筹模式下有待解决的历史遗留问题。主要是县征收的基金不能足额到位，由于医保制度启动之初，大部分统筹地区的医保基金征收主体都是医保经办机构，对参加城镇职工医保的财政供养人员单位缴费部分采取财政部门“以拨代缴”的征管方式，部分区县财政长期以来形成了根据基金结余情况拨付资金的现象。有的区县结余量较大就不足额拨付，基金不能足额征收到位的情况在部分区县长期存在。随之而来的是这些区县的历年欠费数目也在逐年递增，导致历年欠费清算难。另外，财政“分灶吃饭”的管理体制，尤其是“省直管县”财政试点范围扩大，使市级统筹协调的难度进一步加大。

统筹层次提升后可能带来的新问题。一是在市级对区县经办没有实现垂直管理的情况下，先实现对基金的直管，管理体系不相匹配会导致市级协调管理的成本额外增加，也会减缓甚至阻碍工作推进。二是区县利益平衡问题。实现医保基金在全市统收统支，原则上要求取消区县原有财政专户，各区县历年结余基金应全额上划到市级。区县结余基金量有多有少，结余量大的区县往往不平衡，对推进工作不支持、消极应对。另外，县级统筹模式下，区县政府具有基金的管辖权和基金托管机构的选择权，这种权力意识决定了区县政府可能不愿意交权甚至抵制。三是原来分散在数个统筹区的基金统一归并到市级来管理，增加了市级的工作量，也提出更高的管理要求。怎样有效地管理和使用基金，使之真正发挥互助共济作用，增强基金抗风险能力，对市级是个挑战。

这些难点也是大多统筹地区所面临的共性问题。在现行体制下，如何确保“统收统支”模式顺利实现尤为重要。承德市主要从如下几方面推进医保基金实现统收统支管理，笔者着重关注其管理模式的现实路径。

首先对全市医保基金账户进行整合，设立全市统一的医保基金财政专户，取消区县原有财政专户；保留市、区县原有医保基金收入、支出账户，用于统筹后基金收入和支出的过渡管理。明确规定统筹前各区县历年结余基金经清算后统一上划到市级财政专户，市级对各区县结余基金采用分别记账的办法，以便将来根据区县基金收支缺口情况适时调用当地结余基金进行弥补；统筹后各区县征收基金统一上划到市级财政专户，由市级在全市范围内统一调度使用。

其次统一全市的医保缴费基数、缴费比例及医保费征缴管理办法及流程。承德市结合本地各区县医保政策标准与市本级之间差距不大的实际，在政策制定中，坚持就高原则，以市本级医保政策为基础，以调整完善部分政策为补充，分阶段、分步骤实现各区县医保政策与市本级政策的统一。为了缓解区县征收基金不能足额到位的问题，在不改变城镇职工财政供养人员单位缴费部分由财政部门“以拨代缴”征管方式的情况下，改变了这部分基金的划转流程，即由原来的区县财政将这部分基金直接划转到区县医保经办机构支出户，改变为区县财政直接将这部分基金划转至市级财政专户。

最后确定了市级统筹后基金的收支走向及流程。在基金收入上，区县经办机构每月将本辖区征收基金暂存收入过渡户，于月底前上划到市级基金收入户，再由市级统一划转至市级财政专户。基金支出方面遵循“先核定、后拨付”的原则。各区县医保经办机构每月初将上月基金支出情况统计表上报市级医保经办机构，由市级核定并统一汇总后上报市级财政部门；市级财政部门负责将当月应支付的基金划入市级医保经办机构支出户；市级根据区县申请及医疗费审核结果，按期向区县医保经办机构支出户划拨上月支付基金。