穿越古希腊做神奴番外:糖尿病下肢动脉硬化闭塞的诊断与治疗

发表时间：2009-02-19 发表者：周围血管科 (访问人次：333)
刘继前 尚宪荣 曹建春 曹刚 黄强
近年来，随着糖尿病（DM）患病率逐年增加，诊断、治疗和预防DM的水平不断提高，DM患者寿命延长，使得各种慢性并发症相应增加。DM并下肢动脉硬化闭塞症也在增多。糖尿病下肢动脉硬化闭塞属DM大血管病变，症状比较隐匿。但在50岁以上的DM患者中发病率可高达30% ［1］  。较为严重的可导致下肢截肢和增加5年内心梗或卒中发病危险等严重不良预后，严重影响了患者的生存质量。
1 临床资料
1.1 发病机制 DM大血管病变的发病机制及其与DM代谢紊乱之间的关系尚未完全明了。一般认为，大血管病变的危险性与低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）水平呈正相关，与高密度脂蛋白（HDL）主要是HDL 2 -C水平呈负相关。内源性高胰岛素血症可通过促进脂质合成及刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖，同时胰岛素不足则可通过减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性而加速动脉粥样硬化的发生、发展。同时血液凝固性增加、血流状态的改变，都能导致血小板粘附、聚集，形成血栓［2］  。
1.2 临床表现
1.2.1 症状 病变多广泛累及肢体远端，特别是膝盖以下的较小动脉，常为胫前、胫后和腓动脉分叉以下。最典型的症状为间歇性跛行及感觉异常。病情进一步发展则出现肢体静息痛。严重时，即使肢体下垂也不能缓解症状。下蹲起立困难。缺血的肢体肤色变黑、汗毛脱落、肢体麻木、刺痛、灼痛，晚上尤重，遇热恶化。最终在骨凸易磨损部位出现缺血性溃疡，破溃处极易合并感染。若治疗不及时，最终导致坏疽。
1.2.2 体征 病变下肢往往重于上肢。缺血的肢体皮温降低。狭窄远端的动脉搏动减弱或消失。血管狭窄部位可闻及杂音，单纯收缩期杂音提示血管狭窄;连续性杂音则表明侧支循环形成不良。晚期出现肌肉萎缩、坏疽 ［2］  。
1.3 实验室检查
1.3.1 踝臂指数（ABI）指踝/臂收缩压比值（采用Doppler装置）。对于年龄>50岁，有吸烟、高血压、高血脂或DM病史>10年的50岁以下的患者都应考虑接受该项筛查。ABI<1提示下肢动脉有明显狭窄;若<0.5则表明严重狭窄。
1.3.2 Doppler超声检查 可直接观察到血管腔狭窄的严重程度及其内血栓情况。可做定位及定量分析。
1.3.3 动脉造影 可直接显示动脉闭塞部位、程度及侧支循环情况，结果最为直观可靠，但检查本身能导致血管痉挛加重缺血，一般作为手术或介入治疗的选择依据。
1.3.4 其它 如活动平板负荷试验、脉搏容积描记、Doppler血流速率曲线分析等。
2 治疗
2.1 一般治疗 加强患肢局部护理。穿着需注意保暖、宽松、避免外伤。如有破溃，可用抗生素和胰岛素局部外敷。对有间歇性跛行发作的患者，需有规律步行锻炼，坚持每日步行至出现症状，逐渐延长步行距离，可以促进侧支循环，改善缺血症状。
2.2 药物治疗 高血糖、胰岛素抵抗和高脂血症是DM高凝状态的重要原因，也是引起外周大血管病变的直接因素。因此积极控制血糖、改善胰岛素抵抗和调脂治疗是改善患者高凝状态的关键。要求空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2h血糖<8.0mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%。在DM患者早期就应干预，糖耐量异常阶段即应达标。将LDL-C<2.6 mmol/L作为治疗的目标值。
2.2.1 抗血小板治疗 阿司匹林为环氧化酶抑制剂，可使前列腺素合成减少，从而抑制血小板聚集，是临床常用药物，维持量为每日50～150mg。
噻氯吡定为强效广谱血小板聚集抑制剂，对血小板释放功能也有抑制，一般剂量每日250mg。尤其适用于对阿司匹林有禁忌或过敏的患者。氯吡格雷（clopidogel）与噻氯吡定化学结构相似，但作用更强。常用剂量每日75mg。
西洛他唑（cilostazol）通过抑制磷酸二酯酶，使血小板内环核苷酸升高而抑制血小板聚集。同时有外周血管扩张作用。常用剂量50～100mg，每日2次口服。
2.2.2 抗凝血药物治疗 肝素类有低分子肝素和普通肝素，前者主要发挥抗凝血因子Xα的作用，半衰期较长，副作用少，不需血凝监测，出血率低，现已广泛使用。类肝素有糖酐酯、藻酸双酯钠等。口服抗凝药华法令和双香豆素等，长期监测应用能有效地预防外周血管血栓形成，明显地降低心、脑卒中的危险。
2.2.3 溶血栓药 有链激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶、纤溶酶等，临床都可选用。需静脉用药，同时这些药物均为蛋白质，可引起过敏。
2.2.4 中药 可选用活血化瘀的中药，如丹参、川芎、水蛭、红花、三七、苦碟子等。
2.2.5 血液稀释疗法 一般采用等容量或低容量稀释法。一般按晶体胶体比1∶1、2∶1或3∶1的比例进行稀释治疗。视临床情况选用单体稀释、液体交换稀释及单纯放血。疗程一般3～7天。也可加用He-Ne激光血管内照射、氧透射载体治疗等。
2.2.6 其它 长期给予前列腺素E 1 静脉用药可减轻疼痛并有利缺血性溃疡的愈合，是目前公认为有效的治疗周围动脉疾病（PAD）的药物。血管扩张剂不主张应用，除非证明能促进侧支循环。以血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂为佳。β受体阻滞剂禁用。
2.3 外科治疗 包括针对大血管局部狭窄的管腔内扩张术或血管旁路移植。主张尽早实行，因血管重建效果同术前闭塞情况有直接关系。但部分患者最终仍需行截肢术［3］  。
3 讨论
综上所述，由于DM患病率呈逐年增高趋势，极易发生大血管病并发症。故对病程长、年龄较大或具有心血管病危险因素的2型DM患者，即使临床上无大血管病变有关症状，仍应予以重视，做必要的无创性检查。同时，严密观察病情变化，除积极治疗DM外，应尽快消除各种危险因素，防止或延缓大血管病变等并发症发生，减少致残率。
糖尿病下肢动脉硬化闭塞的诊断与治疗
发表时间：2009-02-19 发表者：周围血管科 (访问人次：333)
刘继前 尚宪荣 曹建春 曹刚 黄强
近年来，随着糖尿病（DM）患病率逐年增加，诊断、治疗和预防DM的水平不断提高，DM患者寿命延长，使得各种慢性并发症相应增加。DM并下肢动脉硬化闭塞症也在增多。糖尿病下肢动脉硬化闭塞属DM大血管病变，症状比较隐匿。但在50岁以上的DM患者中发病率可高达30% ［1］  。较为严重的可导致下肢截肢和增加5年内心梗或卒中发病危险等严重不良预后，严重影响了患者的生存质量。
1 临床资料
1.1 发病机制 DM大血管病变的发病机制及其与DM代谢紊乱之间的关系尚未完全明了。一般认为，大血管病变的危险性与低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）水平呈正相关，与高密度脂蛋白（HDL）主要是HDL 2 -C水平呈负相关。内源性高胰岛素血症可通过促进脂质合成及刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖，同时胰岛素不足则可通过减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性而加速动脉粥样硬化的发生、发展。同时血液凝固性增加、血流状态的改变，都能导致血小板粘附、聚集，形成血栓［2］  。
1.2 临床表现
1.2.1 症状 病变多广泛累及肢体远端，特别是膝盖以下的较小动脉，常为胫前、胫后和腓动脉分叉以下。最典型的症状为间歇性跛行及感觉异常。病情进一步发展则出现肢体静息痛。严重时，即使肢体下垂也不能缓解症状。下蹲起立困难。缺血的肢体肤色变黑、汗毛脱落、肢体麻木、刺痛、灼痛，晚上尤重，遇热恶化。最终在骨凸易磨损部位出现缺血性溃疡，破溃处极易合并感染。若治疗不及时，最终导致坏疽。
1.2.2 体征 病变下肢往往重于上肢。缺血的肢体皮温降低。狭窄远端的动脉搏动减弱或消失。血管狭窄部位可闻及杂音，单纯收缩期杂音提示血管狭窄;连续性杂音则表明侧支循环形成不良。晚期出现肌肉萎缩、坏疽 ［2］  。
1.3 实验室检查
1.3.1 踝臂指数（ABI）指踝/臂收缩压比值（采用Doppler装置）。对于年龄>50岁，有吸烟、高血压、高血脂或DM病史>10年的50岁以下的患者都应考虑接受该项筛查。ABI<1提示下肢动脉有明显狭窄;若<0.5则表明严重狭窄。
1.3.2 Doppler超声检查 可直接观察到血管腔狭窄的严重程度及其内血栓情况。可做定位及定量分析。
1.3.3 动脉造影 可直接显示动脉闭塞部位、程度及侧支循环情况，结果最为直观可靠，但检查本身能导致血管痉挛加重缺血，一般作为手术或介入治疗的选择依据。
1.3.4 其它 如活动平板负荷试验、脉搏容积描记、Doppler血流速率曲线分析等。
2 治疗
2.1 一般治疗 加强患肢局部护理。穿着需注意保暖、宽松、避免外伤。如有破溃，可用抗生素和胰岛素局部外敷。对有间歇性跛行发作的患者，需有规律步行锻炼，坚持每日步行至出现症状，逐渐延长步行距离，可以促进侧支循环，改善缺血症状。
2.2 药物治疗 高血糖、胰岛素抵抗和高脂血症是DM高凝状态的重要原因，也是引起外周大血管病变的直接因素。因此积极控制血糖、改善胰岛素抵抗和调脂治疗是改善患者高凝状态的关键。要求空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2h血糖<8.0mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%。在DM患者早期就应干预，糖耐量异常阶段即应达标。将LDL-C<2.6 mmol/L作为治疗的目标值。
2.2.1 抗血小板治疗 阿司匹林为环氧化酶抑制剂，可使前列腺素合成减少，从而抑制血小板聚集，是临床常用药物，维持量为每日50～150mg。
噻氯吡定为强效广谱血小板聚集抑制剂，对血小板释放功能也有抑制，一般剂量每日250mg。尤其适用于对阿司匹林有禁忌或过敏的患者。氯吡格雷（clopidogel）与噻氯吡定化学结构相似，但作用更强。常用剂量每日75mg。
西洛他唑（cilostazol）通过抑制磷酸二酯酶，使血小板内环核苷酸升高而抑制血小板聚集。同时有外周血管扩张作用。常用剂量50～100mg，每日2次口服。
2.2.2 抗凝血药物治疗 肝素类有低分子肝素和普通肝素，前者主要发挥抗凝血因子Xα的作用，半衰期较长，副作用少，不需血凝监测，出血率低，现已广泛使用。类肝素有糖酐酯、藻酸双酯钠等。口服抗凝药华法令和双香豆素等，长期监测应用能有效地预防外周血管血栓形成，明显地降低心、脑卒中的危险。
2.2.3 溶血栓药 有链激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶、纤溶酶等，临床都可选用。需静脉用药，同时这些药物均为蛋白质，可引起过敏。
2.2.4 中药 可选用活血化瘀的中药，如丹参、川芎、水蛭、红花、三七、苦碟子等。
2.2.5 血液稀释疗法 一般采用等容量或低容量稀释法。一般按晶体胶体比1∶1、2∶1或3∶1的比例进行稀释治疗。视临床情况选用单体稀释、液体交换稀释及单纯放血。疗程一般3～7天。也可加用He-Ne激光血管内照射、氧透射载体治疗等。
2.2.6 其它 长期给予前列腺素E 1 静脉用药可减轻疼痛并有利缺血性溃疡的愈合，是目前公认为有效的治疗周围动脉疾病（PAD）的药物。血管扩张剂不主张应用，除非证明能促进侧支循环。以血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂为佳。β受体阻滞剂禁用。
2.3 外科治疗 包括针对大血管局部狭窄的管腔内扩张术或血管旁路移植。主张尽早实行，因血管重建效果同术前闭塞情况有直接关系。但部分患者最终仍需行截肢术［3］  。
3 讨论
综上所述，由于DM患病率呈逐年增高趋势，极易发生大血管病并发症。故对病程长、年龄较大或具有心血管病危险因素的2型DM患者，即使临床上无大血管病变有关症状，仍应予以重视，做必要的无创性检查。同时，严密观察病情变化，除积极治疗DM外，应尽快消除各种危险因素，防止或延缓大血管病变等并发症发生，减少致残率。
糖尿病下肢动脉硬化闭塞的诊断与治疗
发表时间：2009-02-19 发表者：周围血管科  刘继前 尚宪荣 曹建春 曹刚 黄强
近年来，随着糖尿病（DM）患病率逐年增加，诊断、治疗和预防DM的水平不断提高，DM患者寿命延长，使得各种慢性并发症相应增加。DM并下肢动脉硬化闭塞症也在增多。糖尿病下肢动脉硬化闭塞属DM大血管病变，症状比较隐匿。但在50岁以上的DM患者中发病率可高达30% ［1］  。较为严重的可导致下肢截肢和增加5年内心梗或卒中发病危险等严重不良预后，严重影响了患者的生存质量。
1 临床资料
1.1 发病机制 DM大血管病变的发病机制及其与DM代谢紊乱之间的关系尚未完全明了。一般认为，大血管病变的危险性与低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）水平呈正相关，与高密度脂蛋白（HDL）主要是HDL 2 -C水平呈负相关。内源性高胰岛素血症可通过促进脂质合成及刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖，同时胰岛素不足则可通过减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性而加速动脉粥样硬化的发生、发展。同时血液凝固性增加、血流状态的改变，都能导致血小板粘附、聚集，形成血栓［2］  。
1.2 临床表现
1.2.1 症状 病变多广泛累及肢体远端，特别是膝盖以下的较小动脉，常为胫前、胫后和腓动脉分叉以下。最典型的症状为间歇性跛行及感觉异常。病情进一步发展则出现肢体静息痛。严重时，即使肢体下垂也不能缓解症状。下蹲起立困难。缺血的肢体肤色变黑、汗毛脱落、肢体麻木、刺痛、灼痛，晚上尤重，遇热恶化。最终在骨凸易磨损部位出现缺血性溃疡，破溃处极易合并感染。若治疗不及时，最终导致坏疽。
1.2.2 体征 病变下肢往往重于上肢。缺血的肢体皮温降低。狭窄远端的动脉搏动减弱或消失。血管狭窄部位可闻及杂音，单纯收缩期杂音提示血管狭窄;连续性杂音则表明侧支循环形成不良。晚期出现肌肉萎缩、坏疽 ［2］  。
1.3 实验室检查
1.3.1 踝臂指数（ABI）指踝/臂收缩压比值（采用Doppler装置）。对于年龄>50岁，有吸烟、高血压、高血脂或DM病史>10年的50岁以下的患者都应考虑接受该项筛查。ABI<1提示下肢动脉有明显狭窄;若<0.5则表明严重狭窄。
1.3.2 Doppler超声检查 可直接观察到血管腔狭窄的严重程度及其内血栓情况。可做定位及定量分析。
1.3.3 动脉造影 可直接显示动脉闭塞部位、程度及侧支循环情况，结果最为直观可靠，但检查本身能导致血管痉挛加重缺血，一般作为手术或介入治疗的选择依据。
1.3.4 其它 如活动平板负荷试验、脉搏容积描记、Doppler血流速率曲线分析等。
2 治疗
2.1 一般治疗 加强患肢局部护理。穿着需注意保暖、宽松、避免外伤。如有破溃，可用抗生素和胰岛素局部外敷。对有间歇性跛行发作的患者，需有规律步行锻炼，坚持每日步行至出现症状，逐渐延长步行距离，可以促进侧支循环，改善缺血症状。
2.2 药物治疗 高血糖、胰岛素抵抗和高脂血症是DM高凝状态的重要原因，也是引起外周大血管病变的直接因素。因此积极控制血糖、改善胰岛素抵抗和调脂治疗是改善患者高凝状态的关键。要求空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2h血糖<8.0mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%。在DM患者早期就应干预，糖耐量异常阶段即应达标。将LDL-C<2.6 mmol/L作为治疗的目标值。
2.2.1 抗血小板治疗 阿司匹林为环氧化酶抑制剂，可使前列腺素合成减少，从而抑制血小板聚集，是临床常用药物，维持量为每日50～150mg。
噻氯吡定为强效广谱血小板聚集抑制剂，对血小板释放功能也有抑制，一般剂量每日250mg。尤其适用于对阿司匹林有禁忌或过敏的患者。氯吡格雷（clopidogel）与噻氯吡定化学结构相似，但作用更强。常用剂量每日75mg。
西洛他唑（cilostazol）通过抑制磷酸二酯酶，使血小板内环核苷酸升高而抑制血小板聚集。同时有外周血管扩张作用。常用剂量50～100mg，每日2次口服。
2.2.2 抗凝血药物治疗 肝素类有低分子肝素和普通肝素，前者主要发挥抗凝血因子Xα的作用，半衰期较长，副作用少，不需血凝监测，出血率低，现已广泛使用。类肝素有糖酐酯、藻酸双酯钠等。口服抗凝药华法令和双香豆素等，长期监测应用能有效地预防外周血管血栓形成，明显地降低心、脑卒中的危险。
2.2.3 溶血栓药 有链激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶、纤溶酶等，临床都可选用。需静脉用药，同时这些药物均为蛋白质，可引起过敏。
2.2.4 中药 可选用活血化瘀的中药，如丹参、川芎、水蛭、红花、三七、苦碟子等。
2.2.5 血液稀释疗法 一般采用等容量或低容量稀释法。一般按晶体胶体比1∶1、2∶1或3∶1的比例进行稀释治疗。视临床情况选用单体稀释、液体交换稀释及单纯放血。疗程一般3～7天。也可加用He-Ne激光血管内照射、氧透射载体治疗等。
2.2.6 其它 长期给予前列腺素E 1 静脉用药可减轻疼痛并有利缺血性溃疡的愈合，是目前公认为有效的治疗周围动脉疾病（PAD）的药物。血管扩张剂不主张应用，除非证明能促进侧支循环。以血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂为佳。β受体阻滞剂禁用。
2.3 外科治疗 包括针对大血管局部狭窄的管腔内扩张术或血管旁路移植。主张尽早实行，因血管重建效果同术前闭塞情况有直接关系。但部分患者最终仍需行截肢术［3］  。
3 讨论
综上所述，由于DM患病率呈逐年增高趋势，极易发生大血管病并发症。故对病程长、年龄较大或具有心血管病危险因素的2型DM患者，即使临床上无大血管病变有关症状，仍应予以重视，做必要的无创性检查。同时，严密观察病情变化，除积极治疗DM外，应尽快消除各种危险因素，防止或延缓大血管病变等并发症发生，减少致残率。
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