贤妻良妇gl结局:缺血性脑血管病

缺血性脑血管病

概 述

一、西医学对本病的认识

西医学对脑血管病的认识经历了一个漫长的过程。其研究范围也经历了从局部到系统, 又到全身的过程。尤其是最近一二十年, 临床病理方法研究的进步, 为临床医学建立了脑血管病 的基础知识, 也加深了医生们对于脑血管病本质的认识。而其中最具价值的应该是认识到脑血 管病的病理变化过程是一个渐进性的过程———不管是否出现症状, 都应该及早发现其病变所 在。即对所谓的危险因素进行干预或治疗, 以防止脑血管事件———急性脑卒中的发生。 同时, 脑血管病也是一个复杂的、多因素、多层次的病理变化过程。卒中发生后引起的一系 列缺血级联反应以及再灌注损伤, 是影响卒中结局的重要环节, 也是临床治疗的难点和医生关 注的热点。 脑血管病是指血管的病理过程引起的脑部异常。病理过程具有特定的内涵, 即栓子或血栓 引起的管腔闭塞、血管破裂、血管壁的任何损害或通透性改变、血液黏稠度增加或其他性质的改 变。脑血管病的病理过程不仅应考虑其肉眼可见的方面, 如血栓、栓塞、切割或血管破裂, 也应 考虑基础的或原发性疾病, 如动脉硬化、糖尿病、高脂血症、高血压动脉硬化改变、动脉炎、动脉 瘤扩张和发育畸形等。脑血管病病变引起的大脑继发性实质改变亦同样重要。大脑继发性实 质改变主要有两种类型———缺血伴 不伴梗死和出血。如果不发生梗死或缺血, 血管性病变通常 没有症状。惟一的例外就是动脉瘤的局部压迫效应、血管性头疼(偏头疼、高血压、颞动脉炎) 、伴有进行性脑病的多发小血管病(如恶性高血压和脑巨细胞动脉炎) 和颅内压升高(如高血压脑 病和静脉窦血栓) 。 与其他器官相比, 脑每时每刻都更依赖于充足的含氧血供应。脑循环的恒定性由位于脑干 的中枢控制, 通过一系列压力感受器和血管运动反射得以保证。动物实验发现, 血管无收缩开 始的10 s 之内会出现意识障碍; 脑血流完全停止4 ～5 min 可产生不可逆的损伤。剥夺血供的脑 组织可发生缺血性坏死或梗死。除心脏失代偿或休克时引起的循环衰竭和低血压外, 局部缺血 性损伤的常见原因是血栓或栓子引起的动脉闭塞。当缺血情况严重或持续时间较长时, 也可以 产生局灶性或弥漫性缺血改变, 并进一步引起神经功能的损害。

二、中医学对本病的认识 脑血管病属于中医中风范畴。

中风的记载初见于《内经》《灵枢·九宫八风》篇所述:“故圣 , 人避风, 如避矢石焉。其有三虚而偏中于邪风, 则为击仆偏枯矣。”其中的“击仆偏枯”即为本病, 汉代张仲景在《金匮要略》中正式提出“中风”病名, 以后各医家对中风又有“闭”、“脱”、“卒中”等 命名。 中医学对脑血管病的认识经历了四个阶段。

第一阶段为“外风论”阶段, 是自《黄帝内经》时期至金元时期。对脑血管病的认识主要着眼于外风致病, 以“内虚邪中”立论, 如《灵枢·刺节真邪》曰:“虚邪偏客于身半, 其入深, 内居荣卫, 荣卫稍衰, 则真气去, 邪气独留, 发为偏枯。”《金匮要略·中风历节病》记载:“邪入于腑, 即不识 人, 邪入于脏, 舌即难言, 口吐涎。”均认为外邪侵犯人体导致中风, 外风理论占主导地位。治疗 上以祛风散邪为主, 代表方为小续命汤, 大秦艽汤等。

第二阶段为“内风论”阶段, 是唐宋以后至清末阶段。金元朱丹溪提出中风多因痰瘀阻于经 络后, 内风之说盛行, 突出了内风、火、痰、虚、气、血的作用。明代楼英在谈到舌强不语时说,“今 风涎入其经络, 故舌不转而不能言也。”吴昆《医方考》之“中风, 手足不用、日久不愈者, 经络中有 湿痰死血也”。《本草纲目》亦云“偏枯者, 手足为邪气阻塞脉道而然。”清·程文 《医述》摘余傅 山所论曰:“中风偏枯之疾, 一边不知痛痒而不死者, 以其孙络、大络为邪气壅塞, 血气不能周流 故也”。叶天士谓中风偏枯为“有肝风内震入络”。可见诸家均认为中风是由于人体内部的气血 失调引起而非外因, 如《景岳全书·非风》中论:“非风一证, 即时人所谓中风证也。此证多见卒 倒, 卒倒多昏聩。本皆内伤积损颓败而然, 原非外感风寒所致”。总的来说, 是本虚标实, 即气、 血、阴、阳等本虚与风、火、痰、瘀等标实, 在一定条件下, 相互影响、互为因果, 最终导致血瘀或痰 瘀阻于脑络而猝发中风。以内风理论为指导的治疗方法, 是以地黄饮子、杞菊地黄汤为代表的 养阴祛风法。

第三阶段是“血瘀论”阶段, 是清末至20 世纪90 年代。诸医家将中风与当时现代医学相参 而论。王清任创立的瘀血理论, 一部分已接近对心脑血管疾病发生机理的现代认识。其代表方 剂为三逐瘀汤。结合内风理论, 这一时期在治疗上又发展了益气活血等治则, 运用补阳还五汤, 大活络丹等进行治疗。更有中西汇通学派张锡纯治中风病常用当归、没药“化脑中瘀血, 以流通 血脉”。可见“血瘀论”已在指导其中风病治疗。建国以后, 以陈可冀为代表的“血瘀证与活血化 瘀研究”, 成为中西医结合最有效、最活跃的领域, 经与现代生理病理相结合, 血瘀证的科学内涵 得到了阐述, 并也因此广泛应用于缺血性脑血管病的治疗当中。 第四阶段是“络病论”阶段, 当始于20 世纪80 年代。吴以岭总结研究了历史记载, 结合临床 实践, 提出中风病病位在脑之络脉, 无论何种原因导致的脑络瘀塞、脑络绌急、络虚不荣、脑络损 伤等, 皆为脑络之病变, 也是中风发病的重要病机。其所创络病理论的代表方———通心络胶囊, 近年来已广泛应用于中风的治疗和预防中, 大量的实验和临床研究证实了络病理论对指导脑血 管疾病防治的科学价值。

第一节 病因病机

一、西医学病因病理

以促使动脉硬化形成。药物过敏、 中毒以及外伤等也可造成血管损害。 2 . 血液动力学因素 主要是高血压及低血压。高血压造成细小动脉硬化及玻璃样变, 损伤 血管内膜, 促进动脉粥样硬化。血压突然下降可造成严重脑缺血或脑梗死。3 . 血液因素 主要为血液病及血液流变学的异常, 如贫血、血黏度增高及糖尿病等因素。

(二) 危险因素 目前认为, 缺血性脑血管病的危险因素包括动脉硬化症、高血压、糖尿病及糖代谢异常、心 脏病、高血脂、血小板高聚集性、年龄、吸烟、饮酒及生活方式因素(超重、体力活动、膳食等) 。遗 传因素也与缺血性脑血管病的发生密切相关。

(三) 脑血液循环的生理病理 成人脑的重量约1400 g, 占总体重的3 % 左右, 但心脏输出的血液有16 % ～17 % 供应脑, 说 明脑是一个代谢非常旺盛的器官, 但脑细胞几乎没有能源储备, 需要循环不间断地供应氧和葡 萄糖。因此, 脑对于缺血、缺氧特别敏感。若脑血流完全被阻断,30 s 后脑代谢开始改变,1 min 后神经功能障碍, 活动停止,5 min 后因缺氧而开始一系列的变化, 最后导致脑死亡。若富含氧 气的血流能很快地重新恢复供应, 损害可以逆转。 健康成人的脑血流量(CBF) 为每100 g 脑组织每分钟40 ～50 ml 。维持正常的CBF 主要取决 于脑灌注压和脑血管阻力。正常情况下, 机体通过自动调节机制使总 CBF 维持恒定。维持脑代 谢的最低CBF 为20 ml 100 g·min, 低于该水平就会引起脑缺血, 最终造成脑梗死。

(四) 脑缺血损伤 传统理论认为, 脑梗死的机理是: 血供中断→无底物→无能量→细胞死亡。这是一个相对 比较机械的认识。实际上, 脑缺血损伤后的病理变化机制是一个相互影响、互为因果、相互联系 和重叠的过程。当缺血的严重程度和持续时间足以引起神经元胞膜去极化时, 即触发损伤机 制。1977 年 Astrup 首次提出“缺血半暗带”(ischemic penumbra) 的概念, 是指位于缺血中心区周边 的区域。局灶性脑缺血的中心区, 由于残留脑血流量(CBF) 很小, 一般不超过1 h 就发展为不可 逆脑损伤而趋坏死, 但在缺血中心区的周边组织仍有少量CBF 的供应, 形成可逆缺血损伤, 脑电 活动停止, 但仍保持离子平衡和细胞结构完整, 称为“缺血半暗带”。围绕半暗区的微血管因粒 性白细胞及红细胞积聚, 而使血流受阻, 促使缺血半暗区的损伤加重。粒性白细胞还可产生氧 自由基、蛋白酶和细胞因子而加重半暗区的损伤, 促使向梗死方向转化, 扩大梗死灶的体积。脑 缺血的最初数小时内, 半暗带神经元电生理活动消失, 但结构尚存在, 且能维护自身离子平衡。 在缺血后期阶段, 由缺血性损伤启动的各种细胞和分子事件, 如钙超载、谷氨酸兴奋毒性、自由 基损伤和能量耗竭等推动了组织损伤向缺血半暗带的扩展, 即所谓“血管瀑布现象”。这种变化 即损伤级 联反 应, 主要包 括兴 奋性毒 性(excitetoxicity) 、周围 去极 化(peri infarct depolarization, PID) 、炎症(inflammation) 和程序性细胞死亡(programmed cell death , PCD) 四种机制。

脑组织缺血后会引起一系列的病理生理变化。

1 . 组织能量代谢障碍 缺血后线粒体受损, 神经元能量储存被剥夺,ATP 水平下降, 造成各 种酶功能障碍及诱发Ca 、 离子内流。 2 + + Na

2 . 细胞内游离 Ca 2 + 大量增加 细胞内 ATP 和磷酸肌酸缺乏, 以及细胞跨膜电位降低引起慢 钙道开放, 胞外高浓度的 Ca 大量涌入细胞内, 使细胞内游离Ca 大大高于正常水平。胞质内 2 + 2 + Ca 2 + 过高触发一系列酶的分解。若激活磷酸酯酶产生溶血磷脂, 则会造成胞膜破坏及细胞、亚 细胞结构损害。

3 . 兴奋性氨基酸的毒性作用 谷氨酸(glu) 是中枢神经系统的主要兴奋性神经递质, 在维持 神经元正常信息传递过程中起重要作用, 脑缺血时缺血神经元大量释放的glu 对神经元的损伤 起关键性作用, 由于glu 使神经元持续去极化, 增强神经元内的glu 大量释放, 又因脑缺血后 ATP 降解, 依赖能量而重吸收glu 机制衰竭, 膜电位无法维持, 影响glu 摄取功能, 甚至出现glu 向细胞 外转移, 如此恶性循环。突触持续高浓度glu 引起兴奋性神经毒性。在生理情况下, 突触前神经 末梢释放的谷氨酸被星型细胞吸收, 转化为谷氨酰胺而灭能。当脑缺血时, 神经元线粒体 ATP 不足, 对谷氨酸的灭活能力减弱, 使之大量聚集在突触前间隙内, 后者使 N- 甲基- D 门冬氨酸通 道开放, 是导致大量的钙内流的首要原因, 其他的钙通道仅起继发性作用。

4 . 乳酸性酸中毒 局灶性脑缺血区域的葡萄糖因无氧酵解致乳酸、丙酮酸等在脑中堆积, pH 下降导致神经细胞酸中毒, 当pH 降至6 时, 线粒体停止合成 ATP, 进一步损伤脑细胞。伴有 高血糖的患者, 因更多的乳酸使酸中毒加重, 造成脑梗死区扩大。

5 酶的激活: 脑缺血后能量代谢障碍,Ca 2 + 内流、 Na 内流、 外溢及局部酸中毒等情况, + K + 激活了各种脂肪酶、蛋白酶及核酸内切酶。膜磷酸酯酶 C 被激活后使细胞膜破裂, 释放出大量 游离脂肪酸, 它们的积聚可造成细胞不可逆损害。另外, 在缺氧的情况下, 花生四烯酸(AA) 会 形成前列腺素、血栓素 A2 及白三烯等, 这些物质能强力地收缩脑血管平滑肌, 改变细胞膜的通 透性, 进一步导致水肿及使 Ca 内流, 加重神经损伤。

(五) 脑缺血—再灌注损伤 脑缺血—再灌流时氧自由基生成过多, 是造成脑缺血损害的直接原因之一。氧自由基和其 他信使激活炎性细胞因子和酶, 导致小胶质细胞激活产生炎症反应。炎症又产生自由基, 导致 恶性循环。氧自由基损伤DNA, 进而和其他机制一起导致细胞凋亡。

其主要机制如下:

1 . 前列腺素合成酶系统 缺血早期即可造成血管内皮系统的膜磷脂大量降解生成花生四 烯酸, 花生四烯酸经前列腺素环氧化酶催化生成前列腺素, 随即又被前列腺素过氧化氢酶催化 生成前列腺素 H2 , 后一步反应中需辅酶参加, 并同时使氧发生单价还原生成超氧阴离子自由基。

2 . 黄 呤氧化酶(XO) 形成增多 再灌注时大量分子氧进入缺血组织, 黄 呤氧化酶在催化 次黄 呤转变成黄 呤, 并进而催化黄 呤转化为尿酸的两步反应中, 却同时以分子氧作为电 子接受体, 从而产生大量的氧自由基和 H2O2 , 后者在金属离子参与下形成羟自由基。

3 . 由于缺血缺氧使 ATP 生成减少, 细胞色素氧化酶系统功能失调, 以至进入细胞内的氧经 单价电子还原生成的氧自由基增加而经4 价还原生成的水减少。

4 . 脑组织由于趋化因子的作用, 在血管内皮表面可吸附大量中性粒细胞和血小板, 中性粒 细胞即可通过表面NADPH 氧化酶催化的NADPH 氧化反应产生氧自由基, 血小板表面的超氧化 物系统也可产生自由基直接损害脑血管, 造成血管舒缩功能下降 , 管壁肿胀及塌陷, 对大分子物 质通透性增加, 梗塞灶水肿加剧, 供血重建十分困难。 另外, 自由基连锁反应主要攻击灰质的神经元等富含脂质的脑细胞, 可使细胞膜、细胞器膜 的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应、磷脂被破坏降解而变性失能; 使细胞膜对钠离子、钙离子 及大分子物质的通透性增加, 神经元发生细胞毒性水肿和兴奋性递质释放; 并可使神经元的各 种生物酶丧失活性、线粒体丧失功能, 自由基引发的脂质过氧化则可造成细胞成分间的交联, 脂 质—脂质交联、蛋白—蛋白交联、脂质—蛋白交联、蛋白—胶原交联, 使整个神经元丧失功能; 溶 酶体膜裂解, 大量溶酶溢入细胞浆, 促使神经元发生自溶。上述病变的共同作用, 最终使神经元 死亡, 尤其重要的是它可使初始缺血损伤不严重的神经元发生不可逆的坏死。 缺血性脑血管病的发生是一个逐步发展的慢性病理过程, 符合中医络病“久病入络、久瘀入 络”的病机特点, 并与“络脉瘀阻”、“络脉绌急”、“络虚不荣”、“络脉损伤”等基本病理变化相吻 合。

二、中医学病因病机 缺血性中风是由于脑络瘀阻瘀塞或脑络绌急等各种因素造成脑失所养, 而致神志、精神、语 言、肢体功能等诸种障碍。脑络瘀阻以络虚为本, 风、火、痰、热、毒皆可致瘀, 为中风之标实。中 风之外因, 常为风、寒、暑、湿、燥、火变化异常, 或太过或不及, 或非时而至, 或过于急骤, 或因正 气亏虚, 即侵入为害。六淫既可单独为患, 又可数种邪气相兼致病。中风之内因, 常因禀赋不 足, 情志失调, 饮食所伤, 劳逸失节, 痰饮、瘀血阻滞经络, 中毒外伤, 用药失误等引起。患者平素 气血津液亏虚, 心、肝、肾三脏阴阳失调, 加之忧思恼怒, 或饮酒饱食, 或房室劳累, 或外邪侵袭等 诱因, 以致络中气血运行受阻, 肌肤筋脉失于濡养; 或阴亏于下, 肝阳暴张, 气血上逆, 阳化风动, 挟痰挟火, 上蒙清窍; 或痰湿偏盛, 肝风挟痰, 上蒙清窍, 内闭经络, 而形成阳浮于上, 阴竭于下, 阴阳离绝之危候。

(一) 络气郁滞 络气郁滞是中风发病的始动环节, 常因虚而滞。脑络病变的形成是由气到血、由功能病变 到器质损伤的慢性病理过程, 络气郁滞往往是这一病变的起因。络气自稳对于内环境的稳定发 挥着重要作用。络气虚损, 络脉的自稳和调节功能失常可招致多种致病因素对络脉的进一步损 伤, 如瘀血阻络、痰湿阻络、寒凝络脉等, 即因虚而滞。络气郁滞可进一步引起营卫不和, 导致脉 络之舒缩功能障碍, 引发脑络瘀阻或脑络绌急。

(二) 脑络瘀阻 脑络瘀阻是各种危险因素导致缺血性脑血管病的中间环节。脑络瘀阻始于各种原因造成 的脑络之气升、降、出、入异常, 或因气虚, 或因气逆, 或因气滞, 或因气陷, 皆与络气自稳调节功 能失衡、营卫失和有关。络气郁滞, 营卫不和, 血管和血液双重的变化逐渐发展至络脉瘀阻阶 段, 当供应脑的血流中断或减少时, 便会引发缺血性脑血管病。气帅血行, 气虚则血虚、血瘀, 气 滞则血瘀, 气逆则“气血并逆于上”, 发为薄厥、大厥之昏迷。 此外, 血液的“浓、黏、凝、聚”状态也可以导致络脉瘀阻, 即久瘀入络。络气虚损, 气化不足, 津液失于布散而凝为痰湿, 亦可阻滞脉络, 造成脉络病变, 管腔狭窄, 气血流通障碍, 形成缺血性 脑血管病。

(三) 脑络瘀塞 脑络瘀塞是脑梗死的关键性病理环节。脑之脉络瘀塞常可引起经气阻绝不通, 而见肢体瘫 软无力、痿废不用等症, 还可造成津血互换功能障碍引起脑水肿, 或引起热毒滞络、脑络损伤等 继发病理改变。

1 . 脑络瘀塞造成气血渗灌失常、脑神失养 脑络是络脉的一部分, 它既反映着络脉的基本 属性, 又具其特殊的生理病理特征。网络交错于头窍的络脉, 为气血最盛之处, 充实脑髓, 营养 脑神。气血对脑的温煦、充灌、濡养作用通过经脉的转输, 最终由纵横交错的脑络的渗灌作用实 现。《素问·八正神明论》云:“血气者, 人之神”, 说明气血是“神”产生的物质基础, 脑必须在气血 的濡养下才能完成和实现其功能。 脑络瘀塞使脑组织得不到气血之濡养而致脑神失养。络脉瘀塞后引起的气血渗灌失常, 经 气不能环流, 营卫不能沟通, 络脉不能有效调节血流量, 组织供血不能满足所需, 可进一步加重 功能紊乱和络脉瘀塞的情况, 甚至导致络脉损伤。

2 . 脑络瘀塞导致津血互换功能障碍 脑络瘀塞, 清气不能上承, 脑髓受损而致头项强痛, 蒙 蔽脑窍则神昏, 脉络拘急而目斜抽搐; 津血同源, 气血痰瘀阻滞, 津液敷布失司,“血不利则为 水”, 渗透脉外, 则脑府蓄水; 脑为至清至纯之脏, 水瘀壅塞于脑, 内不得散, 外不得泄, 影响脑之 气血阴阳平衡, 进一步加重脑之损害。《金柜钩玄》曰:“顽痰死血结聚, 日久不散, 遂化而毒”。 毒从热化, 毒从瘀结, 变从毒起, 毒损脑络, 又进一步加重了络脉瘀滞, 形成恶性循环。脑组织瘀 血、蓄水, 毒邪不得外散是相互影响的病理过程。 脑之络脉在脑中有独特的结构, 如按照功能和结构来说, 血脑屏障因具有络脉之生理功能, 能调和营卫、沟通经脉、渗灌气血、实现津血互换, 故亦应归属于脑之络脉。血脑屏障对物质的 精确的选择性是脑组织“至清至纯”生理特点的体现, 有赖于经络之气的正常运行和津血互换功 能的正常实施。 脑络瘀塞造成脑之气血渗灌失常, 并进一步导致络脉损伤、津血互换功能异常; 脑络瘀塞, 络气的自稳作用丧失, 卫气失于固摄, 营气失于濡养, 气化无能, 水湿停滞, 则“血渗脉外”, 形成 脑水肿、颅内压升高等临床问题。可见水肿之形成与营卫不和、津血互换功能障碍密切相关。 《素问·调经论》曰:“孙络外溢, 则经有留血”。营卫失和, 卫外不固而致“血渗脉外”、“痰蒙清 窍”, 形成水湿内停, 瘀毒阻滞, 进一步压迫和损害脑组织。经气正常运行的通道被破坏, 经气运 行不循常道, 形成“经气逆乱”。

3 . 脑络瘀塞引发毒损脑络 调和营卫、沟通经脉、渗灌气血、实现津血互换是络脉最重要的 生理功能, 脑之络脉的这些功能使之能够为大脑提供和维持相对稳定的内环境。络气与营卫之 气并不是“无形”的, 而是由一些具体的物质相互联系, 通过三维立体网络实现的。说明络脉既 是这些物质的载体又是它们实现功能的通道。脑络瘀塞后络脉正常的生理功能不能得以实现, 是引发毒损脑络的原因。 脑络瘀塞发生时, 机体会调动自身潜能, 发挥营卫之气的功能, 重新调配血液供应。脑络的 调节方式是通过营卫之气实现的。营卫不和实际是指脑之络脉的稳态调节功能障碍。血液中 营养物质和稳态调节物质不循常道, 混作一团, 无法正常发挥作用, 反而成为“毒”性物质。

4 . 脑络瘀塞导致脑络损伤 脑络瘀塞导致血溢络外或脑络损伤。脑络瘀塞后气血渗灌无 常, 津血互换和经气环流等功能障碍, 瘀血湿毒阻滞, 郁而化热, 热毒滞络进而损伤脑络, 可见 “血溢脉外”之脉络损伤表现; 或见神志、意识障碍, 或运动功能受损等气络损伤之表现。从脑络 瘀塞到络脉损伤的过程与近年研究发现的缺血损伤级联反应在认识高度上有惊人的一致性。

(四) 热毒滞络 络病病变过程, 是由功能损害到物质损害, 历经气、血、津、精逐渐深入的病理变化过程。脑 髓是阴精物质, 因脑络瘀塞、脑络损伤而致其不得气血渗灌濡养, 津血不能互换, 则必致“神机 灭”, 失去其主司思维、记忆、感觉、情绪、运动等功能。热毒滞络是脑络瘀塞的继发病理变化。 脑络瘀塞加重营卫失和, 水、湿、痰、火、热等“邪毒”内生进一步损伤脑络是中风病病机关键。当 脑络“邪毒”超过“正气”, 即体内的保护机制时, 就会发生“毒损脑络”。 “邪毒”是指脑络瘀塞后, 脑神对五脏六腑功能的调控失常, 脏腑功能和气血运行失常导致 的生理、病理产物积蓄过多, 成为致病因素, 并进一步影响中风结局。脑功能的正常发挥, 必须 有赖于全身脏腑功能协调以及脑组织局部功能的正常发挥。如呼吸、循环衰竭皆可直接造成脑 组织缺血、缺氧, 而肝昏迷、肾功能衰竭及痰热腑实等均可进一步加重中风之意识障碍已是不争 的事实。 中风患者, 多为脏腑虚损、久病入络之人。其肾水渐亏, 肝木失柔, 心火失济, 在烦劳、郁闷、恼怒状态下, 极易致肝失条达, 肝阳暴张或心火暴盛, 风火相煽, 气血逆冲, 挟痰挟瘀, 壅塞脑络。 风、火、痰、热、瘀血皆为毒邪, 必致脑络受损。如卫气不固、火热之邪灼伤络脉等, 皆可致血溢脉 外, 形成新的瘀滞。脑络损伤又可进一步影响气血的渗灌, 加重瘀滞。因气血不得流通, 祛除毒 邪通路受阻, 体内病理产物不能及时排出, 形成恶性循环。这也是中风病程长, 病机复杂, 弥久 难治的原因之一。

(五) 脑络绌急 脑络绌急是中风的急性病理过程, 是指受寒、情志刺激、过劳等各种原因引起的脑络的收引 挛缩状态。《素问·举痛论》说“寒气客于脉外则脉寒, 脉寒则缩镸, 缩镸则脉绌急, 绌急则外引小 络, 故卒然而痛。”脑络绌急可引起中风之急性发作。 脑络营卫调和, 是脑之生理功能实现的重要条件之一。脑实现正常生理功能需要局部稳态 调节功能的正常发挥, 正常的脉络舒缩运动有赖于营卫功能的协调。当营卫不和时, 这种调节 功能即发生障碍, 也会进一步加重络脉瘀塞。营气行于脉中, 是血液的组成成分, 是维持脏腑经 络生理活动所必需的营养物质; 卫气行于脉外, 起温煦、固摄作用; 而营卫功能的协调又有赖于 络气自稳。络气损伤, 络气郁滞常导致正常状态下脉络应该产生的舒张反应表现为收缩反应, 甚至引起络脉绌急。精神情志刺激最易影响肝之疏泄功能, 而致络气郁滞、络脉绌急。此外, 络 脉瘀塞也可加重营卫不和, 损害脑之络脉, 加重组织局部的瘀阻或瘀塞。 络气郁滞常为脑络绌急之先导。络气郁滞导致络脉营卫不和, 影响了气血的正常渗灌而出 现临床诸症, 在临床上可表现为头痛、眩晕等症状, 也可导致脑卒中、癫痫等病的发生, 依其程度 不同也可出现不同程度的意识障碍。如果脑络绌急在络气郁滞阶段即被解除, 那么造成的损伤 就会减轻, 病程进展也会被阻断; 反之, 络脉绌急与络脉瘀阻并存, 则积重难返。脑络绌急发生 的基础可以是络气损伤, 也可以是络脉瘀阻。脑络绌急可在脑络瘀阻的基础上发生, 也可单独 为患; 脑络绌急可进一步加重脑络瘀阻, 脑络瘀阻则更易引起脑络绌急。

(七) 络虚不荣 络虚不荣是缺血性脑血管病发病的基本环节。脑内之络脉, 更近似于缠络和孙络, 是实现 气血渗灌的基本单位, 结构上使其更具易瘀易滞的特点。气、血、阴、阳亏虚造成的络虚不荣, 均 可以导致脑组织能量代谢障碍和神经功能障碍。 脑络具有渗灌气血、互化津血、环流经气、贯通营卫等功能。气血是组织实现各种功能的物 质基础, 络中气、血、阴、阳的充实荣养是络脉完成这些功能的必要条件之一。各种原因引起脑 络气、血、阴、阳的损伤, 都可导致脑络不充, 脑失于荣养则出现各种病症。正如《医论十三篇》所 谓“气不虚不阻”。若络中津血不足, 不能濡养渗灌络脉, 则络脉不荣; 若络中阳气不足, 失于温 养, 则寒自内生, 津血互结停聚为病。 脑之脉络不荣可导致气络不荣, 两者相互影响。气帅血行, 血为气母, 脑之气血渗灌失常的 结果是在缺血后继发神经元损伤。脑血流中断后导致一系列的变化, 最终造成脑组织损害, 出 现瘫痪、失语等神经症状。可见, 脑络不荣还可导致脑神失养。脑是一个代谢非常旺盛的器官, 但脑细胞几乎没有能源储备, 因此一刻也离不开气血之渗灌。脑络不荣, 造成气血渗灌失常, 首 先引起脑组织能量代谢障碍, 随后即可出现神经功能障碍, 甚至脑组织损伤。

第二节 西医临床诊断与治疗

一、临床表现

(一) 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack , TIA) 根据TIA 的发生机理、患者的症状、体征和缺血部位的不同, 临床上可分为: 1 . 颈动脉系统TIA 以发作性偏侧或单肢轻偏瘫最常。如出现发作性轻偏瘫, 并有偏瘫对 侧短暂性视力模糊或失明(一过性黑蒙) , 则可考虑为视力障碍侧颈内动脉TIA。此外, 还可出现 偏身感觉障碍、偏盲、失读、失写等。 2 . 椎—基底动脉系统TIA 最常见的症状为阵发性眩晕, 常伴有恶心、呕吐, 但很少出现耳鸣。大脑后动脉供血不足可出现一侧或两侧皮质性盲或视野缺损。如小脑、脑干受累则可出现复视、眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍及交叉瘫等。近年来发现一种少见的短暂性全面遗 忘症(transient globe amnesia , TGA) , 发作时突然出现短暂性记忆丧失, 即刻记忆和原记忆力保持 良好, 有不同程度的逆行性遗忘, 自知力和人格保存, 谈话, 书写、计算力保持良好。一般认为是 与大脑后动脉的颞支或椎—基底动脉缺血累及边缘系统即海马、海马两侧、穹隆两侧和乳头体 等记忆或短时记忆的组织有关。

(二) 动脉硬化性血栓 一般在50 岁以后发病, 常伴有高血压, 多在睡眠中发作, 醒来才发现肢体偏瘫, 有些白天发 病。部分患者先有头昏、头痛、眩晕、肢体麻木、无力等短暂脑缺血发作的前驱症状, 多数患者症 状经数小时甚至1 ～2d 达高峰, 通常意识清楚。按病程和病情有下述几种特殊类型。①进展 型: 局限性脑缺血症逐渐加重, 可持续6 h 至数天。②缓慢进展型: 在起病后1 ～2 周症状仍逐渐 加重, 血栓逐渐发展, 脑缺血和脑水肿的范围继续扩大, 症状由轻变重, 直到对侧完全偏瘫、意识 障碍, 发生脑疝, 类似颅内肿瘤, 又称脑瘤型。③大块梗死型(又称暴发型) 为数较少但症状出现 快, 如颈内动脉或大脑中动脉主干等较大动脉的急性血栓形成, 往往伴有明显脑水肿、颅内压增 高, 患者头痛、呕吐、病灶对侧偏瘫, 常伴意识障碍, 很快进入昏迷, 有时发生脑疝, 类似脑出血, 又称类脑出血。

(三) 可逆性缺血性神经功能缺损(reversible ischemic neurologic deficits , RINT) 此型患者症状、体征持续超过24h, 但在2 ～3 周内完全恢复, 不留后遗症。多数发生于大脑半球卵圆中心, 可能由于该区尤其非优势侧侧支循环迅速而充分地代偿, 缺血尚未导致不可逆的神经细胞损害, 也可能是一种较轻的梗死。

(四) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction , CWSI) 临床呈卒中样发病, 多无意识障碍, 症状较轻, 恢复较快。结合 CT 可分以下常见类型。 1 . 皮质前型 是大脑前与大脑中动脉供血区的分水岭脑梗死, 出现以上肢为主的中枢性的 偏瘫及偏身感觉障碍, 一般无面、舌瘫, 可有情感障碍 强握反射癫痫; 主侧病变可出现经皮层性 运动性失语; 双侧病变可出现四肢瘫、智能障碍或痴呆; 病灶位于额中回, 可沿前后中央回上部 呈带状前后走行, 可直达顶上小叶。

2 . 皮质后型 病灶位于顶、枕、颞交界区, 是大脑中与大脑后动脉, 或大脑前、中、后动脉皮 质间的分水岭区; 以偏盲最常见, 多以下象限盲为主; 可有皮质性感觉障碍, 轻微偏瘫或无偏瘫; 约1 2 病例有情感淡漠, 可有记忆力减退和Gerstmann 综合征(角回受损) , 主侧病变出现认字困 难和经皮层感觉性失语; 非主侧偶见体象障碍。

3 . 皮质下型 是大脑前、中、后动脉皮层支与深穿支间或大脑前动脉回返支(Heubner 动脉) 与大脑中动脉的豆纹动脉间的分水岭区梗死, 病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等处, 可出 现纯运动性轻偏瘫或(和) 感觉障碍、不自主运动等。

(五) 腔隙性脑梗死 症状主要取决于梗死部位, 相当一部分患者不出现临床症状, 只有在影像学检查时才被发 现, 出现症状时也较轻, 持续时间也较短。Fisher 将本病的症状归为21 种综合征。但临床较为 常见的为以下几种。

1 . 单纯运动障碍 较常见, 有病灶对侧轻偏瘫, 不伴失语、感觉障碍和视野缺损, 病灶多位 于内囊或脑干。

2 . 构音障碍—手笨拙综合征 表现为构音障碍, 吞咽困难, 病变对侧轻中度面、舌瘫, 手的 精细运动欠灵, 指鼻试验欠稳, 病变在脑桥基底部或内囊前支及膝部。

3 . 单纯感觉障碍 表现为对侧偏身感觉障碍, 病变在丘脑腹外侧核。

4 . 共济失调性轻偏瘫 共济失调和无力, 下肢重于上肢, 伴有锥体束征。病灶多在辐射冠 汇集至内囊处或脑桥基底部皮质脑桥束。

(六) 脑栓塞 脑栓塞的临床表现常因栓子的性质、数目、栓塞的部位、原发疾病及个体差异而不同。临床表现主要有以下几种。

1 . 意识障碍 约半数患者起病有短暂的、不同程度的意识障碍, 如果是大动脉及椎- 基底动 脉栓塞时可能很快发生昏迷。

2 . 神经功能缺损症状 最常见者为病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。优势半球病变还 有语言功能障碍。

3 . 癫痫发作 少数大血管栓塞, 常引起脑血管痉挛, 有局灶性发作或癫痫大发作。

4 . 心源性栓塞 伴有心慌、胸闷和呼吸困难等。

5 . 感染性栓塞 有发热等感染症状, 如发展为脓栓, 则有颅内高压症状, 如头痛、呕吐和视 力障碍, 严重时可发生脑疝。

(七) 小脑梗死 常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力减低等, 可有脑干受压及颅 内压升高症状。

(一) 短暂性脑缺血发作

1 .CT 和 MR 检查 TIA 患者经CT 或 MR 检查很多人有脑梗死灶, 尤以小腔梗为多, 其中相 当一部分梗死灶与症状不符, 有的可能是陈旧病灶。

2 . 经颅多普勒扫描(TCD) 及B 型实时多普勒断层扫描 可以了解有无血管狭窄及动脉硬化 程度。国内现已广泛开展TCD 检测, 对诊断脑供血不足有相当价值。B 型实时多普勒断层扫描 可检出颈总动脉、颈总动脉分叉处和颈内动脉等动脉性硬化性改变。

3 . 单光子发射型计算机断层扫描(single photon emission computed tomography ,SPECT) 本项 检查是以人体内的反射性核素射出的单光子为射线源, 由于不同组织浓聚放射性核素的不同, 而构成不同图像。SPECT 在TIA 发作期及缓解期均可发现异常。

4 . 脑血管造影(CAG) 和数字减影血管造影(DSA) 若经B 型多普勒断层扫描或TCD 等发现 颈动脉系统颅外段有狭窄或阻塞, 且TIA 发作频繁考虑手术治疗时, 可进行此检查。

5 . 颈椎 X 线检查 可协助除外颈椎病。

6 . 生化检查 了解血糖、血胆固醇、甘油三酯及血流变学状况(血小板聚集率、血流速度、红 细胞压积及电泳) 等。

(二) 脑梗死

1 . 一般检查 包括血及尿常规、血沉、肝功能、血糖、血胆固醇、甘油三酯、肾功及心电图等, 有助于发现病因及危险因素。

2 . 血流变学检查 了解全血黏度、血球压积、血小板聚集性等是否增加, 红细胞变形性是否 下降。在缺血性脑血管患者中血流变学指标的异常率很高。对临床有一定的参考价值, 并在治 疗方面有一定的指导意义。

3 . 脑脊液 脑梗死患者脑脊液常规、生化检查均属正常, 而出血性梗死或梗死靠近皮层, 脑 脊液中细胞和蛋白可轻度增高。同时脑脊液检查对脑出血的鉴别有一定的意义。现 CT 普及, 脑脊液检查已少用。

4 . 脑电图 脑电图改变的规律是梗死侧脑电基本节律变慢, 波幅变低,α波消失或出现慢 波, 梗死局部可出现δ波或Q 波。而且缺血时间越长, 脑电图改变越大。

5 . 脑血流图 超声多普勒脑血流检查可测脑血流量, 了解血流分布情况。

6 . 脑 CT CT 检查不仅可以测定梗死部位及范围, 而且可明确梗死是单发还是多发。在缺 血性脑梗死发病12 ～48 h 内,CT 常没有阳性表现。梗死灶最初表现为不规则低密度区, 病变与 血管分布一致。若病灶累及基底节区和内囊区, 则可连成一片。病灶水肿明显可有占位效应。 在梗死后2 ～5 d , 病灶边界清晰, 呈楔形或扇形。1 ～2 周, 水肿消失, 边界更清, 密度更低。2 ～3 周, 有些梗死灶边界不清楚, 即模糊效应, 边缘出现等密度或稍高密度, 在增强后更明显。4 ～5 周部分小病灶可消失, 而大片梗死区密度进一步降低和囊变。 在基底节和内囊处的小梗死称之为腔隙性脑梗死, 病灶可发生在脑室旁深部白质、丘脑及 脑干, 大小一般在15 mm 以内。

7 . 磁共振成像(MRI) 可较早发现脑梗死, 特别是脑干和小脑的病灶。对梗死的诊断特点 可分为: ①缺血30 min 后 MR 即可显示长T1 缺血灶, 对于小于5 mm 的梗死灶也能发现。②梗 死早期、血脑屏障尚未破坏,T1 、 即明显延长, 但T1 加权像上低信号, 在T2 加强上呈高信号。 T2 ③血脑屏障破坏后, 蛋白质大分子渗入梗死区, 使 T1 、 像较前缩短。④梗死再出血灶在亚急 T2 性期与慢性期, 由于正铁血红蛋白游离, 故T1 、 均呈高信号。 T2 三、诊断与鉴别诊断

(一) 短暂性脑缺血发作 由于TIA 发作时间很短, 多数患者就诊时已无症状和体征, 诊断主要根据病史。诊断要点 为: ①为短暂性、可逆的、局部的脑血液循环障碍, 可反复发作, 少者1 ～2 次, 多至数十次, 多与 动脉粥样硬化有关, 也可以是脑梗死的前驱发作。②可表现为颈内动脉系统和(或) 椎基底动脉 系统的症状和体征。③每次发作持续时间通常在数分钟至1h 左右, 症状和体征应该在24h 内完 全缓解。④有条件应作CT 检查。须和以下疾病相鉴别: 1 . 部分性癫痫 主要与单纯部分发作相鉴别, 表现为脑皮层刺激症状, 出现肢体抽搐或麻 木, 持续时间短暂, 仅数秒至数分钟, 常自一处开始向周围扩展, 脑电图多有异常。CT MR 检查 可出现脑内局灶性病变。 2 . 梅尼埃病(Meniere disease) 发作性眩晕、恶心、呕吐与椎基动脉供血TIA 相似, 但每次发 病持续时间往往超过24h, 伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状, 除眼球震颤外, 无其他神经系 统定位体征。发病年龄多在50 岁以下。 3 . 阿—斯(Adams-strokes) 综合征 该病可引起阵发性全脑供血不足, 有意识障碍。神经体 征不明显。注意脉搏及心率, 作心电图检查即可鉴别。 4 . 其他 颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫晕厥等亦可出现类 TIA 发作症状, 原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心率的急剧变化出现短暂性全脑供血不足, 出现 发作性意识障碍。宜注意排除。

(二) 脑梗死 常突然起病, 迅速出现局性神经功能缺失症状并持续24h 以上, 具有脑梗死的一般特点, 神 经症状和体征可以用某一血管综合征解释者, 应考虑急性脑梗死的可能。再经脑CT MR 发现梗 死灶, 或排除脑出血、脑卒中和炎症性疾病等, 诊断即可确定。在脑梗死诊断中认真寻找病因和 卒中危险因素(高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等) 。须和以下疾病相鉴别:

1 . 脑出血 脑出血多在60 岁以下, 起病迅速, 常数十分钟至数小时症状达到高峰, 而脑梗 死多在60 岁以上, 病情在十余小时或1 ～2 d 达到高峰; 脑出血往往在活动中起病, 而脑梗死常 在安静状态或睡眠中起病, 此二则鉴别点在临床中最有意义。脑出血多有高血压史, 脑脊液呈 血性,CT 扫描可见颅内血肿; 而脑梗死少有高血压史, 脑脊液为无色透明。

2 . 颅内占位病变 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑寄生虫、脑脓肿等也可呈卒中样发病, 出 现偏瘫等局限性神经功能缺失症状, 有时颅内高压征象, 特别是视乳头水肿不明显, 可与脑梗死 混淆,CT MR 检查不难鉴别。 3 . 高血压脑病 有高血压病史, 发病时血压明显升高, 特别是舒张压, 常伴有头痛、呕吐、意 识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。

四、治疗

(一) 短暂性脑缺血发作 治疗的目的是消除病因, 减少及预防复发、保护脑功能等。

1. 病因治疗 对有明确病因者应尽可能针对病因治疗, 如高血压患者应控制高血压, 使BP ≤140 90 mmHg, 糖尿病患者伴高血压者血压宜控制在更低水平(BP≤130 85 mmHg) , 有效控制糖 尿病、高脂血症(使胆固醇≤6 .0 mmol L,LDL≤2 .6 mmol L) 。同时治疗血液系统疾病、心律失常、 心肌病等也非常重要。

2. 药物治疗 (1) 抗血小板聚集剂: 可减 少栓子发 生, 对减少 TIA 复 发有一定 疗效。可选用 阿司匹林 (ASA)50 ～300 mg , 晚餐后服用; 如患者不宜用阿司匹林, 可用新型的抗血小板聚集抑制剂 氯 匹定(Ticlopidine) , 用量200 ～500 mg , 每日1 ～2 次, 或与双密达莫(Dipyridamole) 联合应用, 用量 50 mg , 每日2 ～3 次。这些药物宜长期服用。治疗期间应观察临床疗效和不良反应, 氯匹定副 作用如皮炎和腹泻较阿司匹林多, 特别是白细胞减少较重, 在治疗的前3 个月应定期检查白细 胞计数。 (2) 抗凝药物: 对频发的TIA, 特别是颈内动脉的TIA 较抗血小板药物效果好, 对渐进性、反 复发作和一过性黑蒙的TIA 可有预防卒中的作用。可用肝素100 mg 加入5 % 葡萄糖或0 .85 % 生理盐水500 ml 内, 以每分钟10 ～20 滴的滴速静脉滴注; 若情况紧急可用肝素50 mg 静脉推注, 其余50 mg 静脉滴注维持; 或选用低分子肝素4000 IU,2 次 d, 腹壁皮下注射。也可用华法林(苄 丙酮香豆素钠)2 ～4 mg d , 口服。在应用抗凝血药物时, 要注意定时查凝血酶原时间和活动度, 观察有无出血并发症, 避免手术(针灸、腰穿等) 。 (3) 钙通道阻滞剂: 因其能选择性作用于细胞膜的钙通道, 阻止钙离子向细胞内流, 有防止 脑动脉痉挛、扩张血管、维持红细胞变形能力等。常用的有: 尼莫地平(Nimodipine) 20 ～40 mg, 每 日3 次, 尼卡地平(Nicadipine)20 ～40 mg, 每日3 次; 西比灵5 mg(或盐酸氟桂 12 mg) 每晚1 次, 其尤适于椎- 基底动脉供血不足。 (4) 溶血栓疗法: 普恩复(蚓激酶、 Lubrokionase) 每次400 mg , 每日3 次, 连服1 个月。蝮蛇抗 栓酶, 每次0 .5 ～1 .0 酶活力单位, 加入5 % 葡萄液500 ml 中静脉滴注, 每日1 次, 连用15d 。

3. 手术治疗 经检查确定TIA 是由颈部大动脉病变如动脉硬化斑块致动脉明显狭窄或闭 塞所引起时, 为了消除微栓塞, 改善脑血流量, 建立侧支循环, 对高度颈动脉狭窄(狭窄在70 ～ 90 %) 可考虑颈动脉内膜剥离- 修补术、颅外- 颅内血管吻合术等。由于这些方法的手术指征及效 果尚有争议, 故须根据患者具体情况及手术条件, 慎重考虑, 不应轻易施行。

(二) 脑梗死 总的治疗原则: ①发病的不同时间采取不同的治疗措施, 如超早期、急性期、恢复期等。② 改善脑缺血区的血流供应, 增加缺血区的流量及氧的供给, 促进微循环, 阻断和终止脑梗死的进 展。③预防和治疗缺血性脑水肿。④脑细胞保护剂的应用, 保护缺血半暗带。⑤加强护理和治 疗并发症, 治疗和消除致病因素。⑥早期和规范的康复治疗, 积极促进神经功能的恢复, 提高生 活质量, 减低致残率。

1. 急性期治疗

(1) 一般治疗: 患者应绝对卧床休息, 加强护理, 防治各种并发症, 要注意水电解质平衡, 防 止褥疮和泌尿系感染及呼吸道感染。进行心电监护(> 3d) 以预防致死性心律失常和猝死; 血糖 水平宜控制在6 ～9 mmol L, 过高或过低均会加重缺血性脑损伤, 如>10 mmol L 宜给以胰岛素治 疗; 发病24 ～48 h 后人不能进食者, 应予鼻饲。

(2) 调整血压: 急性脑梗死患者血压一过性升高是常见, 降压药物应用要慎重。只有血压高 于220 120 mmHg 时才使用降压药物。对急性脑梗死的患者的血压应维持在发病前的血压或患 者年龄应有的血压的稍高水平。血压过低者可适当补液或慎重应用儿茶酚胺类升压药物。

(3) 消除脑水肿: 脑水肿高峰期为发病后48 h ～5 d , 可根据临床观察或颅内压监测, 给予 20 % 甘露醇250 ml ,6 ～8 h 一次, 静脉滴注; 亦可用速尿40 mg 或10 % 白蛋白50 ml , 静脉注射。

(4) 溶栓治疗: 目前认为溶栓适用于超早期及进展型卒中。超早期是指发病6 h 以内,CT 证 实无出血灶亦无梗死灶, 如发病12 h CT 仍无改变者也可试用。一般患者年龄小于75岁, 血压 < 24 14 .6 kPa(180 100 mmHg) 为宜, 且无严重的心、肝、肾、出血性和出血素质者。大面积梗死 及基底动脉主干闭塞者慎用溶栓治疗。

常用的溶栓药物有: 1) 尿激酶(UK) : 在我国应用最多, 常用量25 ～100 万 U, 加入5 % 葡萄糖或0 .85 % 生理盐水 中静脉滴注,30 min～2 h 滴完, 剂量应根据患者的具体情况而定; 也可采用DSA 监视下超选择性 介入动脉溶栓。 2) 链激酶(SK) : 它是β溶血性链球菌产生的一种激酶, 这种激酶须与纤溶酶原形成一酶的 复合物, 然后才能将纤溶酶原转化为纤溶酶。 3) 重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) : 是选择性纤维蛋白溶解剂, 与血栓中纤维蛋白形 成复合体后增强了与纤溶酶原的亲和力, 使纤溶作用局限于血栓形成的部位; 每次用量为0 .9 mg kg , 总量< 90 mg ; 有较高的安全性和有效性。rt-PA 溶栓治疗宜在发病后3h 内进行。溶栓治 疗后, 要监测凝血时间和凝血酶原时间。

(5) 抗凝治疗: 目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用的抗凝剂有: 肝素钠、肝素钙、低 分子量肝素等针剂和口服抗凝剂, 如: 藻酸双脂钠、新抗凝片、新香双豆素等。

(7) 降纤治疗: 通过降血中纤维蛋白原, 增强纤溶系统活性, 抑制血栓形成。可供选择的药 物有降纤酶(Defibrase) 、巴曲霉(Batroxobin) 、安克洛酶(Ancrod) 和蚓激酶等。

(8) 抗血小板聚集治疗: 发病后48h 内对无选择的急性脑梗死患者给阿司匹林100 ～300 mg d, 可降低死亡率和复发率, 但在进行溶栓和抗凝治疗时不要同时应用, 以免增加出血的危险。

(9) 脑细胞复活剂的应用: 应在数小时的“治疗时间窗”内应用神经保护剂, 能减免缺血半暗 区的细胞死亡。常用的脑细胞复活剂有ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱、脑活素、都可喜、 氯脂醒等。

(10) 手术治疗: 如颈内动脉膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术等对急性脑梗死患者 有一定疗效。大面积梗死和小脑梗死而有脑疝征象者, 宜行开颅减压治疗。

(11) 预防性治疗: 对已确定的脑卒中因素应尽早给予干预。抗血小板聚集剂阿司匹林、 氯匹定用于防治缺血性脑血管已受到关注, 在临床应用中效果确切。阿司匹林的适宜剂量为50 mg d , 氯匹定为250 mg d 。

第三节 中医辨证论治

一、辨证要点

(一) 辨病位 辨病位当辨中经络与中脏腑, 应结合现代医学之检查方法, 辨理化检查与其他方法相参。 一般中经络者, 病邪较轻, 正气未衰, 病位浅, 病情轻, 若及时治疗, 调理适宜, 一般可以康复; 中 脏腑者, 病邪较盛, 正气损伤, 病位深, 病情重, 若救治得宜, 可使邪去清窍得开, 病体逐渐康复。

(二) 辨病势 辨病势当辨正邪之盛衰。如邪恋经络, 难以速去, 日久耗伤正气, 则半身不遂, 舌强言謇, 留 有残疾; 还有部分患者, 或因素患多种疾病, 新病与痼疾相结合, 治疗难以周全, 或因年老体衰, 本虚邪实, 脏腑功能失调, 气血衰微, 病情笃重, 预后不良; 若出现呃逆、呕吐、便血、喘促、抽搐等 坏症、变证, 多为邪实而正脱, 乃死亡之兆。

(三) 辨病性 辨病性当审证求因, 辨病之寒、热、虚、实及致病因素之性质, 辨证施治, 才可有的放矢而达 有效治疗之目的。

二、治疗原则 络病治疗均以“通络”为主要治疗原则。缺血性脑血管病以脑络不通为突出特点, 治疗当以 通络为中心环节。脑组织功能的正常发挥和神经损害的修复有赖于络脉功能的正常发挥。一 方面, 疏通络脉, 可以实现其气血渗灌、调和营卫、沟通经络、津血互换的功能, 完成气血对脑组 织正常的温煦、濡养作用是中风急性期和康复期始终如一的治则。另一方面, 还必须强调对造 成脑络损伤的各种病理产物的清除, 即解毒通络。这是中风病治疗的两个关键环节, 两者相互 影响。络脉气血不得畅通, 则会产生“毒”, 且毒邪也无从化解; 毒邪不解, 则进一步加重络脉瘀 阻和损伤。通络疗法应当结合对各种致病因素的“辨证”, 采用解毒通络、化瘀通络、利水通络、 涤痰通络、清热通络, 解痉通络、补虚通络、祛风通络等不同的通络法, 是“络以通为用”在缺血性 脑血管病治疗中的具体应用。

三、辨证治疗

(一) 络脉空虚, 外邪入中 证候: 肌肤不仁, 手足麻木, 突然口眼歪斜, 语言不利或不语, 口角流涎, 甚则半身不遂, 对侧 单眼一过性黑蒙。或兼见恶寒、发热、肢体拘急、甚至关节酸痛等症。苔薄白, 脉浮数。 证候分析: 正气不足, 气血衰弱, 导致络脉空虚, 卫外不固, 外(风) 邪得以乘虚入中经络, 痹 阻气血, 出现卒然一侧面部或肢体麻木拘挛, 语言不利, 口角流涎, 甚则半身不遂。常伴营卫不 和、正邪相争之恶寒发热、关节酸痛, 苔薄白, 脉浮数。 治法: 祛风养血通络。 方药: 大秦艽汤合通心络组方化裁。 秦艽20 g, 当归10 g, 川芎10 g, 防风10 g, 赤芍10 g, 丹参10 g, 僵蚕10 g, 鸡血藤15 g, 全蝎10 g , 土鳖虫10 g , 水蛭10 g , 独活10 g , 羌活10 g , 白芷10 g , 细辛3 g , 生地15 g , 熟地15 g , 甘草10 g 。 方解: 方中秦艽、羌活、防风、白芷、细辛祛风通络; 当归、川芎、防风、赤芍、生熟地养血活血 通络; 僵蚕、全蝎搜风解痉通络; 水蛭、土鳖虫、丹参、鸡血藤活血化瘀通络; 甘草调和诸药。 加减: 属中风的中经络, 病情较轻。若有风热表证者, 宜去独活、羌活等辛温之品, 加菊花、 薄荷、银花、连翘等疏风清热透络之品。痰盛者则去生地、熟地, 加半夏、胆南星开窍化痰。若手 足麻木、肌肤不仁者加指迷茯苓丸以通利经络。体弱气虚者, 加黄芪益气。

(二) 气虚血瘀, 脑络瘀阻 证候: 半身不遂, 口舌歪斜, 面色白光白, 肢软无力, 气短乏力。常伴有患侧手足肿胀, 语言謇 涩或不语, 偏身麻木, 舌淡紫, 苔薄白, 或舌体不正, 脉细涩无力等。 证候分析: 此型多为病程较久, 属恢复期或后遗症期。每由气虚不能运血, 血不能荣, 气血 瘀滞, 脑络闭阻, 而致肢体废而不用, 故症状可见半身不遂, 口舌歪斜, 肢软无力; 气血亏虚, 络脉 失荣, 故见面色白光白; 均为气虚血瘀, 脑络瘀阻之征。 治法: 益气养血, 活血活络。 方药: 通心络组方加减。 人参15g , 赤芍10 g , 土鳖虫10 g, 全蝎10 g , 蜈蚣10 g , 水蛭10 g, 当归10 g, 川芎10 g , 熟地 15 g 。 方解: 方中重用人参大补元气、荣养通络; 水蛭、土鳖虫、赤芍活血化瘀、走窜通络; 全蝎、蜈 蚣搜风解痉、通经活络; 当归、川芎、熟地养血活血、荣养络脉。 加减: 小便失禁者, 加桑螵蛸、山萸肉、肉桂、益智仁、五味子等补肾收涩之品; 气虚明显者, 加黄芪益气通络; 下肢软弱无力甚者, 加杜仲、桑寄生、鹿筋等滋肾补络; 上肢偏废者, 加桂枝、羌 活温经通络; 瘀血阻络又可致气滞水停, 阻滞经络; 如患侧出现手足肿甚者, 加茯苓、泽泻、苡仁 等淡渗利湿通络; 兼见言语不利者, 加郁金、菖蒲、远志以祛痰利窍; 兼口眼歪斜者, 加白附子、僵 蚕等祛风通络; 肢体麻木者, 加木瓜、陈皮、半夏、茯苓、胆南星等以理气燥湿而祛痰通络; 大便秘 结者, 加麻仁、郁李仁、肉苁蓉等润肠通便。

(三) 痰湿阻络, 蒙蔽脑神 证候: 突然出现昏仆不省人事, 口 不开, 两手握固, 大小便闭, 肢体强痉。静卧不烦, 四肢 不温, 面白唇暗, 痰涎壅盛, 脉沉滑缓。 证候分析: 每因嗜食肥甘, 致使脾胃受伤, 或素体肝旺, 气机郁结, 克伐脾土, 致使脾失健运, 痰浊内生, 风挟痰湿, 上蒙脑络, 闭阻经络, 故突然出现昏仆不省人事, 口 不开, 两手握固, 肢体 强痉等症。痰湿阻滞经络, 阳气失于温煦, 故四肢不温, 面白唇暗。苔白腻, 脉沉滑缓等均为湿 痰内盛之象。 治法: 化痰通络, 醒神开窍。 方药: 涤痰汤配合或鼻饲苏合香丸 半夏10 g, 陈皮10 g , 茯苓20 g, 胆南星15 g, 橘红10 g , 竹茹10 g, 石菖蒲10 g, 枳实10 g 。 方解: 苏合香丸辛温透络、芳香开窍; 半夏、陈皮、橘红、茯苓燥湿化痰通络; 胆南星、竹茹、石 菖蒲豁痰开窍、清热通络; 枳实降气利痰通络。 加减: 兼有痰证者, 宜上方加辛香通络之品, 如香附、瓜蒌、生姜、草果, 以理气化痰通络; 寒 象明显者, 加桂枝温阳化饮通络; 兼有风象者, 加天麻、钩藤平肝息风宁络。

(四) 肝火上炎, 毒瘀脑络 证候: 平素易怒, 头晕头痛, 耳鸣目眩, 少寐多梦, 突然出现口眼歪斜, 舌强语謇, 不省人事 或躁扰不宁。甚至出现面赤、身热、口 、手握、气粗、口臭、便秘。舌质红苔黄腻, 脉弦滑数等。 证候分析: 肝阳暴张, 引动心火, 风火相煽, 气血相逆走于上, 上扰脑络, 出现突然昏仆, 不省 人事或躁扰不宁; 风火痰热之邪, 内闭经络, 出现面赤、身热、口 、手握、气粗、口臭、便秘。苔黄 腻, 脉弦滑数等。 治法: 滋阴潜阳, 息风宁络。 方药: 羚羊角钩藤汤加减或清开灵静脉滴注。 羚羊角15 g , 天麻10 g, 钩藤15 g, 生石决明30 g , 牛膝10 g, 黄芩10 g, 夏枯草10 g , 菊花10 g , 白芍15 g, 生地20 g , 龙骨20 g, 牡蛎20 g, 甘草10 g 。 方解: 方中羚羊角、天麻、钩藤凉肝息风, 清热解痉; 配以夏枯草、黄芩、菊花以增强清热、息 风、宁络之功; 白芍、生地养阴增液以填肝肾之络; 生石决明、龙骨、牡蛎降逆潜阳, 镇熄肝风; 牛 膝引血下行并有填肾络之功; 甘草调和诸药。 加减: 便干、便秘加麻子仁、郁李仁、生大黄以润肠通便。痰热羁留肺络者, 加胆星、竹沥、贝 母、陈皮以清化痰热。若病势进入阳闭之证, 可静滴清开灵以辛凉开窍、解毒通络, 再继用上方 煎剂, 以奏疗效。

(五) 络气失煦, 脑络绌急 证候: 头晕、头痛呈阵发性, 时作时止, 发无定时, 耳鸣如蝉, 视物模糊, 或突然昏仆于地, 或 突然肢体麻木, 休息后如常人。舌红或舌暗, 脉弦紧或弦数。 证候分析: 长期精神紧张, 情绪抑郁, 肝失疏泄而致络气郁滞, 脑络绌急; 或劳逸失度, 损伤 络气, 营卫不和而致脑络绌急, 出现头晕头痛、突然昏仆、肢体麻木等症状。 治法: 温经散寒, 解痉止痛。 方药: 通心络2 号组方加减。 人参15 g, 土鳖虫10 g , 水蛭10 g, 全蝎9 g, 蜈蚣9 g , 桂枝12 g , 吴茱萸9 g。 方解: 通心络方用人参益气以补络气之虚; 土鳖虫、水蛭化瘀通络; 全蝎、蜈蚣等搜风解痉, 缓解脑络之绌急; 桂枝、吴茱萸温经通络。 加减: 气虚者加黄芪以助益气之力; 寒邪凝滞经络可加附子以温通脉络。

(六) 肝肾亏虚, 络虚不荣 证候: 头晕头痛, 双耳失聪, 腰膝酸软, 夜尿频多, 肢体无力。患侧僵硬拘挛或偏身麻木, 或 感觉失常, 语言謇涩或不语。舌红或紫红, 少苔或无苔, 脉弦细数。 证候分析: 中风偏枯日久, 肝肾不足, 则脑络出现失养, 故有头晕头痛, 双耳失聪; 肝肾不足, 精血亏虚, 筋脉失养, 则出现腰膝酸软, 夜尿频多, 肢体无力; 精血不足, 虚风内动, 瘀血阻络则患 侧僵硬拘挛; 精血不足, 络脉失养, 则患侧偏身麻木, 或感觉失常; 舌红或紫红, 少苔或无苔, 脉弦 细数均为阴虚内热, 瘀血内阻之征。 治法: 滋补肝肾, 补虚通络。 方药: 左归丸合通心络组方化裁。 熟地黄20 g, 山萸肉15 g, 枸杞子15 g , 菟丝子12 g, 川牛膝10 g , 鹿胶20 g, 龟胶20 g , 当归15 g , 鸡血藤15 g , 全蝎10 g , 蜈蚣10 g , 水蛭10 g , 甘草10 g 。 方解: 方中熟地黄、山萸肉、枸杞子、滋补真阴以填肾络; 鹿角胶、龟板胶为血肉有情之品, 鹿 胶偏于补阳, 龟胶偏于滋阴, 二胶合力, 沟通任督二脉, 益精填髓, 寓阴阳互补之意; 菟丝子配合 牛膝, 强腰膝、强筋骨; 当归、鸡血藤补血活血通络; 全蝎、蜈蚣、水蛭搜风解痉、化瘀通络。 加减: 心中烦热者, 加栀子、黄芩、淡竹叶清热除烦; 头晕眼花者, 加天麻、钩藤、菊花平肝息 风; 失眠多梦者, 加龙骨、牡蛎、夜交藤以镇静安神。

四、其他治疗

(一) 针刺对络脉瘀阻的作用 络脉瘀阻的病理状态, 包括气滞、血瘀、络脉瘀阻和络脉瘀塞等不同程度的多种状况。解除 络脉瘀阻, 应针对血管的病变、血液的瘀滞状态、津血互换供能障碍以及经气环流的异常等诸个 环节。包括解痉通络, 调和营卫, 活血化瘀, 解毒通络, 益气通络等多种方面。也应包括对于瘀 塞坏死之络脉促其再生, 以建立新的通路———侧支循环, 改善络脉瘀阻这一中心病理环节。 络脉瘀阻的始动因素为络气自稳功能失常, 这与多种因素造成的内皮功能损害有关, 表现 为络气瘀滞、虚滞或络脉绌急。脑缺血后, 脑内自由基生成增加, 而清除自由基能力下降。针刺 “环跳”等穴能增强SOD、 GSH-PX 活性, 显著降低MDA 含量, 抑制脂质过氧化反应, 并显著降低脑 缺血- 再灌流模型中循环内皮细胞数, 保护血管内皮细胞, 从而有利于循环灌流, 减轻组织损伤。 也有实验发现在大鼠全脑缺血- 再灌损伤模型中, 针刺“合谷”可显著降低过氧化脂质(LPO) 含 量, 而SOD 活性除假手术组明显高于模型组外, 其余各组间无显著差异。针刺“人中”、“承浆”穴 可提高脑和血中Camp 水平, 从而有助于增加脑血流量。 “TXA-PGI2”对维持血管壁完整性和血液内环境稳定性起重要作用。脑缺血时, 二者比例失 2 调。而针刺督脉穴等可显著降低血浆和梗死区脑组织匀浆中TXB2 含量, 使6-keto-PGF1 含量上 升, 从而改善缺血损伤后T K 比值, 提示针刺能减轻和保护脑组织缺血损害的作用与其调节脑 缺血局部组织“T-P”系统以改善局部微循环和代谢有关。 脑血管病患者, 一般有黏、浓、凝、聚等血液流变学异常, 而针刺体穴可使血黏度、红细胞聚 集指数、纤维蛋白原、血小板聚集率及粘附率均显著降低。谌氏作了急性老年性脑梗死针刺治 疗的血液流变学研究及其疗效评价的研究, 显示针刺组全血及血浆黏度明显改善(P <0 .001 或 0 .01) , 而对照组不论是患者的全血及血浆黏度均无改变, 血球压积、血沉、血沉方程K 值, 纤维 蛋白原的变化, 针刺组均较治前明显下降, 对照组治疗的患者除红细胞压积改变突出外, 余无变 化。 针刺在缺血早期还可加速侧支循环的建立, 从而改善脑血流情况, 而在迟发性低灌注期, 头 针或体针“足三里”、“上巨虚”等能减缓低灌注的发生。同时, 脑缺血时脑有氧代谢下降, 无氧酵 解增加, 而针刺“人中”等则可使脑缺血动物脑内有氧代谢明显改善, 提高脑内ATP 水平, 降低乳 酸(LA) 水平, 从而保护脑组织。

(二) 针刺对营卫失和的作用 络脉瘀阻造成脑组织缺血、缺氧后会引发一系列级联反应, 造成离子平衡破坏、神经递质释 放紊乱、炎症反应、内皮细胞损害而致细胞因子大量释放, 甚至是核物质和信息的破坏和紊乱, 在临床上表现为营卫不和, 经气逆乱的一系列反应, 治疗当有针对性地抑制和减少这些损害。 刘氏等研究了电针“百会”、“大椎”可明显抑制脑缺血大鼠升高脑内儿茶酚胺(CA) 的反应 性, 使CA 处于较低水平。还可以调整脑缺血时内阿片类神经逆质异常而发挥脑保护作用。脑 缺血后缺血区脑组织内谷氨酸(Glu) 、天冬氨酸(ASP) 均有非常显著性升高, 针刺后有非常明显 减低; 同时, 大鼠局灶性脑缺血后, 缺血区的 NE、 和5- HT 含量下降, 针刺“人中”等穴后 NE、 DA DA 和5- HT 非常明显上升, 直至接近正常水平, 提示针刺可降低兴奋性氨基酸毒性, 纠正脑缺血 后单胺类神经递质代谢紊乱, 从而保护脑缺血性损伤。 有人研究针刺督脉穴或应用醒脑开窍法后, 脑缺血大鼠局部脑血流量(RCBF) 显著改善的同 时, 脑组织及血液中 NO 和内皮素(ET) 水平由升高到基本恢复正常, 提示针刺调节脑组织血流量 的机制可能在于调节脑组织和血液中NO 与ET 水平, 从而改善脑血流量, 避免缺血后神经元进 一步损伤。还有学者观察了电针脑缺血后各型 NOSmRNA 表达的影响, 结果表明针刺可能通过 抑制脑缺血后nNOSmRNA、NOSmRNA 的过量表达而起对神经元的保护作用。 i 针刺还可以调节离子平衡。针刺“十二井穴”可使大脑中动脉闭塞大鼠大脑皮质缺血区细 胞外液中K 浓度上升幅度减小,Na 浓度下降幅度减小, 即在细胞外液 Na 浓度下降幅度减小 + + + 的同时, 进入细胞内引起脑水肿的 Na 也相应减少, 从而缓解因细胞内外离子失衡引起的细胞 + 毒性水肿的发生与发展; 另外针刺还可提高脑缺血大鼠记忆力, 改善甲皱微循环等。

(三) 针刺对脑络损伤的修复作用 针刺通过经气环流的作用, 可以改善局部气血之渗灌作用, 发挥气血之温煦濡养作用, 从而 起到对损伤络脉之修复作用, 以使脑神来复。针刺对缺血脑组织在病理形态学上有保护和修复 作用。首先, 针刺“风府”和“人中”能明显缩小脑梗死面积。电针“人中”、“足三里”可减轻脑缺 血后脑内神经元细胞线粒体损伤, 电针“合谷”可使脑缺血后脑内神经元细胞减少的线粒体回 升, 提高再灌流期红细胞变形性。电针“风府”和“筋缩”可使梗死区的神经细胞凋亡数目减少, 其可能机理与电针减轻脑缺血后谷氨酸神经毒性有关。“醒脑开窍法”针刺还可以使严重障碍 的脑微血管自律运动有显著改善, 使降低的振幅提高, 从而在形态上客观显示出针刺能减少梗 死面积, 增强脑细胞呼吸功能, 改善血供, 减轻脑细胞凋亡。 脑缺血后, 缺血区皮质细胞内DNA 和 RNA 含量显著下降, 大脑神经元数量减少, 应用醒脑 开窍法针刺后则可见缺血区神经元数量明显增多, 细胞 DNA 和RNA 含量不同程度恢复, 从而较 早地从细胞核糖核酸水平扭转了坏死性病变过程, 但与正常脑细胞核糖核酸含量存在明显差 异。另外, 脑缺血后神经元网络受到破坏, 特殊基因表达的改变, 特别是能引导上调其他基因的 C-FOS 等表达的改变, 使神经元达到特定的可塑性, 以整合缺血后的神经元, 使被破坏的神经元 网络得以重建, 恢复正常功能。而针刺“百会”、“风府”能增强诱导脑缺血再灌后C-FOS 的表达, 从而发挥对脑缺血的保护作用。

第四节 预后与调护

(一) 预后 中风患者的预后取决于其体质的强弱、正气的盛衰、病情轻重及诊疗的正确及时与否、调养 是否得当等。 辨中风的预后, 主要依据患者临床表现及发展趋势来进行。中脏腑者, 如神志逐渐转清, 半 身不遂未加重或有恢复者, 病由中脏腑向中经络转化, 病势为顺, 预后多好。若出现顽固性呃 逆、呕血、厥脱者, 此为中风变证, 多致正气散脱, 病势逆转, 预后差。若邪盛正伤, 虽经救治, 终 因正气已伤, 致病程迁延成为中风后遗症者, 常见半身不遂, 口舌歪斜, 言语不利, 痴呆等, 要抓 紧时机, 积极治疗, 同时配合外敷熏洗及针灸按摩, 并适当锻炼, 以提高疗效。中风后遗症, 若偏 瘫肢体由松懈瘫软转变为拘挛发痉, 伴躁扰不宁, 此由正气虚乏, 邪气日盛而致, 说明病情较重; 若头晕, 偏身麻木, 舌质暗红, 脉细弦而数, 多有复中危险; 若复中的病情重, 则预后差。

(二) 调护 重视调护是提高临床治愈率, 减少合并症, 降低死亡率和病残率的重要环节。在做好一般 护理的基础上, 要根据各症候的病机特点重视辨证施护。急性期应卧床休息, 同时密切注意病 情变化, 重点观察患者的神志、呼吸、瞳孔、体温、脉搏、血压等情况。应警惕抽搐、高热、呕血、呃 逆、虚脱等变化的发生, 保持呼吸道通畅, 防止肺部、口腔、皮肤、会阴等部位的感染。待患者神 志清醒后, 言语謇涩或不语者, 即当进行语言训练, 语言康复必须要有耐心, 掌握循序渐进的原 则。病情稳定后, 可配合推拿及功能训练, 并指导患者自我锻炼促进肢体功能的恢复。注意在 护理过程中应加强心理护理, 使患者保持愉快的心情, 避免悲观、失望、烦躁等情绪, 尤其是保持 情绪稳定平静。

附: 从络病论治研究进展

(一) 络病理论对指导脑卒中治疗的意义 络病理论是中医理论的重要组成部分, 对于络病理论的深入研究将有助于中医络病证治等 理论的发展与创新。通过在整体、组织、细胞、分子水平上探索与研究络病病机, 对中医络病理 论给予现代医学诠释, 并应用络病理论指导脑卒中的治疗, 有望解决临床治疗中的许多难点问 题, 大大提高临床疗效。 络病学说在保留了中医理论的基本特色的同时, 在学术上又有创新和发展[1] 。络病理论为 中医理论研究深入到细胞、分子水平创造了前提条件, 作为中西医结合的核心链接点, 对实现传 统中医药学与国际前沿科学的接轨, 推动中医药现代化的进程具有重要意义。 络病理论克服了以人体形态为基础的脏腑学说从解剖直观中对机体内脏机械、单一的认识 与推理的弊端, 确立了机体生理病理过程为多脏器、多功能的综合反映的基本观念, 可谓是对生 命现象更高层次的认识。络病理论对于指导临床的真正意义在于将人体的所有络脉结构功能 化、功能整体化、功能系统化, 是对中医核心理论脏腑经络学说的有益补充, 对未来整体医学的 实践具有前瞻性的指导意义。 近年吸收借鉴现代医学研究成果, 运用络病理论指导脑血管病治疗, 取得了非常有意义的 进展。如针对“毒损脑络”病机, 运用解毒通络法治疗脑血管病, 可作用于中风病早期和恢复期 的多个环节, 提高临床疗效。在络病理论指导下研制的通心络胶囊可抑制卒中缺血级联反应中 的各个环节, 明显改善神经功能, 用于脑梗死急性期和恢复期治疗取得了良好的临床疗效。通 心络胶囊作为预防缺血性脑血管病用药的研究也已取得了大量的证据。

(三) 络病理论代表方通心络预防、治疗中风研究进展

1 . 通心络明显改善患者血液“黏、稠、凝、聚”的状态, 保护内皮功能, 可预防中风发生 通过 对通心络的研究, 我们发现, 通心络可以明显改善患者血液“黏、稠、凝、聚”的状态。其组方中水 蛭含有多种生物活性物质, 尤其是水蛭素, 是目前最强的凝血酶抑制剂[10] 。在降低凝血酶活性 方面通心络明显优于肝素, 它能改善不稳定型心绞痛患者的高凝状态, 临床疗效确切[11] 。 通心络胶囊还能明显降低脑梗死患者外周血粘附分子CD11a CD18 和CD11b CD18 的表达, 对脑梗死患者早期有明显的治疗作用, 并且能够预防脑梗复发和加重。 血小板的激活与动脉狭窄引起的血流切变应力的改变和斑块形成有关, 除了止血和血栓形 成的基本功能外, 血小板还涉及到炎性反应, 在血小板激活后, 血小板含有的许多种致炎成分释 放, 不仅加速血小板凝集, 而且还使血管平滑肌细胞收缩和增殖[12] , 加重动脉内膜的损伤, 使血 栓更容易形成, 所以血小板功能的变化在 CAS 引起脑卒中起作用。 赵忠新等的研究发现, 服用通心络胶囊8 周后, 血小板 CD62p 的阳性率和单核细胞 CD41 的 阳性率均较服药前下降。其中尤以程度较轻的颈动脉硬化 CAS 作用明显。表明通心络胶囊在 理论上有减少CAS 患者发生缺血性脑卒中的可能性。研究者在这项研究中指出, 通心络胶囊的 治疗只对IMT 增厚但未造成管腔狭窄的CAS 有效, 如有明显管腔狭窄还应选择内膜切除术等方 法, 因此治疗应在 CAS 早期进行。CAS 引起脑梗死是一个复杂的过程, 涉及到血管构形、血液动 力学改变、多个风险因素的暴露、细胞内成分的变化等, 尽管如此, 此项研究仍提示在 CAS 早期 予通心络胶囊治疗有可能会减少缺血性脑卒中的发生。

2 . 通心络治疗脑供血不足 现已证实,TIA 发生后, 如没有得到及时有效的治疗, 约有1 3 的短暂性脑缺血发作患者最终会进展为完全性卒中, 而另有1 3 患者可能会形成神经功能的损 伤。因此, 治疗脑供血不足是预防脑卒中发生的重要途径。 在脑供血不足的所有类型中, 椎—基底动脉供血不足是最常见得类型。椎—基底动脉供血 不足(VBI) 是在椎—基底动脉粥样硬化的基础上, 由于动脉痉挛微栓子栓塞致脑干、小脑缺血。 VBI 本身给患者的身心健康带来危害, 其早期很少形成梗死, 但反复发作最终也能形成脑干、小 脑或枕叶梗死, 长期遗留神经系统功能障碍。因此, 尽快终止VBI 的发作, 对于患者的预后非常 重要。然而, 治疗 VBI 的手段比较有限, 目前有效治疗包括抗凝治疗, 抗血小板聚集, 钙拮抗剂, 扩溶治疗等。黄文等进行了通心络治疗椎—基底动脉供血不足的疗效观察和TCD 研究, 发现通 心络能使血流速度增快, 与对照组总有效率相比有显著性差异。改善血流、挽救缺血的脑神经 细胞, 临床应用中未发现不良反应, 故具有作用快、疗程短、疗效高、用药方便、安全等特点, 是治 疗VBI 的有效药物。 吴碧华等研究了有颈动脉粥样硬化斑伴脑供血不足的患者, 用通心络治疗后血流动力学的 变化, 治疗前后采用经颅彩色多普勒(transcranial doppler ,TCD) 检测颅内各血管的血流变化, 并与 老龄的30 例健康体检者进行比较。结果治疗后脑供血不足患者各血管的平均血流速度(Vm) 增 高, 与对照组比较有显著性差异(P < 0 .05) , 且搏动指数(PI) 较治疗前显著降低(P < 0 .05) 。 提示通心络胶囊可改善脑供血, 是治疗和预防脑供血不足的有效药物。 目前, 缺血性脑血管病的治疗以溶栓和神经保护治疗为主, 无论是溶栓还是神经保护治疗, 目的都是为恢复缺血区脑组织的血液供应, 保护微血管、神经元, 促进毛细血管新生, 侧支循环 重建, 神经结构重塑, 使神经功能尽快尽可能恢复。现已证实血管内皮生长因子(VEGF) 是血管 内皮细胞特异性的促有丝分裂源, 在病 理情况下能促进内皮 细胞分裂、增殖, 使毛细血管新 生[13] 。因此, 如何促进血管内皮细胞生长因子表达上调、促脑毛细血管新生, 是当前脑缺血研究 的热点[14] 。迄今, 在众多中药制剂中, 尚无一种药物进行过这一方面的研究。董为伟等进行了 通心络促脑缺血后毛细血管新生的实验研究, 结果发现大脑中动脉梗死后, 缺血区神经元变性、 坏死、 VEGF 在半暗带有少量表达, 微血管数目减少, 经通心络干预后,VEGF 大量表达, 微血管数 目明显增加。结论: 通心络可通过促 VEGF 表达上调, 内皮细胞增殖, 从而保护脑毛细血管内皮 细胞, 促进毛细血管新生, 是其治疗缺血性脑血管病的有效途径之一。 3 . 通心络预防高血压血管重构 高血压已被认为是脑梗死最重要的危险因素。高血压的 发病机制目前还不十分明了, 但血管功能性收缩加强是发病因素之一, 血管肥厚是产生和维持 血压持续升高的重要因素。高血压时, 血管平滑肌细胞(VSMC) 过度增殖导致阻力血管肥厚、管 腔狭窄, 而狭窄的管腔对体内的缩血管活性物质的反应性增加, 对舒血管活性物质的反应性下 降, 使管腔的狭窄更严重, 进一步促进了血压的上升, 形成了高血压的“恶性循环”。Follow 等提 出少量收缩性作用物质, 长期多次作用于血管, 可引起血管壁肥厚, 进而产生并保持高血压。过 去的研究证明高血压可能与血管平滑肌细胞(VSMC) 在各种促生长因素, 如去甲肾上腺素(NE) 、 血小板源生长因子(PDGF) 、血管紧张素II(AngII) 等的生成增加及抑生长刺激因素, 如 NO 等释 放减少而导致的血管平滑肌细胞过度增生有关。王华军等研究表明, 通心络能有效降低自发高 血压大鼠SHR 血清ET 水平, 增加血清 NO 浓度, 提示具有改善血管内皮功能作用。通心络治 疗, 能使去甲肾上腺素 NE 收缩的敏感性降低, 可以抑制SHR 阻力血管肥厚, 改善血管的舒缩功 能。 曾定尹等从分子生物学水平证实了通心络可以从多环节改善血管内皮功能的作用。研究 给予通心络干预治疗高血压大鼠模型, 结果发现自发高血压大鼠(SHR) 组和通心络(TXL) 组血 管组织NO 水平均低于正常对照组(WKY) ,TXL 组 NO 水平显著高于SHR 组; SHR 组和TXL 组 血管组织ET-1 水平明显高于 WKY 组, 其中TXL 组显著低于SHR 组;SHR 组和TXL 组血管内皮 生长因子(VEGF) 含量明显低于 WKY 组, 其中TXL 组显著高于SHR 组; WKY 组未见VEGF mRNA 表达,SHR 组和TXL 组 mRNA 表达增强, 以SHR 组最为显著。说明SHR 主动脉NO 生成与释放 减少,ET-1 的合成与释放增加,VEGF 含量及基因表达均低于正常对照组, 内皮功能损伤。而通 心络可使SHR 血管组织NO 生成与释放增加,ET-1 的合成与释放减少,VEGF 表达增强, 增加内 皮细胞NOS 的产生, 调节内皮细胞表型, 减轻高血压时内皮功能损伤, 改善内皮依赖性的血管功 能, 有利于防止高血压血管重构, 降低血压, 改善血液流变学, 预防脑卒中。

4 . 通心络稳定动脉硬化斑块, 预防和延缓动脉硬化进程 参见本书中篇附录部分。

5 . 通心络治疗缺血性脑血管病 大量基础和临床的研究证实, 通心络改善血管内皮功能, 降低粘附因子表达, 抗炎症反应, 抗血栓形成, 改善脑血流及脑微循环, 减轻再灌注损伤, 降低脑 梗死急性期兴奋性氨基酸的释放, 保护血脑屏障, 从而减轻脑梗死体积, 保护和恢复神经功能, 是缺血性脑血管病及脑梗死急性期、恢复期用药的良好选择。

(1) 通心络胶囊降低大脑中动脉梗死模型兴奋性氨基酸及内皮素基因表达: 中枢兴奋性氨 基酸对急性缺血性中风神经细胞的毒性作用越来越引起国内外学者的重视。谷氨酸与麦门冬 氨酸是中枢主要的兴奋性氨基酸, 谷氨酸在中枢含量最高、分布最广、作用最强。在发生脑缺血 的数分钟至数小时内, 中枢兴奋性氨基酸即大量增高, 循环及脑组织内 ET 的合成与释放增加, 进而促进Ca 内流, 使缺血区域神经细胞内Ca 超载, 加重了脑细胞的损害。蔡定芳[15]等《通 2 + 2 + 心络胶囊对大脑中动脉梗死模型兴奋性氨基酸及内皮素基因表达的影响》的研究资料表明, 大 鼠 MCAO3h 海马ET-1 含量及ET- mRNA 表达显著增加, 与文献报道一致。通心络腹腔注射可降 低 MCAO 大鼠海马 ET-1 含量, 抑制 ET- mRNA 表达, 因而对大脑中动脉梗死大鼠模型神经功能 缺损有改善作用, 为通心络治疗急性缺血性脑卒中提供了现代科学依据。

(2) 通心络预处理可增加脑组织的缺氧耐受性:1990 年 Kitagawa 等最早用沙土鼠全脑缺血 模型, 发现短暂的全脑缺血后再灌注产生缺血耐受, 能减轻随后较长时间的全脑缺血损伤[16] 。 继之在其他脑缺血模型中亦发现有此现象。预适应虽可诱导脑缺血耐受形成而产生保护作用, 但是在预想可能发生的脑缺血之前给予一次短暂缺血进行预适应, 在临床应用中尚不实际。鉴 于上述情况,Riepe 提出了化学预适应(chemical preconditioning) 的概念。化学预适应的机制尚不 清楚, 目前 NO 已经被证明在引发缺血预适应延迟性保护作用中起关键作用。 梅元武等通过在对海马脑片进行缺氧—复氧(即缺血再灌) 前给于通心络预处理10 天, 证 明通心络预处理的海马脑片神经元密度较单纯缺氧复氧组高, 神经元肿胀有所减轻, 细胞轮廓 相对清晰, 神经元排列明显规则; 并且通心络预处理组镜下超微结构较缺氧复氧组损伤明显减 轻, 神经元大部分保存完好, 神经元变性程度明显轻于缺氧复氧组, 变性神经元的改变以线粒 体肿胀, 嵴不完全肿胀和内质网扩展变形为主, 明显皱缩、电子密度增高的神经元少见。因此, 通心络预处理的海马脑片对缺氧的耐受性明显增高。

(3) 通心络胶囊的血脑屏障保护作用研究: 血脑屏障(blood brain barrier , BBB) 是存在于脑组 织与血液之间的一个复杂的细胞系统, 其主要包括三层结构: 脑血管内皮细胞、基底膜和星形细 胞终足。脑缺血再灌注后,BBB 的通透性显著增加, 由此引起血管源性脑水肿甚至出血性转化。 目前认为,BBB 完整性的破坏导致的出血性改变是限制急性脑梗死溶栓治疗的主要原因。BBB 的结构破坏以基底膜损伤最为重要, 基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases , MMPs) 在基底膜 降解中起着主要作用[17]。梅元武等的研究表明, 通心络胶囊干预组能明显抑制 MMP-9的转录 及表达, 对大鼠脑缺血- 再灌注后 BBB 具有保护作用, 且以大剂量效果较好。

(4) 通心络胶囊治疗脑血管痉挛: 通心络对于冠心病心绞痛的治疗功效已经被多项研究证 实。脑血管痉挛与冠心病心绞痛的基本病理都是动脉痉挛, 符合络病理论络脉绌急的病理机 制。脑血管痉挛可诱发或加重脑梗死神经功能缺损的程度, 也可直接作用于神经元导致神经元 死亡, 或通过促进兴奋性氨基酸的释放加速受损神经元的死亡, 引起细胞外钙离子内流及细胞 内贮存钙的释放, 致使细胞内钙超载, 血管收缩, 细胞水肿和神经元坏死。动脉痉挛的产生与内 皮功能障碍密切相关。多个实验证明通心络能调节内皮功能, 降低过高的ET 分泌, 并能增加 EDRF 中NO 的释放, 促进痉挛血管的舒张。梅元武的另一项研究显示, 通心络对脑血管痉挛的 治疗机制是通过调节内皮功能、缓解痉挛、扩张脑动脉、增加脑血流量和供氧量实现的。

(5) 通心络胶囊能缩小脑梗死体积, 改善神经功能: 一般而言, 由于脑供血不足或中断引起 的功能改变先于脑组织形态学的改变。核素显像对血流改变较敏感, 当患者病变区出现血流改 变时即可有放射性分布的变化。而CT 扫描只有在病变组织有密度改变后才能发现其变化。脑 梗死患者治疗后短期内病变区域形态改变缓慢, 其临床征状、体征有改善时,CT 扫描不一定有变 化, 而SPECT 显像可观察到不同程度的改变, 可以客观、灵敏地为临床疗效评价提供可靠的参考 依据。 董为伟和周盛年的研究都证实, 通心络胶囊对脑梗死患者的脑血流改善有肯定作用, 随着 脑血流功能改善其临床神经功能缺损评分亦改善。SPECT 研究直观地反映了通心络可以改善 局部脑血流, 从而改善脑微循环, 增加缺血及半影区的rCBF, 防止缺血及半影区神经元和(或) 迟 发性损害, 缩小梗死体积, 从而使临床症状好转, 神经功能缺损评分改善。

(6) 通心络胶囊对脑缺血—再灌注大鼠保护作用的实验研究: 免疫学和分子生物学研究表 明, 缺血性脑血管疾病的发生、发展与粘附分子的作用密切相关。抗巨噬细胞活化趋化因子-1 (Mac-1) 、淋巴细胞功能相关抗原(LFA-1) 与细胞间粘附分子-1(ICAM-1) 调节着多形核白细胞 (PMN) 与血管内皮细胞的粘附, 参与了炎症反应等许多重要的生理和病理反应。1991 年Clark 等报道在兔脑梗死模型中使用抗ICAM-1 抗体减轻了脑缺血损伤。1993 年以来Bowes 等和Zhang 等报道在鼠大脑中动脉缺血—再 灌注损伤中使用抗ICAM-1 , 减轻了脑缺血性 损伤。1994 年 Chopp 等报道使用抗 Mac-1 单抗在鼠大脑中动脉梗死后减轻了缺血细胞的损伤。以上实验虽然 表明抗 Mac-1 单抗和ICAM-1 抗体均可使脑缺血性损伤减轻, 但尚无 Mac-1 抗体和抗ICAM-1 抗 体抑制PMN 与内皮细胞黏附的直接依据。周华东等研究表明, 脑缺 血—再灌注后各时间点 PMN 与CCEC 粘附力和粘附应力均明显高于正常对照组和伪手术组(P 均< 0 .01) ; 加用通心络 胶囊后, 细胞粘附力和粘附应力均明显下降(P <0 .05 或 P < 0 .01) 。通心络胶囊可使脑缺血 —再灌注损伤后PMN 与CCEC 间粘附力减弱, 粘附应力下降, 这可能是通心络胶囊治疗缺血性 脑血管病的机制之一。

(四) 从络病论治的其他研究进展

1 . 化痰通络法 王永炎等[22] 、李澎涛等[23] 采用解毒通络、化痰通腑法治疗缺血性脑血管病 取得了很好的疗效。用自拟的由全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组成的化痰通腑方, 治疗中风病 属痰热腑实证患者158 例,15d 内总有效率为85 .4 % 。李秀荣等[24]认为中风为本虚标实, 上盛下 虚之证, 保持中风患者的大便通畅, 应贯穿于急性期和恢复期治疗的始末, 其中急性期上盛下虚 症状明显, 宜用攻下, 多用大黄、芒硝、番泻叶等品。王萍等[25]用涤痰汤加减治疗急性脑梗死45 例, 对照组用复方丹参注射液30ml 静脉输注。结果治疗组显效15 例, 有效27 例, 无效3 例; 对 照组显效5 例, 有效8 例, 无效11 例, 两组疗效比较有统计学意义(P <0 .01) ; 神经功能缺损有 效率分别为84 .44 % 和66 .67 %(P <0 .05) 。孙益平等[26]用化痰通腑法治疗中风800 例, 使用生 大黄、制大黄各30 g 及水蛭、桃仁、胆南星各10g 组成的通脑灵合剂, 治愈232 例, 显效396 例, 有效124 例, 无效(或死亡)48 例, 总有效率为94 % 。周德生等[27]认为脑梗死是由于痰瘀阻络, 自拟 具有化痰活血通络的通脑复步汤, 对脑梗死偏瘫患者59 例分组, 治疗组采用通脑复步汤治疗, 对照组32 例采用尼麦角林片等治疗, 观察治疗前后神经功能缺损评分、头部CT、血液流变学、血 沉的变化。结果, 治疗组总有效率明显高于对照组, 头部CT 层面图中低密度灶明显缩小, 血液 流变学指标及血沉不同程度改变(P <0 .05 或 P <0 .01) 。

2 . 活血通络法 活血化瘀、益气通络法主要针对气虚无力运血, 血行不畅而瘀滞脉络的病 因病机, 根据“气血相关”理论,“气行则血行”, 从调气和活血两方面治疗缺血性中风病。宋诵文 等[对58 例脑血栓患者, 采用益气活血、祛瘀通络法为主, 结合辨证, 用加味还五汤合三散虫, 28] 随兼证加入相应的药物治疗, 结果: 临床治愈35 例, 显效14 例, 好转8 例, 无效1 例。周作霖[29] 用桃红四物汤加味治疗脑梗死32 例, 总有效率为93 .8 % ; 对照组用曲克芦丁(维脑路通) , 总有 效率为75 .0 % , 中药组疗效优于对照组(P < 0 .05) 。张国等[30]采用益气养血活血汤治疗脑梗 死38 例, 疗程1 个月, 并复用方丹参液16ml 每日1 次, 共用2 周, 结果治愈17 例, 显效10 例, 好 转7 例, 无效4 例, 总有效率89.5 % 。

3 . 补肾活血通络法 针对中风病肝肾不足, 阴阳失调, 气血逆乱, 直冲犯脑, 损伤脑络, 闭塞 清窍的病因病机, 采用补肾活血通络法治疗中风病也取得了很好的疗效。洪天启[31]采取以补肾 活血通络法为主的汤药口服和胞二磷胆碱穴位注射相结合的综合措施, 治疗老年脑梗死108 例 (治疗组) , 与维脑路通治疗52 例(对照组) 做对比分析, 结果治疗组显效率为78 .7 % , 总有效率 为94 .4 % ; 对照组显效率为46 .2 % , 总有效率为80 .8 % 。两组疗效比较有统计学意义(P 均< 0 .01) 。 韩志坚[32]用益气活血补肾法治疗脑血栓形成38 例,45 d 后痊愈9 例, 显效19 例, 好转7 例, 无效3 例, 疗效优于维脑路通加低分子右旋糖酐组(P <0 .05) 。

4 . 息风降逆通络法 肝风内动、气血逆乱为中风脑梗死的始因, 痰瘀浊毒为其病理基础, 故 化痰息风、平肝降逆、息风开窍, 或祛瘀通腑开窍通络当为中风急性期中脏腑之基本大法。 魏和国等[33]以平逆通络口服液治疗急性脑梗死152 例, 其神经功能缺损改善程度及显愈率 均明显高于复方丹参液治疗组, 认为中风急性期以平逆气、降浊阴, 佐以通络涤痰法治疗比单纯 活血化瘀论治急性脑梗死临床疗效更显著。易振佳等[34]研究发现, 平肝息风、活血通络的天龙 息风颗粒能降低急性脑梗死肝阳化风证患者NE、 E F TXB2 的含量, 提高T3 含量, 在治疗前、治 疗后2 周和4 周指标的动态变化中症状积分、血浆NE、血浆F 与血浆 E 之间存在正相关关系。 李美珍等[35]的平肝化浊合剂能使脑梗死大鼠降低的tPA 活性增高, 使升高的PAI 活性降低, 改 善tPA PAI 的比例失衡, 从而改善纤溶系统功能, 改善高氯血症并能改善脑梗死后肢体运动与协 调功能, 降低脑梗死大鼠的早期死亡率, 为平肝化浊合剂治疗脑梗死提供了实验依据, 亦为平肝 降逆、化痰息风法治疗脑梗死提供了可供借鉴的依据。 凌方明等[36]将符合肝肾阴虚、痰瘀阻络证型的脑卒中后痉挛瘫痪患者68 例, 随机分为治疗 组38 例和对照组30 例。治疗组运用养阴息风通络法配合常规康复治疗, 对照组服用脑复康、维 生素配合常规治疗,6 周后进行临床疗效评定及肌张力评分。结果显示治疗组疗效优于对照组, 治疗组患者肌张力增高的改善明显优于对照组, 两组比较有显著性差异(P <0 .05) , 说明了养 阴息风通络法能明显改善脑卒中后痉挛瘫痪的肌张力增高, 养阴息风通络法有较好的抗痉挛作用。鉴于中风病机复杂, 症状多变, 往往以多法并用, 验之临床, 常获满意效果。如徐心仁[37]用 管病 益气活血通络法和化痰通络法合用, 育阴潜阳通络法和柔肝舒筋通络法合用, 调和营卫通络法 和养血祛风通络法互参; 或先益气活血通络, 后补肾养肝、益脾通络而收功。 (翁超明)

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