杜雨茂六经辨证治肾病

杜雨茂六经辨证治肾病
2008-05-06 17:36:23
通常达变法仲景 六经辨证治肾病
“六经钤万病”，“仲景六经为百病立法非为伤寒一病主法”。杜氏在长期的临床实践中，对肾脏病的急慢性肾炎、肾盂肾炎进行了深入研究，认识到这类肾脏病在早期多与外感有关，并常常因外感而发病或使病情加重。因此，肾炎、肾盂肾炎与外感有着内在的联系，与六经病证十分相似，初步形成了
肾炎病六经辨证纲领，现简介如次：
（一）太阳病期
１?碧?阳经证：急性肾炎多在链球菌感染１～４月后起病，感染后病人多表现为发热恶寒、头痛、咽痛、腰痛、脉浮数等。或素有肾炎，复感外邪，内外相应，旧病又发。此为外邪侵犯太阳，经气不利所致。治当发汗解表，开鬼门以利内湿。一般以经方麻黄连翘赤小豆汤为通治之方。若表证较重者，当详辨属风寒或风热，风寒者酌用麻黄加术汤或麻杏薏甘汤；风热者，可选用越婢加术汤或麻杏石甘汤或银翘散化裁。
急性尿路感染，特别是急性肾盂肾炎，在早期除有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征外，常伴见有发热、恶寒、头痛，或咽喉疼痛等外邪初犯太阳经之表现。除用上述方法外，还应辅以清热解毒及清利湿热之品。
２?碧?阳腑证：急性肾炎在链球菌感染后若治不得法，或失治，误治，约经过１～４周，上述太阳经证不解，或部分消失，可继之出现颜面、眼睑及四肢浮肿，此为太阳表邪循经入腑，影响膀胱气化，水气内停。因此，肾脏病初期浮肿出现与否，可作为病邪在经在腑的重要标志之一。
此时治宜宣化膀胱，利水消肿，兼以疏泄外邪，方用五苓散为主。若水湿较甚，浮肿明显者，可用五苓散合五皮饮；表邪仍甚者越婢加术汤合五苓散化裁。
若病邪深入，或病久不愈，邪入下焦，与血相结，障碍膀胱气化不行，症见少腹结胀硬满，小便不畅，面肢浮肿，泛恶欲吐，烦躁不宁，脉沉结，舌质暗紫。治当活血化瘀，方用桃核承气汤为主以治之。
（二）阳明病期
１?毖裘骶?证：急性肾炎或急性肾盂肾炎表邪不解，治疗失当内传阳明。亦有素体热盛之人，在罹患肾炎或肾盂肾炎之初，不经太阳而直犯阳明。临床常见有发热、口渴、尿黄赤不利、面肢浮肿，脉数，舌红少苔等，治当育阴清热利水，方用白虎汤合猪苓汤为主化裁。
２?毖裘鞲?证：急性肾炎或急性泌尿系感染，外邪不解，传入阳明之腑。或胃有宿食，肠中积滞化热化燥，形成阳明腑实，或慢性肾炎日久，阴津损伤，误用大量辛温渗利之品，伤津助热，化燥化热，与胃肠糟粕互结，成为阳明腑实，症见腹胀满，大便秘结，午后潮热，唇干，舌红、苔黄燥，可随证选用三承气汤以治之。临床观察，慢性肾炎尤其是尿毒症期，随着以大黄为主的方剂的应用，大便通畅，其肾功能可随之而改善。因此，对于体质不衰，只要见到大便硬结，不必具备潮热、谵语等典型症状，皆可投予。阳明燥热结滞一除，肠道通畅使体内邪毒有外排之机。
（三）少阳病期
急性肾炎患者，若素体正气亏虚，一发病即可直犯少阳。或慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰，特别是慢性肾盂肾炎，又常易因感受外邪而引发或遇劳即发。本病病程日久，正气亏虚，甚至正气虚衰，一感外邪，最易涉及少阳，以致正邪分争，枢机不利，胆气内郁。临床表现除该病的自身特点外，以心烦喜呕，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，小便不利，汗出不畅，易反复感冒为特征，故治以和解少阳，扶正达邪，用小柴胡汤或柴苓汤化裁。
（三）太阴病期
急性肾炎失治误治，日久不愈，易发展为慢性肾炎。此时病情可能由三阳转入三阴，标志着邪气的深入发展。肺属太阴之脏为水之上源，主通调水道；脾亦属太阴居中焦，主运化水湿。
病至太阴，肺脾气虚，水湿不布不运，常有水肿反复发作，中气下陷，统摄无权，则精微下漏而见大量蛋白尿。同时，尚伴有体倦乏力，纳差，食后腹胀，舌淡胖有齿痕，脉弱无力等症。治当补脾益肺，可选用理中汤、参苓白术散等。病至太阴，预后不如病在三阳，但正气虽伤而尚未至衰，若抓紧治疗，尚能扭转病机，逐渐向愈。若此期治疗不力，正气进一步损伤则易传入少阴、厥阴，至病情进一步复杂化。
（五）少阴病期
１?鄙僖鹾?化证：各种肾脏病日久不愈，进一步耗伤正气，皆可传入少阴。病至此期，肾阳亏虚，温化无权，水液泛溢则颜面及肢体水肿；肾虚不能藏精至精微下泄，尿蛋白日久不消，机体失于温养，则畏寒怕冷；腰为肾之腑，肾阳不足则腰膝酸软而痛，同时还可见到小便不利或小便清长，夜尿量多。治当温阳利水，轻者可用金匮肾气丸化裁，若水肿重者，可用真武汤为主治之。
慢性肾炎及肾病综合征若肾阳不足，复感外邪，水肿加重者，证属太少两感，宜麻黄附子细辛汤合五苓散化裁。
２?鄙僖跞然?证：肾脏病日久，除损伤肾阳外，亦有不少病人以肾阴不足为主要表现，究其原因，或素体阴亏，或过服辛燥渗利之品，特别是应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久，皆可损伤真阴，从而水气内停，真阴不足，成为少阴热化证。此类病人多水肿不甚，腰膝酸软，五心烦热，口干喜饮，耳鸣耳聋，舌红少苔，尿检验有蛋白及红血球等。当育阴利水，宜猪苓汤、六味地黄丸随证化裁。无论急性或慢性肾炎，只要以咽痛为主要表现者，可以合玄参麦冬甘草桔梗汤化裁投之，以护少阴心肾之阴兼清热利咽。
（六）厥阴病期
肾脏疾病后期，除肾功能不全外，还常累及心脏、血管、胃肠、神经、血液、骨骼以致皮肤等器官。其病情往往虚实互见，寒热错杂，病机复杂多变，其病邪已深入厥阴，预后不良。慢性肾炎后期，多肝肾亏虚，肝阳偏亢，肝风内动，则血压持续偏高，日久不降，甚或伴见四肢抽搐。当在详辨阴阳虚实的基础上灵活施治，可适当加用柔润及镇肝熄风之品。对于尿毒症病人，因真阳衰败，浊毒内留，影响脾胃，致呕吐不止，此时，当以大黄附子汤加味保留灌肠，亦可内服真武汤，以温阳泻浊。至于阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，瘀阻脉络所出现的大便色黑，或吐血、咯血等，则以当归桃仁承气汤合大黄附子汤化裁等。总之，邪陷厥阴，病机复杂多变，非一方一法可贯穿始终。临证当依据具体情况，灵活辨证，恰当用药，庶可逆转病机，促其向愈。
运用六经理论指导肾脏病的临床治疗，仅是一个初步尝试。应当看到六经分期虽有一定的阶段性，但肾脏病在临床上往往形成合病并病等，应据证立法选方遣药，以应病机。

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现仍以肾炎治疗为例，简析如次，以示一斑。
１?奔毙陨鲅?
急性肾炎或慢性肾炎的急性发作期，一般起病急，病势猛，多伴有发热恶寒等症。由外邪侵袭，内有水邪，内外合邪，触而即发所致，多属于太阳病期。此时，外邪为疾病的主要矛盾，故治疗的重点应放在解毒祛邪上。据不同表现及个人体质因素，治法有异。一般说来，可分如下证型：（１）风寒外袭型：症见眼睑浮肿，晨起为著，或双下肢水肿，甚则全身水肿，发热，恶寒较重，小便不利，心烦，干呕，脉沉细，苔薄白等。治宜散寒解表，宣肺利水。以麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄６克、连翘１２克、赤小豆３０克、杏仁１２克、猪苓１５克、茯苓１２克、桂枝６克、桑白皮１２克、丹参１５克。方以麻黄、桂枝辛温解表，开鬼门，散风寒；杏仁宣降肺气，畅通水之上源。一宣一降，肺气通调，水道自畅，水湿可散。以猪苓、茯苓淡渗利湿，合桂枝温阳化气，利膀胱，决水道，使水湿自下而出。一散一渗，药虽相反，但各行其道，暗合开鬼门、洁净腑之意。不惟表邪得散，水湿亦自有出路。一作汗消于无形，一化尿排之于外。连翘、赤小豆二味，以其寒性，既可防辛散之温，免其生热，又能利其水湿，一举多得。桑白皮开宣肺气，畅通水道，且防辛散伤阴，诸药合用，共奏解表散邪，除湿利水之功。
（２）风热型：症见水肿明显，小便不利，发热恶寒，咳嗽，口干，咽喉肿痛，舌质红苔薄黄，脉细数等。此为风热之邪外侵，肺失宣降，水湿内停外溢所致。治当清热解表，利湿解毒，以经方越婢汤加减：麻黄６克、石膏３０克、生姜皮１０克、茯苓１５克、白术１２克、银花２４克、连翘１５克、生益母草３０克、炙甘草３克、桔梗１０克。方以麻黄宣肺解表，配以石膏清肺胃之郁热，变辛温为辛凉，此为仲景应用之一大特点。生姜用皮，一则可发汗解表，更能化气行水，配合麻黄，亦宣亦散，使肺宣发。茯苓、白术渗利水湿，药性向下、向内，与生姜、麻黄相伍自有相反相承之意。配合银花、连翘、桔梗辛凉散邪，解毒祛火，与麻、姜之辛温，一寒一温，使清热而无伤阳之弊。生益母草一味，清热利水，活血化瘀，使三焦郁积，荡涤无余，病可自去。
以上二型，若伴见汗出、恶风等表虚征象者，可随证合用防己黄芪汤，以补卫固表，利水除湿。若汗出较多，恶风较甚者，可合玉屏风散用之。
（３）水湿内停型：此型相当于太阳蓄水证。症见眼睑、颜面浮肿，晨起为著，双下肢浮肿，按之凹陷，甚则全身高度水肿，小便不利，而发热恶寒不明显者，即水饮内停，膀胱气化不利所致。
治宜化气行水，通利膀胱，方以五苓散加味：茯苓１２克、猪苓１２克、白术１２克、泽泻１５克、桂枝６克、大腹皮１２克、白茅根３０克、连翘１２克。方以猪苓、茯苓、白术健脾燥湿，利水消肿；泽泻、腹皮通利小便，药效趋下使水湿自下窍而排；桂枝一则促膀胱气化，开关利窍，二则辛散温通，开鬼门以散表邪，合以连翘，作用向外向上，可于散邪之中，发越水气。佐以白茅根，清热利尿，既可防桂枝辛温助火，又能与连翘清泄郁热，相反配伍，药效归一。若有明显阴虚者，可加生地、女贞子、怀牛膝等；肾阳虚者加用附子；重度浮肿者，用五皮饮化裁。
另外，除以上三型外，若伴见寒热往来，口苦、咽干等少阳枢机不利者，可以小柴胡汤为主化裁，以疏利三焦气机，清少阳郁热，收效亦佳。
２?甭?性肾炎
若急性肾炎失治误治，致病情迁延，从而转为慢性演变过程。其病机发生了根本变化，病邪已离三阳，转入三阴，正气由盛而转虚。观其病情演变，多以太阳肺脾气虚和少阴肾（阴、阳）虚为慢性肾炎发生的基础。转入少阴者，据其体质不同，当有寒化、热化之异。以邪实（水湿、湿热、热毒、瘀血）内蕴为慢性肾炎发生、发展变化之条件。在病变过程中，亦会累及它脏，最后呈现气阴或阴阳双虚的证候。故治疗应紧紧抓住本虚与标实两个方面，恰当辨其属三阴某经病证，从而确立相应治法。
（１）太阴气虚型：周身浮肿，伴见倦怠乏力，气短自汗，面色白光白虚浮，小便不利，或大便稀溏，或膀胱胀满，舌体胖大或有齿痕，脉虚弱无力等。此为脾气虚弱，机转不灵，运化不力，水湿内停，外溢肌肤而致，治宜桂枝人参汤化裁：党参１５克、白术１２克、黄芪２０克、茯苓１５克、桂枝６克、炙甘草３克、陈皮６克。方以党参、白术健脾益气合茯苓利湿散邪。黄芪一味，既能补脾，又能补肺。肺的气机一转，水湿自散，肺气宣发，水津四布。桂枝通阳化气，合茯苓通利膀胱，使湿自小便去。更合陈皮，一辛一苦，升清降浊。桂枝之辛，能开能宣，开则脾气得以升散而行运化之能。陈皮之苦能降能泄，降泄则胃气得以通畅而无胀闷之苦。脾升胃降，中焦气机枢纽灵活，四方气机调畅，则水湿之患自除。
（２）少阴阳虚型：其证多为患病日久，或素体阳虚之人，在演变过程中脾肾阳气大伤，其特征为：水肿明显，下肢尤著，按之陷而不起。伴见畏寒肢冷，面色白光白，腰酸肢倦，小便不利。舌体胖大、苔润、脉沉细无力。对此，当视患者的具体情况而定，若水肿较轻微有肾阴虚表现者，可用金匮肾气丸化裁：生地１６克、山萸肉９克、山药１５克、泽泻１０克、桂枝６克、附子（先煎）９克、猪苓１５克、丹参２０克。若水肿较重以肾脾阳虚为主者，宜真武汤加减（肾炎Ⅰ号）：附片９克（先煎）、茯苓１５克、白术１２克、生姜３片、白芍１２克、川断１５克、桑寄生１８克、党参１５克、山萸肉９克。前方以肾气丸温阳化气，阴阳双补，自有“善补阳者，必阴中求阳”之意。从治本入手，配猪苓以淡渗利湿，消水于下，丹参活血祛瘀，以防水湿郁久，血脉凝滞。后方则标本齐治，以附子温肾壮阳，肾阳一振，气化自复，前后二关，开合有度。配党参、白术、茯苓健脾培中，利水渗湿；川断、寄生壮肾气、化瘀血，助附子以行气化，山萸肉补肝肾、收精微，以防蛋白流失，白芍补肝潜阳，合萸肉之酸，敛阴收精，既可防诸药辛温伤阴，又能收纳浮阳。全方辛热壮阳而无伤阴之弊，走窜不居而无耗散正气之忧。
（３）少阴阴虚型：面肢水肿或水肿不明显，伴见眩晕、耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细数等。为阴虚热结水湿内停，治宜猪苓汤合二至丸（肾炎Ⅱ号）化裁：猪苓１５克、泽泻１０克、云苓１５克、滑石１２克、生地１２克、旱莲草１０克、女贞子１５克、怀牛膝１２克、山萸肉９克。水煎服，每日１剂。猪苓汤原方用阿胶，杜氏常将阿胶以生地易之，因生地既能养阴，又能清热，尤其可凉血止血，更切合慢性肾炎之病机。方以茯苓、猪苓、泽泻，渗利水湿；以滑石清热利湿，清解下焦湿热；二至丸滋补肝肾，加入怀牛膝、山萸肉等以增强滋补之力，滋肾阴以治其本，全方淡渗与滋润相合，药虽相反，但其效归一，补中有散，滋中有渗，补而不滞，滋阴而不助湿，利尿而不伤阴，对慢性肾炎阴虚水停、水热互结之证，颇为合拍。值得一提的是，由于现阶段激素及免疫抑制剂的应用，使本型患者更为常见，肾炎Ⅱ号，用之多效。
随证加减：①以上一证合并出现者，酌情合方治疗。②兼见皮肤瘀斑，局部刺痛、舌质紫暗或有瘀点，口唇紫暗等瘀血征象者加生益母草３０～４０克、丹参９克。③兼见颜面肢体浮肿、小便不利等水湿内停者，加车前子１０克、薏仁３０克。④兼见苔白腻，胸闷多痰等痰湿内停者加姜半夏９～１２克、陈皮６克。⑤兼见面赤口苦、苔黄腻、小便短赤等湿热者，加金钱草２０～３０克、连翘１５克、石韦１２克。⑥易感冒，或初起之寒热未尽，或慢性肾炎急性发作，形成太阳太阴、太阳少阴合病、并病者，当酌情加入解表之品。偏寒者加桂枝１０克、白芍１０克，或荆芥９克、防风９克，偏热者加连翘１５克、银花１５克。⑦有肉眼血尿或镜下血尿者加旱莲草９克、白茅根３０克、焦蒲黄９克。⑧有大量蛋白尿长期不去者，加石韦１２克、金樱子１５克、芡实１５克、莲须１５克、白术１２克。
以上诸方通过１０３例慢性肾炎的临床观察，以西药做对照，比较前后两组实验室指标及两组治疗前后疗效比较，经统计学处理，证明中药组疗效明显高于西药组（Ｐ＜０?保埃埃担?。揭示中第二卷２３６药组对减轻肾小球病变程度，加速肾小球炎症消退，改善肾功能，提高ＳＴＧ、ＳＡ量等方面，均优于西药组，且无毒副作用。
为了进一步研究变通经方对慢性肾炎的作用，又以家兔系膜增殖型肾炎模型，分别观察了肾炎Ⅰ号、Ⅱ号的作用。结果提示肾炎Ⅰ号、Ⅱ号均对该病有肯定疗效，皆能显著地增强机体的细胞免疫，调节体液免疫，降低循环免疫复合物，促进白细胞介素Ⅱ的产生，对慢性肾炎疗效确切。 祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2008-08-03 14:12 | 1 楼 许先生 开坛元老
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３?鄙霾∽酆险?
由于肾病综合征系多种肾脏病理损害导致的严重蛋白尿及相应的一组临床表现，其临床特征具有特异性。因此，在疾病的演化过程中，虽然亦属于少阴病变，但其与普通肾炎不尽相同。应本着不同的特点，遵循仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神，辨证论治。杜氏认为，该病以脾肾虚（阴、阳）为本，精微不固，水湿泛滥，肝阳升动为标。其治疗方法同中有异，现介绍如下：（１）少阴太阴并病（脾肾阳虚型）：其临床表现，除肾病综合征的特殊表现外，尚有畏寒肢冷，面色白光白，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细无力等。治宜益肾温阳，补气健脾，活血利水。重在体现扶正以治本，祛邪以安正的精神。方以真武汤合理中汤化裁（肾病Ⅰ号）：附片９克、党参１２克、黄芪１５克、白术１２克、芡实１０克、丹参１８克、红花１０克、生益母草２０克、猪苓１５克、小叶石韦１２克、?⑿睿保悼恕⒂阈炔荩保翱恕⒅?母９克、鹿衔草１０克。主以附片、鹿衔草益肾温阳、补火土；党参、白术、黄芪、芡实补气健脾，升清固精，以为治本之图。丹参、红花、生益母草，活血之中还可利水，有一举多得之妙。猪苓、小叶石韦、?⑿睿?清利湿热，以治其标；以附子、白术、参芪之补，以复脾肾。一补一泄，补而不滞邪，泄而不伤正。附子之热以助阳，?⑿畹戎?寒以泻火，一寒一热，阳复热清，壮阳而不留热，清热而不损阳。又因正气内虚，易招致外邪，故以鱼腥草清热解毒，宣散肺气，兼利水浊，与芡实相合，辛散祛邪，收敛固精，一散一收，邪去精固，散邪而不伤正，固精而不留邪。湿郁日久，精微漏泄，滤其化热伤阴，故以知母滋阴清热，以防附子辛燥太过，使温阳不伤阴，坚阴不消阳，药虽背反，而实皆同。
（２）太阴少阴气阴两虚余邪留滞：除有肾病综合征的一般表现外，多有五心烦热、腰酸腿软，舌苔薄黄，脉细数等肾阴不足之表现。究其病机，乃因脾气亏虚，肾阴不足，水湿内留，郁阻血脉而致。故治当健脾补肾，益气活血，滋阴利水，方以猪苓汤合六味地黄汤化裁（肾病Ⅱ号）：生地１６克、山萸肉９克、丹皮９克、红花９克、生益母草３０克、?⑿睿常翱恕⒅?母１０克、小叶石韦１５克、鱼腥草３０克、黄芪３０克、猪苓１５克、泽泻１２克、女贞子１２克、丹参１８克。方中生地益肾养阴以生津，且能凉血散瘀，山萸肉既能补肝肾之阴，又能温肾中之阳，使阴得阳生而阳得阴助，合助肾气。女贞子补肝肾而下润肾燥，四药共奏益肾滋阴之效。黄芪补益中焦，益气升阳，利水退肿，丹参活血祛瘀而有养血之效，丹皮祛瘀行血而又寓泻肾热之功，红花、益母草，活血行瘀，益母草又有利水解毒之用。黄芪与此四药相伍，又寓益气活血之意。猪苓利水渗湿，擅治阴虚水肿，小便不利，泽泻渗湿而泄肾热，利水而不伤其阴，石韦、?⑿睿?通淋利水，导湿下行，四药同施，去菀陈?＃?断水蓄之厄，绝肾病之困。鱼腥草清热解毒，一以除水湿之蕴毒，一以御外邪之入侵，清肃肺脏，有益于水之上源。全方攻补兼施，滋泻相伍，阴阳互调，寒温一体。坚持服用，确有良效。
为了证实肾病Ⅰ号、Ⅱ号的确切疗效，以大鼠氨基糖甙肾病模型，设立单纯肾上腺皮质激素（以下简称激素）组及激素中药联合治疗组，两组作对照。分别对肾病Ⅰ号、Ⅱ号进行了实验研究。通过有关理化检验、电镜观察等一系列指标动态观察。结果表明：两方皆对大鼠氨基糖甙肾病有肯定疗效，能明显降低蛋白、血清胆固醇，升高血清总蛋白及白蛋白且具有利尿消肿等作用。同时还能提高细胞免疫功能，明显改善足突融合，并发现有防治激素对肾上腺的抑制作用。单纯应用中药方剂的效果，不及中药方剂与激素的联合应用。揭示中西医结合治疗肾病综合征是有效的措施之一，应引起我们的重视。
４?鄙龉δ芩ソ?
各种肾脏疾病进一步发展，正气日衰，各种邪毒瘀积于内导致多脏腑、多功能的病变，从而形成正衰邪实，寒热错杂的厥阴证。此时元气大衰，邪毒内留，为正气极虚的危重证。治疗之时，一是要详辨证情，恰当立法，二要时刻注意正气，保护胃气。据临床表现及辨证，主要有以下几型：（１）真阳衰败型此型临床较为常见，除尿素氮、血肌酐升高外，每有四肢发凉，畏寒，恶心，呕吐，面色白光白，舌淡苔白、脉沉细无力。治拟温阳降浊，用真武汤化裁（肾衰Ⅰ号）：附片９克、西洋参３克、怀牛膝１２克、猪苓１５克、泽泻２０克、白术１２克、茯苓１５克、白芍１０克、生姜３片、黄连３克、苏叶９克。方中以附子温肾扶阳利水，怀牛膝善补肝肾，滋真阴，与附子相合，一阴一阳，强肾气，固肾关，且能引药下行，直达肾所。西洋参大补元气，扶正以抗病邪，与附片相配，温壮肾中元阳，且无伤阴之弊；合于白术，补脾益气，燥湿扶正，以助中焦健运。壮土制水，配白芍，酸甘化阴，敛阴和阳，既能防诸药伤阴，又可通利小便，敛肝体，柔肝阴，使肝阳不亢；合牛膝，引阳入阴，柔肝潜阳，以防肝风内动。猪苓、茯苓、泽泻，淡渗利湿，开肾关，泻浊毒，与上药配伍，一补一泄，真气得壮，浊毒外排。黄连、苏叶清湿热，降浊邪，合生姜辛开苦降，以理中焦气机，安后天之本。呕吐一去，饮食可纳，正气恢复有望。生姜之辛温行散，既能助附子温阳，又能助渗利药以温散水气，全方共具温阳利水，补气益阴，和中降浊之效。
（２）三焦气机壅滞型：此型之特征，除有肾衰的一般见症外，尚有恶心呕吐，胸闷，口苦，饮食不入，而寒热之象不明显，舌淡苔白而腻，脉弦细而沉。此为三焦气机壅塞不利，浊毒内壅较甚所致，治当疏达三焦气机，扶正利湿泻浊，兼解毒化瘀，以小柴胡合五苓散化裁（肾衰Ⅱ号）：柴胡１２克、黄芩９克、姜半夏１０克、生姜３片、泽泻１５克、茯苓１２克、白术１２克、桂枝６克、党参１５克、桑寄生１５克、虎杖１２克。一升一降，和解少阳枢机，疏达表里内外。半夏、生姜和胃降逆止呕，且又味辛能散，与柴苓相同，以之疏达三焦郁滞，宣通上下内外，用为主药。泽泻、茯苓、白术、桂枝，淡渗利湿，温阳化气，使水湿浊阴得去，阳气得以宣展流通，则三焦气机得畅，用为辅药。党参、桑寄生，补益脾肾，扶正固本。虎杖清热解毒，既有活血祛瘀之长，兼有通便泻浊之妙。益母草具活血祛瘀之长，兼有通便泻浊之妙。益母草活血祛瘀又能利水消肿，与虎杖相配则活血通络之中，有一利前阴，一开后窍之妙，皆用为佐药。又方中茯苓、白术与党参相伍，则益气健脾之力更盛；半夏、生姜、黄芩与虎杖相合则降浊解毒之力倍增；益母草、虎杖与桂枝相配则活血通络之力尤强。且柴胡、桂枝、生姜同用，则疏展气机的同时，宣散邪气于外，由是三焦无壅塞之气。泽泻、半夏、黄芩、益母草、虎杖共用，祛瘀解毒，利湿降浊，湿利浊泄，毒解瘀消，由是三焦无有形之邪。再加党参、茯苓、白术补气健脾于中，桑寄生补益肾气而利腰膝于下，则三焦达而气机展，湿浊泄而瘀毒除。从而正气得复，疾病向愈。综观全方，既有疏通并用、升降并调之妙，又有寒热并举、攻补兼施之长。诸药合用则共奏疏达三焦气机，补益脾肾，利湿降浊，解毒化瘀之功。
（３）阳虚浊壅型：此型除脾肾阳虚的见症外，尚有尿素氮升高较著，恶心呕吐明显，皮肤瘙痒等。此为正气衰弱，邪毒壅盛所致。治当通腑泻浊，急开后窍，以大黄附子汤化裁（肾衰Ⅲ号）灌肠：大黄１２克、附片９克（先煎）、桂枝６克、赤芍１５克、丹参１８克、生龙骨２０克、煅牡蛎２０克、炒枳壳１２克。浓煎保留灌肠。方中大黄通腑泻热，对尿素氮升高疗效确切，且能清热解毒，活血利水。附子、桂枝温阳益肾，扶助正气，二者一寒一热，温阳泻浊，一补一攻，扶正达邪。且俱为刚猛之品，走窜不宁，夺关斩将，救病于立刻。寒温并用，攻补兼施，泻浊不损阳，壮阳不生火，正合本证之复杂病机。丹参活血祛瘀，且有养血之功，赤芍活血之中又有凉血之力，合于桂枝，则祛瘀通络之力更强，络通机畅，正气可复。生龙骨、煅牡蛎镇静安神，平肝潜阳，使上逆之气通降，自灭风动之忧。炒枳壳能使气机调达，三焦通达，配合大黄，使泻浊之力增强，全方共奏通腑泻浊，温阳益肾，活血化瘀，平肝潜阳之功，且以灌肠给药，取效较速，故适用于浊毒壅盛之疾。
（４）下焦瘀滞型：此型除肾衰的一般见症外，尚有呕吐，大便硬或色黑，小便量少，面色萎黄而暗，烦躁不安或谵语，腰痛，少腹结痛，舌质暗红或紫红，脉沉细或沉涩无力。治宜活血化瘀，温降益气，清热解毒。方以桃仁承气汤化裁（肾衰Ⅳ号）：桃仁１２克、大黄６克、桂枝６克、炙甘草５克、黄芪２０克、附子１２克（先煎）、泽泻１５克、生益母草２０克、女贞子１２克。方中大黄活血化瘀，推陈出新，通腑降浊，伍以桃仁活血祛下焦之瘀。配桂枝引药直达下焦，荡除瘀结，且开肾关。配附子，则攻补兼施，寒温并用，暗合仲景温通攻下之妙。附子合黄芪补益中土，温肾壮阳，再合桂枝，尤能启动下焦气化。女贞子味甘而凉，与附子一补阴一扶阳，阴阳相合，生化无穷。用益母草、泽泻二味，通利水湿，活血化瘀。临床体会，泽泻对改善肾功能有良效，在本方中具有利水、清热、固肾一石三鸟之功。益母草辛开苦降，专入血分，行瘀血、散恶血、生新血，行血而不留瘀，其集活血、利水、解毒于一身，正合瘀、湿、热毒胶结下焦之病机。与桂枝相合，借桂枝通阳化气开通水道之功而畅利小便，排除湿邪；合大黄，以清热解毒；配附子以温肾利关；合黄芪、桂枝畅利血脉，降低血压；伍桃仁、大黄，活血化瘀，降低血脂，且与大黄相伍，一开前阴，一通后窍，治关格于通利之中，使湿浊有外排之道。附子与大黄相伍，温阳攻下，通滞散结，各行其道，相得益彰。寓攻于补之中，攻邪无伤正之弊，施补于攻之内，补正无助邪之虞。对慢性肾衰虚实并见，寒热混杂之体，尤为适宜。黄芪为补气要药，主入脾经，对脾虚诸疾，尤有殊功，对慢性肾衰之脾虚水肿，小便不利，兼有补气及利尿双效，用之优良。黄芪善入脾肺，补气生血，合于桃仁、大黄祛瘀荡积，则瘀血去，新血生，大有气血双补之妙。且黄芪善固气涩关，收精微于纳气之中，对精微外漏之蛋白尿取效较捷。与桂枝相配，通行表里，固护卫阳，防御邪入侵。全方攻补兼施，寒温并用，药虽异途，但取效则一，对慢性肾衰之血瘀下焦者，确有奇功。
为了进一步验证肾衰Ⅳ号的疗效，又进行了系统的临床观察。本组１８例患者，治疗前后ＢＵＮ、ＳＣｒ、ＣＯ２ＣＰ、Ｈｂ值采用配对ｔ检验进行统计。结果显示肾衰Ⅳ号对慢性肾衰有确切疗效，各项指标在治疗前后皆有显著性差异。其治疗总有效率达７７?保罚福ィ?其中显效２７?保罚福ァ?
以腺嘌呤大鼠慢性肾衰模型，通过血肌酐、尿素氮、尿溶菌酶、血钙、血磷、二氧化碳结合力、血色素、血细胞计数、血浆游离氨基酸、病理解剖及切片光镜检查等指标的动态观察，分别对肾衰Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅲ号、Ⅳ号进行了实验研究。结果表明，该系列方对鼠腺嘌呤慢性肾衰均有疗效。其作用分别与包醛氯淀粉、温脾汤及单用大黄灌肠作对比。该系列方确有不同程度地改善造模动物的饮水量、摄食量及尿量，降低血肌酐、尿素氮和尿溶菌酶，增加尿比重、血色素第二卷２３９和红细胞计数，纠正和改善电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调及氨基酸代谢异常，拮抗腺嘌呤代谢产物沉积，减轻毒物与肾小管的损害等，与临床疗效观察相一致。
如上说明，杜氏对经方的运用，重要的是领会仲景本义，掌握其理法原则。然后据证灵活变通，不执死方以治活病，体现了“读仲景书，用仲景法，然未尝守其方，以为得仲景心”之精神。 祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2008-08-03 14:12 | 2 楼 许先生 开坛元老
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经验方
一、加味散偏汤组成：川芎３０克、白芍１５克、白芥子６克、香附９克、白芷９克、郁李仁６克、柴胡９克、细辛３克、蔓荆子９克、炙甘草３克、连翘１２克。
功能：祛风散寒，通络祛瘀，化痰利窍。
主治：风、寒、瘀或痰瘀交加为患所致之偏、正头风痛。症见头痛时作时止，或左或右，或前或后，或全头痛，或痛在一点。多因感寒冒风，或气郁不畅而诱发。发则疼痛剧烈，或掣及眉梢，或有牵引；甚或目不能开，头不能举，且头皮麻木，甚或肿胀，畏风寒，有的虽在盛夏，亦以棉帛裹头；痛剧则如刀割锥刺而难忍，甚至以头冲墙，几不欲生。
用法：上药加入清水５００毫升，浸泡３０分钟，文火煎煮两次，每次半小时左右。滤汁混匀，每日早晚饭后服。痛剧者可日服一剂半，分三次服下。
方解：本方系根据清代陈士铎《辨证录》中散偏汤化裁而成。方中川芎味辛性温，祛风散寒止痛，且又辛香走窜，可上通巅顶，下达气海，祛瘀通络，为主药。白芷、细辛、蔓荆子辛散上行，祛风散寒，加强川芎疏散之力，且有止痛之长；香附、郁李仁直入血分，以助川芎祛瘀之功，兼有调气之妙，以为臣药。柴胡引药入少阳，与连翘相合，载药升浮，直达头面，和畅三焦，况以寒性，可制约诸药辛温助火，清散久郁而生之邪热。白芥子引药深入，直达病所，且善清皮里膜外之顽痰，合川芎等之走散，以通窍化痰。白芍味酸性敛，以防他药辛散太过，又有缓急止痛之长，皆为佐药。使以甘草，缓解急迫，调和诸药。诸药合用，疏散风寒之中兼有通络祛瘀之功，疏达气血中又有祛痰通窍之力。且发中有收，通中有敛，温中有凉，调气而理血，相互为用，各展其长。又方中柴胡、连翘、香附、白芍兼可疏肝解郁，白芍、甘草又善缓急止痛；川芎善入肝经，行气中之血，故不但对感寒冒风而发者效佳，气郁不畅而致者，亦每有良效。
加减：若因感受风寒而发，可加荆芥、防风；疼痛剧烈，可加川羌活、元胡；阴血亏虚，可加生地、当归。拘挛掣痛，酌加南星、僵蚕、全蝎；若为血管扩张性头痛，宜加贯众；兼有高血压者，可加怀牛膝、桑寄生；兼有内热，可加知母、丹皮等。
二、固本止遗汤组成：党参１５克、白术１２克、黄芪２４克、山药１２克、陈皮９克、小茴香６克、菟丝子１２克、枸杞１２克、覆盆子１５克、肉桂４?保悼恕⒌惫椋保部恕⑽逦蹲樱保部恕?
功效：补脾益肾，强关缩泉。
主治：肾脾肺不足，肾关不固，下元虚寒之遗尿，无论小儿成人，久久不愈者，皆可选用。
用法：同前方。
方解：遗尿一病，不仅见于小儿，也常见于成人，尤其成人患此，往往羞于人言，忍而不治，给患者精神造成很大的压力。该病多与肺脾肾三脏亏虚有关。肾虚则关门不固，脾肺虚则无力约束，故小便自遗。方以党参、白术、黄芪、山药、陈皮补气健脾，肺脾双顾，肺气强健，宣发有度，津液四散。脾气壮实，运化有力，水液化津。菟丝子、枸杞、覆盆子、肉桂、小茴香补肾气，益相火，温下寒，肾气充实，命门火健，则下焦气化，关门复固，小便自约。当归暖中祛寒，润养补虚，既可防诸药辛燥，又能生血化阴，与参、芪等相合，气血双补。五味子补五脏，尤长于益肾及温下止遗，与肉桂、附片、陈皮等相伍，一散一收，散可促进气化，收可缩泉益气。配以覆盆子等缩泉约便之力倍增，伍以黄芪、枸杞、山药，与肉桂、小茴香相配，一滋阴，一温阳，补助肾气，阴阳双补。全方气血双调、阴阳双补，散收并用，肺脾肾三焦共治，机圆法活，尤适用久遗之病。
加减：一般夜间遗尿，应用此方不必加减。对年久不愈，体质较差者，可随证化裁。如伴有少腹不温、乏力恶寒者，加附片６克、芦巴子９克；手足心热、舌红口干，加山萸肉９克、熟地１２克，去陈皮；脘腹作胀，纳食减少，加神曲９克、砂仁６克；妇女腰痛，白带多者，加补骨脂９克、芡实１５克。
禁忌：对于邪热内留，郁迫膀胱，水液失约而致之遗尿，患者常伴见烦躁口渴、脉数有力，红苔黄者，当清宣郁热，非本方所宜。
三、补肾固经汤组成：川断１２克、炒杜仲１５克、侧柏叶１２克、当归身１２克、川芎９克、生地１２克、焦艾叶１２克、阿胶１０克、焦蒲黄９克、贯众炭１２克、连翘１２克、制香附１０克。
功效：滋肾养血，固冲止崩。
主治：肝肾亏虚，冲任不固所致的崩漏、月经过多（包括子宫功能性出血）。
用法：将上方加水适量，浸泡半小时后文火煎煮，３０分钟左右下火滤汁，共煎二次，另将阿胶烊化，兑匀，分温二服，一日一剂，重者日服一剂半，分三次服。
方解：崩漏及月经过多，多责之于肝肾亏虚，血海不盈，冲任不固而致。肾关不固，无力系胞，冲任不调，血下不止。肝主藏血，肝血不足，疏泄失常，又每致气滞。气为血帅，气滞又每致血瘀。瘀血阻络，经脉不畅，又加重了出血，形成恶性循环。是以方中川断、杜仲平补肝肾，以强肾关，冀肾关强健，开合有度，经脉血约。当归、生地、川芎、白芍、艾叶、阿胶，即经方胶艾汤，以四物汤养血和血，阿胶养血止血，艾叶温经暖宫止血，共奏调补冲任、固经止血之效。况方中生地性凉入血，以制艾叶之温，防火升而血动，二药相互制约，凉而不寒，温而不热，庶无生火凝滞之弊。焦蒲黄合贯众炭，寒温并用，止血而不留瘀，配以侧柏叶、艾叶，既可清血中余热，又可除凝于血分，且散胞宫之寒，扶正达邪。伍以制香附，行气散瘀，舒肝调气，使血行归经而不致有妄行之虞，更可防上药止血太过。全方合用，祛寒而不助火，散邪而不伤阳，止血而不留瘀，补肾而不腻滞，配伍精当周全，共奏益肾养血，固冲止崩之效。
加减：若见下血色淡，伴气短、乏力等气虚症状者，加黄芪２４克、党参１５克；如血色鲜红，脉数，舌淡红等血分热邪重者，加焦栀子１０克、仙鹤草１５克；出血较甚者，加三七３～６克冲服。
四、乙肝转阴汤组成：党参１５克、白术１０克、云苓１５克、女贞子１２克、白芍１２克、柴胡１０克、连翘１２克、白花蛇舌草３０克、生贯众１２克、丹参１８克、大青叶１０克。
功效：健脾益肾，解毒化瘀。
主治：乙型肝炎或乙肝病毒携带者。
方解：乙型肝炎，特别是乙肝病毒携带者，临床症状较少，甚或无明显不适，给辨证带来一定的困难。究其病机，多缘正气不足，邪毒内侵所致。邪毒久而不解，瘀阻经络，阻碍气机，又每致气滞血瘀。因此，其病机可概括为脾气不足，肝胆湿热，毒瘀互结。治宜扶正达邪。方中党参、白术、云苓健脾益气，脾健则运化正常，气血生化有源，正气强盛，自能抗邪外出。女贞子、白芍、柴胡滋阴柔肝，疏达气机，肝气通达，疏泄正常，则邪自去。连翘、白花蛇舌草、贯众清热解毒，合茯苓、白术则清热利湿，使湿热得化，邪毒得除。配柴胡则引药入肝，直达病所。丹参养血活血，合柴胡则通肝络，合白芍则养肝血、柔肝体。全方标本齐治，补泄兼施，寒温并调，疏散相合，故可治疗肝之病变。
加减：若大便干燥者，加虎杖１２～１５克；胁痛，舌有瘀斑者，加三七３克冲服，郁金１０克。
急躁易怒，口苦者，加重柴胡用量，并加栀子１０克。若口苦、苔腻等，湿热较重者，加入茵陈、黄芩。 祝大家都成为铁杆中医