重读近代史txt免费下载:刘度周博士临床经验浅述（二）（转）

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刘度周博士临床经验浅述（二）（转）

(2008-06-03 10:52:39)

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健康

分类：健康

9刘渡舟教授运用甘露消毒丹治疗湿咳病案3则
咳嗽是常见疾患，古今医家治验颇丰。而对于湿邪伤肺所致之咳嗽，临床报道不多。刘渡舟教授在临床上对一些咳嗽缠绵，长期不愈的病人，抓住“湿咳”临床特点，应用甘露消毒丹加减治疗，往往取得很好的疗效。现举以下3案以供参考。
　　例1：郑某，男，17岁。1993年12月1日初诊。自诉咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，服中西药物治疗罔效。刻下咳声连绵，咯吐白色粘痰甚多，胸闷头重，身倦肢懒，伴有颐肿，耳中流出黄色渗出物，舌红、苔白腻，脉浮濡。询其致病之原，因升学考试，功课繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而发病。刘老观其舌苔白厚，脉又浮濡，脉证合参，辨为湿咳，三焦气郁化热。疏方：白蔻仁10g、藿香10g、茵陈15g、滑石15g、通草10g、菖蒲10g、黄芩8g、连翘10g、浙贝14g、射干10g、薄荷2g（后下）、桔梗10g、杏仁10g、前胡10g。嘱其忌食油腻厚味助湿之品。服至7剂咳嗽明显减轻，胸闷体疲亦大有好转。现痰未全净，大便偏干，提示有湿浊化热之象，上方减前胡、桔梗，加竹叶10g、水红花子10g，利湿清热从三焦驱邪外出。三诊时，咳嗽基本痊愈，颐消耳不流水，见其苔尚有白腻，乃用化湿和中之方，巩固疗效而愈。
　　例2：赵某，男，5岁半。1993年7月20日初诊。患儿为过敏体质，每闻异味则嚏而咳，继之则喘。近2个月来病情加重，夜间憋气喉鸣，痰不易出，伴有不欲饮食、烦躁不安、小溲短赤、大便不调等症。舌红苔白腻，脉细滑小数。辨为湿热羁肺，肺气不宣。拟芳香化浊，清热和湿之法。方用：浙贝12g、菖蒲8g、射干10g、白蔻仁8g、茵陈10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡仁12g、黄芩6g、栀子8g、通草10g、桔梗10g、厚朴12g、前胡10g、紫菀10g，7剂。药后症减咳轻，仍守上方加减化裁，咳嗽霍然而瘳。
　　例3：刘某，男，66岁。1993年10月27日初诊。自诉咳喘1年，屡服西药不效，转延中医治疗。现症咳嗽喘急，喉中痰鸣，痰白而粘，入夜病情加剧，不能平卧，伴有恶寒、胸憋、鼻塞流涕等症。视其舌苔白滑而腻，切脉弦细而滑。辨为湿浊痹阻三焦，肺气不利，治节不行之证。治拟宣化肺气，调畅三焦，清热化湿。用甘露消毒丹加味：杏仁10g、白蔻仁10g、苡仁15g、藿香10g、厚朴15g、茵陈12g、通草10g、菖蒲10g、黄芩4g、桔梗10g、连翘10g、浙贝15g、射干10g、薄荷2g（后下）、紫菀10g、大豆卷10g、枳壳10g，7剂。1周后复诊，喘急胸闷有所减轻，夜能平卧。效不更方，继以上方调治。患者服药30余剂，咳止喘平，其他症状随之而瘳。
　　体会：湿咳缘于湿热弥漫三焦，肺气失于宣降。临床表现为持续性咳嗽与喘，咯痰较多，苔白而厚，脉来濡细，伴有胸满体倦，头重，少食等。病程缠绵反复。《素问》有“秋伤于湿，冬生咳嗽”，“秋伤于湿，上逆而咳”的记载。叶香岩《三时伏气外感篇》说：“夏季湿热郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰。”王孟英云：“非天气有偶偏，即人气有未和也。”刘老认为，湿咳虽属外邪所伤，然和人体内生之湿热紧密相关。素有痰湿之人，复感外邪，新旧合邪，痹阻于肺，最易发为湿咳之病。

　　甘露消毒丹是治疗湿温时疫的一张名方，具有化浊利湿、清热解毒之功。刘渡舟教授在用药构思上提倡治上焦宜芳化，用藿香、佩兰、菖蒲、白蔻仁等药；治中焦在苦温，遣厚朴、苍术、陈皮等药；治下焦宜淡渗利湿，以薏苡仁、茯苓、通草、滑石、泽泻之属。若湿热胶结，不能外达，在利湿前提下佐以清热之药。选用甘露消毒丹治疗湿咳，盖因湿热为患，壅滞三焦，痹塞气机发为咳喘，以本方“清热于湿中，渗湿于热下，俾湿化热清，气机畅利，则诸症自除”。
　　此证如果热重于湿者黄芩加量，并可加栀子增强清热之力；湿重于热者，黄芩减量，并加薏苡仁、泽泻、苍术运脾化湿；痰多喘重者，加杏仁、厚朴宣肺降气；挟食便燥者，加水红花子、莱菔子；便秘可加大黄清热导滞；表证不解者加大豆卷、款冬花、紫菀，亦可加桔梗、枳壳调畅三焦气机。

10刘渡舟应用五苓散方经验
恩师著名经方专家北京中医药大学刘渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心应手。他强调，熟悉和掌握仲景对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是应用好五苓散的基础，在随诊的几年中，刘老反复要求我们背诵和理解原文，观老师用五苓散，大致分为以小便不利为主症及兼症两种。
　　一、小便不利为主要症状的病症
　　很多患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘老用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利同膀胱气化不利者皆用五苓散，与原文中一样的外感引起者可以应用，其它原因引起的老师也同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。这时，一般医家往往用肾气丸治疗，而老师却用五苓散，以病机分析来看，用五苓散要更为适宜，肾气丸显然过于滋腻厚重了。
　　二、小便不利为兼症的病症
　　气的运行直接影响水的运行，老师对仲景水气病的学说有很深入的研究，在他的许多著作中都有论述，老师认为三焦为人之气水通道，有出有入方为正常，若水之通道只入不出，水无出路，则必致水邪逆而向上，四处为患，水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿；水饮凌心可致胸憋心悸；水饮凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿肿，这时让水有出路诸症方能解决。老师用五苓散治疗上中下诸多症候意在于此，老师曾在他的一部著作中记述过这样一个病例：一个男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制发作，自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷苏醒，观其舌淡胖苔白，又详问知其小便频数，排尿不畅尿量甚少，老师诊为太阳膀胱蓄水，水气上逆，蒙蔽清阳，老师以五苓散利小水，九剂药后病情大减，癫痫竟得以控制，《伤寒论》中有“渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆”，《金匮要略》中也有“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”一条，此病例正是验证，老师用五苓散通过利下窍而达到利三焦，除三焦之病变的功能。
　　在门诊中，老师很注意询问病人的小便，问起来十分仔细，如次数多不多，每次尿量多不多等。这一点十分重要。有的病人以眩晕来就诊，虽然小便不利很长时间，但他或觉得习以为常，或觉得小便不利与眩晕关系不大，医生不详问，他不会自己讲出来，老师曾针对一膝关节肿痛的患者对我们讲述问诊要详尽透彻的道理，这位患者自述双膝关节疼痛，详问知既痛且肿，再详问知有小便不利、口渴等气化不利之证，老师选用五苓散，如果不详问，是很难用到五苓散的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。
　　另外值得一提的，老师还用五苓散治疗没有小便不利症状的病症，一个患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，老师以五苓散健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少，老师说胖人多湿，痰湿一家，用五苓散渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。

11刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微
刘渡舟教授（1917－2001年）是我国已故名老中医，北京中医药大学终身教授，首批博士生导师。刘老临证喜用经方，擅用经方，对小柴胡汤的应用尤为得心应手，并加减出了一系列柴胡类方和“古今接轨方”（注：刘老把仲景方与后世方结合应用的方剂称之为古今接轨方），临床应用频率之高，令我辈叹为观止，并常取得意想不到的疗效。笔者有幸跟随刘老攻博侍诊三载，得闻先生对本方机理之阐释，得睹先生临证疗效之神奇，受益匪浅。此仅就导师对小柴胡汤的理解与运用介绍如下，以就正于同道，并以此表示对恩师之怀念。

1尊经旨　阐“升降出入”　广“推陈致新”

小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方，具有和解少阳的作用。后世发挥其用，广泛施治于临床各科，究其原因，不外乎本方具有解郁功能。刘老认为，《伤寒论》治郁之法甚多，如栀子鼓汤治疗火郁；桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁；茵陈蒿汤治疗湿热郁；瓜蒂散治疗痰郁等。然而，以上治郁之法皆就事论事而比较局限，故其使用较隘。惟小柴胡汤之治气郁，纵横捭开，升降出入，无所不包。

升降出入是人体气机运动的基本形式，《素问·六微旨大论》说：“帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”天地相召的“生化”之气，主宰着物质的运动，在人与动物，则为生长壮老已，在植物，则为生长化收藏。物质运动的目的，用现代语言讲，就叫做“新陈代谢”，生化正常，则气机的升降出入有序，新陈代谢旺盛，人体就健康，若病亦易于恢复；反之，人体即发生疾病。

对于柴胡的功能，《神农本草经》明确提出了其具有“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”的作用。刘渡舟教授认为，研究仲景《伤寒论》，论其药性时当以《神农本草经》为准，不可以后世本草之论强释仲景之方。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用，然《本经》明言“推陈致新”，其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢。基于以上两经之论，刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点：第一，它能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的出入升降；第二，对木郁则能达之，火郁而能发之；第三，独具清热退烧的特殊功能。所以，柴胡治疗疾病，既适用于外感，又能治疗多种内伤杂病。既能治疗肝胆疾病，也广泛适用于它脏之恙，此亦《内经》“升降出入，无器不有”之内涵所在，也是刘渡舟教授临床喜用柴胡类方的原因所在。

2临证时　主但见一证　擅灵活加减

刘老喜用柴胡，擅用柴胡，充分体现了其为医上溯岐黄之经，精通神农之药，中合长沙之论，下逮诸家之说，并有自己数10年之临床体会。对于小柴胡汤的应用，外感病重其和解少阳，疏利肝胆，通达内外之功；内伤杂病则倡其开郁调气，以利气机升降出入之枢。临证之时，主张“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，处方时，以原方为多，但也提倡灵活加减，并创系列柴胡类“古今接轨方”，使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展，为经方治疗现代疾病提供了一种新模式，值得后人借鉴。

在应用小柴胡汤时，刘渡舟教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点，只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方，此笔者侍诊3年之心得。问之，先生则曰“小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。”思之，此刘老从少阳病提纲证“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又阅读《伤寒论十四讲》，在书中第三讲“试论六经为病提纲证的意义”一文中，刘老写道：“少阳病的提纲证，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说：'火之味苦’。然它经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。”所以，以笔者之见，刘渡舟教授论“但见一证”，当以口苦为先。

12刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微

刘渡舟教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多，如治疗外感发热的柴胡石膏汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣），本方退热其效如神，3剂之内多能热退病愈，刘老称之为中药的“阿司匹林”。而在内伤杂病的治疗中，其应用于肝病最多，以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂，如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠），治疗肝病血分的柴胡活络汤（柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸），治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤（柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫）等，均经临床验证疗效颇佳，体现了刘渡舟教授重视气机升降出入的学术思想。

3倡合方　创古今接轨　尽柴胡之功

刘渡舟教授于《伤寒论》研究方面，颇具功底，堪称当今研究仲景学说的泰斗。晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世，被称为其老年五大论。以余之见，五论之中，以古今接轨论为其最得意之作，其临床实践也最成功，尤其是柴胡类古今接轨方甚多。与后世方的接轨应用，大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围，使本方的临床功效发挥得淋漓尽致，此刘老深研仲景学悦，境界之所至。现略举数例，以资说明。

3.1小柴胡汤与越鞠丸接轨

小柴胡汤，出自《伤寒论》方：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，及疟疾等证。越鞠丸，出自《丹溪心法》方：苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结，消化不良，胸脘痛闷等证。导师刘渡舟教授认为：小柴胡汤善治两胁苦满，能疏理肝胆之郁，而侧重于“横’；越鞠丸畅气舒胃，善治胸脘痛闷，而侧重于“纵”。两方接轨，则互相为援，而有纵横捭开，疏肝和胃，解郁开结，畅行三焦滞结，无往而不利，为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人。

3.2小柴胡汤与平胃散接轨

平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾，行气导滞，平胃中之腐，消脘腹之胀满，对嘈杂反酸，恶心呕吐，心下痞满，凡舌苔白厚腻者，其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨，古人亦有先例，叫做“柴平煎”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，平胃散以利气消满、苦温燥湿为长，两方接轨，则疏肝和胃而使肝胃两顾，临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。

3.3小柴胡汤与霍香正气散接轨

霍香正气散，出自《太平惠民和剂局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪，山岚瘴气，内伤饮食，憎寒壮热，头痛呕逆，胸满腹胀，痰嗽气喘，霍乱吐泻，疟痢，不服水土等证。两方合用，对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻，湿浊胶着者，有立竿见影之效。临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者。

3.4小柴胡汤与温胆汤接轨

温胆汤，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。本方清胆和胃，除痰止呕，治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨，既能疏解气郁，又能清热化痰，对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。

3.5小柴胡汤与黛蛤散接轨

黛蛤散，出自宋代民间验方：服壳蛤、青黛研成细末，每服9－15g，布包，水煎服。此方治疗木火刑金，咳痰带血，咽喉不利，头晕耳鸣，胸胁作痛，每见于妇女，服之多效。木火者，肝胆之郁火也，小柴胡汤疏肝利胆，肝胆舒畅则郁火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二经之火，为治标之法也。两方接轨，则标本兼顾。

3.6小柴胡汤与三甲散接轨

三甲散，出自《瘟疫论》方：鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸，具有软坚消症，治疗肝脾肿大，两胁痞坚，络脉瘀阻，气血瘀滞等证，须久服而方有效。两方接轨，一者理气郁而畅肝气，一者行血瘀而消症瘕，合用则对肝病由气及血，肝脾肿大有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身，临床多用于治疗肝硬化。

3.7小柴胡汤与四磨饮子接轨

四磨饮子，出自《济生方》：人参、槟榔、沉香、乌药。此方功能下降逆气，顺气扶正，治疗正气素虚，而又肝气横逆，上犯肺胃而见气逆喘息，胸膈不舒，烦闷不食等证。导师治疗肝胆气郁疾患，又见气之上逆甚为猛烈，或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证，乃用“柴磨接轨”之法，用之多效。

3.8小柴胡汤与四物汤接轨

四物汤，出自《太平惠民和剂局方》：当归、川芎、白芍、熟地。此方有补血养肝作用，治疗妇女血虚造成的月经不调，头目眩晕，偏头作痛，脐腹疼痛，崩中漏下。肝藏血，以血为体，以气为用。如果属于肝胆气郁，气郁火生的口苦胸满则用小柴胡汤，小柴胡汤治在气分而不涉及血分；如果肝病由气及血，而出现阴血不足的手麻头晕，腰腿酸软，心烦少寐，下午低烧，脉来弦细等证。导师每用小柴胡汤与四物汤接轨，疏肝解郁，以顺其阳用，补血柔肝以滋其体阴，用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。

他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁，胸胁苦满，而又饮食堵塞，噎嗝难下，如梗如阻，憋闷难堪。与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病；与三仁汤接轨，治疗少阳合并湿邪之发热，也有立杆见影之效。本方与经方合用者，如治疗肝胆气机不利，痰气交郁于上中二焦的柴陷合方，治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等，均为刘老临床常用之效方。以上只是刘老使用小柴胡汤经验中的九牛一毛，限于论文篇幅，不能详述。能否反映导师学术思想，权作窥管之见。
13刘老的柴胡解毒汤治疗病毒性肝炎、肝硬化
〔组成〕柴胡10克　黄芩10克　茵陈蒿12克　土茯苓12克　凤尾草12克　草河车6克（刘渡舟方）

　　〔功能〕疏肝清热，解毒利湿。

　　〔主治〕急性肝炎或慢性肝炎活动期，表现为谷丙转氨酶显著升高，证见口苦、心烦、胁痛、厌油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白腻、脉弦者。

　　〔用法〕水煎服，日一剂。

　　〔方解〕方中柴胡既能清解肝胆邪热，又能疏肝解郁，《本经》谓“主心腹胀，胃中结气，寒热邪聚，推陈致新。”黄芩《本经》谓“主治诸热黄疸”，清热利湿，故共为君药。茵陈蒿功擅清热化湿、利胆退黄，为治疗黄疸之要药；．土茯苓清热解毒，淡渗利湿，引邪毒由小便而解；凤尾草利水解毒，泻热凉血；草河车清热解毒功胜公英、地丁，且有消炎止痛之能，故共为柴胡、黄芩之佐。现代研究表明，方中柴胡有抗肝炎病毒引起的细胞病变，促进机体免疫、利胆、保肝等作用；黄芩也有护肝、利胆的作用；茵陈蒿利胆、保肝作用显著；草河车、凤尾草、土茯苓均有不同程度的抗病毒作用，则为本方治疗病毒性肝炎提供了药理学依据。

　　〔按语〕急性肝炎或慢性肝炎活动期总以病邪为主，正邪斗争激烈，故应以祛邪为主。须指出的是，这里的邪与普通的邪完全不同，系指“毒邪”、“疫气”，所以治疗的关键是解毒。但“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，解毒勿伤脾胃，邪衰之后当顾正气。切忌一味祛邪，忽视后天，损伤正气。

14刘渡舟应用柴平汤的经验
柴平汤首见于《景岳全书》，为《伤寒论》小柴胡汤与《太平惠民和剂局方》平胃散合方而成，小柴胡汤称之为经方（古方），平胃散与之相对则称之为时方（今方），经方与时方合用，刘渡舟教授称之为“古今接轨方”。本方古人原用做治疗湿疟、食疟等病，证见发则寒热，一身尽痛，脉濡，尚未见治疗胃病之论述，刘渡舟教授在《肝病证治概要》一书中根据“疟发少阳”，少阳多郁，湿困脾运，停食而滞的病机，借用本方治疗肝郁夹食之证，颇有疗效。刘渡舟教授临床用本方治疗多种疾病，只要符合以上病机，均可应用。下面将导师刘渡舟教授运用本方的经验简介如下。

　　1慢性胃炎

　　慢性胃炎是消化系统的常见病，是由多种原因引起的胃粘膜慢性炎症改变。本病属于中医学胃脘痛、痞满、胃痞等范畴。中医学认为，其病因不外乎外邪侵袭、情志不遂、饮食伤胃及禀赋不足等，病变机理多认为是脾气虚弱、胃阴受损、肝气犯胃和脾胃湿热等，治疗多采用健脾益气、滋养胃阴、清热化湿、疏肝和胃等方法。慢性胃炎的病位在胃，而胃病的致病原因不外乎外感六淫之邪，内伤饮食情志。因胃为水谷之海，故饮食因素就成了胃病的第一致病因素。饮食不节，损伤脾胃，脾胃气机升降失常，则清阳之气不能上升，浊阴之气不能下降，脾胃之病由是而生。而情志因素也是一个极为重要的因素，忧思伤脾，恼怒伤肝，脾为之虚，肝为之实，肝气乘脾犯胃，发为本病。据临床所见，慢性胃炎的反复发作多与情绪关系密切。从中医理论讲，肝主疏泄，脾胃的受纳消化食物的功能与肝的疏泄有密切关系。一方面肝的疏泄功能使气机条畅，有助于脾升胃降的协调，为脾胃的运化功能创造良好的条件。如果肝的疏泄功能异常，不但影响脾的升清，而且也能影响胃的降浊；另一方面，肝能生成胆汁，以助饮食物的消化，而胆汁的分泌又直接受肝之疏泄功能的影响。更为重要的是，肝有调畅情志的作用，而各种疾病均与情志有密切关系。肝的疏泄功能正常，则气机条畅，对情绪刺激的耐受性就高，乃能使气血和调，心情舒畅，百病不生。由以上分析可知，作为慢性胃炎的两个长期刺激因素，饮食和情绪在其发病中就显得非常重要。六淫之中，与脾胃关系最为密切，最为缠绵难解者，莫过于湿邪。脾为阴土，胃为阳土，湿邪在五行中也属于土，湿土之气，同类相召，故外来之湿邪，最易侵犯脾胃，而脾胃运化失常，也最容易产生内湿。并且湿性粘滞，其为病多缠绵难愈，病程较长或反复发作。

湿为阴邪，留滞于脾胃，最易阻遏气机，影响脾胃的升降而发生疾病。若湿郁日久，则易化热，湿热相合，如油入面，极难分解，治疗起来也就颇感棘手。正如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》“湿温、寒湿”条所说“湿为阴邪，自长夏而来，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。”由此可见，在慢性胃炎的发病中，饮食、情志、湿邪就成为了三大主要因素，因此对于慢性胃炎的病因治疗，必须针对这三种因素方能取得好的疗效。

　　能够同时针对以上三种病因者，则非柴平汤莫属。本方用小柴胡汤疏利肝胆，调畅情志，用平胃散化湿和胃消食，湿去食消则脾胃自健，情绪舒畅则病无反复。柴平汤不仅恰如其分地针对了这三种致病因素，而且方中的人参、炙甘草、大枣还有健脾益气的作用，也照顾到了疾病后期脾胃气虚的病机，可以说对于慢性胃炎起到了祛除病因，兼顾病机，祛邪与扶正并举的效果。因此，该方就成了刘老治疗慢性胃炎的常用方剂之一，并常常取得较好疗效。

　　病案举例：沈某某，男，48岁，患慢性胃炎多年，其人体肥而多郁，喜啖肥甘，消化不良，食后脘痞，时呕酸苦，胸胁苦满。切其脉弦，视其舌苔白腻而厚。通过脉症分析，辨为肝郁胃湿，中焦气机受阻所致。方用柴平汤：苍术10g，厚朴16g，陈皮12g，半夏15g，生姜10g，炙甘草3g，党参6g，黄芩10g，柴胡12g，大枣5枚。此方服至7剂，则病减大半。嘱其“少荤多素，遇事不怒”，继续服药，将息而瘳。

15刘渡舟应用柴平汤的经验

　　2慢性肝炎

　　慢性肝炎是指肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上，病情无明显好转，或肝内有慢性活动性炎症变化者。慢性肝炎可由各种不同原因引起，如慢性病毒感染、自身免疫、药物和毒物、遗传性疾病等。其中尤以乙型肝炎病毒引起者最为常见，在我国约有一亿二千万人口为乙型肝炎病毒携带者，其中约10％发展为慢性肝炎，如重叠感染丁型肝炎病毒则病情往往加重。近年来由于开展丙型肝炎病毒标志的检测，发现我国慢性肝炎由丙型肝炎病毒引起者亦不少见。本病多属于中医学胁痛、黄疸等范畴。若发展为肝硬化腹水，则基本归属于膨胀的范畴。导师刘渡舟教授对肝炎的病因与发病有自己独特的认识，并有一整套治疗方法。刘老认为，引发肝炎的主要病因为湿热毒邪，这种理论认识已在临床得到了反复验证。湿热毒邪在一定条件下，如情志内伤或劳倦太过，或饮食所伤等，侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经脉，首先导致肝脏气机的条达失畅，肝气不畅，疏泄不利则出现气郁的病变。继而气病及血，由经到络，则可导致经络瘀阻的病变。在其发生、发展过程中，湿热毒邪不解，每易伤阴动血，从而夹有阴血方面的病理变化产生，此时虚实夹杂，治疗颇为棘手。气滞则血瘀，血瘀则水道不利，加之肝病传脾，脾失健运，水湿内停；且肝失疏泄，三焦水道也为之不利，最终可导致水液停积体内，发展为肝硬化腹水等病。所以，刘老诊治肝病，首先辨出阴阳气血的不同发病阶段。治疗气分肝病，当疏肝清热，解毒利湿。用方则为刘老自拟的柴胡解毒汤；若转氨酶居高不降者，又常加生石膏、滑石、寒水石名“三石解毒汤”。入于血分，则又当佐以养血凉血之品，用自拟的“柴胡活络汤”以疏肝清热，活血通络，利湿解毒；若湿毒盛而转氨酶持续不降者，则加大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草活络汤”；若肝脾肿大者，则又有“柴胡鳖甲汤”之疏通气血，软坚消痞而治疗之；若见大便溏则为肝病传脾，是少阳病兼见“阴证机转”者，此时柴胡桂枝干姜汤用之最恰；病在经络，胁背胀痛者，又可用柴胡桂枝汤疏通经络；若出现腹水时，则用桂枝去芍药汤合麻黄附子细辛汤、实脾饮、真武汤三方分三焦治之；攻补两难时，则又有白玉消胀汤等方以治之；病情平稳时，又常用补中益气汤以调治。以上所述，乃刘渡舟教授治疗肝病之常法，而刘老在临床治病之时，思路变化难测，在中医辨证论治方面己经达到了登峰造极的境界，往往常中有变，“知犯何逆，随证治之”。由于肝病患者常常影响饮食，出现肝气不舒，胃中湿停之胁胀脘痞、苔腻、脉弦等症。对此，刘老常用柴平汤肝胃同治，作为过渡之法，以奏胃开食进之效。临床用之，疗效非凡。

　　病案举例：安某某，男，56岁。患慢性乙型肝炎二十余年，一直间断服用保肝西药，病情相对稳定。一年前由于工作劳累，饮食不规律，加之心情不畅，病情反复，逐渐加重，经多方治疗效果欠佳，于1999年3月B超诊断为早期肝硬化。经过刘老中药调治，病情渐趋稳定。近来由于饮食不慎，进食肉类（刘老治疗肝病，要求禁食鸡、鸭、鱼、肉），而出现肝区不舒，饮食不香，上脘痞满，周身疲乏，视其舌苔白腻而厚，切其脉弦，辨为饮食伤胃，肝郁胃湿之证，随处以柴平汤疏理气机，和胃化湿，并加入山楂以助消化肉食。此方服用7天，舌苔变薄，胃口渐开，又服7剂，苔变薄白，胃开能食，两胁不胀，周身疲乏也减。后以他法调治，病情逐渐稳定。

　　3慢性胆囊炎

　　慢性胆囊炎是临床最常见的胆囊疾病，可与胆石病同时存在，也可由胆汁淤积所致。但就国内所见，非结石的慢性胆囊炎也相当常见。本病有时为急性胆囊炎的后遗症，但多数病例并无急性发作史，而就医时即为慢性。临床以右胁下不适或持续钝痛为主要表现。本病多属于中医学胁痛的范畴。病因以饮食、情志等因素为主，病机特别为肝胆郁结，胃失和降。治疗多从疏利肝胆气机、清利肝胆湿热等法入手。刘渡舟教授治疗胆囊疾病多从少阳入手而擅用柴胡剂，以胁下苦满为主者，则以小柴胡汤为主方加减之，或去大枣而加牡蛎，或与金铃子散接轨；合并胆石病则用自拟的柴胡排石汤；以肩背酸痛为主者，常用柴胡桂枝汤疏通太少二经之经络；胁胀而痛，大便不通者，则为少阳阳明合病，大柴胡汤为正治之方；胁胀而大便溏薄，少阳欲传太阴，当用柴胡桂枝干姜汤；因情志因素引起而胁胀兼周身不适者，用小柴胡汤与越鞠丸合方治之效佳；而胁胀脘痞，胆气上逆，胃中湿阻，欲疏少阳之气，平胃中之湿，则又非柴平汤莫属。

病案举例：刘某某，男，37岁。素有慢性胆囊炎病史十余年。近来因饮食过于油腻，而致两胁胀满，纳食不香，上脘痞满，口苦而粘，经B超检查为慢性胆囊炎，胆壁增厚，肝脏正常。切其脉弦，视其苔白腻而厚。此乃少阳胆气不疏，复因饮食伤胃，胃气不降，湿邪内停，胆胃同病。治当疏少阳之郁，平胃中之湿，胆胃同治方能见功。为疏柴平汤原方：柴胡14g，黄芩6g，党参10g，半夏16g，炙甘草10g，苍术12g，厚朴16g，陈皮12g，生姜15g，大枣5枚。上方服7剂，诸症消失。

　　总之，刘老对于柴平汤的应用得心应手，其应用原则为肝胆气郁兼脾胃湿、食、痰邪郁滞的病机，临床辨证要点为胁胀脘痞、恶心口苦、苔腻、脉弦。柴平汤以平胃散化湿消食，以小柴胡汤疏利枢机，并能清热，二方合用，胃中湿化食消而脾胃升降复常；枢机开阖得畅则气机出入有序。人体的升降出入正常，则何病之有？临床使用柴平汤时，只要抓住以上病机特点和辨证要点，用之多能取得神奇疗效。

16刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用
刘渡舟教授（1917－2001），为我国已故著名中医学家，北京中医药大学终身教授，首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作，临床擅用经方治疗疑难杂病，对经方颇有独到的见解。

　　柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，以飨同道。

　　l论病机主张胆热脾寒

　　刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”

　　关于“胆热脾寒”的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时，刘老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费解，陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”，刘老问何谓“阴证机转”，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。

　　2抓主证重视口苦便溏

　　刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。

　　刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。

　　便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。

　　3谈应用注重药量调整

　　关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”

　　刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。

　　余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。

　　临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。

　　刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟，临床应用频率之高，应用病种之广，取效之神，令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述，限于篇幅，不再列举诸多病例，学者若能参透其中机理，则临证取效有何难哉！

17刘渡舟教授应用平胃散的经验
平胃散首见于《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣组成。用于治疗脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利，或发霍乱，以及五噎八痞，膈气反胃等证。方后并注曰：“常服调气暖胃，化宿食，消痰饮，辟风寒冷湿四时非节之气。”可见《局方》创平胃散，不但用于治疗脾胃不和之证，也作为和胃消食的常服保健药。因此，后世医家对此方推崇倍至，它已经成为治疗脾胃病的祖方，很多和胃之方均由此方化裁而来。

　　刘渡舟教授治疗胃病喜用此方，认为使用本方，当着眼于湿、食二证。胃属阳明，其气为燥，当燥不燥而为湿伤，则胃不和，可见心下痞满、嗳气呃逆、胃脘胀痛、饮食不化、舌苔白厚腻之证。平胃者，削平胃中食滞，祛除胃中湿邪之义。湿邪得去，脾胃健运，则饮食自消。故本方具有健脾和胃，祛湿消食之功。临床用于湿邪伤胃、饮食不化之证，则相得益彰。刘老临床应用本方，以舌苔厚腻为指征，并经常合用不同方剂治疗各种疾病。如胃为湿伤，郁而化热，心下痞满，口舌生疮者，则用本方与大黄黄连泻心汤接轨；心下痞满而兼见口苦舌红，胁胀脉弦者，则接轨小柴胡汤疏利肝胆气机。它如肝病、肾病以及各种内伤外感疾病，凡有胃部症状而因于湿邪、食滞为患者，均可在辨证论治的基础上合用本方，湿祛胃开，饮食得进，则病体易于恢复。现将刘渡舟教授临床应用平胃散的经验简介如下。

　　1平胃散与大黄黄连泻心汤接轨

　　大黄黄连泻心汤，《伤寒论》方：大黄、黄连。（一方有黄芩）治疗“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”之热痞证。具有泻热消痞的作用。平胃散，《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草。功能燥湿运脾，行气和胃。治疗湿滞脾胃，脘腹胀满，不思饮食，舌苔白腻而厚等证。刘渡舟教授用两方接轨，治疗食滞伤胃，中焦湿浊不化，湿郁化热，食后胃胀痞满，嘈杂泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生疮，舌苔白腻，脉沉滑者，效果明显。刘老用此二方接轨治疗湿热食滞，乃是受《医宗金鉴》清胃理脾汤的启发。《医宗金鉴》歌曰：“清胃理脾治湿热，伤食平胃酌三黄，大便粘滞小便赤，饮食爱冷口舌疮。”其方实为平胃散与泻心汤接轨而成。

　　病案举例：陈某，男，38岁。反复性口腔溃疡，疮面红而疼痛，西医给予消炎药物和补充维生素B2治疗多日无效，伴有消化不良，大便稀溏，舌质红而苔白腻，脉濡数。此乃湿热为患，但清热则湿不去，但祛湿则热愈炽，且有苦寒伤脾败胃，湿浊内生之虞。刘老思忖片刻，乃处以平胃散与大黄黄连泻心汤接轨之法，化湿泻热同施，以观其效。处方：苍术10g，厚朴16g，陈皮10g，炙甘草10g，大黄6g，黄连6g。服药7剂，口疮痊愈，胃开能食，大便正常。该患者后来又因饮食厚味，多次复发，皆用此方，每服辄愈。

　　此方也常用于治疗面生痤疮，疗效也佳，其机理与应用指征与口舌生疮基本相同。

　　又如某西医大夫患胃病，脘中痞闷，泛酸涌苦，胃中嘈杂，烧心作痛，舌红而苔白腻，脉濡数，多方治疗不愈，特邀刘渡舟教授会诊，切脉视舌，辨为湿浊生热之证。乃用平胃散加黄连10g，大黄2g，服至7剂则酸水不泛，嘈杂与烧心皆愈。

　　2平胃散与小柴胡汤接轨

　　小柴胡汤，出自《伤寒论》方：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，及疟疾等。平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾，行气导滞，平胃中之腐，消脘腹之胀满，对嘈杂反酸，恶心呕吐，心下痞满，凡舌苔白厚腻者，其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨。古人亦有先例，叫做“柴平汤”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，而平胃散以利气消满，苦温燥湿为长，两方接轨，则疏肝和胃，而使肝胃两顾。

　　病案举例：刘某，女，28岁。正值经行之时，因家庭琐事而与丈大争吵，遂胸胁满闷，时欲太息，不顾行经而赌气下水劳动，以致发生每次行经之时，先寒后热，寒多热少，有如疟状。兼见脘腹胀满，倦怠乏力，不欲饮食，强食则嗳腐吞酸，经色赤黑而暗。舌苔厚腻，六脉濡滑。刘老根据脉滑与舌苔厚腻，辨为肝气郁结挟有饮食停滞之证。投与柴平煎加减以疏肝平胃，消食导滞为法。柴胡16g，黄芩8g，半夏14g，党参10g，苍术12g，厚朴10g，陈皮10g，焦三仙30g，炙甘草4g，生姜10g，大枣5枚。水煎服。于每月行经之时服3剂，2个月而瘥。

　　按语：刘渡舟教授为我国名老中医，北京中医药大学终身教授，博士生导师，从医60余年，具有丰富的临床经验。其为人宽厚，传授弟子无隐无晦，凡从其学者，皆能得其真传，每遇刘老应诊之时，不但患者熙熙攘攘，学习者也是座无虚席，随师应诊者常常达到5人－6人之多。

　　刘渡舟教授临证喜用经方，擅用经方，每以经方起沉疴、愈废疾，其用方简练，令人称奇。然刘老并不排斥时方，认为应当提倡用时方补充经方之不足，提出“古今接轨”之法，倡导经方与时方有机结合应和，以应对现今复杂的临床病情。

　　平胃散是时方中的名方，临床极为常用，用之得当，疗效卓然，其所治之病每与湿、食有关。《医宗金鉴》曰：“一切伤食脾胃病，痞胀呕哕不能食，吞酸恶心并嚏气，平胃苍朴草陈皮。”充分说明了该方的作用。平胃散具有燥湿健脾、消胀宽胸、理气化痰、调和脾胃的作用，临证之时，凡与湿食有关的疾病，均可加减或合方用之。

　　刘老对平胃散情有独钟，临证合方治疗多种疾病，从以上与小柴胡汤、大黄黄连泻心汤接轨中，可以看出刘渡舟教授应用平胃散的思路，也可以体会刘老临床用经方与时方合用的方法，体现了刘老“古今接轨论”的临床意义。

　　余在临床治疗脾胃疾病时，也常师刘老之法应用平胃散，并常在辨证论治的基础上加入枳壳、桔梗调理脾胃的气机升降，桔梗助脾脏之升；枳壳助胃气之降，脾胃气机升降正常，则胃病易愈。临床体会，加入二药，其效更捷。