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黄仕沛经方医案

本方重点介绍黄仕沛任用续命汤治疗各种中枢神经疾病的独特经验及麻黄大剂量运用心得。 本方重点介绍黄仕沛任用续命汤治疗各种中枢神经疾病的独特经验及麻黄大剂量运用心得。<<隐藏

黄仕沛经方医案选（ 黄仕沛经方医案选（一）杨森荣 潘林平 何莉娜 黄仕沛（指导） （广州市越秀区中医院南院） 广州市名中医黄仕沛老师，广州市越秀区中医院南院名誉院长， 耽寝中医典籍 40 余年，犹致力于《伤寒论》及《金匮要略》 。学验甚 丰，临床使用经方者十居八九，用药精简而量重，严谨而不失灵活， 往往出奇制胜，应手而愈。主张方证对应，不尚空谈。常谓「仲景步 仲景步 亦步，仲景趋亦趋，是学习经方最基本要求，也是最高境界」 。并以 亦步，仲景趋亦趋，是学习经方最基本要求，也是最高境界」 此勉励学生以仲景书为法，努力探讨仲景辨治规律。我们有幸拜于门 下，获益甚多，兹将恩师医话数则整理如下，以飨同道。 续命汤是《金匮要略?中风历节病脉证并并治第五》 《古今录验》续命汤 续命汤 的附方， 自仲景到隋唐， 该方的广泛使用足以证明其疗效。 金元以后， 医家反对以 「外风」 论治中风的同时， 该方亦少有问津， 这值得商榷。 该方以温通宣散， 温通宣散， 能散血脉中凝滞之邪而改善神经功 温通宣散 益气活血为法， 益气活血 能缺损。近年来，黄师以《古今录验》续命汤治疗多例多发性硬化、 运动神经元病、脊髓瘤术后等难治性神经系统疾病，取得显著疗效， 现将其中三则报导如下： 〔案一〕多发性硬化症 多发性硬化症 多发性硬 患者，陈某，女性，39 岁， 2008 年 5 月因痛失爱女悲伤欲绝，终日哭泣。2008 年 6 月开始 出现视朦，遂至广州市眼科医院住院，诊断为视神经炎，治疗后双眼 视力恢复同前。7 月患者欲解开心结，往梧州旅游。8 月 6 日在梧州 旅游期间再次出现视朦，左下肢乏力，遂往当地医院住院。次日病情 视朦，左下肢乏力， 视朦 声音沙哑， 急剧加重，出现声音沙哑，四肢无力 声音沙哑 四肢无力。查 MR：颈 3—5 脊髓异常密度 颈 多发性硬化。11 日出现呼吸无力 呼吸无力，诊为呼吸肌麻痹 呼吸肌麻痹， 影，诊断为多发性硬化 多发性硬化 呼吸无力 呼吸肌麻痹 予呼吸机辅助通气，当时四肢已完全不能抬离床面。16 日转广 脑脊液蛋白电泳，确诊为多发性硬化。仍以 东省中医院继续治疗，查脑脊液蛋白电泳 脑脊液蛋白电泳 呼吸机辅助通气，并予大剂量激素及丙种球蛋白冲击 大剂量激素及丙种球蛋白冲击。10 月 12 日成 大剂量激素及丙种球蛋白冲击 功脱机后，11 月 1 日转我院。 精神萎靡， 入院时患者精神萎靡，面色晄白 精神萎靡 面色晄白，体温：38℃左右，视物已较前 清晰，呼吸稍促，气管切开，痰多，咳痰无力，四肢软瘫，双上肢可 稍抬离床面，双下肢仅能床上平移，四肢感觉障碍，颜面、脊柱及双 上肢痛性痉挛， 以左颈部及左上肢为甚，留置胃管、尿管，舌淡， 苔薄白，脉细。中医予生脉针静滴；西医方面予抗感染、化痰，控制 脊神经受累后的异常放电，并予营养支持。 11 月 4 日黄师查房，认为此续命汤方证 续命汤方证， 续命汤方证 故处方： 故处方： 15g（ 、 、北杏 15g、 60g、 9g、 15g、 麻黄 15g（先） 北杏 15g、白芍 60g、川芎 9g、当归 15g、干姜 6g、 20g、 10g、 60g、 30g、 120g， 6g、炙甘草 20g、桂枝 10g、石膏 60g、党参 30g、北芪 120g， 三剂后，体温下降至 37.5℃左右，麻黄递增至 18g 三剂后 麻黄递增至 18g，七剂后， 患者已无发热，精神好转，血压、心率如常，病能受药也，麻黄增至 麻黄增至 桂枝 15g 加全虫 10g、川足四条 22g，佐以桂枝 15g。因仍有明显痛性痉挛，加全虫 10g、川足四条， 22g 十剂后，痛性痉挛明显改善，双上肢活动较前灵活。麻黄加至 25g 麻黄加至 25g， 十剂后 去党参，改为高丽参 30g（另炖，兑入药液中） 高丽参 30g 。 患者已无明显肺部感染征象予停用抗生素，并始予针灸、康复治 疗。麻黄继续递增，最大用至 30g 麻黄继续递增， 30g，而未见心律失常。 麻黄继续递增 12 月 10 日，服药 40 天，患者精神明显好转，痰液减少，请省 中医神经外科会诊，拔除气管套管，无明显痛性痉挛发作，当时已可 床边小坐，双上肢活动灵活，双下肢可抬离床面。22 日，即服药第 52 天，患者拔除胃管、尿管，言语清晰，自主进食，无二便失禁， 可床边短距离行走，四肢感觉障碍明显减轻。2009 年 1 月 15 日，可 自己步行，基本生活自理，予出院。 此后患者曾数次独自来我院门诊复诊，肢体活动几如常人。患者 自行附近门诊康复锻炼，未再服中药。 2009 年 7 月，与丈夫争吵后，出现胸闷、心悸不适，当时未见 视朦及肢体麻木乏力加重。查心电图：频发室性早搏。MR：延髓及 C3 脊髓内异常信号影，未排脊髓炎。对症处理后出院。 2010 年 1 月 3 日情绪刺激及劳累后，患者再次出现右足第一、 二足趾麻木、疼痛。1 月 4 日开始出现双下肢麻木。1 月 5 日出现右 下肢乏力，完全不能抬离床面，遂由家属送至广东省中医院留观，予 对症处理。考虑存在频发室早搏，予胺碘酮口服控制心率。治疗后， 症状未见好转。1 月 9 日转神经专科治疗。1 月 10 日继而出现左下肢 乏力，肩颈及四肢肌肉僵硬。1 月 12 日始予激素及丙种球蛋白冲击。 1 月 17 日激素减量至 60mg。 1 月 22 日，因上次发作服黄师中药后病情很快好转，故患者要 患者神清，视朦， 求转我院继续治疗。入院时，患者神清，视朦，左三叉神经眼支及上 患者神清 颌支感觉减退，四肢肌张力齿轮样升高，双下肢乏力， 颌支感觉减退，四肢肌张力齿轮样升高，双下肢乏力，左下肢肌力 3 右下肢肌力 0 级， 肩颈及四肢肌肉僵硬， 以下平面感觉减退。 级， 肩颈及四肢肌肉僵硬， T10 以下平面感觉减退。 躯干平衡障碍， 右侧肢体痉挛抽搐。 心电图正常， 无胸闷、 心悸不适。 躯干平衡障碍， 右侧肢体痉挛抽搐。 患者停药日久，近期有室性心律失常，故黄师仍处以续命汤，麻黄仅 予 15g，并嘱注意检测心脏情况。 处方如下：麻黄 15g(先煎)、北芪 120g、桂枝 30g、干姜 15g、 麻黄 15g(先煎 先煎) 川芎 9g、当归 24g、党参 30g、炙甘草 30g、石膏 90g。 患者服药后每日麻黄加药 3g 麻黄加药 3g，无胸闷、心悸、汗出，三次复查 心电图未见异常。 至 2 月 1 日麻黄加至 33g，并间断加用高丽参 麻黄加至 33g， 高丽参。患者自觉躯干平 高丽参 衡障碍及右侧肢体痉挛抽搐明显好转。 2 月 2 日患者肌力尚无明显改善，麻黄加至 35g 麻黄加至 35g，并加细辛 15g、 肉桂 10g，加强温通的效力。 2 月 4 日患者双下肢肌力开始较前改善，左下肢肌力Ⅳ级，右下 肢肌力Ⅰ级，声嘶亦较前好转。 2 月 5 日为加强疗效，中药改为日两剂。病有起色，患者对黄师 甚是感激，并感叹不应停服中药，致病情再次发作。 2 月 9 日患者仍有肩颈及四肢肌肉僵硬 肩颈及四肢肌肉僵硬，予加药白芍 60g 肩颈及四肢肌肉僵硬 加药白芍 60g。此时 患者右下肢肌力恢复至 2 级，扶持下可站立。2 月 11 日因临近春节， 予带药出院，出院后每日仍服 2 剂中药。 3 月 1 日患者再次我院住院进一步康复，仍予每日 2 剂中药 每日 剂中药，方 药同前。 3 月 10 日，患者右下肢肌力Ⅲ＋级，左下肢肌力Ⅳ＋级，可床 边扶持下行走。患者目前已能自己步行来门诊继续治疗。 〔案二〕多发性硬化反复发作案 案二〕 赵某，女性，42 岁，移居美国， 1990 年突发左眼失明，我市某三甲医院诊断为多发性硬化，激 素冲击治疗后失明症状消失。 但其后神经系统功能缺损症状反复发作 5-6 次，每次发作症状不尽相同，曾出现言语障碍，呼吸肌乏力，肢 体运动障碍等表现，但每次在激素冲击后，症状均能基本缓解。末次 次 发作 2006 年，以小便失禁，双下肢截瘫为主要表现，此次经激素冲 以小便失禁，双下肢截瘫 击治疗及康复治疗后，仍有遗留明显后遗症状。双下肢萎缩，步行蹒 双下肢萎缩， 双下肢萎缩 跚，虽扶四足助行器助行，仅能行十余米，平时多坐轮椅代步。 虽扶四足助行器助行，仅能行十余米，平时多坐轮椅代步。 回国接受针灸治疗数月，经人介绍，于 09 年 5 月前来请黄师诊 治。患者形体纤弱，面色晄白，舌淡，脉细。 形体纤弱，面色晄白，舌淡，脉细。 形体纤弱 处以续命汤加北芪 麻黄用量依例逐渐递增至 30g，药后仅间有 续命汤加北芪，麻黄用量依例逐渐递增至 30g， 续命汤加北芪 短暂心悸，余无特殊。 二月后可独立行走，精神畅旺，饮食如常。8 月份携黄师处方返 回美国，继续服药。 9 月份来电感觉良好，美国复诊，当地医生甚为惊讶，皆赞叹中 唯麻黄一药，遍寻全城药肆均配不到， 国医学之神妙。唯麻黄一药，遍寻全城药肆均配不到，如之奈何也。 唯麻黄一药 〔案三〕脊髓膜瘤术后案 案三〕 欧某，男性，54 岁， 腰痛、 2007 年无明显诱因下出现腰痛、双下肢乏力、麻木，右下肢为 腰痛 双下肢乏力、麻木， 椎体水平锥管内髓外硬膜下占位， 主，外院予胸椎 CT：相当于胸 11 椎体水平锥管内髓外硬膜下占位， 胸 考虑脊膜瘤 脊膜瘤，伴肿瘤水平以下脊髓空洞症 肿瘤水平以下脊髓空洞症。即以「胸 10-11 椎管内 脊膜瘤 肿瘤水平以下脊髓空洞症 胸 10血管瘤型脊膜病」 血管瘤型脊膜病 予行手术切除。 术后因 「脊膜瘤术后脊髓萎缩」 我 ， 市多家医院住院，予激素冲击、营养神经、改善微循环及理疗、高压 氧等对症治疗，效果不佳。 2008 年 7 月 16 日，至我院寻求中医治疗，接诊医生以续命汤， 续命汤， 续命汤 15g。 形态尚壮实， 麻黄 15g。7 月 18 日，适黄师查房，见患者中等身材，形态尚壮实， 形态尚壮实 然手足稍冷，右下肢痿蹩，须柱杖而行，右下腹时有疼痛，按之软， 然手足稍冷，右下肢痿蹩，须柱杖而行，右下腹时有疼痛，按之软， 大便如常，小便频而不畅，脉沉而细。 「宜续命汤 宜续命汤， 大便如常，小便频而不畅，脉沉而细。 师曰： 宜续命汤，不过现方 温经达营之剂量远未达治疗量。 「何以用 温经达营 之剂量远未达治疗量。 之剂量远未达治疗量 」书以阳和汤加减，众惊问， 阳和汤？ 师曰： 阳和汤有续命意也。 「阳和汤有续命意也 不过以补肾药易养血药而已 。 阳和汤有续命意也。 不过以补肾药易养血药而已」 阳和汤？」 众恍然大悟。 书：麻黄 18g（先） 肉桂 10g、干姜 12g、熟地 30g、鹿角胶 18g 麻黄 18g（ 、肉桂 10g、 、 12g、 30g、 、北芪 90g、 30g、 30g。 （烊） 北芪 90g、附子 30g、炙甘草 30g。 、 麻黄用量， 3g， 30g。 麻黄用量，每二至三日递增 3g，最大用至 30g。 患者出院后继 续门诊，2 月后可弃杖而行，药后稍出汗，心律如常。患者坚持门诊 治疗，服用中药至今，近一年来已可独自前来复诊，行动如常人。 经方的使用当重方证。 执一法不如执一方 ，如 按：黄师认为，经方的使用当重方证。 执一法不如执一方」 经方的使用当重方证 「执一法不如执一方 广东近代经方大师陈百坛所言： 理中、四逆、吴萸不可同鼎而烹」 「理中 四逆、吴萸不可同鼎而烹」 理中、 。 续命汤为《金匮要略．中风历节病脉证并治》的附方，是林亿等重新 续命汤 整理《金匮玉函要略方》时，采集散在于《古今录验》中的方剂。原 治中风痱， 文： 治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处或拘急 「治中风痱 身体不能自收持，口不能言， 不得转侧」 。 不得转侧」 组方：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各 90g，川 麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、 90g， 麻黄 芎 30g，杏仁四十枚。 30g，杏仁四十枚。 古方书中，以「续命」为名的方剂（大、小、西州） 约共二十 以 续命」为名的方剂（ ，约共二十 西州） ， 纯用温药者，称为热续命 加入寒凉药者，称 凉续命 热续命；加入寒凉药者 多首，后世把纯用温药 纯用温药 热续命 加入寒凉药者， 凉续命。 多首 《千金》《外台》中治风的方剂，即使不名「续命」 、 ，但方中药物， 多是类同「续命」 。金元以后，因医家反对以「外风」论治中风，该 方亦少有人问津，但这种认识值得重新商榷。经方不同于时方，是因 为这些方经历千百年，无数医家使用，实践早已证明其疗效。自仲景 自仲景 到隋唐， 古今录验》续命汤的广泛使用，其疗效无用质疑。 《古今录验 到隋唐， 古今录验》续命汤的广泛使用，其疗效无用质疑。故我们 《 不应因反对「内虚邪中」而反对《古今录验》续命汤。我们应该回归 到续命汤的方证来理解此方。 从方证上理解： 《古今录验》续命汤原为治风痱 风痱而设。原文可这 风痱 样理解： ：指四肢肌力下降，肌张力降低； 「身体不能自收持」 身体不能自收持」 ： 「冒昧不知痛处」 指感觉障碍； 冒昧不知痛处」 ： 「口不能言」 指言语欠清，吞咽功能障碍； 口不能言」 「拘急不得转侧」 指肌张力增高及伴发神经性疼痛的症状。 拘急不得转侧」 ： 结合方后所述「并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿」 并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿」 ：指的 并治但伏不得卧 是重症影响呼吸或伴发肺部感染。 通观以上症状和神经系统疾病中累及运动系统 造成肌力、 累及运动系统， 累及运动系统 造成肌力、 肌张 力障碍；累及感觉系统，影响深、浅感觉及复合感觉； 力障碍；累及感觉系统，影响深、浅感觉及复合感觉；累及后组颅神 经，出现呼吸困难，言语、吞咽障碍的临床表现相符。 出现呼吸困难，言语、吞咽障碍的临床表现相符 从药证上理解： 一、方中以麻黄为君，配以姜、桂，此三味为本方之灵魂 。黄 方中以麻黄为君， 配以姜、 此三味为本方之 灵魂。 灵魂 师认为方中大量温药， 非专为振奋沉阳而设， 也非专为散风解表而设。 使用续命汤者不必都有阳虚现症，也不必都有表证现症。麻、桂、姜 麻 功在温通，目的在于温散血脉凝滞， 功在温通，目的在于温散血脉凝滞， 故有热像也是可以使用续命汤 的，只要患者无大热，又能耐药就可以了。麻黄为君，检阅唐以前诸 只要患者无大热，又能耐药就可以了。 「续命」方皆为共有之药，该药有温散宣通，破症坚积聚之效。 二、仲师麻黄、桂枝相配几成定例，后人多以为麻得桂助，发汗 仲师麻黄、桂枝相配几成定例 之功更着。黄师则认为桂不但能温通，更能定悸， 桂不但能温通，更能定悸， 《伤寒论》64 条原 桂不但能温通 文中，所指令患者「发汗过多」者，实为麻黄剂， 「其人叉自冒心， 心下悸欲得按者」 ，指的就是麻黄剂的副作用。故仲景用麻黄，每多 故仲景用麻黄， 故仲景用麻黄 配桂枝，是监制麻黄之副作用也。 配桂枝，是监制麻黄之副作用也。 三、自王清任后，益气活血为治疗神经系统疾病的一大法则，而 续命汤中当归、人参、川芎等药益气养血亦含补阳还伍汤之意 等药益气养血亦含补阳还伍汤之意。黄 续命汤中 当归、人参、川芎 等药益气养血亦含补阳还伍汤之意 当归 师使用本方是多配合使用北芪、高丽参以加强益气活血之力。 多配合使用北芪、高丽参以加强益气活血之力 多配合使用北芪 四、石膏 石膏当是《古今录验》续命汤中最受争议的一味药，大队温 石膏 药之中，佐以石膏等寒凉之品，并非如后世所说的为了清肝经上亢之 火， 或清肺经阴伤之热， 仲景使用石膏主要是为了防止药物过于温热， 石膏主要是为了防止药物过于温热 仲景使用 石膏 主要是为了防止药物过于温热， 使之能受药也。 使之能受药也。 黄仕沛经方医案选( 黄仕沛经方医案选(二) 黄仕沛(指导) 潘林平 何莉娜 杨森荣 黄仕沛(指导) 广州市名中医黄仕沛老师,耽寝中医典籍 40 余年,犹致力于《伤 寒论》及《金匮要略》.黄老学验甚丰,努力探讨仲景辨治规律,临床 应用经方严谨而不失灵活,主张方证对应,不尚空谈.我们有幸拜于门 下,获益甚多,兹将恩师医话数则整理,已在上期发表第一集,本期继 续刊登,以飨同道. 发热是临床常见病、多发病、难治病,多年来广州市名中医黄仕 沛老师以仲景治疗各种原因发热,均可起沉疴,疗顽疾,现将其验案整 理如下: 1 小柴胡加石膏汤案两则 九江关某, 1.1 九江关某 其妻患脑梗塞中风,吾师以续命汤已愈,仍调治中,故吾师常诣其 家,2009 年 3 月某日,师甫入门,关某曰:我母病危,家中将要办丧事, 我妻恐暂不能服药矣.师惊问其故,关某曰:母已九十有余,平素少病, 近周发热气喘, 近周发热气喘, 以往请本村医疗站医生开药一两天便好,此次已一周 矣.现仍发热, 乱语,怕命不久矣.师曰:可否我看看她?答曰:好.黄师 现仍发热,乱语, 现仍发热 遂进房内,见老太呻吟叹息,呼胸翳欲吐,对答清楚,乃睡着呓语而已, 呻吟叹息, 胸翳欲吐,对答清楚,乃睡着呓语而已, 呻吟叹息 非神昏乱语也,舌苔黄厚,微热,口渴,咳嗽痰多.师对关某曰:可先服 非神昏乱语也, 舌苔黄厚, 微热, 口渴, 咳嗽痰多 我两剂药,应无庸恐慌. 小柴胡加石膏汤: 遂处以小柴胡加石膏汤 小柴胡加石膏汤 柴胡 24g, 黄芩 15g, 法夏 24g, 党参 3g, 炙甘草 12g, 两剂. 两剂. 生姜三片, 大枣 12g, 生姜三片, 石膏 60g. 嘱煎成半碗,复渣再煎一次,日服两次.次日来电昨服药后,今晨 发热已退,胸部已舒畅矣.嘱继服第二剂,再处以治咳化痰药两剂 再处以治咳化痰药两剂,告 再处以治咳化痰药两剂 康. 黄师之老友冯某妻舅, 1.2 黄师之老友冯某妻舅, 高热反复已一周,用抗生素,退热药 2009 年 4 月 13 日来诊.自诉高热反复已一周 高热反复已一周 未愈,刻诊:发热 39. 3℃,恶寒,欲呕,体倦乏力,胸闷,头痛,口渴,腹 发热 3℃ 恶寒,欲呕,体倦乏力,胸闷,头痛,口渴, 痛,腹软,大便如常,舌薄黄,脉浮数.即验肥达氏反应, 腹软,大便如常,舌薄黄,脉浮数 并处以小柴胡加石膏汤 小柴胡加石膏汤: 小柴胡加石膏汤 柴胡 45g, 黄芩 20g, 法夏 24g, 党参 30g, 炙甘草 12g, 生姜三片, 大枣 12g, 生姜三片,葛根 30g, 石膏 60g. 两剂. 复渣再煎,温复取汗.次日来电,药后汗出,诸证悉除.询检血,尚 未有结果.嘱再服余药以除邪务尽. 按:小柴胡汤非专为少阳而设也.太阳篇、少阳篇、阳明篇、厥阴 小柴胡汤非专为少阳而设也.太阳篇、少阳篇、阳明篇、 小柴胡汤非专为少阳而设也 篇、瘥后篇均有小柴胡汤,涉及条文共二十条,多于桂枝汤(14 条)、 瘥后篇均有小柴胡汤,涉及条文共二十条,多于桂枝汤(14 麻黄汤(10 条), 黄汤(10 仲景明言:「伤寒、中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具.」 上述两证,轻重不同,但呕而发热 呕而发热则一.如 397 条:「呕而发热者,小柴 呕而发热 「呕而发热者, 胡汤主之.」 胡汤主之. 本方加石膏,仲景本无此加法.日本经方家最喜用之,胡希 恕亦喜用之.细观第 97 条:「服柴胡汤已渴者,属阳明,以法治之」 . 第 104 条:「潮热者实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤 主之.」若兼无形之热者可加石膏,则在不言中也. 2 丑夜发热三年案 患者黄某,男,72 岁, 反复发热已三年,每日均在半夜 3-5 点自觉身大热,伴胸翳闷、 反复发热已三年, 心烦、 口干舌燥.三年来,曾经多间医院检查,发热原因不明,所服方药 多滋阴、清热诸如青蒿鳖甲汤、清骨散之类.间有祛湿者、凉血者, 效果不佳.于 2010 年 3 月 12 日经友人介绍来黄师门诊求诊. 接诊见患者精神稍倦 精神稍倦,自诉反复发热已三年, 每发均在下半夜 反复发热已三年, 精神稍倦 反复发热已三年 3-5 点,自觉身大热,自测体温最高 37.5℃.伴心烦,口干舌燥,渴欲饮 自觉身大热, 37.5℃ 伴心烦,口干舌燥, 点汗出热自退. 水,至 5 点汗出热自退.无恶寒,咳嗽,尿频尿急等.胃纳尚可,二便自 调.舌淡红,苔薄白,脉弦.查体:心肺听诊正常. 此小柴胡合白虎加人参汤 小柴胡合白虎加人参汤证也. 小柴胡合白虎加人参汤 处方: 柴胡 45g, 黄芩 15g， 法夏 24g, 党参 30g, 大枣 15g, 15g， 20g,花粉 生姜三片. 炙甘草 20g,花粉 30g, 知母 20g, 石膏 90g, 生姜三片. 四剂.水煎服. 四剂.水煎服. 3 月 16 日复诊,半夜发热已除,仍口干渴.继以上方三剂. 3 月 19 日再诊.发热已不复再,夜安睡,口仍渴.为求稳定,仍守上方, 四剂善后. 按:小柴胡汤为《伤寒论》之名方.本方证复盖面甚广,出现于太 小柴胡汤为《伤寒论》之名方.本方证复盖面甚广, 小柴胡汤为 阳病、少阳病、阳明病、厥阴病、阴阳易差后劳复病诸篇中. 阳病、少阳病、阳明病、厥阴病、阴阳易差后劳复病诸篇中 本方运用中,发热为常见的症候.在《伤寒论》本方证共二十条, . 伤寒论》本方证共二十条, 其中有十四条就明确指出有发热, 往来寒热 往来寒热为本方证的主要热型, 其中有十四条就明确指出有发热, 以往来寒热 还包括有「往来寒热,休作有时」「日晡所发潮热」「潮热」,也可以 往来寒热,休作有时」 日晡所发潮热」「潮热」 、 、 潮热 往来寒热 是「四肢若烦热」「手足温」等. 「四肢若烦热」 手足温」 、 本患者反复发热缠绵三年,发热每在半夜三点至五点,虽自觉身 本患者反复发热缠绵三年 大热,但实际体温并不高.当属低热范畴.发热前后无明显恶寒,虽不 属往来寒热.但显属发作有时、潮热. 属发作有时、潮热. 属发作有时 关于「潮热」,首见《伤寒论》第 104 条:「伤寒,十三日不解, 「潮热」 胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利.此本柴胡证,下之以不得利,今 反利者,知医以丸药下之,此非其治也.潮热者实也,先宜小柴胡汤以 潮热者实也, 潮热者实也 解外,后以柴胡加芒硝汤主之. 解外,后以柴胡加芒硝汤主之.」 潮热的发热是怎么样的热型?成无己说:「伤寒潮热,何以明之? 若潮水之潮,其来不失其时也.一日一发,指时而发者,谓之潮热.若日 三五发者,即是发热非潮热也.潮热属阳明,必于日晡时发者乃为潮 热.」 成氏前面的解释是对的;潮热就是按时而发,若潮水之进退.但后 潮热就是按时而发,若潮水之进退. 潮热就是按时而发 面指潮热必于日晡时发则不敢苟同. 《伤寒论》中「潮热」一词,共出现十二次,日晡所潮热仅出现三 伤寒论》 潮热」一词,共出现十二次, 次.除 104 条外,是第 137 条:「太阳病,重发汗而复下之,不大便五六 日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛不可近者, 大陷胸汤主之.」另一为第 212 条:「伤寒若吐若下后不解,不大便五 六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状.若剧者,发 则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死.微者,但 发热谵语者,大承气汤主之;若一服利,则止后服.」日晡所 申时,相 日晡所即申时 日晡所 申时, 阳明旺于申酉戌,很自然便联想到阳明病来. 当下午 3-5 时.阳明旺于申酉戌,很自然便联想到阳明病来.但此三条 中之 104 条为小柴胡加芒硝汤证,另两条分别是大陷胸汤、 大承气汤. 其它九条潮热,即未必是日晡所发者. 其它九条潮热,即未必是日晡所发者.如第 201 条、208 条、209 条、 212 条、214 条、215 条 220 条、229 条、231 条.皆明指属阳明病,且 皆明指属阳明病, 均多与下法有关. 均多与下法有关.特别是第 208 条说:「若汗多微发热恶寒者,外未解 也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤…….」 有人便据此认为潮热是运用承气汤的指征.其实未必全是.读此条应 前后文连贯而看,不宜断章取义,孤立「其热不潮,未可与承气汤.」一 语.前面说:「若汗多微发热恶寒者,外未解也」所以再结合「其热不 潮」,才因此提出「未可与承气汤.」同时,后文强调应结合「腹大满 阳明病, 不通者」 才是 「可与承气汤.」 观第 229 条: 阳明病,发潮热,大便溏, 「阳明病 发潮热,大便溏, 小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之. 小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之.」是其例之外也. 回到本案,有潮热,「其来不失其时」.属阳明也,但无「腹大满不 通」非承气汤证.却有心烦,口舌干燥乃白虎加人参汤证也. 而潮热、胸满,正如第 229 条:「阳明病,发潮热,大便溏,小便自可, 胸胁满不去者,」则又为小柴胡汤证.缠绵三年,精神疲惫,里气已虚. 缠绵三年,精神疲惫,里气已虚 缠绵三年 故以小柴胡合白虎加人参汤. 前医曾与青蒿鳖甲汤.青蒿鳖甲汤载于《温病条辨》,实为叶天士 方.《温病条辨》中焦篇八十三条:「脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少 阳疟偏于热重者,青蒿鳖甲汤主之.」条下吴氏自注曰:「用小柴胡法 而小变之,却不用小柴胡之药.」胡希恕却狠批之曰:「舍柴胡而用青 蒿,未免欺人.」其实后世舍柴胡,乃深受叶氏「柴胡劫肝阴」之说所 囿.徐灵胎曰:「一药有一药之性情功效.」青蒿能治疟之发热,未必能 替代柴胡治胸满之发热也.所谓:「宗古法而变古方者」大谬也. 柴胡原是苦平之品,非重用不足以为功.黄师四十年前受其师招 柴胡原是苦平之品, 非重用不足以为功 老责训不敢用柴胡,黄师至今仍常挂于齿.仲景用柴胡半斤.约相当现 仲景用柴胡半斤. 仲景用柴胡半斤 175g,日三服 日三服, 未为多也. 在 175g,日三服,每服也有 58g 余.今用 45g 未为多也. 两方合用,未见于仲景.而合用之理实本于第 97 条和第 104 条. 可参阅关案按语,兹不再赘. 3 肺炎胁痛便秘案 苏某,男性,17 苏某,男性,17 岁, 4 月 13 日黄师门诊就诊,来诊时已发热 1 周,外院曾抗感染,中药 荆芥、薄荷、银花、连翘之属治疗无效. 发热,体温:38℃ 无恶寒,但觉神疲乏力,头晕、头痛,咳嗽, 发热,体温:38℃,无恶寒,但觉神疲乏力,头晕、头痛,咳嗽,声重 浊,痰黄稠带血,腹痛,胁稍痛,纳差,大便三天未下,苔黄厚腻.即查血 痰黄稠带血,腹痛, 胁稍痛,纳差,大便三天未下,苔黄厚腻. 常规:WBC:25.4*109/L,NE:81.4%,胸片:两肺炎症 两肺炎症. 两肺炎症 师以大柴胡汤 大柴胡汤加减, 大柴胡汤 处方: 柴胡 45g, 黄芩 20g, 法夏 24g, 枳实 15g, 白芍 30g, 蒌仁 24g. 川朴 20g(后),石膏 90g, 大黄 15g(后),甘草 15g, 20g(后),石膏 15g(后),甘草 三剂. 三剂. 病者之母再三问:要否打吊针?师曰:不用.其母终觉病已六七天, 中西药并进尚且乏效,今黄师处方仅十味,何以克病?遂携儿再往省中 医院请华某教授再断,并要求打吊针.刚好接诊华教授是莉娜之研究 生导师,知黄师擅用经方,便对病者之母说黄老先生方药正合儿病,大 可放心服之,不必使用抗生素.其母方释虑,回家煎药. 4 月 16 日复诊,服第一剂得大便后,发热已退,精神好转,胃口可,痰多, 黄稠,仍带血丝,无腹痛、胁痛,舌苔较前变薄.复查血常规正常.以小 柴胡合小陷胸汤加石膏. 柴胡合小陷胸汤加石膏 处方: 30g,黄芩 15g,法夏 24g,党参 30g,川连 10g,大枣 处方:柴胡 30g,黄芩 15g,法夏 24g,党参 30g,川连 10g,大枣 15g, 60g,甘草 20g,蒌仁 24g.四剂. 石膏 60g,甘草 20g,蒌仁 24g. 4 月 20 日再诊,诸症已除,痰液减少,仍黄稠,咽有少痛,口渴,舌 淡红,苔薄白.更予千金苇茎汤加减 千金苇茎汤加减善后,三剂, 千金苇茎汤加减 处方:苇茎 30g, 桃仁 15g,桔梗 20g,蒌仁 24g,花粉 15g, 苇茎 15g,桔梗 20g,蒌仁 24g,花粉 15g,甘草 诃子 15g, 青天葵 15g,甘草 12g. 按:时医以为只要细菌感染者,就必须使用抗生素,三两天未见好转便 频繁更换抗生素,动辄联用抗生素,往往细菌被杀灭症状却未见好转. 每使用一次抗生素,会使病菌产生百分之十的耐药性,不合理使用抗 生素还会引起人体抵抗力的下降,肠道菌群失调,变态反应及肝、肾、 耳毒性.抗生素的滥用实在害人.此患者虽有发热,血象颇高,但并非 大热,也无恶寒,故黄师果断不用抗生素.兼腹痛便结,为大柴胡汤证, 当腑通热退,果三天后,诸证减,血象亦复正常. 仲景论及大柴胡汤 大柴胡汤的条文有以下四条 四条,103 条:「太阳病,过经十 大柴胡汤 四条 余日,反二三下之,后四五日,……呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未 呕不止,心下急, 郁郁微烦者 呕不止 解也,与大柴胡汤下之,则愈.」136 条:「伤寒十余日,热结在里,复往 伤寒十余日, 伤寒十余日 热结在里, 伤寒发热, 来寒热者与大柴胡汤. 来寒热者与大柴胡汤.」165 条:「伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕 伤寒发热 汗出不解,心下痞硬, 吐而下利者，大柴胡汤主之. 吐而下利者，大柴胡汤主之.」另则是《金匮要略》腹满寒疝宿食病 篇:「按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤.」 按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤. 按之心下满痛者 此方为小柴胡汤去补虚的党参、 此方为小柴胡汤去补虚的党参、 甘草,加芍药止痛,枳实、 甘草,加芍药止痛,枳实、 大黄通 「往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕」 之 腑,既有小柴胡汤 往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕」 证,又有「心下满痛」的腑实之证. 又有「心下满痛」的腑实之证. 大柴胡汤、大承气汤、大陷胸汤、十枣汤皆为泻下攻坚而设,临 床亟需鉴别.大柴胡有往来寒热,心下满痛,痞硬;承气以热为主,部位 在腹,攻下程度最次,又强于大柴胡汤;大陷胸是按之石硬,石硬可理 解为板硬,即急腹证;十枣汤以水为主、 由于力最猛,故用十枣以缓之. 论中 394 条曰:「伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之.」黄师恐 黄师恐 其炉烟虽熄,灰中有火,仍以小柴胡合小陷胸汤以善其后, 其炉烟虽熄,灰中有火,仍以小柴胡合小陷胸汤以善其后,终以千金苇 陷胸汤以善其后 茎汤收功. 茎汤收功. 4 真武汤治肾衰发热案 患者陈某,男性,76 岁,有高血压病史 20+年,血压控制不佳,10 年 前发生高血压性肾病,未予重视.2+年前发展为慢性肾功能不全,曾口 服药物治疗,效果不佳,3+月前病情加重,在广东省中医院诊断为慢性 肾功能衰竭(尿毒症期),行血液透析治疗,3 次/周.20+天前因「股骨 头坏死」在广东省中医院住院,期间使用解热镇痛药物后出现急性上 消化道大出血,行胃大部切除术后出血止.但患者仍觉髋关节疼痛难 忍,无法行走.于 2009 年 11 月 7 日至我院住院继续治疗. 精神疲倦, 38.5℃ 入院时症见:精神疲倦,面色晦暗,发热,体温最高 38.5℃.双髋 精神疲倦 面色晦暗,发热, 关节疼痛,双下肢轻度浮肿.恶心,纳差,眠一般,小便量少,大便干结 关节疼痛,双下肢轻度浮肿.恶心,纳差,眠一般,小便量少,大便干结. 予冰敷头部、 腹股沟,柴胡针肌注等退热处理后效果不佳,患者仍反复 发热.即查： 血常规:WBC:7.7*109/L,NE:74.9%,HGB:77g/L,PLT:334*109/L. 血常规 尿液分析:红细胞 2+,蛋白质 2+,白细胞 1+. 尿液分析 急诊生化: 急诊生化 BUN:8.71mmol/L,CRE:793umol/L. 2009 年 11 月 8 日黄师查房,见患者精神疲倦,发热,当时体温 38.5℃.恶心,纳差.双下肢轻度浮肿.小便量少,大便未解.舌淡,苔白, 脉沉细. 黄师曰,此为水阻阳郁之发热 水阻阳郁之发热.予真武汤 真武汤, 水阻阳郁之发热 真武汤 处方: 15g,熟附子 15g,生姜三片 生姜三片, 15g,茯苓 24g.水煎内服, 白芍 15g,熟附子 15g,生姜三片,白术 15g,茯苓 24 四剂. 药后第三天患者发热退,恶心减.再予上方五剂,未再发热,恶心 减,纳差改善,小便量增多,双下肢浮肿消退. 按:《伤寒论》82 条「太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下 太阳病, 太阳病 发汗,汗出不解,其人仍发热, 少阴病, 悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之」.316 条「少阴病,二三日 头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之 少阴病 不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水 不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者, 气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之」 对于 82 条所 其人或咳, 小便利,或下利,或呕者,真武汤主之 . 汗出不解,其人仍发热 言「汗出不解,其人仍发热」, 注家争论较多,其中主要有两种解释: 汗出不解 一为虚阳外浮,二为汗不如法,表证仍在.但若阳虚至浮,应急用通脉 四逆汤之类回阳救逆,真武汤恐力所难及.若仍因表邪发热,「焉有全 不顾表而竟用真武汤之理乎.」 黄师认为,真武汤证之发热既非虚阳外越,亦非表邪未罢,本证 真武汤证之发热既非虚阳外越 亦非表邪未罢, 真武汤证之发热 既非虚阳外越, 之发热系水阻阳郁所致.试用仲景思想解释《伤寒论》,如以 28 条为 之发热系水阻阳郁所致 例:「服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小 服桂枝汤,或下之, 头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛, 服桂枝汤 便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之. 便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之.」本条「仍」字提示头痛、 「 发热、 心下满诸症在汗下之前已有;亦证明汗法与下法均无效;进而证 明,「头项强痛,翕翕发热,无汗」决非太阳表证,也非阳明里证.通过 「心下满微痛,小便不利」 可知,本证为水气为病,水气结于心下.水气 内结,里气不调而产生的肤表反应而见发热.真武汤证之发热亦类此. 本例病人,年老久病,肾衰多年,面色晦暗,小便量少, 本例病人,年老久病,肾衰多年,面色晦暗,小便量少,双下肢浮 肿,舌淡,苔白,脉沉细,水气内结之象明显.虽发热,但无面红目赤,舌 舌淡,苔白,脉沉细,水气内结之象明显.虽发热,但无面红目赤, 红苔黄,口渴饮冷之热象,非实热也.阳虚水泛,水郁化热 红苔黄,口渴饮冷之热象,非实热也.阳虚水泛,水郁化热,故用真武汤 温阳利水,水郁解则热自退,一举中的.黄师特别指出:临症之时,当详 察病情,决不可为表面现象所左右,头痛医头,脚痛医脚,见到发热,即 投苦寒或解表之剂.此例个中趣味,不可不思.

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