吕仁和用“六对论治”诊治痛风肾病的经验
肖昌庆
摘要：“六对论治”是吕仁和先生在整体观念和辨证论治总体思想指导下总结出对疾病诊治的6种具体方法，包括对病分期辨证论治、对病辨证论治、对病论治、对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证相结合论治。本文以痛风肾病为例，阐述了“六对论治’’在疾病中的具体应用，使医生能够将西医的病与中医的证有机地结合起来，尤其对慢性、复杂性的疾病容易找到合理的治疗方案。
关键词：痛风肾病；六对论治方法；中医治疗经验；吕仁和
现代医学认为，痛风肾病是由体内尿酸排泄减少和(或)嘌呤代谢障碍所致。临床特点为高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所造成的肾间质性炎症。临床表现为蛋白尿、血尿、等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全。本病多见于体型肥胖的中老年男性和绝经期后妇女，不少病人有痛风家族史。大部分病人伴痛风性关节炎，或痛风石，尿酸性尿路结石。随着经济发展和生活方式改变，本病发病率呈上升趋势。根据其临床表现可归入中医学的痛风、痹证、历节病、血尿、淋证、腰痛、虚劳、关格等范围讨论。吕仁和先生在长期的临床实践中对本病的治疗积累了丰富的经验。现将笔者跟师学习期间，吕师用“六对论治”诊治痛风肾病的经验介绍如下。
一、对病分期辨证论治
痛风肾病，是在高尿酸血症基础上逐渐发展而成。早期仅表现为轻微尿常规异常，晚期肾小球滤过率下降，最终发展成慢性肾功能衰竭。吕师以“对病分期辨证论治”方法进行治疗，比较符合本病发生发展规律。分期，一般多以现代理化指标为依据，用以明确疾病的阶段性；辨证，则采用中医传统的四诊合参进行辨证分型，便于选方用药。
Ⅰ期：高尿酸血症期。血尿酸升高，男性>420umol／L，女性>350umol／l。此期是治疗的最佳时期。中医治疗分4型。①肝郁气滞：拟疏肝解郁，药用：柴胡、白芍、枳实、丹皮、山栀、当归、白术、厚朴、茯苓、熟大黄、茵陈；②阴虚肝旺：拟养阴柔肝、行气泄浊，药用：生地、玄参、白芍、赤芍、麦冬、枳壳、枳实、女贞子、牛膝、茵陈、夏枯草、地龙；③痰湿困脾：拟燥湿化痰、运脾利湿，药用：陈皮、半夏、苍术、白术、茯苓、猪苓、枳壳、枳实、槟榔、生薏仁、藿香、佩兰、生山药；④气阴两虚、湿热下注：拟益气养阴、清利湿热，药用：黄芪、太子参、黄精、麦冬、知母、女贞子、墨旱莲、苍术、黄柏、生薏苡仁、牛膝。
Ⅱ期：肾功能代偿期。临床有蛋白尿、血尿，或伴高血压，轻度浮肿，血肌酐正常或轻度异常。此期若能及时治疗，大多可恢复正常。中医治疗分4型。①肝胆湿热：拟清泄肝胆、利下焦湿热，药用：龙胆草、黄芩、山栀、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、茵陈、大黄；②肝肾阴虚、瘀血内阻：拟滋补肝肾、活血化瘀，药用：山茱萸、山药、熟地黄、丹皮、茯苓、猪苓、泽泻、丹参、当归、赤芍、白芍、牛膝；③脾肾阳虚、水湿下注：拟健脾补肾、温阳利水，药用：炙黄芪、党参、炒山药、炒薏苡仁、苍术、猪苓、当归、芡实、金樱子、桂枝；④阴阳俱虚：拟调补阴阳，药用：熟地黄、山茱萸、山药、猪苓、丹皮、泽泻、金樱子、芡实、桂枝、附子、鹿角胶、龟版胶。
Ⅲ期：肾功能失代偿期及尿毒症期。临床可有明显水肿、高血压、血肌酐异常，出现贫血，酸碱、水电解质代谢紊乱。病情进入中、晚期，日趋严重，治疗更为棘手。西医目前无特效办法，配合中医辨证治疗，可使生活质量提高、生命时间延长。中医治疗分4型。①气血阴虚、浊毒内留：拟益气养血、滋阴降浊，药用：太子参、白术、猪苓、生地、白芍、当归、川芎、山茱萸、山药、牛膝、熟大黄；②气血阳虚、浊毒内留：拟益气养血、助阳降浊，药用：生黄芪、当归、红参、猪苓、赤芍、川芎、苍术、厚朴、附于、熟大黄；③阴阳俱虚、浊毒内留：拟调补气血阴阳、降浊利水，药用：党参、当归、丹参、川芎、墨旱莲、女贞子、金樱子、芡实、熟大黄、附子、泽泻、猪苓；④心肾气虚、浊毒内留：拟益气养心、活血降浊，药用：太子参、麦冬、五味子、当归、川芎、丹参、泽泻、桑白皮、葶苈子、熟大黄、大枣。
二、对病辨证论治
痛风肾病常伴痛风性关节炎，是尿酸盐结晶、沉积引起的炎症反应。对这类并发病或继发病的处理，可采用中医辨证分型，按照不同证型论治，即是对“病辨证论治”。中医治疗分4型。①风湿热毒、阻滞经络：拟祛风除湿、清热通络，药用：石膏、知母、桂枝、赤芍、白芍、银花藤、海桐皮、甘草；②湿热下注、络脉瘀阻：拟清热利湿、化瘀通络，药用：苍术、黄柏、薏苡仁、银花藤、牛膝、土茯苓、萆薢、晚蚕砂；③肝肾亏虚、浊瘀阻络：拟补益肝肾、化浊祛瘀，药用：狗脊、续断、牛膝、木瓜、杜仲、丹参、赤芍、地龙、水蛭、土茯苓；④脾肾阳虚、寒湿瘀滞：拟温补脾肾、祛湿化瘀，药用：党参、黄芪、肉桂、制川乌、制草乌、细辛、当归、赤芍、威灵仙、猪苓。
前2型多见于急性关节炎，后2型多见于慢性关节炎，当区分辨治。
三、对病论治
痛风肾病，主要由高尿酸血症所致。结合西医病理，抑制尿酸形成，促进尿酸排泄，有针对性用药或处理，即是“对病论治”。尽管目前西药有秋水仙碱、别嘌呤醇等药物治疗，对大部分病人疗效显著，但乃有不少病人与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗等X综合症关系密切，而且，用西药后易引起肝肾功能损害、造血功能异常。种种原因，限制了西药的使用。这很有必要寻找有效、且副反应小的中药来治疗。现代药理研究认为，土茯苓、萆薢、晚蚕砂可降低血尿酸；威灵仙、秦艽能溶解尿酸结晶并解除尿酸疼痛；生薏苡仁、泽泻、车前子、茯苓、地龙能增加尿酸排泄；泽兰、桃仁、当归、地龙可抑制尿酸合成。临床上可根据辨证选用，以提高疗效。另外，痛风肾病与膳食关系非常密切，膳食不当，可导致痛风肾病发生、病情加重。高嘌呤及影响尿酸代谢的食物，如鸡、鸭、鱼、肉(特别是动物内脏)、海鲜、花生、豆类、菠菜、酒类等应加以限制。多饮水、碱化尿液，可促进尿酸排泄，减少痛风肾病发生、结石形成。鸡蛋、牛奶、水果和不含嘌呤的蔬菜可放心摄入。这些也可以认为是对病论治，防治痛风肾病的有力措施。
四、对症论治
痛风肾病和痛风性关节炎可表现为多种症状。当在辨病辨证的基础上，针对主症或重要症状，用一种快速、便捷的方法，使症状得到缓解或消除，即是“对症沦治”。如有蛋白尿选用芡实、金樱子；血尿选用三七粉、血竭粉；尿路结石选用金钱草、海金沙、鸡内金、郁金；关节疼痛在上肢用桑枝、姜黄，在下肢选用木瓜、牛膝；疼痛遇热加重选用水牛角、生地、丹皮、赤芍、黄柏；得热减轻选用桂枝、细辛、制川乌；关节僵硬、变形选用白芥子、炙僵蚕、炮山甲、皂角刺。
五、对症辨证论治
针对难治性或尚无有效对症治疗办法的症可采用“对症辨证论治”的方法来治疗。如痛风肾病病人，在病情稳定时，临床仅以腰痛主诉来就诊，可采用如下方法来辨证论治。基本方：壮腰汤(吕师验方)。药用：狗脊 15g，木瓜30g，续断、牛膝各15g。通经活血、壮腰强骨。辨证分型属①阴血亏虚：选加四物汤、六味地黄汤；②肾阴阳虚：选加八味地黄儿；③脾肾阳虚；选加牛车肾气丸；④肝肾阴虚：选加杞菊地黄丸。再适当加入抑制尿酸形成、加速尿酸排泄的中药配合治疗，效果更好。
六、对症辨病与辨证相结合论治
痛风肾病，是一种终生性疾病。在其漫长的发展过程中，常与年龄老化、动脉硬化、肾结石或感染相伴，也可合并其他疾病，出现各种各样的临床症状，对此需要采用“对症辨病与辨证相结合论治”的办法进行治疗。临床对症，首先要辨清何种病引起。如以血尿为例，痛风肾病可以出现，痛风肾病合并泌尿系感染、泌尿系结核、尿酸性结石、糖尿病，肾病、泌尿系肿瘤、紫癜肾等同样也可以出现。一种症状可以出现在不同疾病中，而不同疾病的预后相差甚大。其次，再辨别证型，选好方药，有的放矢。如血尿是由痛风肾病合并泌尿系感染所致，可辨证为①湿热伤络：拟清热利湿，用小蓟饮子加减；②肾虚火旺伤络：拟滋阴降火，用知柏地黄丸加减；③气郁化热伤络：拟疏郁清热，四逆散加味；④湿热下注伤络：拟化湿清热，用四妙散加味。同时，不论哪一种证型，均可适当选加以下三四味中药：茵陈、金钱草、生地、泽兰、萆薢、车前子、三七、血竭、女贞子、墨旱莲。
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