花椒直播海报:围手术期急性羊水栓塞的紧急处理

　羊水栓塞是产科中最严重的并发症，死亡率80%［１］。作者1998年1月至2006年1月在急诊剖宫产手术中遇及7例，采取了以硫酸镁为主的综合抢救方法获得成功。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组7例，年龄20～35岁，体重65～80kg；首次剖宫产6例，第3次剖宫产1例，均采取硬膜外阻滞麻醉。非典型急性羊水栓塞6例，麻醉平面控制满意(T6以下)，在胎儿取出至关腹前后病人突发不同程度的呼吸困难、胸闷、上身扭动或烦躁；典型急性严重羊水栓塞1例（黑人，为第3次剖宫产)，麻醉后20min，测麻醉平面T7～L3，血压120/70mmHg，在无任何异常先兆情况下，病人突发尖叫胸闷和胸痛、极度烦躁、双手捶胸，血压30/10mmHg，心率>160bpm，呼吸>60bpm，5min后两肺可闻及广泛水泡音。

　　1.2  抢救措施 
 
　　非典型急性羊水栓塞6例，予25%硫酸镁10ml于2min内静脉注入，呼吸困难、胸闷等临床症状随之好转，并以地塞米松10～20mg静注，半小时后恢复正常；典型急性严重羊水栓塞1例，立即静注安定3mg，随后推注25%硫酸镁10ml，1min后再注入25%硫酸镁10ml，并高流量加压面罩持续给氧，3～5min后呼吸频率由>60bpm减至35bpm～25bpm，极度烦躁和呼吸困难等明显改善，继以地塞米松每次20mg和多巴胺1mg分次静注，血压升至100/60mmHg后，予多巴胺5～15μg/(kg·min)+硝酸甘油1～3μg/(kg·min)按需静脉维持，西地兰0.4mg、速尿20mg静注，并加快剖宫取出一能啼哭的男婴，再于平衡液500ml加25%硫酸镁10ml维持静滴2h，术毕1h病人自动睁眼，观察3h，循环呼吸稳定，安返病房，第7天母婴俩平安出院。

　　2  讨论

    剖宫产术中急性羊水栓塞的典型临床表现是突发性呼吸困难，出现低血氧、低血压、休克、肺水肿等心肺功能衰竭征象，甚至死亡，急性阶段之后幸存者40%发生DIC［２］。

    羊水栓塞的确切发病机制尚未完全明了。近年有报道认为可能是一种无抗体参加的过敏样反应，当羊水进入母体血液循环后能够刺激机体产生及释放花生四烯酸的代谢产物白三烯和血栓A2等致敏介质，如量少致敏性弱，症状就轻，如量多致敏性强，可诱发强烈支气管痉挛、肺血管痉挛、冠状血管痉挛及过敏样休克所致的小血管痉挛及增加血管壁通透性和促使血小板凝集等效应，从而在数分钟内发生低氧血症、肺动脉高压，左右心排出量锐减及随之出现的肺水肿、休克等急性呼吸循环衰竭，继发心搏骤停或DIC［３，4］。

    羊水栓塞的诊断，主要依靠临床特殊症候群，仅靠抽血寻找有无羊水成份来确诊羊水栓塞并无特异性［3］。本组诊断依据：(1)术前否认有心肺脑癫痫精神等病史；(2)剖宫产围术期；(3)突发的临床特殊症候群；(4)非麻醉相关因素可解释。治疗首先应把重点放在尽快有效地解除支气管痉挛、肺血管痉挛、冠状血管痉挛和过敏样休克所致的小血管痉挛［3］。包括过敏反应在内的任何引起支气管痉挛的刺激最终均通过细胞内游离钙浓度的增加予以实现［5］，硫酸镁作为Ca2+拮抗剂具有阻止钙通道、降低细胞内钙浓度、减少细胞内Ca2+超负荷以及抑制白三烯C4的合成和释放、抑制支气管平滑机收缩和解除血管痉挛等多种功能，且大剂量钙通道阻滞剂可戏剧性降低肺血管阻力和肺动脉高压［6］，硫酸镁优点除了对已痉挛的平滑肌能起到舒张、解痉作用外，还有提高孕妇Hb对氧的亲和力、改善氧代谢、增加子宫胎盘血流量、改善胎儿胎盘功能及镇静止痉作用［7］。作者在重视使用硫酸镁的同时，使用较大剂量地塞米松，使其尽快发挥抑制白三烯释放和抗过敏、抗休克等协同作用，同时正确把握血管活性药物的应用时间。此类病人低血压，一是羊水成份致过敏样休克，二是由于肺动脉高压和右心衰致右心经肺回入左心血量减少，左心排出量减少，继而引起严重体循环低血压。而后一种因素更为重要。应强调：在硫酸镁等“疏通”气道和心肺循环的基础上，再根据低血压状况给予适量缩血管和正性肌力药多巴胺等血管活性药物，可使体循环血压明显回升，切忌为了纠正体循环低血压而盲目首先使用强效血管收缩药；选用西地兰及速尿是为对肺水肿作进一步处理，同时要尽快结束分娩，以切断羊水继续进入母体血液循环。

    总之，急性羊水栓塞的抢救十分棘手。对于剖宫产病人，尤其是术前无心肺等病史，围术期突发极度烦燥、胸闷、气急、呼吸困难等难以用其它原因解释的临床症状，首先应考虑发生羊水栓塞或羊水过敏样反应的可能。对特发重症病人应果断有效地把解除支气管痉挛和肺血管痉挛、改善肺通气和纠正肺动脉高压等放在首位，而硫酸镁可作为首选药物之一，同时在短时间内采取较全面的其他应急对症和预防性处理。

【参考文献】
  　　1Clark SL.New Concepts of amniotic fluid embolism:a review Obstet Gynecol Surg, 1990,45:360～367.

　　2 Clark SL,Hanking G,Dudley DA,et al.Amniotic fluid embolism:analysis of the nationalregistry.Am Jobstet Gynecol,1995,172:1158～1169.

　　3 徐增群，杨辛，盛韵姑，主编.妇产科急诊学.第2版.北京：人民军医出版社，2004.231～239

　　4 杨鉴，余艳红. 羊水与自体血培养后脂质介质的变化. 中华妇产科杂志，1999，8：493.

　　5 罗德诚，陈文彬，主编.药物治疗学.第2版.北京：人民卫生出版社，2001.174.

　　6 Braunwald主编（美）.陈灏珠主译.心脏病学.北京：人民卫生出版社，2002.711～714.

　　7 徐叔云主编.临床用药指南(修订版) .合肥：安徽科学技术出版社，2001.1108～1112.