曾经的卫生标兵中国为何陷入医改困境

曾经的卫生标兵中国为何陷入医改的困境

张冉燃　

        （2011年第11期《瞭望》新闻周刊）

    在新医改“不断深化”的两年后，有人开始疑惑：改革的“彼岸”为何不是日渐清晰，而是模糊依旧？
    公众尤其不解：在中国GDP已然世界第二，政府财政亦大幅增收的背景下，为何一些人还要面对“小病扛住，大病等死”的阴影？为何不少人还要在患病时经历四处找关系、送红包的折腾？
    这些问号令人尴尬——特别是这个国度曾在经济非常困难的情况下，仍能用合作医疗制度为数亿农民提供最基础的医疗服务，并赢得过世界赞誉。
    昔日赤脚医生的温暖回忆为何演变成今天医疗卫生领域纠结的万象？且随与中国医疗卫生体系紧密互动的《瞭望》新闻周刊，寻找这一转折演进的逻辑。

                                     范例

    中国的医疗卫生体系，曾经是一面高高飘扬在全球卫生领域屋脊上的旗帜。
    1950年8月，新中国召开第一次全国卫生工作会议，确定“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针。
    在1952年12月召开的第二次全国卫生工作会议上，经政务院批准，卫生工作方针变更为“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”。
    这4项方针沿用到1990年。在其指导下，新中国作出发展适宜技术、强调预防和初级保健、集中精力实施公共卫生计划等决策。
    今日看来，这是一个异乎寻常的决定。
    当时，世界上其他面临同样问题的国家往往青睐西方模式，其主要特点为，依赖高投入培养出的高技术医生，强调较高的医疗技术水准和以治疗为主的导向，更加关注个人医疗服务而不是公共卫生等。
    中国却通过最基本的公共卫生保障，令公民健康水平大幅提高。以国际通用的衡量国民健康状况的两大指标——平均预期寿命和婴儿死亡率来看，从新中国成立时到1981年，中国人均预期寿命从35岁升至67.8岁，新生儿死亡率从千分之二百左右降低到千分之三十七点六。
    在毛泽东“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召下，旨在根本解决农村缺医少药矛盾的合作医疗制度渐具雏形。
    在中国首个农村合作医疗试点——湖北省长阳“乐园公社杜家村大队卫生室”，农民每人每年交1元医疗费，大队再从集体公益金中人均提取5角钱作为合作医疗基金，群众看病每次只交5分钱的挂号费，看病吃药就不要钱了。这种农民看病吃药不花钱的合作医疗制度，被毛泽东称为“医疗卫生战线上的一场大革命”。
    合作医疗制度被迅速推广到全国90%以上的农村，亿万农民的就医用药难题得以初步解决。
    这一低投入、广覆盖的农村基本医疗服务制度，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得了最大的健康收益”的中国模式。1980年，世界卫生组织和世界银行在一份考察报告中说：“中国农村实行的合作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生保障的唯一范例。”

                                      颓势

    然而，这样一个曾经广受农民拥护、备受世界肯定的制度，在上世纪80年代初至本世纪初的中国却黯然失色，覆盖率从鼎盛时期的90%跌至低谷时的5%左右。
    土生土长却在本土受挫，盖因1979年农村家庭联产承包责任制的快速推行，令中国从1950年代以来依靠农业合作化和人民公社化发展起来的集体经济解体。
    家庭联产承包责任制的实行，人民公社的解体，集体经济的式微，瓦解了农村合作医疗制度的经济基础，农村合作医疗制度失去了资金筹集的重要来源，面临着“网破、线断、人散”的局面。
    而在农村合作医疗瘫痪、基层卫生组织衰落之时，针对可能重现的缺医少药难题，有关部门未能采取系统化措施，给卫生工作带来严重后果——
    农村公共卫生、预防保健工作削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病，如肝炎、肺结核、血吸虫病等死灰复燃；
    农民因病致贫、因病返贫的问题凸显，1998年调查显示农村的因病致贫率达到21.61%，贫困地区甚至达到50%以上。
    种种迹象表明，农村的医疗卫生状况千钧一发。此时的城市医疗卫生体系，同样积重难返——“看病难”的矛盾已无法听之任之，“看病贵”的伏笔也已悄然埋下。
    1988年，《瞭望》刊发专题报道“城市医疗卫生改革的现状与前景”，直指当时医疗需求和医疗服务能力难以协调。
    文章援引北京市的调查称，“1986年全市需要住院的110万病人中，有54万住不上院，一些需要做心脏手术的甚至要排队2~3年”，“在大部分城市，看病、计价、交款、取药都要排‘长龙’，为了看好病、住上院，一些病人只得层层托关系，送红包，有的红包金额竟达数千元！”
    事实上，自改革开放以来，中国卫生领域面临的问题即是：一方面，医院赔本经营，越办越穷；另一方面，社会“看病难、住院难、手术难”。
    此种境遇下，1988年，当时的卫生部部长陈敏章在接受《瞭望》专访时强调：“卫生改革只能前进，不能后退”，并提出靠按劳取酬、多劳多得的政策等去调动医务人员的积极性，促使其提供大量服务以实现医疗卫生工作的社会效益。陈敏章甚至表示：“纵使出现少数人偏离方向，抛弃医德‘向钱看’，也不能否认业余、超额劳务提成的合理性。”
    彼时，财政对卫生的投入日渐萎缩，为维持医院运行，政府采取了“少给钱、给政策”的措施，比如允许医院对药品加成一定比例“以药补医”、大型设备检查高于成本定价等。这无异于推动医院把经济压力转移给患者。
    这是一剂猛药——它有效解决了当时医院效率低下、服务供给不足问题，也伏下了后来医院过于注重经济利益的线索。
    从1980年代后期开始，医院普遍实行各种或明或暗的承包制，将医院收入和医师报酬挂钩，若干能够带来效益的新鲜经验，诸如点名手术、特殊病房等，开始在医疗系统流传，副作用也日渐棘手——大处方、大检查等种种不合理创收行为开始泛滥，“看病难、看病贵”怨声响亮。
    1992年，《瞭望》刊发《“药品贵”追踪采访录》，直言：“看一次病只花几毛药钱的时代一去不复返了，近年来，人们对药价越来越高的抱怨声随药费涨而涨。”
    该报道通过对药品生产、流通、消费等环节的“顺藤摸瓜”，调查出在“黄金有价药无价”的背后，既有新药特药合理涨价的因素，亦有医院为创收“择利”进药的趋利动机。
    药品回扣的黑幕逐渐为人所知，对此，《瞭望》在1995年连续刊发《医药“回扣风”追踪录》、《药品回扣：听听北京的医院怎么说》等报道。在《药品回扣：听听北京的医院怎么说》一文中，本刊记者走访北京同仁医院、北京友谊医院、北京医院、阜外心血管病医院、人民医院、北京天坛医院等多家医院，掌握大量事实，揭出医药圈内公开要回扣业已成“风”、回扣游走在“优惠”和“受贿”之间等重要问题。
    显然，中国的医疗卫生体制需要新的转折。1997年，《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》定调，“我国卫生事业是政府实行一定福利职能的公益事业。”
    然而，这份纲领性文件未能锁住医院的逐利之门，其对医治医疗沉疴的理论安排亦未收获太多实效。
    医疗保险改革系此次改革的突破口。《瞭望》在1999年发表八千多字的《建立新医疗保险制度系列报道》等文章，梳理、审视该项改革。但在医疗系统内营造出“山雨欲来”的氛围后，此项改革归于沉寂。中国的医疗卫生状况则继续下行的颓势。

                                      彼岸

    2000年，世界卫生组织向中国发出警告：在其对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国位列第144位；在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估中，中国居倒数第4位。
    2003年非典型性肺炎暴露出的中国医疗卫生体制弊端，更令社会对医改的反思和质疑从潜伏转向公开。
    2005年，《瞭望》刊发专题报道“夹生医改”，独家披露国务院发展研究中心等机构对医疗卫生体制改革的研究成果，该项研究对中国医改得出“从总体上讲，改革是不成功的”结论，引起强烈反响。
    由此，医改成为最具热度的词汇之一，走上了不同观点的辩论台。这是卫生领域一场空前的超级大讨论。其最主要的议题有二：“政府主导”还是“市场主导”？“补供方”还是“补需方”？
    由于分歧过大，原定的新医改方案出台时间一再推迟。
    2009年4月6日，历经三年等待，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》亮相，新一轮医改正式启动。
    这份酝酿已久的新医改文件并未收获一锤定音的效果。事实上，即便是在新医改推进两年后的今天，在对一些基本问题的诊断上，社会仍然聚讼纷纭。比如，对中国医疗卫生领域暴露的种种问题，“政府主导”派认为是“市场化”之过，“市场主导”派则坚称“市场”从未真正获得机会，恰恰是“市场化”不够所致。
    这直接导致新医改在公立医院这一主战场上斩获不多。有评论甚至认为，作为集纳全国最优质医疗资源的公立大医院，本应是新医改论述的核心，却在此番改革中“作壁上观”，新医改的前景也因之暗淡。目前，中国公立医院尾大不掉的确令人焦头烂额，但这种局面未来或许能够避免