湛江野马酒吧招聘:医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第三章　病例分析——冠心病

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　　概述
　　1.概念
　　冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛）导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。其发病机制主要有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。
　　2.病因
　　本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素。主要有：①血脂异常：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素；②高血压；③糖尿病；④吸烟；⑤遗传因素；⑥体力活动减少；⑦年龄；⑧性别：男性心血管病发病率高于女性；⑨酒精摄入；⑩其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。
　　3.临床分型
　　①无症状心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。

　　（一）心绞痛
　　诊断要点
　　1.一般情况　年龄、性别、病程、发作情况。
　　2.症状
　　发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为：
　　①诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。
　　②部位：主要在胸骨体上段或中段之后，有手掌大小范围，界限不很清楚。
　　③性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。
　　④放射：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
　　⑤持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，一般不超过15～30分钟。
　　⑥缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
　　3.既往史：高血压病，糖尿病，高脂血症，吸烟史，饮酒史，家族史等。
　　4.体征
　　稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音。
　　5.辅助检查
　　1）心电图
　　①静息心电图检查:稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的,最常见的心电图异常是ST-T改变，包括ST段压低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改变在普通人群常见。
　　②心绞痛发作时心电图检查：常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。
　　③心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验
　　④动态心电图（Holter）
　　2）放射性核素检查
　　3）冠脉CT
　　4）心导管检查：目前诊断冠心病最准确的方法。
　　6.分型
　　分型根据发病的情况分类：①稳定型心绞痛；②不稳定型心绞痛：静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛；③变异型心绞痛。
　　鉴别诊断
　　1.急性心肌梗死　急性病程，剧烈胸痛伴大汗大于30分钟，休息或硝酸甘油不能缓解，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。心电图呈动态演变，血清心脏标志物升高。
　　2.心脏神经症　
　　本病患者常诉胸痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。症状多在劳力之后出现，而不在劳力的当时，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
　　3.其他疾病引起的心绞痛　包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征等。
　　4.肋间神经痛　累及l～2肋间，刺痛或灼痛，多持续性，咳嗽、用力呼吸可加剧，沿神经行径处有压痛。见于带状疱疹、颈椎病等。
　　5.不典型疼痛　反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆道疾病等。
　　进一步检查
　　1.心电图检查：是诊断心绞痛、发现心肌缺血最常用的检查方法。包括：①静息时心电图；②心绞痛发作时心电图；③心电图负荷试验；④动态心电图监测。
　　2.放射性核素检查
　　3.选择性冠状动脉造影
　　治疗原则
　　原则是治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。
　　1.发作时的治疗
　　①休息；②药物治疗：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻断剂、抗血小板药、抗凝治疗。
　　2.缓解期治疗
　　①控制冠心病危险因素如高血脂症、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、痛风，可以少饮酒；
　　②生活要有规律，避免过度劳累，保证充分休息，根据病情安排适当的体力活动；
　　③治疗伴随的其他系统疾病：如胆囊疾病、溃疡病、颈椎病、食管炎等。这些疾病的发作常可诱发心绞痛。
　　3.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
　　4.冠状动脉旁路移植术。

　　（二）急性心肌梗死
　　诊断要点
　　1.诱发因素
　　大约有1／2的AMI患者能查明诱发因素和前驱症状，如剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、出血性或感染性休克、主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等。
　　2.先兆
　　半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。
　　3.症状
　　1）疼痛：疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重，持续时间较长，大于30分钟，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦燥不安、出汗、恐惧，或有濒死感；
　　2）全身症状：有发热、出汗、全身乏力、心动过速等；
　　3）各种胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀痛等；
　　4）心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见；
　　5）低血压与休克；
　　6）心力衰竭。
　　4.体征
　　急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内，体征异常者大多数无特征性。心脏浊音界为正常或轻中度增大。心率多增快，少数减慢。心尖区第一心音减弱，可出现房性奔马律，少数有室性奔马律，部分病人在起病第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。可出现各种心律失常。如有心力衰竭或休克，则有相应的体征。
　　5.心电图
　　
　　①超急性期（心肌梗死后数分钟到数小时）：高大T波，以后迅速出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。
　　②急性期（心肌梗死后数小时至数日，可持续到数周）：
　　③近期（梗死后数周至数月）：抬高ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。
　　④陈旧期（梗死后3-6个月或更久）：ST段和T波恢复正常或T波持续倒置，低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。
　　定位：
导联 前间壁 局限前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 V1 ＋ 　 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 V2 ＋ 　 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 V3 ＋ ＋ 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 V4 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 　 　 V5 　 ＋ ＋ ＋ 　 　 ＋ 　 　 V6 　 　 ＋ 　 　 　 ＋ 　 　 V7 　 　 ＋ 　 　 　 ＋ 　 ＋ V8 　 　 　 　 　 　 　 　 ＋ aVR 　 　 　 　 　 　 　 　 　 aVL 　 ± ＋ ± － － － ＋ 　 aVF 　 　 　 　 ＋ ＋ ＋ － 　 Ⅰ 　 ± ＋ ± － － － ＋ 　 Ⅱ 　 　 　 　 ＋ ＋ ＋ － 　 Ⅲ 　 　 　 　 ＋ ＋ ＋ － 　
　　6.血清心肌标志物
　　（1）肌钙蛋白（cTn）T或I的出现和增高：是反映急性心肌梗死的指标。
　　（2）血清心肌酶含量增高：磷酸肌酸激酶（CK），磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB），天门冬酸氨基转移酶（AST），乳酸脱氢酶（LDH）。CK-MB诊断的特异性最高，其增高的程度能较准确地反应梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
　　（3）血肌红蛋白增高：其出现最早，而恢复也快，但特异性差。
　　7.Killip分级
　　急性心肌梗死Killip分级法
分级 分级依据。 Ⅰ级 无明显心功能损害证据。 Ⅱ级 轻、中度心力衰竭；
主要表现为肺底啰音（＜50%肺野）、第三心音及X线胸片上肺淤血表现。 Ⅲ级 重度心力衰竭（肺水肿）——啰音＞50%的肺野。 Ⅳ级 心源性休克。
　　鉴别诊断
　　1.心绞痛。
　　2.急性肺动脉栓塞：多有手术，外伤，长期卧床，深静脉血栓形成等易患因素。可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图可无特异性表现，超声心动图检查可发现肺动脉高压、右心扩大和右心负荷增加的表现；CT检查对较大分支肺动脉栓塞的诊断价值较大；D-dimer（D-二聚体）正常可除外。
　　3.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。
　　4.急性心包炎：与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。全身症状较轻，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
　　5.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔细询问病史、体格检查、心电图检查和血清心脏标志物测定可协助鉴别。
　　治疗原则
　　1.监护和一般治疗
　　①休息；②吸氧；③监测；④护理。
　　2.止痛治疗
　　吗啡或哌替啶，硝酸酯类。
　　3.抗血小板、抗凝治疗
　　4.再灌注治疗
　　①溶栓治疗：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）；
　　②紧急经皮冠状动脉介入术（直接PCI术）。
　　5.早期应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。
　　6.心律失常、心衰、低血压、休克及其他并发症的治疗。
　　7.心肌梗死的二级预防。
　　题例
　　病例摘要：男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
　　患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
　　既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
　　查体：T 36.8℃，P100次／分，R 18次/分，BP130／70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
　　心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据：
　　初步印象：
　　冠状动脉性心脏病
　　急性下壁心肌梗死
　　心界不大
　　心律失常--室性期前收缩
　　心功能I级（Killip分级）
　　其诊断依据是：
　　（1）中年男性，急性病程。
　　（2）生气后胸骨后持续性压榨性疼痛3小时，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗。
　　（3）既往吸烟20余年，每天1包。
　　（4）查体：P100次／分，BP130／70mmHg，急性痛苦病容，平卧位，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音。
　　（5）心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
　　2.鉴别诊断
　　（1）主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。患者突发持续性胸骨后压榨性痛3小时，应考虑本病，可行超声心动，必要时行胸部CT检查以除外。
　　（2）急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高。
　　（3）心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心肌标志物不高，发作时心电图呈ST段压低，缓解后恢复。患者胸骨后持续性压榨性疼痛3小时伴大汗，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST段弓背向上抬高，可除外该病。
　　3.进一步检查
　　根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助治疗应作：
　　（1）继续心电图检查，以观察其动态变化。
　　（2）血清心肌酶和肌钙蛋白测定。
　　（3）化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质。
　　（4）凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。
　　（5）超声心动
　　（6）冠状动脉造影与介入治疗
　　4.治疗原则
　　（1）监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。
　　（2）解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。
　　（3）抗血小板，抗凝治疗。
　　（4）溶栓治疗：发病在12小时内（本例3小时）若无溶栓禁忌证，可行溶栓治疗，或急诊PTCA及支架术。
　　（5）酌情治疗心律失常：可选利多卡因。
　　（6）β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。
　　（7）心肌梗死二级预防。
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