孩子玩滑滑梯作文:肝胆病证

中医内科讲义 ---之六
 第四章 肝胆病证
胁肋隐痛，口燥咽干诸症。
常用药：生地、枸杞、黄精，沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草，滋阴养血，柔肝缓急；川栋子、延胡索疏肝理气止痛。
若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子，合欢皮；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等；若阴虚火旺，可酌配黄柏，知母、地骨皮等。
[预防调护]
胁痛之发生，与情志所伤，饮食不节相关。因此，平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒，过悲、过劳及过度紧张；同时注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。
已患胁痛的病人，应积极治疗，按时服药。还应注意起居有常，防止过劳：忌食肥甘辛辣及嗜酒过度，饮食宜食用水果．蔬菜及豆制品等清淡食物。保持心情舒畅，忌恼怒忧思。
[结 语]
胁痛是指一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。胁痛的病因主要与情志、饮食，外感、体虚及跌仆外伤等方面因素有关。其病机属肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。其病变部位主要在肝胆，又与脾、胃、肾相关。辨证当着重辨气血虚实，临床上以实证最为多见。胁痛的各个证候在一定条件下，可以相互转化。
治疗上，以疏肝和络止痛为基本治则，实证多采用疏肝理气，活血通络，清利湿热之法；虚证则多以滋阴养血柔肝为治，同时佐以理气和络之品。
[临证备要]
1．治疗胁痛宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。胁痛之病机以肝经气郁，肝失条达为先，故疏肝解郁，理气止痛是治疗胁痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时
宜柔肝而不宜伐肝。疏肝理气药大多卒温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用，薛己之滋水清肝饮中柴胡与生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。
2．临证应辨证结合辨病，配合针对性药物。经检查，如属病毒性肝炎，可用疏肝运脾．化湿行瘀、清热解毒等治法，结合临床经验和药理研究，选择具有抗病毒，改善肝功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的应用。若兼有湿热阻滞，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，
口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、芒硝；化石
排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺，

中医内科学
[医案选读]
病案一
刘某，男，42岁，干部，1963年5月10日初诊。
患者1962年患慢性肝炎，经长期治疗，肝功虽接近正常，但面红颧赤，持续低热。无结核病史，肺部透视正常。肝区痛，肝肿大，肋下可触及。饮食不振，腹剧胀，喜热饮，眩晕，疲倦，入睡困难，噩梦易醒，白天无精神，深夜反兴奋，体重显著减轻，大便稀溏，小便短黄，有臭气。左脉弦数，右脉弦缓，舌质红绛，舌伸颤动，苔白如积粉。阴虚阳亢，肝旺侮脾，脾虚生湿。治宜滋水清肝，扶脾健胃，佐以活血祛瘀，化湿生津。方拟一贯煎合膈下逐瘀汤加减：沙参12克，鲜生地30克，生白芍12克，炒川栋9克，肥知母9克，地骨皮9克，阿胶珠9克，金钱草60克，茵陈12克，满天星24克，黄连6克，广木香6克，银柴胡9克，地鳖虫9克，·炒蒲黄9克，鸡内金9克，桃仁9克，夏枯草15克，薤白12克，山萸肉12克，夜交藤60克，台乌9克，九香虫9克，琥珀末6克(布包煎)，每周6剂，连服2周。
二诊：5月25日。低热已解，肝区痛渐减，食欲好转，大便不溏，腹胀减轻，但仍疲乏，肝区隐痛，能睡但不酣，自汗。脉转弦缓，舌质淡红，苔薄白，但无积粉样。守前法继进。前方去黄连、广木香、地鳖虫，桃仁，夏枯草，薤白、台乌，九香虫，肥知母、银柴胡，加冬虫夏草9克，焦白术9克，茯苓12克，砂仁6克，蔻仁6克，厚朴6克，金樱子60克，每周6剂，连服3周。
三诊：6月]6日。肝区不痛，体力渐复，有时返回单位亦不疲乏。经原住院医院检查，肝功正常。睡眠极酣，胃纳增，但大便不成条状，腹胀，微自汗。阴虚阳亢现象基本消失。脉平缓，舌质淡红，苔薄白。治宜健脾益气。处方：加味香砂六君汤。沙参12克，茯苓9克，焦白术9克，陈皮3克，半夏9克，山药24克，砂仁6克，蔻仁6克，苡仁12克，山
楂9克，神曲9克，藿香6克，每周6剂，连服2周。痊愈上班。
(史宇广等编著．当代名医临证精华·肝炎肝硬化专辑．中医古籍出版社
病案二
陈某，女，37岁。1983年5月20日初诊。
主诉：右胁肋疼痛6个月，加重1个月。
病史：半年前受刺激后常觉两侧胁胀不适，时有疼痛，连及脘腹，嗳气后稍减，未服药治疗，病情逐渐加重。3月前胁痛加重，更见不思饮食，时有恶心呕吐，经服中药治疗后症状减轻，因有事外出使服药中断。1月前胁痛又作，且逐渐加剧，再用原方药服用后疼痛未能减轻，特来诊治。现右胁疼痛较甚，晚上加剧，不喜揉按，左侧头痛，眼睛发胀，月经提前，血色紫黑，有小块，食少，大便秘结，小便黄。检查：痛苦焦虑面容，舌质红赤，边有
瘀点，脉象细弦。
诊断：胁痛(肝郁化火，兼血瘀)。
治法：疏肝清肝泻火，佐以活血化瘀，
方药：柴胡疏肝散加减。柴胡6克，枳壳9克，香附9克，白芍12克，牡丹皮9克，蒺藜12克，钩藤12克，菊花9克，山栀仁9克，丹参12克，川芎9克，桃仁6克，甘草3眼上方5剂后，大便通畅，余症明显好转，再以原方加减，服药20余剂后基本痊愈。(何明镜主编．中医内科学教学病案精选·肝胆病证．湖南科学技术出版社．2000)
[文献摘要]《灵枢·经脉》：‘‘g旦足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”《丹溪心法·胁痛》：“有气郁而胸胁痛，看其脉沉涩，当作郁治。痛而不得伸舒者蜜九龙
荟丸最快。胁下有食积一条扛起，用吴茱萸炒黄连，控涎丹。一身气痛及胁痛，痰夹死血，加桃／二泥，丸服。”
《古今医鉴·胁痛》：“脉双弦者，肝气有余，两胁作痛。病夫胁痛者，厥阴肝经为病也，其病自胁下痛引小腹，亦当视内外所感之邪而治之。”
《医学正传·胁痛》：“外有伤寒，发寒热而胁痛者，足少阳胆、足厥阴肝二经病也，治以小柴胡汤，无有不效者。或有清痰食积，流注胁下而为痛者，或有登高坠仆，死血阻滞而为痛者，又有饮食失节，劳役过度，以致脾土虚者，肝木得以乘其土位，而为胃皖当心而痛，
上支两胁痛，膈噎不通，食饮不下之证。”
《症因脉治·胁痛沦》：“内伤胁痛之因或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣。”
或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，
　　　第二节 黄疸
黄疸是以目黄，身黄，小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征，
《内经》即有关于黄疽病名和主要症状的记载，如《素问·平人气象论》说：
“溺黄赤，安卧者．黄疽，……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论病诊尺》说：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疽也。”汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸，酒疽、女劳疸，黑疸五种，并对各种黄疽的形成机理、症状特点进行了探讨，其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疽的重要方剂?《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。《圣济总录》又分为九疽、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了“阴黄”一证：宋·韩低和《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疽的“阳证”外，并详述了阴黄的辨证施治，指出：“伤寒病发黄者，占今皆为阳证治之，……无治阴黄法：”元·罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施冶加以系统化，对临床具有重要指导意义。程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂：《景岳全书·黄疽》篇提出了‘‘胆黄，，的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清·沈金鳌《沈氏尊生书。黄疽》篇有“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，
杀人最急”的记载，对黄疽可有传染性及严重的预后转归有所认识。
本节讨论以身目黄染为主要表现的病证。黄疸常与胁痛，症积、鼓胀等病证并见，应与之互参。本病证与西医所述黄疽意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病，蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。
[病因病机]
黄疸的病因有外感和内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关。黄疸的病机关键是湿，由于湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而发生黄疸。
一、病因
1．外感湿热疫毒夏秋季节，暑湿当令，或因湿热偏盛，由表人里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而
致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。如《诸病源候论·急黄候》指出：
“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”
2．内伤饮食、劳倦
(1)过食酒热甘肥或饮食不洁：长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。如《金匮要略·黄疽病脉证并治》说：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰黄疽，”《圣济总录·黄疸门》说：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”
(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾：长期饥饱失常，或恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，都可导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。如《类证治裁·黄疸》篇说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肤，则发而为黄。”
3．病后续发
胁痛，症积或其它疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。如《张氏医通·杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”
二、病机
黄疸的病理因素有湿邪、热邪，寒邪，疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疽形成的关键是湿邪为患，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇指出：
“黄家所得，从湿得之。”湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄，小便黄之病证。黄疸的病位主要在脾胃肝胆，黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差

各论 第四章 肝胆病证
异，湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同，阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见卒然发黄，神昏谵妄，痉厥出血等危重症，称为急黄。若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化。寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，表现为阴黄证。如黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留，面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退，则形成阴黄的脾虚血亏证。
阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。
在黄疽的预后转归方面，一般说来，阳黄病程较短，消退较易；但阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安。阴黄病程缠绵，收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，须耐心调治。总之黄疽以速退为顺，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。”若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成症积、鼓胀之可能。
[诊查要点]
一、 诊断依据
1． 目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。
2． 常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。
3．常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛，症积等病史
二、 病证鉴别
黄疸与痿黄
黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄，目黄，小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。
2．阳黄与阴黄
临证应根据黄疽的色泽，并结合症状，病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疽色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少，乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。
相关检查
血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度，结合胆红素，非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸，总胆红素，结合胆红素增高见于阻塞性黄疸，而三者均增高见于肝细胞性黄疽。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外，肝功能、肝炎病毒指标，B超，CT，M刚、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。
[辨证论治]
一、辨证要点
黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿，湿重于热，胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。
二、治疗要点
黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说：“诸病黄家，但利其小便。，，至于急黄热毒炽盛，邪人心营者，又当以清热解毒，凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。
三、分证治疗
阳黄
1．热重于湿证
身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊侬，腹部胀闷，口子而苦，恶心呕吐便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。
证机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。
治法：清热通腑，利湿退黄。
代表方：茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑，利湿退黄的作用，是治疗湿热黄疸的主方。
常用药：茵陈蒿为清热利湿退黄之要药；栀子、大黄、黄柏，连翘、垂盆草、蒲公英。清热泻下；茯苓、滑石，车前草利湿清热，使邪从小便而去。
如胁痛较甚，可加柴胡，郁金，川栋子、延胡索等疏肝理气止痛；如热毒内盛，心烦懊侬，可加黄连、龙胆草，以增强清热解毒作用；如恶心呕吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃
身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大

.
便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。
证机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。
治法：利湿化浊运脾，佐以清热。
代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较，前者作用在于利湿退黄，使湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并冶的方剂。
常用药：藿香，白蔻仁、陈皮芳香化浊，行气悦脾；茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。
如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，可加入苍术、厚朴、半夏，以健脾燥湿，行气和胃。
本证湿重于热，湿为阴邪，黏腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过用苦寒，以免脾阳受损。如治疗失当，迁延日久，则易转为阴黄。如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄，常用药如麻黄、藿香疏表化湿，连翘，赤小
豆，生梓白皮清热利湿解毒，甘草和中。
3．胆腑郁热证
身目发黄，黄色鲜明，上腹，右胁胀闷疼痛，牵引肩背咽千，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。
证机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。
治法：疏肝泄热，利胆退黄。
身热不退，或寒热往来，口苦
代表方：大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆，通腑泄热的作用，适用于肝胆失和，胃腑结
常用药：柴胡、黄芩、半夏和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；郁金、佛手、
茵陈、山栀疏肝利胆退黄；白芍，甘草缓急止痛。
若砂石阻滞，可加金钱草，海金沙、玄明粉利胆化石陈皮和胃降逆。
4．疫毒炽盛证(急黄)
恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹，
发病急骤，黄疽迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。
证机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。
神昏谵语
治法：清热解毒，凉血开窍。
代表方：《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄，凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的急黄。
常用药：犀角(用水牛角代)、黄连，栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参，丹皮清热凉
血解毒；茵陈、土茯苓利湿清热退黄。
如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；如衄血，便血、肌昧瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；如腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前革，并另吞琥珀，蟋蟀，沉香粉，以通利小便。
.
(二)阴黄
1．寒湿阻遏证身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。证机概要：中阳不振，寒湿滞留，治法：温中化湿，健脾和胃。
脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不
肝胆失于疏泄。
代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。常用药：附子、白术、干姜，温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓，利湿退黄。若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮，以健脾燥湿，行气和
胃；若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，当酌加柴胡、香附以疏肝理气；若湿浊不清，气滞血结，胁下症结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。
2．脾虚湿滞证
面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，细。
证机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。
治法：健脾养血，利湿退黄。
L、悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡
代表方：黄芪建中汤加减。本方可温中补虚，调养气血，适用于气血亏虚，脾胃虚寒之
常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中；当归，白芍、甘草、大枣补养气血；茵
陈，茯苓利湿退黄。
如气虚乏力明显者，应重用黄芪，并加党参，以增强补气作用；畏寒，肢冷，宜加附子温阳祛寒；心悸不宁，脉细而弱者，加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。
舌淡者
(三)黄疽消退后的调治 ．
黄疸消退，有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成症积、鼓胀。因此，黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。
1．湿热留恋证脘痞腹胀，胁肋隐痛证机概要：湿热留恋治法：清热利湿。
饮食减少，口中干苫，小便黄赤，苔腻，脉濡数。余邪未清。
代表方：茵陈四苓散加减。常用药：茵陈，黄芩、黄柏清热化湿；茯苓，泽泻，车前草淡渗分利；苍术，苏梗，
皮化湿行气宽中。
2．肝脾不调证
脘腹痞闷，肢倦乏力，
证机概要：肝脾不调，
胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。疏运失职。
治法：调和肝脾，理气助运。
代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气，用于肝脾气滞者；后方偏重于调养肝脾，用于肝血不足，脾气亏虚者。
常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝；党参，白术、茯苓、山药益气健脾；陈皮、山楂、麦芽理气助运。
3．气滞血瘀证
胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉
证机概要：气滞血瘀，积块留着。治法：疏肝理气，活血化瘀。代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。常用药：柴胡、枳壳，香附疏肝理气；
鳖甲煎丸，以软坚消积。
[预防调护]
当归、赤芍、丹参、桃仁，莪术活血化瘀。并服
黄疸与多种疾病有关，本病要针对不同病因予以预防。在饮食方面，要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30—45天，并注意餐具消毒，防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。有传染性的黄疽病流行期间，可进行预防服药，可用茵陈蒿30克，生甘草6克，或决明子15克，贯众15克，生甘草10克，或茵陈蒿30克，风尾草15克，水煎，连服3—7日。
关于本病的调护，在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻，酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察脉证变化，若出现黄疽加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。
[结 语]
黄疽是以目黄，身黄、小便黄为主要症状的病证，目睛黄染为本病重要特征，病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或它病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞，瘀血六种，以但以湿邪为主。湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄不利，胆汁泛溢，是黄疸形成的主要病机。
黄疽的辨证应以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利／j、便。阳黄当清化，热重于湿证子清热通腑，利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾，佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泄热，利胆退黄；疫毒炽盛证即急黄，是阳黄中的危急重症，治疗当以清热解毒，凉营开窍为主，阴黄应温化寒湿，如脾虚湿滞，宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治，以免湿邪不清，肝脾未复导致黄疽复发，甚或转成症积、鼓胀。
[临证备要]
1．黄疽可出现于多种疾病之中，临旺时，除根据黄疸的色泽、病史，症状，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性．阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎，胆囊炎、胆结石，消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。
2．必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中，应区别病证偏表与偏里、湿重与热重，阳证与阴证。阳黄有短，明，热的特征，即病程短，黄色鲜明，有烦热、口干、舌红、苔黄等热象；阴黄有长、暗，寒、虚的特征，即病程较长，黄色晦暗，常有纳少，乏力、便溏，心悸、气短等虚象和肢冷、畏寒，苔白，舌淡等寒象。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化，以作相应的处理。切不可不顾病情变化，墨守成法，贻误病情。
3．关于大黄的应用：治疗阳黄证时，常选用茵陈蒿汤，栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，此类方中均有大黄，吴又可谓“退黄以大黄为专功”。实践证明，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。如大便干结者，加玄明粉．枳实；若大便溏，可用制大黄，一般连续服用后，大便非但不稀，反而会正常。根据临床体会，大黄除有清热解毒，通下退黄作用外，且有止血、消瘀，化症之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。
4．关于淤胆型肝炎的诊断治疗：淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患，较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎，共同特征为黄疸持续时间较长，常有皮肤瘙痒，大便色白，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶、丁—转肽酶，胆固醇明显增高。其病机特点为痰湿瘀结，肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，系湿热与痰瘀蕴结，胆汁泛溢；后期多属阴黄，为寒湿痰瘀胶结，正气渐损。
治疗方面，在参照黄疽病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁，莪术、丹参、虎杖、当归等；化痰散结药物如法半夏、橘红、莱菔子，胆南星、硝石矾石散、苍术等；利胆通络药物如炮山甲，广郁金，金钱草、路路通，炙鸡金，芒硝、山楂等。此外，黄疽日久不退，只要热象不显著，即可酌加桂枝(或肉桂)、干姜，附子等温通之品，有助于化痰湿，通胆络，退黄疸。正虚者宜加入补气健脾、养肝益肾药物，以扶正达邪。药后5天，体温渐降，尿量增多盆草加至30g，续观。连服上方70剂纳稍差。复查肝功能示：ALT
10U12．5／Jm01／L，Pt正常。
半月后体温完全正常，黄疸显减，腹水消退。原方垂体温未再复升，黄疸消退，肝脾回缩，腹胀消除，食A5T 21U， ALP 170U， GCT 60U， A／G为
1．76， TbU
(周仲瑛．冈仲瑛临床经验辑要·重型肝炎热毒瘀结证的研究．中国医药科技出版社
[文献摘要]
《素问·六元正纪大论》：“溽暑湿热相搏，……民病黄瘅。，，
《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗
出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。，，
《金匮要略·黄疸病脉证并治》： “黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肝热，热在当下之。”《诸病源候沦·急黄候》：
“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气命在顷刻，故云急黄也。”《景岳全书·黄疸》：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，.
附 萎黄
萎黄一证，与黄疸有所不同，其主要症状为：两目不黄，周身肌肤呈淡黄色，干萎无光小便通畅而色清，倦怠乏力，眩晕耳鸣，心悸少寐，大便溏薄，舌淡苔薄，脉象濡细。本病是由于虫积食滞导致脾土虚弱，水谷不能化精微而生气血，气血衰少，肌肤失养，
以致肌肤萎黄，无光泽。此外，失血过多，或大病之后，血亏气耗，肌肤失养而发本病，临床亦属常见。
在治疗上主要是调理脾胃，益气补血，方可选用黄芪建中汤或人参养营汤之类。常用药加炙黄芪，党参，白术、炙甘草补气健脾；当归、白芍，熟地，阿胶滋养阴血；桂枝，砂仁
温中和胃。虱、贯众；
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　　第三节 积聚
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积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定严，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚姜系密切．故两者往往一并论述。”’《内经》首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。如《灵枢·五变》苎说：“人之善病肠中积聚者，……如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤；脾胃之甲：，苎温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。，，《难经·五十五难》明确了积与聚在病理，4《临产乏乒三笔三主乙鹄十三：产三兰盖子乙票昙产：罢严二三孟严罢芸之主子需；翠需等琶苎九．大黄广虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗‘：总其严不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而巳”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方c《医宗必产·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后吐医家的重视：此．外：；千金方》，纱+台秘要》．《医学入门》等医籍，在治疗上不但采用内服药物，而且还注意运s‘姜笑兰站：子芸：大慧笔竺念念子气靥认骠芸云念祟芸票严寿票这后形成的积竺(疟母)称为“症瘕”；《诸病源候论·症瘕病诸候》指出：“其病不动者，名为癇；若病虽确痴√√让移者，名为瘕，瘕者假也。，，《杂病广要·积聚》篇明确说明“症即积，严即竺二心+，
《诸病源候论》记载的“癖块”， 纱+台秘要》记载的“痃癖”， 《丹溪心法》记载的
“‘弋品嚣，证怒谎端韶冶二怒核、胧椭等，骗范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切c
1 [病因病机]
积聚的发生，多因情志失凋，饮食所伤，寒邪内犯，及它病之后，肝脾受损，脏腑失气机阻滞，瘀血内结而成。一、病因
；二气干气不舒，脏腑失和，脉络受阻，血行不畅，气滞血瘀， 日积月累， 可形成积聚。如《金匮翼·积聚统论》篇说：‘‘凡忧思郁怒，久不能解者，多成此疾”。
；涩气饱失宜，或恣食肥厚生冷，脾胃受损，运化失健，水谷精微不布，食滞湿

本病病因有寒邪，湿热，痰浊，食滞，虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，然而，最终导致气滞血瘀结成积聚，故积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。两者比较，聚证
中医内科学
浊凝聚成痰，或食滞、虫积与痰气交阻，气机壅结，则成聚证。如痰浊气血搏结，气滞血阻，脉络瘀塞，
日久则可形成积证。《景岳全书·痢疾论》说：“饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积。”
3．感受寒邪
寒邪侵袭，脾阳不运，湿痰内聚，阻滞气机，气血瘀滞，积聚乃成。如《灵枢·百病始生》篇说：“积之始生，得寒乃生。”亦有外感寒邪，复因情志内伤，气因寒遏，脉络不畅，竺血凝聚而成积。如《灵枢·百病始生》篇说：
“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。，，以上说明，内外合邪可形成积聚。
4．病后所致，
黄疽、胁痛病后，湿浊留恋，气血蕴结；或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染虫毒(血吸虫等)，肝脾不和，气血凝滞；或久泻、久痢之后，脾气虚弱，营血运行涩滞，均
二、病机
以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。
病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如肝气不畅肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。
脾运失职
本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，』：气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质羸弱，则往往转以正虚为主。以上所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气不强有关。故《素问·经脉别沦》说：“勇者气行则已，怯者著而为病也。”
聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气人血转化成积旺。症积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚，血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则症积愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一此严重蛮证c如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血；若湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现黄疽；若气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症。故积聚的病理演变，与血证，黄疸，鼓胀等病证有较密切的联系。
[诊查要点]
一、诊断依据
腹腔内有可们及的包块。常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。常有情志失调、饮食不节，感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒，久疟
久泻，久痢等病史。
或胀，不
2． 9
症剠成的时叵分，多大者，六脐穷处；彝聚也。”
瘕贝诊断，上核，必勇日趋肿了
积补兼施正气尚未者，
　　　病证鉴别
下篇 各论 第四章 肝胆病证
1．积聚与痞满
痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。
2．症积与瘕聚
症就是积，症积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形
成的时间较长，病情一般较重；瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。《难经·五十五难》说：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”
三、相关检查
瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛，梗阻等病变。依据病史，症状，体征大致可做出诊断，必要时可配合腹部x片、B超等检查，症积多为肝脾肿大，腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合B超，CT，MRI、X片、病理组织活检及有关血液检查，以明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬不平，应排除恶性病变。
[辨证论治]
一、辨证要点积聚的辨证必须根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。聚证多实积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日瘀结不去，则以正虚为主。
二、治疗原则积证治疗宜分初．中、末三个阶段：积证初期属邪实，应子消散；中期邪实正虚，子消
补兼施；后期以正虚为主，应子养正除积。 《医宗必读·积聚》曾指出：
“初者，病邪初起正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”聚证多实，治疗以行气散结为主。
三、证治分类
(一)聚证
1．肝气郁结证腹中结块柔软，寸聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦等。
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. 290 ·中医内科学
证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块。
治法：疏肝解郁，行气散结。
代表方：逍遥散，木香顺气散加减。前方疏肝解郁，健脾养血，适用于肝气郁结，脾弱血虚者；后方疏肝行气，温中化湿，适用于寒湿中阻，气机壅滞者。
常用药：柴胡、当归，白芍、甘草，生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮，枳壳、郁金、台乌药行气散结、
如胀痛甚者，加川栋子，延胡索、木香理气止痛；如兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；如寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻者，可加苍术、厚朴．陈皮、砂仁，桂心等温化药物。
按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。气聚不散，结而成块。
代表方：六磨汤为主方：本方行气化痰，导滞通便，适用于痰食交阻，脘腹胀痛，饱闷气逆，大便秘结之证+
常用药：大聋，槟榔、帜实导滞通便；沉香、木香，乌药行气化痰，使痰食滞结下行，气机畅通，则瘕聚白消。
若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱，雷丸，使君子等驱蛔药物；若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，可用平胃散加山楂、六曲。六磨汤以行气导滞为主，平胃散以健脾燥湿为主，运用时宜加区别。
(二)积证.
血结块，为本证的主方；六君子汤旨在调补脾胃，适用于脾虚气弱，合用或间服，达到攻补兼施的目的。如积块肿大坚硬而正气受损者，坚，兼顾正气。
运化失健者，可与上方可并服鳖甲煎丸化瘀软
常用药：当归，川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积；香附、乌药、陈皮行
气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。
如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛；加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。
3．正虚瘀结证
如痰瘀互结，舌苔白腻者，
久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。
证机概要：症积日久，中虚失运，气血衰少。
治法：补益气血，活血化瘀。
代表方：八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血，适用于气血衰少之证；化积丸活血化瘀，软坚消积，适用于瘀血内结之积块。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、白芍、地黄、川芎益血；三棱、莪术、
阿魏、瓦楞子，五灵脂活血化瘀消症；香附、槟榔行气以活血。
若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛；牙龈出血，鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；若畏寒肢肿，淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。
[预防调护]
张景岳说：“壮人无积，虚人则有之。”因此，饮食有节，起居有时，注意冷暖，凋畅情志，保持正气充沛，气血流畅，是预防积聚的重要措施。此外，在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，疏畅气血，凋肝运脾，防止邪气残留，气血瘀结成积。积聚患者，更要避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷，以免寒湿积滞，损伤脾胃，凝滞气血。如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。积聚兼有气血损伤者，宜进食营养丰富、易于消化吸
收的食物，以补养气血，促进康复。
[结 语]
积与聚为腹内结块。区别言之，聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，属脏病。
积聚的病因多与情志，饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关；病机关键是气滞血瘀，病变脏器以肝脾为主。
辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实；积证初期以实为主，中期邪实正虚，后期正虚为主。聚证治疗主以理气散结；积证治疗初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除.

'．气滞血阻证腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄证机慨要：气滞血瘀，脉络不和，积而成块。治法：理气消积，活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。前方疏肝行气
脉弦。
血结块，合用或阳坚，兼烟
聚证肝气郁结，可用逍遥散、木香／顷气丸加减；食滞痰阻者以六磨汤为主方。积证气滞血阻，以柴胡疏肝散合失笑散加减；瘀血内结，以膈下逐瘀汤配合六君子汤，鳖甲煎丸；正虚瘀结，以八珍汤合化积丸治疗。
[临证备要]
1．积按初、中，末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结，正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有郁热，湿热，寒湿、痰浊等病理表现，其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚，血虚，气虚、阳虚的不同，临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。
2．积聚除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如症积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证沦治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、凋节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本，调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。
3．积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所说：
“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用，久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血，逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，《医宗必读·积聚》提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。
[医案选读]
杜右，腹部结块，按之略疼，或左或右，内热神疲。脉沉弦，苔薄腻。症病属脏，不移，瘕病属腑，移而不着。中阳不足，脾胃素伤，血不养肝，肝气瘀凝。脉症合参，轻浅。若仅用攻破，恐中阳不足，脾胃素伤，而致有臌满之患。辗转思维，殊属棘手。
香砂六君加味，扶养脾胃，冀其消散。
炒潞党参三钱 制香附钱半 大枣五枚术二钱 陈广皮一钱
复诊：前方服二十剂后，神疲内热均减脾胃得生化之机，再拟前方进步。
云茯苓三钱 春砂壳五分 炙甘草八分 炒白
瘕块不疼略消，纳谷渐香，中阳有来复之象
炒潞党参三钱 炙甘草八分 陈广皮一钱 云茯苓三钱 制香附钱半 大腹皮三钱 炒白术二钱 春砂壳五分 炒谷芽三钱 大红枣五枚 桂圆肉五粒
(丁泽周著，丁泽万编．丁甘仁医案·症积．上海科学技术出版社．1963)
病案二
金某，男，32岁。病已月余，腹胀而痛，右少腹时现突起一块，按之则上移，或左窜，并不固定，肠鸣辘辘，但不腹泻，且间见大便干结，饮食睡眠正常，经单位诊疗所诊断为消
化不良
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同布包)lo克，陈皮炭5克，紫油朴5克，法半夏6克，香附炭10克，苏桔梗各5克，薤白头10克，全瓜蒌25克，台乌药6克，炒枳壳5克，炙甘草3克，晚蚕砂(与炒皂角子10
型，但在湿热者尤邪气兼夹
现代医学·致肝脾肿作用的药肿瘤作用
；纪大论》，脾气易切不可急出血；过2重， 《医
分 炒白
：复之
诊断为消
下篇 各论 第四章 肝胆病证
化不良肠胀气症。舌苔厚腻微黄，脉弦涩间见。
辨证立法：平时饥饱不匀，加之情志郁结，
日久胶痰固积，留滞于六腑，郁气火充塞于上焦，气血失其常候，脏腑不能传导，清阳不升，浊阴不降，升降失调，遂发气痛，当以理气为法治之。
处方：川厚朴5克，香附炭10克，台乌药6克，青皮炭5克，莱菔子6克，苏桔梗各5陈皮炭5克，莱菔缨6克，炒枳壳5克，云茯苓10克，法半夏6克。二诊：前方服7剂，腹胀减轻，胸间堵闷，并有一硬块，按之则痛，大便千。仍遵前增加药力。处方：青皮炭5克，瓦愣子(生牡蛎15克同布包先煎)30克，代赭石(与旋覆花6苎
克同布包)10克。
三诊：服药6剂胀痛全消，大便通畅，希配常方，以防再发。嘱其将二诊方留用胀满即服2—3剂。
(祝谌子编著．施今墨临床经验集·其它疾病．人民卫生出版社．1982)
病案三
稍觉
詹某，女，26岁。因右侧卵巢囊肿，已行手术切除三年。但左侧尚有鸽蛋大囊肿，月经宋潮量多，色红有块，腹痛颇剧，婚后数年未孕，平素头晕，腰酸疲乏，腹部隐痛，脉象细弦，舌苔薄，质暗红，有齿印。肝肾不足，气血瘀滞，症瘕结聚，正虚邪实之候，当虚实并顾，攻补兼施，补益肝肾，化瘀活血。药用：桑椹膏，每日二次，每次一匙，冲服c桂枝茯苓丸，每日二次，每次一钱五分。连续服药半年以上，左侧卵巢囊肿竟得消散，一年后怀
孕，顺产一孩，母子俱安。
(江苏新医学院编．中医内科学·积证．江苏人民出版社．1977)
[文献摘要]
《素间·举痛论》：‘‘寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”
《灵枢·百病始生》： “枳之始生，得寒乃生，厥乃成积也。……血脉凝则寒气上入于肠胃，入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫，迫聚不得散， 日以成积。”
《张氏医通·积聚》：“盖积之为义，
日积月累，匪朝伊夕，所以去之亦当有渐，太急则伤正气，正伤则不能运化，而邪反固矣。余尝用阴阳攻积丸通治阴阳二积，药品虽峻，用之有度，补中数日，然后攻伐，不问其积去多少，又与补中，待其神壮而复攻之，屡攻屡补，以乎为期。经曰：大积大聚，毒可犯也，衰其大半而止，过则死。故去积及半，纯与甘温调养，使脾土健运，则破残之余积，；不攻自走。……若遽以磨坚消积之药治之，疾似去而人已衰，药过则依然，气愈消，痞愈大，竟何益哉!善治者，当先补虚，使血气壮，积自消也。不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也。虽然，此为轻浅者言耳，若夫大积大聚，不搜而逐之，
日进补养，无益也，审知何经受病，何物成积，见之既确，发直入之兵以讨之，何

患其不愈!”
《景岳全书·积聚》：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积，或聚或散者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。故《难经》以积为阴气，聚者阳气，其义即此。凡无形之聚其散易，有形之积其破难。临此证者，但当辨其有形无形，在气在血，而治积治聚，自可得其梗概矣。”
《沈氏尊生书·寒·积聚症瘕痃癖》：“若积之既成，又当调营养卫，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理，俾其白化，夫然后病去而人亦不伤。乃今之治积者，动议吐下，竟渭非此不除，不知吐与下只治病之卒暴作者。若积之成，必匪朝伊夕，其所由来者渐矣，故积之治亦必匪朝伊夕，其所由去者，不可不以渐也。”
　　　　　第四节 鼓 胀
鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。
鼓胀病名最早见于《内经》，如《灵枢·水胀》篇载： “鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”较详细地描述了鼓胀的临床特征。
《灵枢·胀沦》所列“五脏六腑胀”，即寓有本病最早的分类意义。有关本病的病因病机，《素问·阴阳应象大论》认为是“浊气在上”。《素问·腹中论》记载：
“有病心腹满，旦食则不能暮食，……名曰鼓胀，……治之以鸡矢醴。……其时有复发者何也?此饮食不节，故时有病也”。《金匮要略·水气病脉证并治》篇之肝水、脾水，肾水，均以腹大胀满为主要表现，亦与鼓胀类似。《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”。
《诸病源候论·水症候》提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。《丹溪心法·鼓胀》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”。后世医家续有阐发，其名称亦多不同。明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”明·戴思恭称本病为“蛊胀”、“膨脖”、“蜘蛛蛊”。如《证治要诀·蛊胀》篇说：“盖蛊与臌同，以言其急实如鼓，……俗称之为膨脖，又谓之蜘蛛病”。明·张景岳将鼓胀又称为“单腹胀”，《景岳全书·气分诸胀论治》篇说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀”。他认为鼓胀的形成与情志、劳欲、饮食等有关，指出“少年纵酒无节，多成水鼓”，并提出“治胀当辨虚实”。明·李梃提出本病的治疗法则，《医学入门·鼓胀》说：“凡胀初起是气，久则成水，……冶胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。喻嘉言《医门法律·胀病论》认识到症积日久可致鼓胀，
“凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根”。唐容川《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。各家针对不同病理因素提出其分类有气、血，水、虫多端。
根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性，营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。至于其它疾病出现的腹水，如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等，符合
鼓胀特征者，亦可参照本节内容辨证论治，同时结合辨病处理。
[病因病机]
鼓胀病因比较复杂，概言之，有酒食不节、情志刺激、虫毒感染形成本病的机理，主要在于肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中。
一、病因
病后续发四个方面。
1．酒食不节
如嗜酒过度，或恣食甘肥厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，遂成鼓胀。
2．情志刺激
忧思郁怒，伤及肝脾。肝失疏泄，气机滞涩，日久由气及血，络脉瘀阻。肝气横逆伐脾胃，脾运失健，则水湿内停，气、血、水壅结而成鼓胀。
3．虫毒感染
多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，形成症积；气滞络瘀，清浊相混，水液停聚，乃成鼓胀。此即《渚病源候论》所称的“水毒”、 “水蛊”之类。
4．病后续发
凡因它病损伤肝脾，导致肝失疏泄，脾失健运者，均有续发鼓胀的可能。如黄疸日久，湿邪(湿热或寒湿)蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；或症积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；或久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水
湿停留等，均可形成鼓胀。
二、病机
鼓胀的形成虽有上述种种因素，但其基本病理变化总属肝、脾，肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿，水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌。故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水
裹、气结、血瘀。”气，血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。
病理性质总属本虚标实。初起，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为相因乃致

气滞湿阻，清浊相混，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阳虚水停，故后期以虚为主。至此因肝，脾，肾三脏俱虚，运行蒸化水湿的功能更差，气滞、水停，血瘀三者错杂为患，壅结更甚，其胀日重，由于邪愈盛而正愈虚，故本虚标实，更为错综复杂，病势日益深重。
由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血÷水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。若病在早期，正虚不著，经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。如延至晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，病情可致恶化。如阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，
亦可导致神糊昏厥之变
[诊查要点]
一、诊断依据
终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。
1．初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。
2．常伴乏力、纳差，尿少及齿衄，鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄，黄疸，手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
3．本病常有酒食不节、情志内伤，虫毒感染或黄疸，胁痛、症积等病史。
二、病证鉴别
重．鼓胀与水肿
鼓胀主要为肝，脾，肾受损，气，血，水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下症积坚硬，腹皮青筋显露等：水肿上要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色咣白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹
2．气臌、水臌与血臌
腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气、血，水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。
三、相关检查
下篇 各论 第四章 肝胆病证
鼓胀为腹内积水，可用超声波探测腹水，了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出
液和痊三液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶，化学物质测定，均为辅助诊断手段。鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切，常由病毒性肝炎所致，血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴，皮内试验，环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。肝功能、B超，cT、M刚、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。消化道钡餐造影可显示门
静脉高压所致食道，胃底静脉曲张的情况。
[辨证论治]
一、辨证要点
本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀，
湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。
二、治疗原则
标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之
法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾
法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实
泻实不忘虚。
三、证治分类
1．气滞湿阻证腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛舌苔薄白腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾运不健治法：疏肝理气，运脾利湿。
饮食减少，食后胀甚，得嗳气，矢气稍减，小便短
湿浊中阻。
代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。
常用药：柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气；川芎、白芍养血和血；苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀；茯苓，猪苓利水渗湿。
胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋畅气机；如尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参，附片、干姜，川椒以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。

中医内科学
2．水湿困脾证 ·腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困
倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。
治法：温中健脾，行气利水。
代表方：实脾饮加减。本方有振奋脾阳，温运水湿的作用之肿胀。
适用于脾阳不振，寒湿内盛
常用药：白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳，温化水湿；厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿；连皮茯苓、泽泻利水渗湿。
浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、．猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络；如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾
益气利水。
3．水热蕴结证
腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。
治法：清热利湿，攻下逐水。
目，皮肤发黄，小便赤涩，大便
代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿，行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满；茵陈蒿汤清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸。
常用药：茵陈、金钱草、山栀．黄柏清化湿热；苍术，厚朴、砂仁行气健脾化湿；大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。
热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)行水利窍；如腹部胀急殊甚i大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。
4．瘀结水留证
脘腹坚满，青筋显露，胁下症结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。
证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。
治法：活血化瘀，行气利水。
代表方：调营饮加减。本方活血化瘀，行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。
常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。
胁下症积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消症；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血；如病势恶化，大量吐血、下血，
或出现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱而急救之。
下篇 各论 第四章 肝胆病证· 299
5．阳虚水盛证腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈咣白小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。
脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮
代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健
脾，化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者。
常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、
车前子利水消胀。 ．
偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁，扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾
等，以温补肾阳。
6．阴虚水停证
腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。
治法：滋肾柔肝，养阴利水。
L，烦失眠，时或鼻衄，牙龈出
代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，口干等症；后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌红苔少之症。
常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓，玉米须淡渗利湿。
低热，
泽泻、
津伤口千明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加枳壳、大腹皮以行气消胀；兼有潮热，烦躁，酌加地骨皮、白薇、栀子以清虚热；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节，仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颧红，宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴
潜阳；湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。
附：变证
鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。
亚．大出血
骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七，仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证”节互参。
下篇 各论 第四章 肝胆病证
子粉，每次吞服1．5—3克，每天1—2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3—6克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹3—5克，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末，芫花，甘遂，大戟等份，装胶囊，每服1．5—3克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以2—3天为一疗程，必要时停3—5天后再用。临床使用注意事项：①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。③明确禁忌症：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。
2．注意祛邪与扶正药物的配合：本病患者腹胀腹大，气、血、水壅塞，治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚，在使用行气、活血，利水、攻逐等法时，又常需配合扶正药物。临证还可根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。
3．鼓胀“阳虚易治，阴虚难凋”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之晶，如沙参、麦冬、楮实子、干地黄，芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝
或附子)，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。
4．腹水消退后仍须调治：经过治疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，理，以巩固疗效。
气滞血络不进行善后调
5．鼓胀危重症宜中西医结合及时处理：肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或伴有感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。
[医案选读]
某。停饮吐水，水湿由脾而至胃，胃不降则便溲不行，水由内腑泛滥肌肤，腹膨足肿，脐突青筋。决水之后，消而复肿，又加喘急，谷少神疲，小便不利，症势极重。姑拟肃肺分
东洋参 半夏 黑丑 琥珀 茯苓 炒千姜 赤小豆 陈皮 泽泻 椒目 镑沉香 冬
二诊：胸腹内胀较松，已能纳谷，小溲稍利，喘疾亦平，似有转机。宗前法进治，不再反复乃佳。
东洋参 半夏 泽泻 陈皮 川革藓 西琥珀 沉香 牛膝 赤小豆 椒目 冬瓜皮子生姜皮 黑丑
三诊：胸腹腰胁胀势稍松，少腹依然膨硬，胁痛足酸，二便不畅，幸内腑胀松，饮食渐
中医内科学
增。还宜分消主治。
归须 冬葵子江枳壳 陈瓢子
(单书健等编著
病案二
黑丑 郁李仁 防己 赤小豆 青皮 牛膝 延胡索 大腹皮 桃仁
古今名医临证金鉴·黄疸胁痛鼓胀卷．中国中医药出版社．1999)
汪某，男，44岁。发热历半月始退，而腹部亦随之逐渐胀大。近来自汗多，纳谷不香，尿少，腹胀，头昏，大便秘结，每周仅2-3次，睡眠差，脉细弦，苔光剥，舌紫红，舌上和口腔满布糜点。诊为阴虚湿稽，浮火上炎。遂予生地12g，玄参15卧北沙参10g，麦冬6g，木通3g，玉米须15g，路路通10g，车前子15g(包煎)，淡竹叶15g，白茅根30扣5剂后，小便量增多，腹胀减轻，但仍有肝区疼痛，纳谷欠香，头昏，乏力，睡眠不熟，大便转为日行一次，自汗尚多，手足心热，脉弦细而数，口舌糜点已脱，舌质紫红，有瘀斑。诊为阴伤未复，水湿稽留。从原方去玄参，加五味子3g，黑料豆30g，楮实子12g，泽兰10eo
10
剂后一直以上方稍作加减进治，患者服药并无间断，3月后症状已近消失。
(朱世楷等整理．邹良材肝病诊疗经验·医案医话选．江苏科学技术出版社．1983)
病案三
丁某，男，43岁。胁痛3年，腹鼓胀而满3月，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣辘辘，肢冷便溏，小便短少，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。
处方：桂枝10g 生麻黄6g 生姜10g 甘草6g 大枣6枚 细辛6g 熟附子10g 丹参30g 白术10g 三棱6g
服药30剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。
(陈明等编著．刘渡舟临证验案精选·鼓胀．学苑出版社。1996)
[文献摘要]
《金匮要略·水气病脉证并治》：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”
《诸病源候论·水蛊候》：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤黧黑，如似肿状，名水蛊也。”
《丹溪心法·鼓胀》：“鼓胀又名单臌……如因有故蓄血而腹胀着，宜抵当丸下死血。……
七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰膨胀是也，以其外虽坚满，中空无物，有似于鼓。其病胶固，难以治疗。又名曰蛊，若虫侵蚀之义。珪宜补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之患；滋肾水以制火，使肺得清化。……医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤
《景岳全书·肿胀》：“少年纵酒无节，多成水臌。盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒人中焦，必求同类，故直走血分，……扰乱一番，而血气能无耗损者，未之有也。”
下篇 各论 第四章 肝胆病证
《张氏医通·腹满》：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。……蓄血成臌，腹上青筋见，或手足有红缕赤痕。”
第五节 头 痛
头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。奉节所讨沦的头痛，是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。若头痛属某一疾病过程中所出现的兼症，不属本节讨论范围。
头痛一证首载于《内经》，在《素问·风论》中称之为“首风”、“脑风”，描述了“首风”与“脑风”的临床特点，并指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。如《素问·风论》谓：“新沐中风，则为首风”，“风气循风府而上，则为脑风”，《素问·五脏生成》言：“头痛
巅疾，下实上虚，过在足少阴、巨阳，甚则人肾”。《内经》认为，六经病变皆可导致头痛。汉代张仲景在《伤寒论》中论及太阳，阳明、少阳，厥阴病头痛的见症，并列举了头痛的不同治疗方药，如厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”李东垣《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，根据症状和病机的不同而有伤寒头痛，湿热头痛、偏头痛，真头痛、气虚头痛、血虚头痛．气血俱虚头痛、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。《丹溪心法·头痛》还有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸”，至今对临床仍有指导意义。部分医著中还记载有“头风”一名，王肯堂《证治准绳·头痛》说：“医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止无常，愈后遇触复发也。”但瘀血一说少有提及，清代医家王清任大倡瘀血之说，《医林改错·头痛》论述血府逐瘀汤证时说：“查患头痛者无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”至此，对头痛的认识也日趋
丰富。
头痛可见于西医学内、外、神经，精神，五官等各科疾病中。本节所讨论主要为内科常见的头痛，如血管性头痛，紧张性头痛、三叉神经痛、外伤后头痛、部分颅内疾病，神经官能症及某些感染性疾病，五官科疾病的头痛等，均可参照本节内容辨证施治。
[病因病机]
头为“诸阳之会”，“清阳之府”，又为髓海之所在，居于人体之最高位，五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。若六淫之邪上犯清空，阻遏清阳，或痰浊、瘀血痹阻经络，壅遏经气，或肝阴不足，肝阳偏亢，或气虚清阳不升，或血虚头窍失养，或肾精不足，髓海空虚，均可导致头痛的发生。
一、病因
头痛之病因不外外感与内伤两类。外感多因六淫邪气侵袭，内伤多与情志不遂、饮食劳中医内科学
倦、跌仆损伤，体虚久病、禀赋不足、房劳过度等因素有关，分述如下。
1．感受外邪
起居不慎，感受风，寒，湿、热之邪，邪气上犯巅顶，清阳之气受阻，为头痛。因风为百病之长，故六淫之中，以风邪为主要病因，多夹寒、湿，
2．情志失调
忧郁恼怒，情志不遂，肝失条达，气郁阳亢，或肝郁化火，阳亢火生，为头痛。若肝火郁久，耗伤阴血，肝肾亏虚，精血不承，亦可引发头痛。
3．先天不足或房事不节
气血凝滞，而发热邪而发病。 ．
上扰清窍，可发
禀赋不足，或房劳过度，使肾精久亏。肾主骨生髓，髓上通于脑，脑髓有赖于肾精的不断化生。若肾精久亏，脑髓空虚，则会发生头痛。若阴损及阳，肾阳虚弱，清阳不展，亦可发为头痛，此类头痛临床较为少见。
4．饮食劳倦及体虚久病
脾胃为后天之本，气血生化之源。若脾胃虚弱，气血化源不足，或病后正气受损，营血亏虚，不能上荣于脑髓脉络，可致头痛的发生。若因饮食不节，嗜酒太过，或过食辛辣肥甘，脾失健运，痰湿内生，阻遏清阳，上蒙清窍而为痰浊头痛。
5．头部外伤或久病入络
跌仆闪挫，头部外伤，或久病人络，气血滞涩，瘀血阻于脑络，不通则痛，发为头痛。
二、病机
头痛可分为外感和内伤两大类。外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。头为诸阳之会，手足三阳经皆上循头面，所谓“伤于风者，上先受之”，
“高巅之上，唯风可到”，外感头痛以风邪为主，且多兼夹它邪，如寒、湿、热等。若风邪夹寒邪，凝滞血脉，络道不通，不通则痛。若风邪夹热，风热炎上，清空被扰，而发头痛。若风夹湿邪，阻遏阳气，蒙蔽清窍，可致头痛。
脑为髓海，依赖于肝肾精血和脾胃精微物质的充养，故内伤头痛之病机多与肝，脾、肾三脏的功能失调有关。肝主疏泄，性喜条达。头痛因于肝者，或因肝失疏泄，气郁化火，阳亢火升，上扰头窍而致；或因肝肾阴虚，肝阳偏亢而致。肾主骨生髓，脑为髓海。头痛因子肾者，多因房劳过度，或禀赋不足，使肾精久亏，无以生髓，髓海空虚，发为头痛。脾为后天之本，气血生化之源，头窍有赖于精微物质的滋养。头痛因于脾者，或因脾虚化源不足，气血亏虚，清阳不升，头窍失养而致头痛；或因脾失健运，痰浊内生，阻塞气机，浊阴不降，清窍被蒙而致头痛。若因头部外伤，或久病人络，气血凝滞，脉络不通，亦可发为瘀血头痛。
外感头痛之病性多属表属实，病因是以风邪为主的六淫邪气，一般病程较短，顶后较好。内伤头痛大起病较缓，病程较长，病性较为复杂，一般来说，气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证，肝阳，痰浊、瘀血所致之头痛多属实证。虚实在一定条件下可以相互转化。例如痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化不足，营血亏虚，不荣头窍，可转为气血亏虚之头痛。肝阳，肝火日久，阳热伤阴，肾虚阴亏，可转为肾精亏虚的头痛，或阴虚阳亢，虚实夹杂之各论
第四章 肝胆病证· 305
头痛。各种头痛迁延不愈，病久人络，又可转变为瘀血头痛。
[诊查要点]
一、诊断要点
1．以头部疼痛为主要临床表现。
2．头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。
3．外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食，劳倦、房事不节，病后体虚等病史。
二、病证鉴别
亚．头痛与眩晕 ；
头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较
多表现为突发的剧烈头痛，持续不抽搐，本病凶险，应与一般头痛区
三、相关检查
头痛的诊断应注重病史及临床症状特点。此外，还应常规作血压、血常规等项检查，必要时可作经颅多普勒，脑电图，脑脊液、颅脑CT或MRI等项检查以明确头痛的病因。如疑为眼，耳、鼻、口腔疾病所导致者，可作五官科相应检查。
[辨证论治]
一、辨证要点应详问病史，注意辨察头痛之久暂、疼痛的特点，部位、影响因素等，以利于准确辨
亚．辨外感头痛与内伤头痛外感头痛因外邪致病，属实证，起病较急，一般疼痛较剧，多表现为掣痛，跳痛，灼胀痛、重痛，痛无休止。内伤头痛以虚证或虚实夹杂证为多见，如起病缓慢，疼痛较表现为隐痛，空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳加重，寸作时止，多属虚证；如因肝阳、痰
中医内科学
浊、瘀血所致者属实，表现为头昏胀痛，或昏蒙重痛，或刺痛钝痛，痛点固定，常伴有肝阳、痰浊，瘀血的相应证候。
2．辨头痛之相关经络脏腑
头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于巅顶，由于受邪之脏腑经络不同，头痛之部位亦不同。大抵太阳头痛，在头后部，下连于项；阳明头痛，在前额部及眉棱骨等处；少阳头痛，在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛则在巅顶部位，或连目系。
二、治疗原则
外感头痛属实证，以风邪为主，故治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝，化痰、行瘀；虚实夹杂者，酌情兼顾并治。
三、证治分类
(一)外感头痛
Ⅱ．风寒头痛头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧， 口不渴，苔薄白，脉浮
证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。治法：疏散风寒止痛。代表方：川芎茶调散加减。本方有疏风散寒止痛作用，主要用于风寒上犯清空所导致的
常用药：川芎善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；白芷，藁本、羌活
细辛、荆芥，防风疏风解表，散寒止痛。
若头痛，恶寒明显者，酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。若寒邪侵于厥阴经脉见巅顶头痛，干呕，吐涎沫，四肢厥冷，苔白，脉弦者，方用吴茱萸汤去人参，加藁本芎、细辛、法半夏，以温散寒邪，降逆止痛。若寒邪客于少阴经脉，症见头痛，足寒
逆，背冷，脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎，温经敞寒止痛。
2．风热头痛头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤舌尖红，苔薄黄，脉浮数。证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。治法：疏风清热和络。
口渴喜饮，大便不畅，或便秘
代表方：芎芷石膏汤加减。本方功能清热散风止痛，可用于风热上扰头窍而致的头痛。
常用药：菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎活血通窍，祛风止痛；白芷，羌活散风通窍而止头痛；生石膏清热和络。
烦热口渴，舌红少津者，可重用石膏，配知母、天花粉清热生津，黄芩、山栀清热泻
大便秘结，腑气不通，3．风湿头痛头痛如裹，肢体困重，证机概要：风湿之邪，治法：祛风胜湿通窍。
F篇 各论 第四章 肝胆病证
口舌生疮者，可用黄连上清丸泄热通腑。
胸闷纳呆，大便或溏，苔白腻，脉濡。上蒙头窍，困遏清阳。
代表方：羌活胜湿汤加减。本方功能祛风胜湿，用于风湿困遏所致之头痛。
常用药：羌活、独活、藁本，白芷、防风、细辛，蔓荆子祛风除湿散寒而止头痛；川芎辛温通窍，活血止痛。
若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀；恶心，呕吐者，可加半夏，生姜以降逆止呕；纳呆食少者，加麦芽、神曲健胃助运。
(二)内伤头痛
1．肝阳头痛
头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。
旺机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。
冶法：乎肝潜阳熄风。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳，补益肝肾，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而引起的头痛、眩晕等。
常用药：天麻；、钩藤、石决明平肝熄风潜阳；山栀、黄芩、丹皮苦寒清泄肝热；桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草、白芍活血调血，引血下行；夜交藤养心安神。
若因肝郁化火，肝火炎上，而症见头痛剧烈，
目赤口苦，急躁，便秘溲黄者，加夏枯草、龙g旦草、大黄。若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头晕目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选加枸杞、白芍、山萸肉。
2。血虚头痛
头痛隐隐，寸时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：气血不足，不能上荣，窍络失养。
治法：养血滋阴，和络止痛。
代表方：加味四物汤加减。本方功用养血调血，柔肝止痛，可用于治疗因血虚头窍失养而引起的头痛。
常用药：当归，生地、白芍、首乌养血滋阴；川芎、菊花、蔓荆子清利头目，平肝止
痛；五味子、远志、枣仁养心安神。
若因血虚气弱者，兼见乏力气短，若阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰者，
3．痰浊头痛
头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，
神疲懒言，汗出恶风等，可选加党参、黄芪，白术；可加入天麻、钩藤，石决明、菊花等。
舌苔白腻，脉滑或弦滑。，08 ·中医内科学
证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。
治法：健脾燥湿，化痰降逆。
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方功能燥湿化痰，平肝熄风，用于治疗脾虚生痰，风痰上扰清空所导致的头痛。
常用药：半夏、陈皮和中化痰；白术、茯苓健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子平肝熄风
4．肾虚头痛头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，证机概要：肾精亏虚，髓海不足，治法：养阴补肾，填精生髓。
可加黄芩，竹茹，枳实、胆星。
神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。脑窍失荣。
代表药：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，可用于肾精亏虚，肾阴不足证。
常用药：熟地、枸杞、女贞子滋肾填精；杜仲、川断补益肝肾；龟板滋阴益肾潜阳；山萸肉养肝涩精；山药、人参、当归、白芍补益气血。
若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎者，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸。若头痛畏寒，面色咣白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足者，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。
5．瘀血头痛
头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑，瘀
苔薄白，脉细或细涩。证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。治法：活血化瘀，通窍止痛。代表方：通窍活血汤加减。本方功用活血化瘀
[预防调护]
头痛患者宜注意休息，保持环境安静，光线不宜过强。外感头痛由于外邪侵袭所致，故平时当顺应四时变化，寒温适宜，起居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。内伤所致者，宜情绪舒畅，避免精神刺激，注意休息。肝阳上亢者，禁食肥甘厚腻，辛辣发物，以免生热动风，而加重病情。肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部。因痰浊所致者，饮食宜清淡，勿进肥甘之品，以免助湿生痰。精血亏虚者，应加强饮食调理，多食脊髓，牛乳、蜂乳等血肉有情之品。各类头痛患者均应禁烟戒酒。此外，尚可选择合适的头部保健按摩法，
以疏通经脉，调畅气血，防止头痛发生。
[结 语]
下篇 各论 第四章 肝胆病证· 309
头痛是临床常见病，根据致病原因的不同，可以分为外感头痛与内伤头痛两大类。外感头痛多因风，寒、湿，热等邪气，循经上扰，壅滞头窍，而发为头痛。一般起病急，病程短，多伴表证，病性属实，治疗多以祛风散邪为法。内伤头痛，多因情志、饮食，劳倦、房劳，体虚等原因，导致肝阳偏亢，痰浊中阻，瘀血阻窍，气血亏虚，肾精不足等病理改变，以致头窍失养，或清窍被扰，而发头痛。一般病程长，起病缓，多伴肝、脾、肾诸脏功能失调证候，病性复杂，有虚有实，尤易虚实夹杂，治疗多采取补虚泻实，标本兼顾的治则。切忌头痛医头，并应针对头痛部位酌配引经药物。
[临证备要]
1．引经药的应用：临床治疗头痛，除根据辨证论治原则外，还可根据头痛的部位，照经络循行路线，选择引经药，可以提高疗效。如，太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；明头痛选用葛根，白芷、知母；少阳头痛选用柴胡，黄芩、川芎；厥阴头痛选用吴茱萸、本等。
2．虫类药的应用：部分慢性头痛，病程长，易反复，经年难愈，病人可表现为头部刺痛，部位固定，面色暗滞，舌暗脉涩等症，治疗时可在辨证论治的基础上，选配全蝎、蜈蚣，僵蚕、地龙、地鳖虫等虫类药，以祛瘀通络，解痉定痛，乎肝熄风，可获良效。虫类药可入汤剂煎服，亦可研细末冲服，因其多有小毒，故应合理掌握用量，不可过用。以全蝎为例，人汤剂多用3—5克，研末吞服用l—2克，散剂吞服较煎剂为佳，蝎尾功效又较全蝎为胜。亦可将全蝎末少许置于痛侧太阳穴，以胶布固定，可止痛。
3．偏头痛的特点与治疗：偏头痛，又称偏头风，临床颇为常见。其特点是疼痛暴作，痛势甚剧，半侧头痛，或左或右，或连及眼齿，呈胀痛、刺痛或跳痛，可反复发作，经年不愈，痛止如常人。可因情绪波动，或疲劳过度而引发。偏头痛的病因虽多，但与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最为密切。偏头痛的治疗多以平肝清热，熄风通络为法，选用菊花、天麻、黄芩、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母，藁本，蔓荆子、钩藤、全蝎，地龙等药。肝火偏盛者，加龙胆草、夏枯草，山栀，丹皮等；若久病人络，证见面色晦滞，唇舌紫暗瘀斑者，可合人血府逐瘀汤，并酌加全蝎、蜈蚣、广虫等，以散瘀通络，搜剔熄风。
4．真头痛：真头痛一名，首见于《难经》，在《难经·六十难》中对真头痛有如下描述：“人连脑者，名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟沦述：“天门真痛，上引泥丸，旦发夕死，夕发旦死。脑为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不冶。”说明真头痛起病急暴，病情危重，预后凶险，若抢救不及时，可迅速死亡。真头痛常见于现代医学中因颅内压升高而导致的以头痛为主要表现的各类危重病症，如高血压危象，蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等。临证当辨别病情，明确诊断，多法积极救治。

中医内科学，·
[医案选读]
病案一
张某，男，48岁，1986年月12月10日初诊。
患者头痛10年余，经常发作，发则头痛难忍，伴有恶心呕吐，用止痛药不能止痛，持续多日不能止，常由过劳、受寒或情绪郁怒诱发。西医诊为血管神经性头痛，历经中西医诊治未愈。近因用脑太过，气候严寒而发，始则视力模糊，羞明畏光，前额及眼眶胀痛，继则头顶及前额两侧剧痛难忍，如锥如刺如裂，曾用强痛定，麦角、杜冷丁不能止痛，畏寒怕风，频频恶心呕吐，甚苦。诊脉弦紧，舌质暗赤，边有紫气，舌下络脉淡紫粗长而怒张，舌苔白滑，头维、印堂及百会穴有压痛，血压及体温正常。脉证合参，证属血瘀夹寒
方：川芎30克，当归15克，细辛15克，白芷15克，藁本10克，蜈蚣3条(研末冲
水煎，昼夜服2剂，6小时1次。服药2剂，头痛基本停止，泛恶呕吐亦平。原方减量，每日1剂，5日后，诸症消失，偶有失眠，余无所苦，舌脉均转正常。随访半年未再发。
(张丰强主编．首批国家级名老中医效验秘方精选·血管神经性头痛．国家文化出版公1996)病案二刘某，男，38岁。经常头痛，
目眩，心烦，已数年，性情急躁，记忆力显著减退，小
便微黄，大便如常，食纳尚佳，脉象浮取微浮，沉取弦细有力，舌红，边缘不齐，苔黄微腻。属肝胆火旺兼外感风邪，宜清热降火为主，佐以养阴祛风。
处方：桑叶6克 菊花6克 僵蚕6克 刺蒺藜10克 川芎5克 藁本5克 丹皮5克
炒山栀6克 龙胆草5克 玄参6克 甘草3克 荷叶10克 石决明15克 木通5克服3剂。
复诊：头痛消失，但时有头晕，脉转弦细缓，已不浮，舌苔减少，余症同前。拟滋阴养
血兼凋肠胃，以丸药缓图。
处方：当归尾10克 川芎10克 白芍12克 干地黄18克 丹参10克 炒山栀10克
玄参12克 菊花15克 地骨15克 蒺藜15克 决明子15克 石斛15克 肉苁蓉15克
胡麻仁15克 黑芝麻(炒研)15克 建曲30克 制香附30克
共研细末，和匀，炼蜜为丸，每克重9克，每日早晚各服1丸，细嚼，白开水送下。连
服二料，诸症悉平。嘱其颐养性情，勿使肝胆相火再炽。
按：朱丹溪有“五志烦劳，皆属于火”之说，在临床上是屡见不鲜的。本例患者情志过急，水不足以濡，肝胆之火旺，又兼风邪，风火相煽，故头痛目眩，心烦尿黄，脉弦细有力，乃虚中有实之象(肝火旺实肾水不足)。采用清热降火，养阴祛风，虚实互治，先以汤剂折其既燃之势，继以滋水濡养，丸剂缓图其已平之火。虚实缓急，各有次第，故收到一定
疗效。
(高辉远等整理．蒲辅周医案·头痛．人民卫生出版社．1975)

下篇 各论 第四章 肝胆病证·
初诊：全头痛25年。因产后不久，就感到头痛，每遇到风自觉如同风钻人头脑里，故
整日以毛巾包扎头部，尤其冬天，如遇风寒，头痛如裂，致泪水刷刷流出，屡治无效。舌质黯红，苔薄白，脉沉细而涩。证属产后血虚，风寒邪外侮，停滞经络，
日久致瘀。治以养血祛风散寒为法。
处方：明天麻15克，大熟地15克，炒白芍15克，甘菊花15克，荆芥穗15克，青防风
15克，川羌活15克，香白芷12克，川藁本12克，北细辛5克，5帖。
二诊：上药服完，头痛基本痊愈，病人喜悦异常，仅有时头晕、头胀，说明尚有余邪
原方加京赤芍12克，以活血化瘀，继服5帖。
上药服完后，诸症皆除，嗣后未再复发。
(米一鹗主编．首批国家级名老中医效验秘方精选(续集)出版社．1999)
[文献摘要]
·血管神经性头痛．今日中国
《素问·五脏生成》：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则人肾。”《素问·风论》：“风气循风府而上，则为脑风。”
《素问·奇病沦》：
“人有病头痛，以数岁不已，当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为脑逆故令头痛。”《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“千呕吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之”。《丹溪心法·头痛》：
“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者”。“头痛须用川
芎，如不愈可加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。如肥人头痛，是湿痰，宜半夏、苍术。如瘦人，是热，宜酒制黄芩、防风。如感冒头痛，宜防风、羌活、藁本、白芷。如气虚头痛，宜黄芪酒洗、生地黄、南星、秘藏安神汤。如风热在上头痛，宜天麻、蔓荆子、台芎、酒制黄芩。如顶巅痛，宜藁本、防风、柴胡。东垣云：顶巅痛须用藁本，去川芎。”“且如太阳头痛，恶风，脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主。少阳头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主。阳明头痛，自汗，发热恶寒，脉浮缓长实，升麻、葛根、石膏、白芷为主。太阴头痛，必有痰，体重，或腹痛，脉沉缓，以苍术、半夏、南星为主。少阴头痛，足寒气逆，为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主。厥阴头痛，或吐涎沫，厥冷，其脉浮缓，以吴茱萸汤主之。”
《医宗必读·头痛》：“雷头风，头痛而起核块，或头中如雷鸣，·；震为雷。”
《医宗必读·卷之八》：“头为天象，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于此。故天气六淫之邪，人气五贼之变，皆能相害，或蔽覆其清明，或瘀塞其经络，与气相薄，郁而成热，脉满而痛。若邪气稽留，脉满而气血乱，则痛乃甚，此实痛也。寒湿所侵，真气虚弱，虽不相薄成热，然邪客于脉外，则血泣脉寒，卷缩紧急，外引小络而痛，得温则痛止，此虚痛也。”
《景岳全书·头痛》：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病中医内科学
者，必兼亢气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内也，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发，或以阳胜者，微热则发。……所以暂者当重邪气，久病者，当重元气，此其大纲也。然亦有暂病而虚者，久病而实者，又当因脉因证而详辨之，不可执也。”
《石室秘录·偏治法》：“如人病头痛者，人以为风在头，不知非风也，亦肾水不足而邪火冲于脑，终朝头晕，似头痛而非头痛也。若止治风，则痛更甚，法当大补肾水，而头痛头晕
不效，用此方(血府逐瘀汤)一剂而愈。”
《脉经·头痛》：“足厥阴与少阳气逆，则头目耳聋不聪。”
第六节 眩晕
眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。
眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。在《内经》中对本病的病因病机作了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”：《灵枢·卫气》说：“上虚则眩”。《灵枢·大惑论》中说：“故邪中于项，因逢其身之虚，……人于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。
　　汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。至金元时代，对眩晕的概念、病因病机及治法方药均有了进一步的认识。《素问玄机原病式·五运主病》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张眩晕的病机应从风火立论。而《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。《景岳全书·眩运》篇中指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强凋指出“无虚不能作眩。”《医学正传·眩运》言：
“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏久之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。此外《医学正传·眩运》还记载了“眩运者，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。
眩晕是临床常见症状，可见于西医的多种疾病。凡梅尼埃综合征、高血压病，低血压、脑动脉硬化、椎—基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等，临床表现以眩晕为主症者，均可
参考本节有关内容辨证论治。
[病因病机]
眩晕的病因主要有情志、饮食、体虚年高，跌仆外伤等方面。其病性有虚实两端，属虚者居多，如阴虚易肝风内动，血虚则脑失所养，精亏则髓海不足，均可导致眩晕。属实者多由于痰浊壅遏，或化火上蒙，而形成眩晕。
一、病因
忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发
为眩晕。正如《类证治裁·眩晕》所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”
2．年高肾亏
肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑；或体虚多病，损伤肾精肾气；或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚，发为眩晕。正如《灵枢·海论》所言：
“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，懈怠安卧。”如肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦可发为眩晕。
3．病后体虚
脾胃为后天之本，气血生化之源。若久病体虚，脾胃虚弱，或失血之后，耗伤气血，或饮食不节，忧思劳倦，均可导致气血两虚。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕。正如《景岳全书·眩晕》所言：“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”
4．饮食不节
若饮食不节，嗜酒肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦清阳不升，头窍失养，故发为眩晕。
5．跌仆损伤，瘀血内阻
跌仆坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻滞经脉，而致气血不能上荣于头目，故眩晕时作。
二、病机
眩晕之病因虽有上述多种，但其基本病理变化，不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病的病位在于头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。肝乃风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发为眩晕。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，或脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发为眩晕。肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海失充，或肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，亦可发为眩晕。中医内科学
眩晕的病性以虚者居多，气虚血亏，髓海空虚，肝肾不足所导致的眩晕多属虚证；因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证。风、火，痰、瘀是眩晕的常见病理因素。
　　在眩晕的病变过程中，各个证候之间相互兼夹或转化。如脾胃虚弱，气血亏虚而生眩晕，而脾虚又可聚湿生痰，二者相互影响，临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。如痰湿中阻，郁久化热，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下，痰火上蒙的复杂局面。再如肾精不足，本属阴虚，若阴损及阳，或精不化气，可以转为肾阳不足或阴阳两虚之证。此外，风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病人络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。若中年以上，阴虚阳亢，风阳上扰，往往有中风晕厥的可能。

[诊查要点]
一、诊断依据
头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋．汗出、面色苍白等表多有情志不遂、年高体虚，饮食不节、跌仆损伤等病史。
二、病证鉴别
　　1．中风??
中风以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，以口舌歪斜和半身不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语蹇等表现。

　　2．厥证?
厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。

3．痫证?
痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有头晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐诞沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。三、相关检查
测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等，有助于明确诊断高血压病及高血压危象和低血压。查颈椎X线片，经颅多普勒检查有助于诊断椎—基底动脉供血不足、颈椎病，脑动脉硬化，必要时作CT及MRI以进一步明确诊断。检查电测听、脑干诱发电位等，有助于诊断梅尼埃综合征。检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。
[辨证论治]
一、辨证要点
1．辨相关脏腑
　　眩晕病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失凋密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛，面色潮红，急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色咣白等症状。脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软、耳呜如蝉等症。
　　2．辨标本虚实
　　凡病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色咣白，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。凡病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，面赤，形体壮实者，多属实证。其中，痰湿所致者，头重昏蒙，胸闷呕恶，苔腻脉滑；瘀血所致者，头昏头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑；肝阳风火所致者，眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。
二、治疗原则
眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。本病发生多以阴虚阳亢者居多，治疗当以清火滋阴潜阳。
三、证治分类
　　1．肝阳上亢证
　　眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。
证机概要：肝阳风火，上扰清窍。
治法：平肝潜阳，清火熄风。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方功用平肝潜阳，清火熄风，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而导致的眩晕。
常用药：天麻，石决明、钩藤平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山栀，菊花清肝泻火；白芍柔肝滋阴。
若肝火上炎，口苦目赤，烦躁易怒者，酌加龙胆草、丹皮、夏枯草；若肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣，腰酸膝软，舌红少苔，脉弦细数者，可酌加枸杞子、首乌，生地、麦冬、玄参；若见目赤便秘，可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热，若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明，生龙骨、生牡蛎、全蝎，蜈蚣等镇肝熄风，清热止痉。
　　2．气血亏虚证
　　眩晕动则加剧，劳累即发，面色咣白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。
　　证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。
治法：补益气血，调养心脾。
代表方：归脾汤加减。本方功用补益气血，健脾养心，主治因心脾两虚，气血不足而导致的眩晕等。
常用药：党参，白术、黄芪益气健脾；当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心；茯苓、炒扁豆补中健脾；远志、枣仁养血安神。
若中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤；若自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；若脾虚湿盛，腹泻或便溏，腹胀纳呆，舌淡舌胖，边有齿痕，可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等，当归宜炒用；若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉者，可酌加桂枝、干姜以温中助阳；若血虚较甚，面色咣白，唇舌色淡者，可加阿胶、紫河车粉(冲服)；兼见心悸怔仲，少寐健忘者，可加柏子仁、合欢皮，夜交藤养心安神。
　　3．肾精不足证
　　眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软滑泄，耳呜齿摇；或颧红咽干，五心烦热淡嫩，舌红少苔，脉弱尺甚。少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精舌红少苔，脉细数；或面色咣白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟。
证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。
　　治法：滋养肝肾，益精填髓。
　　代表方：左归丸加减。本方滋阴补肾，填精补髓，眩晕。
主治因肾精不足，髓海失养而导致的
常用药：熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；龟板、鹿角胶、紫河车滋肾助阳，益精填髓；杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾；牛膝强肾益精。
　　若阴虚火旺，症见五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等；若兼失眠，多梦，健忘诸症，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神。
若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉者，或予右归丸温补肾阳，填精补髓，或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。若兼见下肢浮肿，尿少等症，可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾利水；若兼见便溏，腹胀少食，可加白术、茯苓以健脾止泻。
　　4．痰湿中阻证
　　眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心滑。
　　证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升：
　　治法：化痰祛湿，健脾和胃。
呕吐痰诞，食少多寐，舌苔白腻，脉濡
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰，平肝熄风，用于治疗脾虚湿盛，风痰上扰之眩晕。
　　常用药：半夏，陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰熄风，止头眩。
　　
若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕；若脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃；若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白以通阳开窍；若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连
温胆汤清化痰热。
　　5．瘀血阻窍证
　　眩晕，头痛，兼见健忘脉涩或细涩。失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，
　　证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。
　　治法：祛瘀生新，活血通窍。
　　代表方：通窍活血汤加减。本方活血化瘀，通窍止痛，用于治疗跌仆外伤，瘀阻头面而导致的眩晕、头痛诸症。
　　常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，通窍止痛；白芷、菖蒲、老葱通窍理气，温经止痛；当归养血活血；地龙、全蝎善人经络，镇痉祛风。
　　若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄苠，党参益气行血；若兼畏寒肢冷，感寒加重，可加附子，桂枝温经活血。
　　[预防调护]
　　眩晕的发生，多与饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素有关，因此，预防眩晕之发生，应避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。要坚持适当的体育锻炼，增强体质；保持心情舒畅，情绪稳定，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累；饮食有节，防止暴饮暴食，过食肥甘醇酒及过咸伤肾之晶，尽量戒烟戒酒。
　　眩晕发病后要及时治疗，注意休息，严重者当卧床休息；注意饮食清淡，保持情绪稳定，避免突然，剧烈的体位改变和头颈部运动，以防眩晕症状的加重，或发生昏仆。有眩晕史的病人，当避免剧烈体力活动，避免高空作业。
　　[结 语]
　　眩晕足以目眩÷头晕为主要特征的一类疾病。本病的病因有饮食不节、情志不遂、体虚年高、跌仆损伤等多种因素。本病的病变部位主要在清窍，病变脏腑与肝、脾，肾三脏有关。多属本虚证或本虚标实之证，常见病证有肝阳上亢、肾精不足，气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络五种，各证候之间又常可出现转化，或不同证候相兼出现。如肝阳上亢可兼肝肾阴虚，气血亏虚可夹痰浊中阻，血虚可兼肝阳上亢等。针对本病各证候的不同，治疗可根据标本缓急分别采取平肝、熄风、潜阳、清火，化痰、化瘀等法以治其标，补益气血、滋补肝肾
等法以治其本。
[临证备要]
1．眩晕从肝论治。经曰： “诸风掉眩，皆属于肝”，肝木旺，风气甚，则头目眩晕，故眩晕之病与肝关系最为密切。其病位虽主要在肝，但由于病人体质因素及病机演变的不同，
可表现肝阳上亢，内风上旋，水不涵木、虚阳上扰，阴血不足、血虚生风，肝郁化火，火性炎上等不同的证候，因此，临证之时，当根据病机的异同择用平肝，柔肝、养肝、疏肝，清肝诸法。
2．警惕“眩晕乃中风之渐”。眩晕一证在临床较为多见，其病变以虚实夹杂为主，其中因肝肾阴亏，肝阳上亢而导致的眩晕最为常见，此型眩晕若肝阳暴亢，阳亢化风，可夹痰夹火，窜走经隧，病人可以出现眩晕头胀，面赤头痛，肢麻震颤，甚则昏倒等症状，’当警惕有发生中风的可能。必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以防病情突变。还应嘱咐病人忌恼怒急躁，忌肥甘醇酒，按时服药，控制血压，定期就诊，监测病情变化。
3．部分病人可配合手法治疗。部分眩晕病人西医诊断属椎—基底动脉供血不足，检查多发现有颈椎病的表现，临证除给与药物治疗外，还可以适当配合手法治疗，以缓解颈椎病的症状。还应嘱病人注意锻炼颈肩部肌肉，避免突然，剧烈地改变头部体位。避免高空作
[医案选读]
病案一苏某，女，36岁。初诊：1971年12月6日。素有高血压，头目晕眩，夜寐时手足麻木，且有重感，脉弦苔净。以疏肝平潜为治。桑寄生9g 钩藤12g
珍珠母15g 代赭石12g 八月札9g 柴胡4．5g 制香附9g 旋覆
花9g(包) 乌药6g 5剂。
复诊：12月12日。素有高血压(200门35mmHg)，头眩，近日感脘腹部作胀，手足麻
脉微弦，苔薄。以疏理为治。
旋覆花9g(包) 代赭石12g 蔻仁3g(杵)4．5g 制香附9g 沉香曲12g 焦大曲12g 5剂。
三诊：12月20日。药后血压略平(160mmHg)而数，苔光质暗红。以平降为主。
川朴4．5g 白芍9g 大腹皮9g 柴胡
面色较红，腹脘气滞感，噫嗳，脉微弦
夏枯草24g 益母草15g 钩藤9g 焦山栀9g 珍珠母30g 白芍9g 桑寄生12g 代赭石12g 炙龟板15g 马蹄决明12g 5剂。
(田元祥等编著．内科疾病名家验案评析·心血管疾病分册·何任医案．中国中医药出版
自1952年起头晕，如坐舟车，感觉周身环境转动，呕吐，血压低，耳鸣如蝉声，于
1953—1957年均同样发作过，西医检查有内耳平衡失调，诊为梅尼埃综合征。近2月来头昏头晕，不能久看书，稍久则头痛头晕加重，胃部不适，有欲吐之感，并摇晃欲倒，食纳减退，嗳气，矢气多，大便正常，皮肤发痒，西医诊为荨麻疹，影响睡眠，恶梦多，小便稍频，有少许痰，有时脱肛，脉弦细无力，舌淡无苔。根据脉症，中医认为属中虚脾弱夹痰，兼心气不宁，治宜益中气，凋脾胃，佐以宁心理痰。用补中益气汤加味。
　　炙黄芪四钱，党参三钱，柴胡八分，升麻八分，白术二钱，当归一钱五分，陈皮一钱五分，炙甘草一钱，茯苓二钱，炒远志一钱，法半夏一钱，生姜三片，大枣三枚。服5剂，隔天1剂。
5月12日二诊：诸症见轻，由于看报稍久，6天前严重失眠，大便有时燥，近日二便尚脉迟滑，舌正中心苔薄黄腻，似有食滞之象，仍拟前法。原方黄芪改二钱，加枣仁二焦山楂一钱。5月31日三诊：服药后自觉见效，食欲及睡眠好转，二便调，精神佳，看书写字较前
久些，小便正常，脉虚，舌正无苔。改心脾肝并凋，予补中益气丸八两，每早服二钱，归脾
丸八两，每晚服二钱，感冒时停服。药后失眠，头晕消失。
(高辉远等整理．蒲辅周医案·眩晕．人民卫生出版社．1972)
甄某，女，34岁，本院进修医师。发现阵发性头晕7年。7年来每于劳累后，上课或学习时易于发作，每次发作则先出现头晕喜忘，甚则恶心，面色发白，头晕甚则不知所间，或答非所问，全身乏力，不能支持，偶尔发则汗出，平时失眠，多梦心烦。最近学习紧张，每口多有发作，且多于上午9，10时许或饭前2小时内发作，每次发作可达10—20分钟不等，多可自行缓解，或吃点心后消失。大便正常。月经于18岁初潮，30日一潮，每潮4天可过，但有痛经，痛甚如分娩状，血块多，经量多，婚后生二子，健康，小者已7岁。既往除支气管扩张症外，无其它病史。舌质暗紫，舌苔薄腻，六脉俱涩。查空腹血糖60吨％。此撅血眩晕，予通经逐瘀汤加减。
桃仁10g 红花12g 赤芍10g 穿山甲6g 皂刺6g 连翘6g 地龙９g 柴胡3g 霍香６g　炒枣仁24g
每日煎服1剂，服3剂后头晕大为减轻，服5剂后头晕已停止发作，服14剂后基本治
愈。
(田元祥等编著．内科疾病名家验案评析·神经系疾病分册·王占玺医案．中国中医药出版社．2000)
[文献摘要]
《灵枢·海沦》： “脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。……髓海有余，则轻劲多自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”
《丹溪心法·头眩》：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，兼补气药及降火药。无痰则不作
痰因火动。”
《景岳全书·眩运》：“丹溪则曰无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用它药。余则曰无虚
不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。”
《证治汇补·卷之四》： “以肝上连目系而应于风，故眩为肝风，然亦有因火，因痰、因虚，因暑，因湿者。”
第七节 中 风
中风是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼喁斜，语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼喁斜等症状。
由于本病发生突然，起病急骤，“如矢石之中的，若暴风之疾速。”临床见症不一，变化多端而速疾，有晕仆、抽搐，与自然界“风性善行而数变”的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“中风”；又因其发病突然，亦称之为“卒中”。至于《伤寒论》所说之“中风”，乃外感病中的太阳表虚之证，与本节所述不可混淆。
《内经》中没有中风的病名，但有关中风的论述较详。在病名方面，依据症状表现和发病阶段不同而有不同的名称：如在卒中昏迷期间称为仆击，大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯，偏风、身偏不用，风痱等病名。在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病。如《灵枢·刺节真邪》篇云：
“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。” 《素问·生气通天论》云：
“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·凋经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”此外，还认识到本病的发生与体质、饮食有密切的关系。如《素问·通评虚实论》曾经明确指出：
“……仆击，偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”这些论述验之于临床，基本是正确的。
在《内经》理论指导下，历代医家对中风的病因和治法作了进一步的探讨和发挥。大体可划分为两个阶段。在唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。如《灵枢》所说“真气去，邪气独留”；东汉·张仲景认为“络脉空虚”，风邪人中是本病发生的主因，并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑。在治疗上，主要以疏风散邪，扶助正气为法，《千金方》小续命汤和《素问病机气宜保命集》大秦艽汤，均为代表方。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，是中风病因学说的一大转折。如张元素认为病因是热，他说：“风本生于热，以热为本，以风为标。”刘河间则主“心火暴盛”。李东垣认为属“正气自虚”。《医学发明·中风有三》说：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，多有此疾。”朱丹溪主张“湿痰生热”，《丹溪心法·沦中风》指出：“东南之人，有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也”。元代王履提出“真中”、“类中”病名。《医经溯洄集·中风辨》指出：“因于风者，真中风也；因于火、因于气，因于湿者，类中风，而非中风也。”其后，明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。《景岳全书·非风》言：“非风一症，即时人所谓中风症也。此症多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”。同代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭，脱二证。至清代叶天士始明确以“内风”立论，《临证指南医案·中风》进一步阐明了“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风寸起”的发病机理，并提出滋液熄风，补阴潜阳，以及开闭、固脱等法。王清任指出中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用。近代医家张伯龙、张山雷等总
下篇 各论 第四章 肝胆病证
结前人经验，进一步探讨发病机理，认识到本病的发生主要在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。至此对中风的病因病机和治法认识渐趋深化。
根据中风的临床表现特征，西医学中的急性脑血管疾病与之相近，包括缺血性中风和出血性中风，它如短暂性脑缺血发作、局限性脑梗塞、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等，均可参照本节进行辨证论治。
[病因病机]
本病多是在内伤积损的基础上，复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触引起脏腑阴阳失调，血随气逆，肝阳暴张，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽神从而发生卒然昏仆，半身不遂诸症。
一、病因
Ⅱ．内伤积损
素体阴亏血虚，阳盛火旺，风火易炽，或年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢，复因将息失宜，致使阴虚阳亢，气血上逆，上蒙神窍，突发本病。正如《景岳全书·非风》说：“卒倒多有昏愦，本皆内伤积损颓败而然”。
2．劳欲过度
《素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张。”烦劳过度，耗气伤阴，易使阳气暴张，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍；纵欲过度，房事不节，亦能引动心火，耗伤肾水，水不制火，则阳亢风动。
3．饮食不节
嗜食肥甘厚味，丰香炙博之物，或饮酒过度，致使脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，终致风火痰热内盛，窜犯络脉，上阻清窍。此即《丹溪心法·论中风》所言：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”
4．情志所伤
五志过极，心火暴甚，可引动内风而发卒中，其中以郁怒伤肝为多。平素忧郁恼怒，情志不畅，肝气不舒，气郁化火，则肝阳暴亢，引动心火，气血上冲于脑，神窍闭阻，遂致卒倒无知。或长期烦劳过度，精神紧张，虚火内燔，阴精暗耗，
日久导致肝肾阴虚，阳亢风动。此外，素体阳盛，心肝火旺之青壮年，亦有遇怫郁而阳亢化风，以致突然发病者。
5．气虚邪中
气血不足，脉络空虚，尤其在气候突变之际，风邪乘虚人中，气血痹阻，或痰湿素盛，形盛气衰，外风引动内风，痰湿闭阻经络，而致喁僻不遂。
二、病机
中风的形成虽有上述各种原因，但其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，与肝肾密切相关。《素问·脉要精微论》说：“头者，精明之府。”李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为“元神之府”。“精明”，“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言，因此可以认
中医内科学
为神明为心脑所主。病理基础则为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故卒然昏仆，不省人事。病理因素主要为风，火，痰、瘀，其形成与脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚，阳亢化火生风，或五志化火动风。脾失健运，痰浊内生，或火热炼液为痰。暴怒血菀于上，或气虚无力推动，皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病，如风火相煽，痰瘀互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍，横窜经络，出现昏仆、失语，喁僻不遂。
·
病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。发病之初，邪气鸱张，风阳痰火炽盛，气血上菀，故以标实为主；如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气急速溃败，可以正虚为主，甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留，可留后遗症。
由于病位浅深、病情轻重的不同，又有中经络和中脏腑之别。轻者中经络，重者中脏腑。若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则见中经络之证，表现为半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障碍；若风阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑，则见中脏腑重证，络损血溢。瘀阻脑络，而致卒然昏倒，不省人事。因邪正虚实的不同，而有闭脱之分及由闭转脱的演变，闭证之中腑者，因肝阳暴亢或痰热腑实，风痰上扰，见喁僻不遂，神志欠清，大便不通；中脏者，风阳痰火内闭神窍，脑络瘀阻，则见昏仆，不省人事，肢体拘急等闭证。因于痰火瘀热者，为阳闭；因于痰浊瘀阻者为阴闭。若风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，阴阳离决，则出现脱证，表现为口开目合，手撒肢冷，气息微弱等虚脱症状。由此可见，中风的发生，病机虽然复杂，但归纳起来不外虚(阴虚、血虚)，火(肝火，心火)，风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)，气(气逆、气滞)、血(血瘀)六端。
恢复期因气血失凋，血脉不畅而后遗经络形证。中脏腑者病情危重，但经积极抢救治疗，往往可使病人脱离危险，神志渐趋清醒，但因肝肾阴虚，气血亏损未复，风、火、痰，瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，而仍留有半身不遂，
口歪或不语等后遗症，一般恢复较难。
[诊查要点]
一、诊断依据
1．具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木， 口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。
2．多急性起病，好发于40岁以上年龄。
3．发病之前多有头晕，头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。
4．常有眩晕，头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。
二、病证鉴别
1．中风与口僻口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半

第四章 肝胆病证
身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪人脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。
2．中风与厥证
厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，——般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼喁斜，言语不利等表现。
3．中风与痉证
痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别，但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无牛身不遂、口眼喁斜等症状。
4．中风与痿证
痒旺可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，刃；可址肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别：但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫焕，或肌肉萎缩，筋惕肉困为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时五神昏，中风则常有不同程度的神昏，
5。中风与痼证
晌让发汗寸起病急骤，突然昏仆倒地。
勺中风相似、但癇证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地寸常门中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般五四肢抽搐及U吐涎沫的表现．痢证之神昏多为时短暂，移寸可自行为；醒?醒后一如常人，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼喁斜等症，亦与痼证不同。
、相关检查
小风与西医急性脑血管病相近，临床可作脑脊液、眼底及CT、MRI等检查。短暂性脑缺血发作检查尢明显异常。局限性脑梗塞，患者脑脊液压力不高，常见在正常范围，蛋白质含量呵高。头颅CT和MKI可显示梗塞区；；出血性中风在起病后1周CT能正确诊断大脑内直径在[厘米或更大的血肿，对于脑千内小的血肿或血块已变为和脑组织等密度时，M刚的诊断比C1，可靠。原发性蛛网膜下腔出血主要原因为动脉瘤破裂和动静脉血管畸形，早期CT扪描，
n／显示破裂附近脑池或脑裂内有无疑血块，脑内或硬膜下血肿及是否合并脑出血。MHI肘原发性蛛网膜下腔出血的诊断并不可靠，无CT条件下，可谨慎进行脑脊液检查。
[辨证论治]
、辨证要点
1．辨中经络、中脏腑
l卜经络者虽有牛身不遂，臼眼歪斜、语言不利，但意识清楚；小脏腑则昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用、
2．中脏腑辨闭证与脱证
闭旺属实，因邪气内闭清窍所致，症见神志昏迷、牙关紧闭，口噤不开，两手握固、肢中医内科学
体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，临床可见神志昏愤无知、目合口开，四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。此外，还有阴竭阳亡之分，并可相互关联。闭证常见于骤起，脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。
3．闭证当辨阳闭和阴闭
阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤，气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫，痰涎壅盛、四肢不
温、舌苔白腻，脉沉滑等。
4．辨病期
根据病程长短，分为三期。急性期为发病后二周以内，病二周后或一个月至半年内；后遗症期指发病半年以上。
二、治疗原则
中脏腑可至一个月；恢复期指发
中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。中脏脏闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。
三、证治分类
(一)中经络
Ⅱ，风痰入络证
肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼喁斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。
证机概要：脉络空虚，风痰乘虚人中，气血闭阻。
治法：祛风化痰通络。
代表方：真方白丸子加减。本方化痰通络，用于治疗风痰人客经络，症见口眼歪斜，舌强不语，手足不遂等症。
常用药：半夏、南星，白附子祛风化痰；天麻、全蝎熄风通络；当归，白芍，鸡血藤、稀莶草养血祛风。
语言不清者，再加菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉细涩者，可酌加丹参，桃仁，红花，赤芍等活血化瘀。
2．风阳上扰证
平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼喁斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则牛身不遂
等症，舌质红苔黄，脉弦。
证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。
治法：平肝潜阳，活血通络。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方平肝熄风镇潜
用于阳亢风动，晕眩，肢麻等症。
下篇 各沦 第四章 肝胆病证
常用药：天麻、钩藤平肝熄风；珍珠母、石决明镇肝潜阳；桑叶、菊花清肝泄热；黄苓．山栀清肝泻火；牛膝活血化瘀，引气血下行。
夹有痰浊，胸闷，恶心，苔腻，加陈胆星、郁金；头痛较重，加羚羊角、夏枯草以清肝熄风；腿足重滞，加杜仲，寄生补益肝肾c
3．阴虚风动证
平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指困动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。
证机慨要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络。
治法：滋阴潜阳，熄风通络。
代表方：镇肝熄风汤加减。本方既补肝肾之阴，又能熄风潜阳，用于阴虚风动之眩晕，头痛，舌强，肢颤等。
常用药：白芍，天冬，玄参，枸杞子滋阴柔肝熄风；龙骨，牡蛎、龟板、代赭石镇肝潜
阳；牛膝．当归活血化瘀，且引血下行；天麻，钩藤乎肝熄风。
痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹沥、川贝母清热化痰；中烦热，加栀子，黄芩清热除烦：
(二)中腑脏
阴虚阳亢，肝火偏旺
1．闭证
闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭， 口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。
(1)痰热腑实证
素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪料，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩，
证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。治法：通腑泄热，熄风化痰。代表方：桃仁承气汤加减。本方功能通腑泄热可用于中风急性期痰热腑实之证。
颐降气血，治疗腑热内结，腹胀便秘等
常用药：桃仁、大黄、芒硝，枳实通腑泄热，凉血化瘀；陈胆星．黄芩，全瓜蒌清热化
桃仁、赤芍，丹皮凉血化瘀；牛膝引气血下行。头痛，眩晕严重者，加钩藤，菊花、珍珠母平肝降逆加生地、沙参、夜交藤养阴安神。(2)痰火瘀闭证
烦躁不安，彻夜不眠
除上述闭证的症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，证机概要：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻。治法：熄风清火，豁痰开窍。代表方：羚羊钩藤汤加减。本方功能凉肝熄风，清热化痰，养阴舒筋
脉弦滑而数。
用于凤阳上扰，中医内科学
蒙蔽清窍而见眩晕，痉厥和抽搐等症者，另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。
常用药：羚丰角(或山羊角)，钩藤，珍珠母、石决明乎肝熄风；胆星，竹沥，半夏，天竺黄、黄连清热化痰；菖蒲、郁金化痰开窍。
若痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘，可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊；肝火旺盛：面红目赤，脉弦劲有力，宜酌加龙胆草。山栀，夏枯草。代赭石、磁石等清肝镇摄之品；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚，宜加生大黄，元明粉、枳实；痰热伤津，舌质干红，苔黄糙者，宜
加沙参，麦冬、石斛、生虫
(3)痰浊瘀闭证
除上述闭证的症状外，滑缓。
还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔山腻，脉沉
证机慨要：痰浊偏盛， I；壅清窍，内蒙心神，神机闭塞：
治法：化痰熄风，宜郁开窍：
代表方：涤痰汤加减?本方化痰开窍，用于痰蒙心窍，神志呆滞不清者。另可用为；合香九宜郁廾窍：
常用药：半夏．茯苓，橘红，竹茹化痰；郁金、菖捕、胆墅豁痰开窍；天麻、钩藤，僵蚕熄风化痰。
兼有功风者，加天麻，钩藤以平熄内风；有化热之象者，加黄芩、黄连；见戴阳证者，属病情恶化，宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治-
2。脱证(阴竭阳亡)
突然昏仆．不省人事， 目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便白遗，肢体软
阴阳欲绝；-
代表方：参附汤合生脉散加昧-参附汤补气回山，用于阳气衰微，汗十肢冷欲脱；生脉散益气养阴，用·厂津气耗竭-两方同用功能益气回阳，救阴固脱，主治阴竭阳亡之证。亦可用参麦注射液或牛脉注射液静脉滴注：
常用药：人参、附子补气回阳；麦冬，五味子、L1J炎内滋阴敛阳。
阴不恋甽，阳浮于外，津液小能内守，汗泄过多者，可加龙骨，牡蛎敛汗回阳；阴精耗伤，舌—f：，脉微者，加乇竹、黄精以救阴扩津：
(三)恢复期
中风病急忭阶段经抢救治疗，若神志渐清，痰火渐平，饮食梢进，渐人恢复期，但后遗址有半身不遂。IJ歪、语言謇涩或失音等：此时们须积极治疗并加强护理：
针灸与药物治疗并进，可以提高疗效-药物治疗根据病情可采用标本兼顾或光标后本等冶法-治标宜搜风化痰，通络行瘀；肝阳偏亢者，可采用平肝潜阳法。冶本宜补益气血，滋养肝肾或阴阳并补：1．风痰瘀阻证口眼歪斜，舌强语謇或失语，半身不遂证机概要：风痰阻络，气血运行不利。冶法：搜风化痰，行瘀通络。
下篇 各沦 第四章 肝胆病证
肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。
代表方：解语丹加减。本方祛风化痰活络，治风痰阻于廉泉，舌强不语等。常用药：天麻、胆星、天竺黄，半夏、陈皮熄风化痰；地龙、僵蚕、全蝎搜风通络：；：竺严宣窍，稀签草，桑枝，鸡血藤，丹参，红花祛风活血通络。
羡热偏盛者，加全二：，竹茹，川叭母清化痰热；兼有肝阳上亢，头晕头痛，面赤，苔
黄舌红，脉弦劲有力，加钩藤、石决明、：扩草平肝熄风潜阳；咽干口燥?加天花粉，天冬
养阴润燥。
2．气虚络瘀证
肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。
证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹。
治法：益气养血，化瘀通络。
代表方：补阳还五汤加减：本方益气养血，化瘀通络，适用于中风恢复阶段，气虚血滞，而无风阳痰热表现之半身不遂，口眼歪斜，或语言謇涩之证。
龙，牛膝引血下行，通络。
血虚甚，加枸杞、首乌藤以补血；肢冷，阳失温煦，加桂枝温经通脉；腰膝酸软，断、桑寄生，杜仲以壮筋骨，强腰膝。
3．肝肾亏虚证
半身不遂，患肢僵硬淡红，脉沉细。
证机概要：肝肾亏虚
治法：滋养肝肾。
拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌
阴血不足，筋脉失养。
代表方：左归丸合地黄饮子加减。左归丸功专滋补肝肾真阴，用于精血不足，不能荣养筋脉，腰膝酸软，肢体不用等症；地黄饮子功能滋肾阴，补肾阳，开窍化痰，用于下元虚衰，虚火上炎，痰浊上泛所致之舌强不语，足废不用等症。
常用药：干地黄，首乌、枸杞、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归，鸡血藤养血和络。
加减：若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天，苁蓉补
肾益精，附子、肉桂温补肾阳；夹有痰浊，加菖蒲、远志，茯苓化痰开窍c
[预防调护]
关于中风的预防问题，在祖国医学也早有论述。如朱丹溪提出：
“眩晕者，中风之渐也。，，元·罗天益在《卫生宝鉴·巾风门》也提到：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中风之患。，，明·李用粹在《证治汇补·预防中风》中也强调：“平人手指麻木，不寸眩晕，乃中
中医内科学
风先兆，须预防之。宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志。”以上论述均表明，应识别中风先兆，及时处理，以预防中风发生。平时在饮食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品，并禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳，以防止卒中和复中。
既病之后，应加强护理。遇中脏腑昏迷时，须密切观察病情变化，注意面色、呼吸、汗出等变化，以防向闭脱转化。加强口腔护理，及时清除痰涎，喂服或鼻饲中药寸应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动，进行各种功能锻炼，并配合针灸；主；、女疗、按摩等。偏瘫严重者，防止患肢受压而发生变形。语言不个兰1．-；加强譆言训练。长期卧床者，保护局部皮肤．防止发生褥疮。
[结 语]
中风病多见于中年以上患者，以发病突然，昏倒不省。人事，口眼歪斜，半身不遂，或仅有口歪，半身不遂，或语言不利为临床特征。
中风的形成，有原始病因和诱发因素。原始病因以情志不调，久病体虚，饮食不节，素体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒，醉饱无常、气候变化等。病位在脑，涉及到心。病理基础为肝肾阴虚，病理因素为肝风、痰火和血瘀。病机主要为阴阳失调，气血逆乱，上冲于脑。轻者中经络，重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分，闭证邪势盛，多见痰火内闭；脱证正气虚，可致阴竭阳亡。
中经络的治疗，一般宜平肝熄风，化痰通络。中腑宜通腑泄热。中脏之闭证治宜熄风清火，豁痰开窍；脱证治宜救阴回阳固脱。恢复阶段以经络病变为主，应配合针灸治疗，使直接作用于经络，同时加强功能锻炼，促进恢复。临床有少数中经络患者，突然半身不遂，口眼歪斜，并见恶寒发热，骨节酸痛，肢体拘急，舌苔薄白等症，属络脉空虚，风邪侵袭所
致；或原系阴虚阳亢，痰湿内盛之体，复加外感风邪而发病。治以祛风通络，佐以扶正。
[临证备要]
1．结合辨病，掌握其预后。脑出血急性期，绝大多数表现为中脏的风阳痰火闭证，或中腑之腑实瘀热证，有的可表现为脱象。中经络的重证，多为脑梗塞，脑血管痉挛。如见风阳痰火证，虽然神志清楚，仍应防其病情恶化，临证时须严密观察。
2．正确使用通下之法。中腑因瘀热内阻，腑气不通，邪热上扰，神机失用，应及时使用通腑泄热之法，有助于邪从下泄。中脏阳闭证，风阳痰火炽盛，内闭神机，有时因邪热搏结，亦可出现腹满，便秘，小溲不通，苔黄腻，脉弦实有力，亦应配入通下之法，使大便畅通，痰热下泄，则神识可清，危象可解。但正虚明显，元气欲脱者忌用。
3，出血性中风可配凉血化瘀法。脑出血或蛛网膜下腔出血，可参照血证有关内容。其出血的机理多有瘀热搏结，络伤血溢，临床有时可见面唇青紫，舌绛或紫黯，可配合凉血化瘀止血法，以犀角地黄汤为基础方治疗，瘀热以行，有助止血，但应注意活血而不破血、动
中风后遗症口眼喁斜的治法。中风后遗
口眼喁斜多由风痰阻于络道所致，治宜祛
·下篇 各论 第四章 肝胆病证· 329
风、除痰、通络，方用牵正散。方中白附子祛风、化痰、通络；僵蚕、全蝎熄风，化痰、痉。本方用散剂吞服较用汤剂疗效为佳。口眼困动者加天麻，钩藤、石决明以平肝熄风；杞子、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血和络。
[医案精选]
叔子静，素无疾。每日余集亲友小酌，叔亦在座。吃饭至第二碗仅半，头忽垂，筷亦
落。同座问曰：醉也?不应。又问：骨鲠耶?亦不应。细视之，
目闭而口流涎，群起扶之别座，则颈巳歪，脉已绝，痰声起，不知人矣。取至宝丹灌之，始不受，再灌而咽下。少顷，开目，问扶者曰：此何地也?因告之故。曰：我欲归。扶之坐舆内以归。处以祛风、消痰，安神之品，明日已能起，惟软弱无力耳，以后亦不复发。此总名卒中，亦有食厥，亦有痰厥，亦有气厥，病因不同，如药不预备，则一时闭塞，周时而死。如更以参、附等药助火助
痰，则无一生者。及其死也，则以为病本不治，非温补之误，举世皆然也。
(王新华等编．中医历代医话选·中风．江苏科学技术出版社．1990)
病案二
黄某，女，54岁。初诊：1976年10月14日。
素有高血压病史，旬日前突然类中，经中西医结合抢救好转。刻下：神志时清时昧，右半身不遂，言语謇涩，便秘，脉弦小，舌质红少津。肾阴不足，水不涵木，风阳陡动，夹痰热内阻，上蒙心窍，仿地黄饮子之意。
处方：大生地18克 北沙参18克 麦冬15克 川石斛(先煎)18克 甜苁蓉12克朱远志6克 丹参12克 炒槐花12克 天竺黄9克 广郁金9克 细石菖蒲9克
6剂。
二诊：10月20日。神志已清，右半身稍能活动，略能进食，但言语尚謇涩，舌红脉细。风阳渐平，肾阴损伤未复，痰热已有化机，再守原意增损。前方去广郁金，天竺黄，加大地龙6克。12剂。
三诊：11月6日。右半身活动日见好转，言语謇涩亦渐清晰，纳增，二便正常，舌红已润，脉细。肾阴损伤渐复，风阳痰热亦得乎化，续子调补心肾。
大生地12克 北沙参18克 麦冬15克 川石斛(先煎)18克 甜苁蓉12克 制首乌15克 朱茯苓9克 朱远志6克 丹参12克 炒枣仁9克 淮小麦30克
怀牛膝9克 14
剂。
上方服完，言语已清，右半肢体己能活动，且可扶杖行走，舌红润，脉细小。类中在恢复之中，仍应前法调理以善后。
(严世芸等整理．张伯臾医案，类中．上海科学技术出版社．1979)
病案三
刘某，男，40岁。初诊：1966年12月21日。
沉溺酒色，自恃饮食肥美，视眩晕为小疾，未予介意。今日晨起，突然跌仆神昏，举家惊慌，邀余往诊。症见神志恍惚，面色苍白，呼吸低微，畏寒肢冷，小便失遗，言语喃喃不清，左半身不遂，脉来沉细。中医内科学
辨证治疗：沉脉主里，细为血少气衰，结合渚症分析，显系精气亏虚，肾气下脱之候。治以温肾回阳，益气固脱。方遵救脱汤加减：
处方：党参30克 附子15克 肉桂3克 五味子9克 黄芪25克 白术12克 熟地25克 炙甘草6克 益智仁12克
二诊：12月22日。昨服上方，阳气来复，身温肢暖，精神好转，夜间安寐，脉来较前有力。上方去附子、肉桂继进。
三诊：12月25日。上方服3剂，脉来较前冲和，惟患侧手肢仍感乏力：必服集灵膏(化为汤剂)。
处方：生熟地(各)30克 天门冬25克 麦冬18克 枸杞子25克 党参12克 怀牛膝25克 仙灵脾12克 当归12克 桑寄生25克 水煎服。
上方加减，服药20余剂，诸症平复，恢复半日工作。
(孙朝宗．孙鲁川医案·中风．山东科学技术出版社．1982)
[文献摘要]
《素问·风沦》：“风之伤人……发为偏枯。”
《金匮要略·中风历节病脉证并治》：
“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喁僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪人于腑，即不识人；邪人于脏，舌即难言，口吐涎。”
《河间六书·素问玄机原病式·火类》：
“暴病暴死，火性疾速故也。斯由平日衣服饮食，安处动止，精魂神志，性情好恶，不循其宜而失其常，久则气变兴衰而为病也。或心火暴盛而肾水衰弱不能制之，热气佛郁，心神昏冒，则筋骨不用，卒倒而无所知，是为僵仆也。甚则……热盛而生涎，至极则死；微则发过如故；至微者，但眩瞑而已，俗云暗风。由火甚制金，不能平木，故风木自甚也。”
、
《医经溯洄集·中风辨》：“中风昔，非外来风邪，乃本气自病也、凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒，伤其气者，多有此疾。壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此。”“……殊不知因子风者，真中风也。因于火：因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。辨之为风，则从昔人以治。辨之为火、气。湿，则从三子以冶，如此庶乎析理明而
用法当矣。”
《景岳全书·非风》：“凡非风口开眼闭，手撒遗尿，吐沫直视脱筋痛之极，发直摇头上窜，面赤如妆，或头重，面鼻山根青黑不治。非风之脉，迟缓可生，急救弦大者死；”
声如鼾睡，昏沉不醒，肉汗缀如珠，痰声辘辘者皆
们临证指南医案·中风·华岫云按》：
“今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动?肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋养，故肝阳偏亢，内风寸起，冶以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳。……或风阳上僭，痰火阻窍，神识不清；则有至宝丹芳香宣窍，或卒凉清上痰火。……至于审证之法，有身体缓纵不收，耳聋耳瞀，口开眼合，撒手遗尿，失音鼾睡，此本实先拔，阴阳枢纽不交，与暴脱无异，廾非外巾之风，乃纯虚证也．故先生急用大刑参附以回
下篇 各论 第四章 肝胆病证
阳，恐纯则难受，必佐阴药，以挽回万一。若肢体拘挛，半身不遂，
口眼喁斜，舌强言謇，二便不爽，此本体先虚，风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和，治法急则先用开关，继则益气养血，佐以消痰清火，宣通经隧之药，气充血盈，脉络通利，则病可痊愈。”
第八节 瘿病
瘦病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍中有称瘿，瘿气、瘿瘤，瘿囊、影袋等名者。
　　早在公元前3世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”
的病名。而《吕氏春秋·季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。
《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的已载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索：晋代《肘后方》首先用昆布，海藻治疗瘿病。《诸病源候沦·瘿候》认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出，瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素，《干金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻，昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器?疗法已卫目当认识。
《圣济总录·瘿瘤门》指出，瘿病以山区发病较多，
“山居多瘿颈，处：险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿，气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。《三因极一病证方沦·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部症状的不同，提出了瘿病的另外一种分类法：
“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿：筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，·名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”并谓：“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。”其对本病的分类更切合临床实际，强调治疗以内服药物为主，不可轻易施以刀针。《儒门事亲·瘿》指出，常食海带、海藻，昆布可消瘿，以之作为防治瘿病的方法。
《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘦解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病寸，“常把镜自照，觉消即停饮”以免过量的用药方法，以及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。缈+科正宗·瘿瘤论》认为：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要由气，痰，瘀壅结而成，采用的主要治法是“行散气血”。“行痰顺气”，“活血散坚”，该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。《杂病源流犀烛·颈项病源流》指出瘿又称为瘿气，多因气血凝滞，日久渐结而成。
　　现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本节辨证沦治，如单纯性甲状腺肿，甲状腺功能亢进症，甲状腺炎，甲状腺腺瘤．甲状腺癌等。
[病因病杌。]
瘿病的病因主要是情志内伤，饮食及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。基本病机是气滞、痰凝，血瘀壅结颈前。
一、病因
1．情志内伤
　　忿郁恼怒或忧愁思虑日久，使肝气失于条达，气机郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。正如《诸病源候论·瘿候》说：“瘿者，由忧恚气结所生”，“动气增患”。《济生方·瘿瘤论治》说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”
　　2．饮食及水土失宜
　　饮食失调，或居住在高山地区，水土失宜，一是影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二是影响气血的正常运行，致气滞、痰凝，血瘀壅结颈前则发为瘿病。《圣济总录》所谓的“泥瘿”即由此所致。《诸病源候沦·瘿候》谓“饮沙水”，“诸山水黑土中’’容易发生瘿病。《杂病源流犀烛·颈项病源流》也说：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿。”均说明瘿病的发生与水土因素有密切关系。
　　3．体质因素
　　妇女的经，孕、产，乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚
之人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病机复杂，病程缠绵。
二、病机
　　气滞．痰凝，血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻，气，痰，瘀三者合而为患。
本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血，痰壅结而成瘿病。瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁，脉数等症。
　　瘿病的病理性质以实证居多，久病由实致虚，可见气虚，阴虚等虚候或虚实夹杂之候。
　　在本病的病变过程中，常发生病机转化。如痰气郁结日久可化火，形成肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞或痰气郁结日久，则深人血分，血液运行不畅，形成痰结血瘀之候。重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重，当出现烦躁不安，谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时，为病情危重的表现。若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，结节高低不平者，可能恶变，预后不佳。
[诊查要点]
一、诊断依据
　　１．瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋，触之多柔软，光滑，病程
日久则质地较硬，或可们及结节。
　　2．多发于女性，常有饮食不节、情志不舒的病史，发病有一定的地区性。
　　3．早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗多食易饥，面赤、脉数等表现，
二、病证鉴别
　　1．瘿病与瘰疬瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问病机气宜保命集·瘰疬沦》说：
“夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬，”《外科正宗·瘰疬论》言： “瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。
　　2．瘿病与消渴
　　瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食，多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，
眼突，脉数等症。
　　3．瘿囊与瘿瘤
　　瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称瘀血内停者，局部可出现结节。肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻。
瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀：
三、相关检查
　血清总三碘甲状腺原氨酸(W3)和总甲状腺素(W真)升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸(外)和游离甲状腺素(n4)升高，血清促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，15H不升高，甲状腺摄，l，碘率增高，可确定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查，Tr，、W4，rl，n4一般正常，血清TSH值亦正常。甲状腺B超和甲状腺核素扫描检查，有助于确定甲状腺的位置、外形，大小及结节性质。

[辨证论治]
一、 辨证要点
本病的辨证需辨明在气在血火旺与阴伤的不同及病情的轻重。
　　1．辨在气与在血
　　颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬属痰结血瘀，病在血分。
2．辨火旺与阴伤
本病常表现为肝火旺盛及阴虚火旺之证。如兼见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球吏出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目下涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。
二、治疗原则
治疗以理气化痰，消瘦散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。
三、证治分类
　　1．气郁痰阻
颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情伟随情志波动，苔薄白，脉弦。
证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻。
治法：理气舒郁，化痰消瘦。
代表方：四海舒郁丸。本方功能理气解郁，化痰软坚，消瘦散结；适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。
常用药：昆布、海带，海藻．海螵蛸、海蛤壳、浙贝母化痰软坚，消瘿散结；郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。
肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡，枳壳，香附，延胡索、川栋子；咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子，木蝴蝶，射干利咽消肿。
2．痰结血瘀
　　颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或
　　证机概要：痰浊内结，瘀血阻滞
　　治法：理气化痰，活血祛瘀
　　代表方：海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿，又能养血活血，适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。
　　常用药：海藻，昆布、海带化痰软坚，消瘦散结；青皮、陈皮、半夏．胆南星、浙01母，连翘、甘草理气化痰散结；当归，赤芍，川芎，丹参养血活血。
胸闷不舒加郁金，香附，枳壳理气开郁；郁久化火而见烦热、舌红苔黄·，脉数者，加夏枯草，丹皮，玄参、栀子；纳差、便溏者，加白术、茯苓、山药健脾益气；绍块较硬或有结节者，可酌加黄药子、三棱，莪术、露蜂房，僵蚕，穿山甲等，以增强活血软坚，消瘿散结的作用；若结块坚硬且不可移者，可酌加土01母，莪术，山慈菇，天葵子．半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络，解毒消肿。本型多由气郁痰阻证发展而来，一般需较长时间服蓟，方可取效。
　　3．肝火旺盛
颈前喉结两旁轻度或中度肿大突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球舌质红，苔薄黄，脉弦数。
　　证机概要：肝气壅结，气郁化火
治法：清肝泄火，消瘦敌结。
　　代表方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火，适用于肝郁化火之瘿病；瘰丸清热化痰，软坚散结，适用于痰结化热之瘦病。
常用药：柴胡疏肝解郁；栀子，丹皮清泄肝火；当归养血活血；白芍柔肝；配合牛蒡子散热利咽消肿；生牡蛎。浙贝母化痰软坚散结；玄叁滋阴降火。
　　肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草，黄芩、青黛、夏拈草；手指颤抖者，加十；决明、钩藤，白蒺藜、天麻平肝熄风；兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏，知母；火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数等症者，可用二冬汤合
消瘰丸加减，
　　4．心肝阴虚
　　颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，眼干，目眩，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤占体颤动，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，脉弦细数
　　证机概要：气火内结，心肝之阴耗伤。
　　冶法：滋阴降火，宁心柔肝
代表方：天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热，宁心安神，适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏肝，适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。
常用药：以生地，沙参、玄参，麦冬，天冬养阴清热；人参，茯苓益气宁心；当归，枸杞子养肝补血；丹参，酸枣仁、柏子仁、五味子，远志养心安神；川栋子疏肝理气：
　　虚风内动，于指及舌体颤抖者，加钩藤．白蒺藜．鳖甲、白芍；脾胃运化失调致大便稀溏，便次增加者，加白术、薏仁、怀山药、麦芽；肾阴亏虚而见耳鸣，腰酸膝软者，酌加龟板、桑寄生，牛膝、女贞子；病久正气伤耗，精血不足，而见消瘦乏力，妇女月经量少或经闭，男子阳痿者，可酌加黄芪，太子参、山架萸，熟地，枸杞子、制首乌等。
[预防调护]
因水土失宜所致者．应注意饮食调摄，在容易发生瘿病的地区，可经常食用海带，使用加碘食盐(食盐巾加入万分之一的碘化钠或碘化钾)?患者应保持精神愉快，防止情志内伤。在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化：如瘿肿经冶不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变；
[结 语]
　　瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征，主要由情志内伤，饮食及水土失宜引
起，并与体质有密切关系。气滞，痰凝，血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理。临床常见证型有气滞痰阻，痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚四种，以上四种证候之间常发生转化，气郁痰阻证可进一步发展为痰结血瘀证，气郁化火则形成肝火旺盛证，火旺日久伤阴则为心肝阴虚证：在病变发生发展过程中，火旺及阴虚常相兼出现。对于前两种证候的瘿病，治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘦散结为主；对后两种证候的瘿病，则应重在滋阴降火!对本病的预防应防止情志内伤并注意饮食凋摄。
[临证备要]
1．瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关，临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大，皆可参照本节辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人，甲状腺并不肿大，但表现为肝火亢盛证，后期表现为阴虚火旺证，可按照本病的上述两型辨证论治。
　　2．瘿病的病变是一个动态变化的过程，随着病机的转化，在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此，在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛，宜清热泄火，药用丹皮，栀子，生石膏、黄连、黄芩、青黛、夏枯草、元参等；如痰凝，宜化痰散结，药用海藻，昆布、浙贝母，海蛤壳、陈皮，半夏、茯苓，制南星、瓜蒌、生牡蛎等；如血瘀，宜活血软坚，药用当归，赤芍，川芎、桃仁，三棱、莪术、丹参，炮山甲等。本病后期，多出现由实转虚，如阴伤，宜养阴生津，药用生地，元参、麦冬。天冬、沙参，白芍、五味子，石蝌等；如气虚，宜益气健脾，药用黄芪、党参，白术、茯苓、山药、黄精等；气阴两虚者，药用黄芪，太子参，麦冬、五味子，黄精、玉竹、女贞子等。
　　3．瘿病早期出现眼突者，证属肝火痰气凝结，应治以化痰散结，清肝明目，药用夏枯草、生牡蛎，菊花、青葙子，蒲公英、石决明。后期出现眼突者，为脉络涩滞，瘀血内阻所致，应治以活血散瘀，益气养阴，药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪，枸杞子、谷精草等。
　　4．中医学的许多消瘿散结的药物，如四海舒郁丸中的海带、海藻，海螵蛸、海蛤壳等药物的含碘量都较高，临证时须注意，若患者确系碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿大，此类药物可以大量使用，若属甲状腺功能亢进之症，则使用时需慎重。
　　5．黄药子具有消瘿散结，凉血降火之功效，治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用，但黄药子有小毒，长期服用对肝脏损害较大，必须慎用，用量一般不宜超过10克。
　　6．治疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程。若瘿肿小，质软，病程短，治疗及寸者，多可治愈。但瘿肿较大者，不容易完全消散，治疗时间也要求较长，为用药方便，可将药物改为丸剂、散剂使用。若肿块坚硬，移动性差，而增长又迅速者，须排除恶性病变的可能。肝火旺盛及心肝阴虚的患者，疗效较好，多数可在短期中迅速缓解。阴虚火旺症状较甚，病情危重时，需中西医结合进行治疗。
[医案选读]
　　病案一
　　赵某，36岁，1974年9月初诊
　　主诉甲状腺右侧有一鸽蛋大小的肿块，按之质偏硬，表面光滑，诊断为甲状腺腺瘤，需手术治疗。因有顾虑而宋我院要求中药治歹
　　诊查：经常低热不退，精神疲惫，心情急躁，动辄烦躁易怒，宋腹胀腹痛，腰际酸楚。苔薄腻，脉细弦。
　　辨证：证属肝气郁结化火，灼伤津液，痰火胶结致成肿核。
　　治法：治用海藻五壶汤和内消瘰疬丸加减。
边缘清楚，至某医院检查
处方：夏枯草24g，昆布24卧海藻12g，水红花子12g，生黄芪12卧玄参12g，煅牡蛎24小象贝母3g，炒白术9g，香附12g，天龙2条。7剂。
二诊：服上方药后肿块未见改变，动辄烦躁易怒，颧红肢麻。苔薄，脉弦。法以消肿软
坚化痰，佐以滋阴降火。原方加丹皮10g，六味地黄丸12g(分吞)。7剂。
三诊：药后肿快稍有柔软， 胃纳较佳。苔薄，脉弦。仍宗上法加减。原方加橘皮叶各6g，苦桔梗6小减去炒白术。14剂。
四诊：药后烦躁易怒，颧红肢麻均有好转，肿块也稍有缩小。前方见效，再宗上意治之。原方加黄药子12g，去香附。14剂。
五诊：患者低热已退，甲状腺右侧肿块明显缩小，惟睡眠不熟。苔薄，脉弦。前方既
效，毋庸改弦易辙。原方加茯苓12g，夜交藤24g。14剂，
嗣后患者以原方续服药二十余剂，至1974年12月复诊寸肿块基本消失、随访3年
体健康，甲状腺腺瘤一直没有复发。
(董建华等主编．中国现代名中医医案精华·钱伯文医案北京出版社．1990)
　　病案二
　　张某，女，37岁。初诊：1975年2月17日。
　　主诉：病员于1974年10月发现颈前正中隆起，并有心累心跳症状，心率每分钟110次左右，出汗甚多，两手发颤，食量增大，但体重反而下降。经某医院进行甲状腺吸13’碘功能试验，吸碘功能为76％，确诊为甲状腺机能亢进。经过一段时间治疗，心率已控制在每分钟80—90次，出汗，多食情况亦有所改善，但颈前正中部位突起更甚，约有鸡蛋大，中微凹陷，皮色如常，头部和足部有明显浮肿，性急易怒，
口干少津，体倦乏力，易患感冒。以后辗转求医，均未见好转，经人介绍来我处求诊。
诊查：诊得脉象弦细，舌质暗红无苔。
治法：宜暂从开郁凋肝：软坚消瘦议治，待邪气稍减，再议扶正之法。处方：刺蒺藜12小丹皮9g，枳壳9g，白芍12g，青皮9g，郁金9g，花粉12小牡蛎12g，浙贝母9小夏枯草15g，玄参9g，甘草3g。
上方加减续服药三十余剂，颈下包块已开始缩小，性急易怒情况亦有改善。口中仍觉干燥，两手有麻木感。脉象不弦而细，并有短暂间歇，时发心累，肢体困倦。病员于1969年曾患肾盂肾炎，
目前尚有水肿，腰痛情况。看来胸中郁结稍疏，理应扶正为主。证属心肾气阴两亏之象，故用六味地黄丸合生脉散，加消瘰药。
　　处方：生地9g，丹皮9g，菟丝子12g，茯苓9g，泽泻9g9g，党参9g，麦冬9g，五味子6g，山药12，牡蛎12g，浙贝母9g，玄参9g。
—上方加减续服药八十余剂，颈下包块已全部消散，水肿亦有消退，眠食俱住，精神转旺，体重增加。11月初经某医院复查，吸碘功能由76％下降到30％。
目前只是在劳动后尚觉腰部胀痛，脚部尚有微肿，要求续服中药以巩固之。
处方：党参12g，白术9g，茯苓9g，熟地12g，枣皮9g，泽泻9g，山药12g，丹皮9g，
补骨脂9g，杜仲9g，狗脊9g，桑枝30g。
续服上方药多剂，情况巳基本正常。偶因它病米诊，始终未见反复。随访至1977年1月，均一直坚持全天工作：
(董建华等主编．中国现代名中医医案精华·李斯炽医案．北京出版社．1990)
[文献摘要]
《诸病源候论·瘿候》：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，·沙随气人于脉，搏颈下而哎之；初作与瘿核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂槌槌然是也。恚气结成瘿者，但垂核槌槌无脉也?饮沙水成瘿者，有核瘪瘟无根，浮动在皮中”。
《肘后台秘要·瘿病方》：“瘿病者，始作与瘿核相似，其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也。”
《儒门事亲·瘿》：“夫瘿囊肿闷，稽叔夜《养生沦》云用人参化瘿丹，服之则消也。又以海带．海藻、昆布三味水瓮中，常食亦消矣。”
第九节 疟疾
疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛本病常发牛于夏秋季节，但其它季节亦可发生，
疾
颈如险而瘿，水土之使然也，可皆海中之物，但得二味，投之于
汗出，休作有时为临床特征的——类疾病：
我国人民对疟疾的认识甚早，远在殷虚甲骨义中就有“疟”字的记载，而疟疾之名，则首见于《内经》，《内经》对其病因．证候、治法作了详细的讨论：《素问·疟沦》指出疟疾的病因是“疟气”，“夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热”，该篇还描述了疟疾发作的典型症状：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲饮水”。在治疗时机选择上，《素间·刺疟》提出：“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也”。早在们申农本草经》就明确记载常山及蜀漆有治疟的功效。《金匮要略·疟病脉证并治》篇阐述了瘅疟、温疟，牝疟等各种不同类型疟疾的辨证沦治，并指出疟久不愈，可以形成痞块，称为“疟母”，其所列之鳖甲煎丸至今仍为临床所习用、
晋代《肘后急方·治寒热诸疟》认为其病因是感受山岚瘴毒之气，并明确提出青蒿为治疟要药。隋代《诸病源候沦》提出间日疟和劳疟病名。该书《劳疟候》指出：
“凡疟积久不瘥者，则表里俱虚，客邪未散，真气不复，故疾虽暂间，小劳便发”，《备急干金要方》除制定以常山、蜀漆为主药的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。宋代《三因极一病证方沦·疟病不下篇
各论 第四章 肝胆病证
夫幼相若，若染时行，变成寒热，名曰疫
明·张景岳进一步肯定疟疾因感受疟邪所致，而非痰食引起。《质疑录·论无痰作疟》说：“疟邪随人身之卫气出入，故有迟早、一日、间日之发，而非痰之可以为疟也”。其治疗多用柴胡等和解法。吴有性在所著《温疫论》中制定“达原饮”，用槟榔、厚朴、草果等“使邪气溃散，速离募原”。
近年来，对疟疾有关的理，法、方、药进行了系统的发掘整理和临床研究，从而使中医关于疟疾的理沦更为充实和丰富。在疟疾的防治工作中，开展了关于青蒿素治疗疟疾的研究，证实其作用效果优于氯喹，这一科研成果，显示和发扬了中医治疗疟疾的优势。
本节讨论内容主要是西医学中的疟疾。至于非感受“疟邪”而表现为寒热往来，似疟非疟的类疟疾患，如回归热、黑热病、病毒性感染以及部分血液系统疾病等，亦可参照本节辨治，但在辨病诊断上应加以鉴别。
[病因病机]
一、病因
本病的发生，主要是感受“疟邪”，但其发病与正虚抗邪能力下降有关，诱发因素则与外感风寒，暑湿，饮食劳倦有关，其中尤以暑湿诱发为最多。夏秋暑湿当令之际，正是蚊毒疟邪肆虐之时，若人体被疟蚊叮吮，则疟邪入侵致病。因饮食所伤，脾胃受损，痰湿内生；或起居失宜，劳倦太过，元气耗伤，营卫空虚，疟邪乘袭，即可发病。
二、病机疟疾的病位总属少阳，故历来有“疟不离少阳”之说。感邪之后，邪伏半表半里
营卫之间，邪正交争，则疟病发作；疟邪伏藏，则发作休止。发作时，邪入与营阴相争，卫阳一时不能外达，则毛孔收缩，肌肤粟起而恶寒；其后，邪出与卫阳相搏，热盛于肌表，故又转为高热；迨正胜邪却，则疟邪伏藏，不与营卫相搏，汗出热退，症状解除。至于休作时间的长短，与疟邪伏藏的深浅有一定关系，如每日发、间日发者，邪留尚浅；三日发者，则邪留较深。
由于感受时邪不一，或体质有所差异，可表现不同的病理变化。一般以寒热休作有时的正疟，临床最为多见。如素体阳虚寒盛，或感受寒湿诱发，则表现为寒多热少的寒疟或但寒不热之“牝疟”。素体阳热偏盛，或感受暑热诱发，多表现为热多寒少之温疟。因感受山岚瘴毒之气而发者为瘴疟，可以出现神昏谵语，痉厥等危重症状，甚至发生内闭外脱的严重后果。若疫毒热邪深重，内陷心肝，则为热瘴；因湿浊蒙蔽心神者，则为冷瘴。
本病总因感受疟邪所致，故病理性质以邪实为主。但疟邪久留，屡发不已，气血耗伤，不时寒热，可成为遇劳即发的劳疟。或久疟不愈，气血瘀滞，痰浊凝结，壅阻于左胁下而形成疟母。且常兼有气血亏虚之象，表现为邪实正虚。340
·中医内科学
[诊查要点]
一、诊断依据
1．发作时寒战，高热，汗出热退，每日或隔日或三日发作一次，伴有头痛身楚，恶心呕吐等症。
2．多发于夏秋季节和流行地区，或输入过疟疾患者的血液，反复发作后可出现脾脏肿
二、病证鉴别
亚．疟疾与风温发热
风温初起，邪在卫分寸，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺系症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺系症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟
疾常发于夏秋。
2．疟疾与淋证发热
淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，亦常见寒战发热，酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。
3．寒疟、温疟和瘴疟
但多兼小便频急，滴沥刺痛，腰部
．疟发寒重热轻，或但寒不热者，为偏于寒盛，属于寒疟；热重寒轻，或但热不寒者，为偏于热盛，属于温疟；如高热不退，头痛甚则出现惊厥，抽搐，颈项强直，昏迷等症，为邪人心肝的危重症，多属疫疟(瘴疟)。
三、相关检查
典型疟疾发作时，血液涂片或骨髓片可找到疟原虫，血白细胞总数正常或偏低。如果周围血象白细胞总数升高，血尿和脑脊液中发现回归热病原体，有助于回归热的诊断。周围血象全血细胞减少，骨髓或肿大的淋巴结穿刺液作涂片染色找到利杜体有助于黑热病的诊断。血白细胞总数及中性粒细胞均显著增加，痰直接涂片可见致病细菌，x线检查可见肺病炎症征象，有助于细菌性肺炎的诊断。尿常规及中段尿检查，镜下每高倍视野白细胞在5个以上，或见白细胞管型，血白细胞总数及中性粒细胞增加，尿培养菌落计数大于10‘／m1有助于泌尿系感染的诊断。
[辨证论治]
一、辨证要点
疟疾的辨证应根据病情的轻重，寒热的偏盛，正气的盛衰及病程的久暂，区分正疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同。
二、治疗原则
下篇 各论 第四章 肝胆病证
疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则，区别寒与热的偏盛进行处理。如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴，劳疟则以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰软坚。
三、证治分类
1．正疟
发作症状比较典型，常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉，每日或间一二日发作一次，寒热休作有时，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。
证机概要：疟邪伏于少阳，与营卫相搏，正邪交争。
冶法：祛邪截疟，和解表里。
代表方：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。两方均有祛邪截疟作用。但前方兼能和解表里，导邪外出，主治疟疾寒热往来，休作有时；后方偏重化痰散结，理气和中，用于疟疾痰湿困中，恶心较著，舌苔浊腻者。
常用药：柴胡、黄芩和解少阳；常山，草果，槟榔、半夏化痰截疟；生姜，红枣调和营卫，兼顾胃气。
痰湿偏重，胸闷腹胀，舌苔白腻，酌加厚朴、苍术、陈皮；烦渴，苔黄，脉弦数者，去生姜、大枣，加石膏、花粉清热生津，
2．温疟
发作时热多寒少，汗出不畅，头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数。
证机概要：阳热素盛，疟邪与营卫相搏，热炽于里。
治法：清热解表，和解祛邪。
代表方：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。两方均系白虎汤加味而成，具有清热祛邪
作用。但前方兼有疏表散寒作用，适用于温疟而有外邪束表，骨节酸痛者；后方加人参益气生津，适用于温疟热势较盛，津气两伤，热多寒少，或但热不寒者。
常用药：生石膏、知母、黄芩清泄邪热；柴胡、青蒿，桂枝和解疏表；常山截疟祛邪。
表邪已解，里热较盛，发热，汗多，无骨节酸痛者，去桂枝；热势较盛而气津两伤者，去桂枝，加人参、北沙参；津伤较著，口渴引饮者，酌加生地，麦冬，石创、玉竹。
3．寒疟
发作时热少寒多，口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。
证机概要：素体阳虚，疟邪入侵，寒湿内盛。
治法：和解表里，温阳达邪。
代表方：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减。前方功能和解表里，温阳达邪，用于寒多热少或但寒不热之寒疟。后方具有截疟化痰，运脾和胃作用，用于痰湿偏盛之疟疾。
常用药：柴胡，黄芩和解少阳；桂枝、干姜、甘草温阳达邪；常山、草果、槟榔、厚朴，青皮、陈皮散寒燥湿，化痰截疟。
但寒不热者，去黄芩苦寒之品；寒郁日久化热，心烦口干，去桂枝、草果，加石膏，知母。
4．瘴疟(1)热瘴热甚寒微，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷小便热赤，甚至神昏谵语，舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。证机概要：瘴毒内盛，热邪内陷心包。治法：解毒除瘴，清热保津。
；
大便秘
代表方：清瘴汤加减。本方清热解毒，除瘴截疟，用于热瘴热甚寒微或壮热不寒者。
常用药：黄芩，黄连、知母，银花、柴胡清热解毒除瘴；常山、青蒿截疟祛邪；半夏，竹茹和胃化痰；碧玉散清利湿热。
壮热烦渴者去半夏，加生石膏清热泻火；热盛津伤，口渴心烦，舌干红少津者，酌加生地、玄参、石斛、玉竹；神昏痉厥，高热不退者，急用紫雪丹清心开窍。
(2)冷瘴
寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻：弦。
证机概要：瘴毒内盛，湿浊蒙蔽心窍。
治法：解毒除瘴，芳化湿浊。
甚则嗜睡不语，神志昏蒙，舌苔厚腻色白，
代表方：加味不换金正气散。本方燥湿化浊，除瘴截疟，用于冷瘴见有寒甚热微或但寒不热、呕吐腹泻者。
常用药：苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏、佩兰、荷叶燥湿化浊，健脾理气；槟榔、草果截疟除湿；菖蒲豁痰宣窍。 ·
嗜睡昏蒙者，可加服苏合香丸芳香开窍；若呕吐较著，可吞服玉枢丹以辟秽和中止
口区。
5．劳疟
疟疾迁延日久，每遇劳累辄易发作纳少自汗，舌质淡，脉细弱。
证机概要：疟邪久留，气血耗伤。
治法：益气养血，扶正祛邪。
发时寒热较轻，面色萎黄，倦怠乏力，短气懒言，
用于气血亏虚，久疟不已，面色萎黄，倦怠
常用药：何首鸟、人参、白术、当归、白芍补益气血；陈皮理气和中；生姜，红枣调和营卫；青蒿、常山祛邪截疟。
气虚较著，倦怠自汗者，可加黄芪、浮小麦；偏于阴虚，下午或夜晚见低热，舌质红绛者，加生地、鳖甲、白薇；如胸闷脘痞，大便稀溏，舌苔浊腻者，去首乌，加姜半夏，草果芳化湿浊。下篇
各沦 第四章 肝胆病证·
此外，久疟不愈，痰浊瘀血互结，左胁下形成痞块，此即《金匮要略》所称之疟母。治宜软坚散结，祛瘀化痰，方用鳖甲煎丸。兼有气血亏虚者，配合八珍汤或十全大补汤，以扶正祛邪。
[预防调护]
本病为蚊虫传播，故应加强灭蚊、防蚊措施。疟疾发作期应卧床休息。寒战时加盖衣被，注意保暖，多饮热开水；发热时减去衣被。如高热不退，可予冷敷，或针刺合谷÷曲池等穴。瘴疟神志昏迷者，应加强护理，注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压和神志变化，予以适当处理。汗出后用温水擦身，换去湿衣，避免吹风。服药宜在疟发前2小时，发作时不宜服药或进食。饮食以易于消化、富有营养之流质或半流质为宜。久疟要注意休息，加强饮食调补，如多进食瘦肉、猪肝、桂圆、红枣等。有疟母者，可食用甲鱼滋阴软坚，有助于痞块的消散。
[结 语]
疟疾是以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的疾病。病因为感受疟邪，并与正虚有关。病机多为疟邪伏于半表半里，邪正相争，则寒热发作；正胜邪却，则寒热休止。其临床表现，若寒热休作有时者为正疟；热多寒少或但热不寒属温疟；寒多热少或但寒不热属寒疟；瘴毒内盛，病势严重，多伴神志障碍者属瘴疟；疟邪久留，耗伤气血，遇劳即发者为劳疟；疟久不愈，血瘀痰凝，结于胁下，则为疟母。
治疗原则为祛邪截疟，并根据疟疾的不同证候论治。如温疟兼清；寒疟兼温；瘴疟宜解毒除瘴；劳疟则以扶正为主，佐以截疟；如属疟母，又当祛瘀化痰，软坚散结。
[临证备要]
1．疟邪伏藏于半表半里，属少阳经脉部位，故历来有“疟不离少阳”之说。在治疗上，一般多使用柴胡之剂，但必须辨证，不能见到疟疾一概使用之，临床应掌握寒热往来的症状特点使用为宜。
2．疟疾的治疗可在辨证的基础上选加截疟药物，常用的如常山、青蒿、槟榔、马鞭草、猪莶草、乌梅等。此外，服药时间一般以疟发前2小时为宜。若在疟发之际服药，容易发生
呕吐不适，且难以控制发作。
3．瘴疟来势凶猛，病情险恶，治疗宜重视解毒除瘴。如出现神昏谵语，痉厥抽风等严重症状时，宜早投清心开窍药物，必要时进行中西医结合治疗。
[医案选读] 中医内科学
潞党参一钱五分，柴胡八分，生甘草六分，仙半夏二钱，川桂枝六分，熟附片一钱，炙鳖甲四钱，青蒿梗一钱五分，鹿角霜三钱，茯苓三钱，陈皮一钱，焦谷芽四钱，生姜二片，红枣四枚。
二诊 前方服六剂，寒热即止，接服六君子汤，加草果，姜、枣。
(武进县医学会编．丁甘仁医案·疟疾案。江苏科学技术出版社．1988)
病案二
陈某，女，34岁，寒热l周，每日下午先寒战，后高热，至夜汗出热衰，胸闷，呕吐
痰涎，头痛，口千而黏，喜热饮而饮不多，大便溏，舌苔黏腻，脉濡数。查血涂片，找到间日疟原虫。疟邪踞于少阳，痰湿内蕴，治以和解截疟，仿小柴胡汤、截疟七宝饮加减。
处方：柴胡、炒常山、槟榔、青蒿、法半夏各9g，知母、黄芩各6g，草果3g，青皮、乌梅各4．5g，川桂枝3g，生姜1片。
一日服2剂，翌日疟仍作，但自觉寒热减轻，继服即不再发，7天后复查，疟原虫阴
(江苏新医学院中医内科教研组编．中医内科学·疟疾．江苏人民出版社．1977)[文献摘要]
《素问·金匮真言论》：“秋善病风疟。”《素问·疟沦》：“夫风之与疟也，相似同类，而风独常在，疟得有时而休者，何也?岐伯风气独留其处，故常在；疟气随经络沉以内薄，故卫气应乃作。”《金匮要略·疟病脉证并治》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎
加桂枝汤主之。”“疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。”
《普济方·诸疟门》“劳疟者，以久疟不瘥，气血俱虚，故虽间歇，劳动则发，故谓之劳疟。邪气日深，真气愈耗，表里既虚，故食减肌瘦，色悴力劣，而寒热如故也。”
《医学纲目·疟寒热》：“卫与邪相并，则病作；与邪相离，则病休。其并于阴则寒，并于阳则热；离于阴则寒已，离于阳则热已。至次日又集而并合，则复病也。”
《景岳全书·瘴气》：“人谓岭南水泉草木地气之毒，故凡往来岭南之人及宦而至者，无不病瘴而至危殆者也。又谓土人生长其间，与水土之气相习，外人人南必一病，但有轻重之异。若从而与之俱化，则免矣。”
《症因脉治·疟疾总论》： “瘴疟之症，疟发之寸，神识昏迷，狂妄多言，或声音哑痦。”“瘴气人人脏腑，血聚上焦，败血瘀于心窍，毒涎聚于肝脾，则瘴毒疟疾之症作矣。”