南池子大街18号张云逸:主题：自汗

桂枝汤 治自汗

李宏山甘肃省庄浪县杨河乡卫生院杨某，男，67岁。因汗出过多与2010年7月6日初诊。体虚容易感冒，汗出多天，头痛，微热，恶风，稍进食则汗出不止，口干，不能进食寒凉之物。既往患有心脏病、风湿病。患者精神...即将发布

加味生脉散合牡蛎散治疗肿瘤化疗后自汗盗汗30例

　　2005年6月一2007年3月，我们应用加味生脉散合牡蛎散治疗肿瘤患者化疗后自汗盗汗30例，并以同期应用玉屏风颗粒治疗30例作对照比较观察，现报道如下。

l    临床资料

　　1    病例来源60例病例均为诊断明确的恶性肿瘤而接受化疗后自汗盗汗的住院患者，以愿意接受本方案治疗，能按医嘱坚持服药，依从性好为基本人组条件。单纯随机抽样，按数字表法随机将60例患者分成治疗组和对照组。治疗组30例，男19例，女11例；年龄22～64岁，平均(42．3±6．23)岁；自汗盗汗病程5～11天，平均(7．14±0．63)天；其中肺癌12例，乳腺癌7例，大肠癌4例，淋巴瘤5例，鼻咽癌2例。对照组30例，男2l例，女9例；年龄23～6l岁，平均(41．2±6．41)岁；自汗盗汗病程3～8天，平均(4．83± O．92)天；其中肺癌14例，乳腺癌6例，大肠癌3例，淋巴瘤4例，鼻咽癌3例。1．2中医诊断标准根据患者出汗程度将病情分为轻、中、重度。轻度：汗出比平常增多，但汗出不湿衣；中度：头颈部汗出较少，背部汗出湿衣；重度：全身汗湿透衣。2组患者病种病程经统计学处理，无显著性差异(P>0．05)，具有可比性。

2方法

　　2．1    治疗方法2组患者均按常规对症治疗，包括疼痛者用三阶梯止痛法；白细胞≤2×109／L或中性粒细胞≤1×109／L者给予重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射；白蛋白<30g／L者给予人体白蛋白输注；电解质紊乱者及时纠正；肝功能损害者给予保肝降酶治疗等。治疗组应用加味生脉散合牡蛎散，药物组成：党参20g，五味子lOg，麦冬12g，黄芪30g，浮小麦30g，麻黄根9g，白芍18g，山茱萸lOg，地骨皮12g。随证加减：脾虚加白术12g，麦芽15g；血虚加鸡血藤30g，黄精18g；阴虚加石斛12g，生地黄15g；心悸、失眠加酸枣仁15g，夜交藤30g；低热加银柴胡9g，知母lOg；发热加石膏30g，柴胡lOg；便秘加大黄6～9g；便溏加薏苡仁30g，苍术12g；腹胀加木香9g(后下)，枳壳12g；恶心PI~D_-I：加半夏12g，竹茹6g；阳虚怕冷加熟附子9g。每日 l剂，清水煎200mL，早晚分2次服。7天为1个疗程，2个疗程评价疗效。对照组应用玉屏风颗粒(5g／包)5g，每日3次，开水冲服。7天为1个疗程，2个疗程评价疗效。2．2观察项目    1)观察临床疗效；2)服药后止汗时间；3)生活质量评价；4)治疗前后检测血常规、肝、肾功能、B超、心电图等。2．3统计学方法计数资料的比较用x2检验，计量资料的比较用t检验。

3结果

　　3．1治疗标准    痊愈：不论出汗程度级别，经治疗后汗止；好转：经治疗后出汗程度级别由原来的级别降低I级；无效：经治疗后出汗程度无改善或加重。其中生存质量评价包括以卡氏评分标准评判其生活质量。3．2疗效比较治疗组30例，痊愈16例(53．3％)，好转ll例(36．7％)，无效3例(10．0％)，总有效率90．O％；对照组30例，痊愈8例(26．7％)，好转12例(40．0％)，无效10例(33．3％)，总有效率66．7％；2组间疗效比较，差异有显著性(P<0．01)。3．3 2组止汗时间比较治疗组平均止汗时间(2．67±0．82)天，对照组(5．08±3．17)天，2组间疗效比较，差异有显著性(P<0．01)。3．4生活质量评价2组治疗后按卡氏评分标准评价生活质量，结果治疗组治疗后卡氏评分比治疗前增加，差异有显著性(P<0．01)；而对照组治疗后无明显增加(P>O．05)。提示加味生脉散合牡蛎散可以改善肿瘤化疗后患者的生活质量。

4讨论

        化疗所致的自汗盗汗，在中医属“气虚”“阳虚”“血虚”“阴虚”等虚证范畴，中医从整体观来看待疾病的本质，认为肿瘤是全身性疾病的局部表现，是一个全身属虚，局部属实的疾病。由于化疗药物为攻伐之品，易损伤正气，耗伤津液，迫津外泄。治疗应以扶正固本，收敛止汗为大法。采用中药扶正进行干预治疗，使正气存内、邪不可干，以增疗效。

　　加味生脉散合牡蛎散方中党参、黄芪益气健脾、扶正固本；麦冬清心火而生津液；白芍、五味子、山茱萸、牡蛎、浮小麦益阴潜阳、收敛止汗；地骨皮配牡蛎清热除烦而止汗；麻黄根配黄芪益气固卫，几药相配共奏止汗之功。现代药理研究证实，黄芪、党参等补气药物能活化T淋巴细胞，增强巨噬细胞吞噬作用，提高机体免疫功能，还能调整机体细胞代谢，具有抗氧化作用，一定程度地抑制放化疗的骨髓性反应。山茱萸能拮抗环磷酰胺引起的小白鼠白细胞下降，促进免疫动物脾脏抗原结合细胞的增加，促进巨噬细胞吞噬的功能。《本草求原》日：“止久泻，心虚发热汗出”；五味子素对癌细胞DNA合成有一定抑制作用；白芍能促进淋巴细胞转化，抑制肿瘤生长。对细胞免疫及体液免疫物有一定促进作用‘引。本组临床观察表明，加味生脉散合牡蛎散具有益气固本，收敛止汗的功效，可治疗肿瘤化疗后自汗盗汗，能缩短病程，改善临床症状，提高生活质量。

桂枝汤治疗顽固性自汗感悟

【关键词】  桂枝汤 顽固性自汗 感悟

中医治病须辨证准确、方药对证方效。近治一顽固性自汗患者，初治数次均未能准确辨证，名方自然亦罔效，后臆测为营卫不和之自汗，用桂枝汤获效，简述如下。

　　1 病例介绍

　　患者，男，79岁，石家庄市第二干休所，军队退休干部。

　　初诊(2008年8月8日)：经常性全身汗出一年余，每于活动后大汗淋漓，精神紧张或在热环境中也加重。兼症：白痰，量少，易吐，口干口苦，尿黄，无盗汗，无心烦热，身有力，体胖。舌淡红略紫，苔薄白，脉沉滑，70次/min。滤其口干口苦、尿黄、热环境中汗出加重，辨证为湿热内蕴，蒸迫津液外泄，予龙胆泻肝汤、三妙散加减：龙胆草12g，栀子15g，黄芩15g，柴胡12g，车前子(包煎)15g，川木通6g，泽泻15g，当归12g，生地15g，生甘草10g，苍术15g，黄柏15g，川牛膝15g，苦参10g，茵陈30g。7剂，水煎服，日1剂。

　　二诊(2008年8月15日)：汗出减少，但近日天气也变凉，痰依旧，余症脉同前。今按痰热内蕴，里热蒸津外泄论治，用芩连温胆汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤合方治疗：半夏15g，橘红15g，茯苓30g，生甘草10g，枳实15g，竹茹15g，黄芩15g，黄连15g，黄柏15g，栀子15g，水牛角丝30g，赤芍15g，生地15g，丹皮15g。7剂，水煎服，日1剂。

　　三诊(2008年8月22日)：汗出不减，痰量稍减，舌脉同前。今以益气固表、收敛止汗、健脾化痰为法，生黄芪50g，党参30g，白术25g，茯苓30g，生甘草10g，陈皮15g，半夏25g，生姜10片，苡仁30g，白芥子20g，苏子20g，莱菔子20g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，浮小麦50g，麻黄根30g。7剂，水煎服，日1剂。

　　四诊(2008年8月29日)：汗出不减，痰量减少，舌淡红略紫，苔薄白，脉沉滑。今臆断为营卫不和之自汗，予桂枝汤治疗：桂枝25g，白芍25g，炙甘草15g，生姜10片，大枣10个。7剂，水煎服，日1剂。

　　五诊(2008年9月12日)：服上方至第5剂左右时，汗出开始减少，今7剂已尽，活动后已无大汗淋漓，仅有微汗， 无畏冷，身有力，有少量白痰，舌淡紫，苔白稍腻，脉沉滑。上方加半夏20g，橘红25g，茯苓30g。7剂，水煎服，日1剂。

　　六诊(2008年9月19日)：自汗尽愈，活动后，或精神紧张时，或身居热环境中均无汗出。尚有少量白痰，舌淡紫，予健脾祛痰、活血化瘀方药调理以善后。

　　2 感悟

　　2.1 顽固性疾病需反复推敲，方能辨证准确 该患者顽固性自汗，每于活动后，或精神紧张，或身在热环境中均大汗淋漓，伴白痰，量少，易吐，口干口苦，尿黄、体胖，脉沉滑等脉症。据脉症易辨为湿热或痰热内蕴、热迫津液外泄之自汗，但以此论治却未效;又滤其活动后汗出加重、年高脉沉等，推辨为气虚固摄作用减弱之自汗，亦罔效;终辨为营卫不和的自汗，用调和营卫的桂枝汤而获效。但依初诊脉症即能肯定地(非推测)辨证为营卫不和之自汗，非常医所能。所以，中医难，难在辨证。

　　2.2 要全面地掌握经方适应证 《伤寒论》以六经辨证为特色，以外感热病为基本内容，同时也可指导内伤杂病的辨证论治。桂枝汤解肌祛风、调和营卫，适用于“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风”的外感风寒表虚证，但同时也能治疗内伤杂病中营卫不和的自汗，此营卫不和非风寒外袭所为，乃营卫本身不协调所致，卫气不和是矛盾的主要方面，即《伤寒论》53条所云：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中， 卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。柯韵伯评价桂枝汤时说：“此方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热、恶风恶寒、其脉浮而弱、汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗;若妄汗、妄下、而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等症，但见一症便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳”。

　　2.3 关于经方剂量 仲景方剂量多以两、升、方寸匕等为单位，其中“两”用最多。按今《方剂学》教材古“一两”折合现在“3g”算，可能小于仲景原量，所以，使用仲景方时，除药性峻烈药物外，可适当加大剂量，效果才会更好。经考古推算知，古“一两”等于今15g余。

　　另外，剂量大小，还应因身体胖瘦(以60kg体重为通常人衡量标准)、体质强弱、疾病虚实等因素而增减。

　　2.4 熟读经典、勤于临床，才能提高疗效 读透经典，熟读历代医著，勤于临床，才能在辨证的失误中，找到正确的方向，才能不断地走向成熟，才能使辨证准确率逐渐提高。所以，多读书、多临床，是业医者一生的功课。

作者单位：1 050041 河北石家庄，解放军第260医院　2 北京，北京中医药大学东方学院中西医临床专业

第二节 汗证

汗证是指不正常出汗的一种病证，即小儿在安静状态下，日常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。多发生于5岁以下小儿。

汗是由皮肤排出的一种津液。汗液能润泽皮肤，调和营卫，清除废秽。小儿由于形气未充，腠理疏薄，在日常生活中，若因天气炎热，或衣被过厚，或喂奶过急，或剧烈运动，都较成人容易出汗，若无其他疾苦，不属病态。小儿汗证有自汗、盗汗之分。睡中出汗，醒时汗止者，称盗汗；不分寤寐，无故汗出者，称自汗。盗汗多为阴虚，自汗多为阳虚。但小儿汗证往往自汗、盗汗并见，故在辨别其阴阳属性时还应考虑其他证候。本节主要讨论小儿无故自汗、盗汗，至于因温热病引起的出汗，或属重急病阴竭阳脱、亡阳大汗者均不在此例。

小儿汗证，多属西医学植物神经功能紊乱，而维生素D缺乏性佝偻病及结核感染，也常以多汗为主症，临证当注意鉴别，及时明确诊断，以免贻误治疗。反复呼吸道感染小儿，表虚不固者，常有自汗、盗汗；而小儿汗多，若未能及时拭干，又易于着凉，造成呼吸道感染发病。

[病因病机]

汗是人体五液之一，是由阳气蒸化津液而来。如《素问·阴阳别论》所说：“阳加于阴，谓之汗。”心主血，汗为心之液，阳为卫气，阴为营血，阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛。反之，若阴阳脏腑气血失调，营卫不和，卫阳不固，腠理开阖不利，则汗液外泄。小儿汗证的发生，多由体虚所致。其主要病因为禀赋不足，调护失宜。

小儿脏腑娇嫩，元气未充，腠理不密，所以容易出汗。若先天禀赋不足，或后天脾胃失调，肺气虚弱，均可自汗或盗汗。肺主皮毛，脾主肌肉，肺脾气虚，表虚不固，故汗出不止。

营卫为水谷之精气，化生血脉，行于经隧之中为营气，其不循经络而直达肌表，充实于皮毛分肉之间为卫气，故有营行脉中，卫行脉外之论述。正常状态下，营卫之行不失其常。

若小儿营卫之气生成不足，或受疾病影响，或病后护理不当，营卫不和，致营气不能内守而敛藏，卫气不能卫外而固密，则津液从皮毛外泄，发为汗证。

气属阳，血属阴。小儿血气嫩弱，若大病久病之后，气血亏损；或先天不足，后天失养的体弱小儿，气阴虚亏。气虚不能敛阴，阴亏虚火内炽，迫津外泄而为汗。

小儿脾常不足，若平素饮食甘肥厚腻，可致积滞内生，郁而生热·。甘能助湿，肥能生热，蕴阻脾胃，湿热郁蒸，外泄肌表而致汗出。

由此可见，小儿汗证有虚实之分，虚证有肺卫不固、营卫失调、气阴亏损，实证则为湿热迫蒸。

[临床诊断]

1．小儿在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。

2．寐则汗出，醒时汗止者称盗汗；不分寤寐而出汗者称自汗。

3．排除维生素D缺乏性佝偻病、结核感染、风湿热、传染病等引起的出汗。

[辨证论治]

一、辨证要点

汗证多属虚证。自汗以气虚、阳虚为主；盗汗以阴虚、血虚为主。肺卫不固证多汗以头颈胸背为主；营卫失调证多汗而不温；气阴亏虚证汗出遍身而伴虚热征象；湿热迫蒸证则汗出肤热。

二、治疗原则

汗证以虚为主，补虚是其基本治疗原则。肺卫不固者益气固卫，营卫失调者调和营卫，气阴亏虚者益气养阴，湿热迫蒸者清化湿热。除内服药外，尚可配合脐疗等外治疗法。

三、分证论治

1．肺卫不固

证候：以自汗为主，或伴盗汗，以头部、肩背部汗出明显．，动则尤甚，神疲乏力，面色少华，平时易患感冒。舌淡，苔薄，脉细弱。

分析：本证主要见于平时体质虚弱的小儿。阳主卫外而固密，肺主皮毛，肺卫不固，津液不藏，故汗出。头为诸阳之会，肩背属阳，故汗出以头部、肩背明显。动则气耗，津液随气泄，故汗出更甚。气阳不足，津液亏损，故神疲乏力，面色少华。肺卫失固，腠理不密，外邪乘袭，故常易感冒。舌质淡，脉细弱为气阳不足之象。

治法：益气固表。

方药：玉屏风散合牡蛎散加减。常用药：重用黄芪益气固表，白术健脾益气，防风走表御风调节开合，牡蛎敛阴止汗，浮小麦养心敛汗，麻黄根收涩止汗。

脾胃虚弱，纳呆便溏者加山药、炒扁豆、砂仁健脾助运；汗出不止者，每晚在睡前用龙骨、牡蛎粉外扑，以敛汗潜阳。

2．营卫失调

证候：以自汗为主，或伴盗汗，汗出遍身而不温，微寒怕风，不发热，或伴有低热，精神疲倦，胃纳不振，舌质淡红，苔薄白，脉缓。

分析：本证多为表虚者，病后正气未复，营卫失和，卫气不能外固，营阴不能内守，津液无以固敛，故汗出遍身，微寒怕风，或伴低热；肺脾受损，故精神疲倦，胃纳不振。舌淡红、苔薄白、脉缓均为营卫失调之象。

治法：调和营卫。

方药：黄芪桂枝五物汤加减。常用药：黄芪益气固表；桂枝温通卫阳，配芍药敛护营阴，共生姜、大枣调和营卫，助黄芪以固表；浮小麦、煅牡蛎收敛止汗。

精神倦怠、胃纳不振、面色少华加党参、淮山药健脾益气；口渴、尿黄、虚烦不眠者加酸枣仁、石斛、柏子仁养心安神；汗出恶风，表证未解者，用桂枝汤祛风解表。

3．气阴亏糜

证候：以盗汗为主，也常伴自汗，形体消瘦，汗出较多，神萎不振，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热，口干，手足心灼热，哭声无力，口唇淡红，舌质淡，苔少或见剥苔，脉细弱或细数。

分析：多见于急病、久病、重病之后失于调养，或素体气阴两虚，故形体消瘦；气虚不能敛阴，阴虚易生内热，迫津外泄，故汗出较多；汗为心液，汗出则心血暗耗，血虚则心神不宁，故神萎不振，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热；气阴亏损故哭声无力。口唇淡红，舌质淡，脉细弱，均为气阴不足之象；苔少或见剥苔，脉细数，则为阴亏之征。

治法：益气养阴。

方药；生脉散加减。常用药：人参或党参益气生津，麦冬养阴清热，五味子收敛止汗，生黄芪益气固表，瘪桃干收敛止汗。

精神困顿，食少不眠，不时汗出，面色无华，为气阳偏虚，去麦冬，加白术、茯苓益气健脾固表；睡眠汗出，醒则汗止，口干心烦，容易惊醒，口唇淡红，为心脾不足，脾虚血少，心失所养，可用归脾汤合龙骨、牡蛎、浮小麦补养心脾，益气养血，敛汗止汗。

4．湿热迫蒸

证候：自汗或盗汗，以头部或四肢为多，汗出肤热，汗渍色黄，口臭，口渴不欲饮，小便色黄，色质红，苔黄腻，脉滑数。

分析：脾胃湿热蕴积，热迫津液外泄，故自汗或盗汗；头为诸阳之会，脾主四肢，故头部或四肢汗多；湿热郁蒸，故口臭、口渴不欲饮；小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热之象。

治法：清热泻脾。

方药：泻黄散加减。常用药：石膏、栀子清泄脾胃积热，防风疏散伏热，藿香化湿和中，甘草调和诸药，再加麻黄根、糯稻根敛汗止汗。

尿少、色黄加滑石、车前草清利湿热；汗渍色黄甚者加茵陈、佩兰清化湿热。

[其他疗法]

一、中成药剂

1．玉屏风口服液每服1支，1日2次。用于肺卫不固证。

2．生脉饮口服液每服1支，1日2次。用于气阴亏虚证。

二、外治疗法

1．五倍子粉适量，温水或醋调成糊状，每晚临睡前敷脐中，用橡皮膏固定。用于盗汗。

2．龙骨、牡蛎粉适量，每晚睡前外扑。用于自汗、盗汗，汗出不止者。

三、单方验方

1．黄芪散黄芪、牡蛎粉、生地各30g。共为细末，每服3—6g。，用于盗汗。

2．糯稻根30s，浮小麦、瘪桃干各10g。水煎服。用于自汗。

3．浮小麦30g，麻黄根10g。水煎代茶饮。用于自汗。

四、饮食疗法

1．黑豆煮烂，每日适量食之。有健脾固表之功。

2．鸭血糯米适量，煮烂食之。有补血和营之功。

[预防护理]

一、预防

1．进行适当的户外活动和体育锻炼，增强小儿体质。

2．注意病后调理，避免直接吹风。

3．加强预防接种工作，积极治疗各种急、慢性疾病。

二、护理

1．注意个人卫生，勤换衣被，保持皮肤清洁和干燥，拭汗用柔软干毛巾或纱布擦干，勿用湿冷毛巾，以免受凉。

2．汗出过多致津伤气耗者，应补充水分及容易消化而营养丰富的食物。勿食辛辣、煎炒、炙烤、肥甘厚味。

3．室内温度湿度要调节适宜。

[文献摘要]

《诸病源候论·小儿杂病诸候·盗汗候》：“盗汗者，眠睡而汗自出也，小儿阴阳之气嫩弱，腠理易开，若将养过温，因睡卧阴阳气交津液发越而汗自出也。”

《幼科发挥·诸汗）：“汗者心之液也。头汗不必治。小儿纯阳之体，头者诸阳之会，心属火，头汗者，炎上之象也，故头汗者，乃清阳发越之象，不必治也。”

《医宗必读·汗》：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。汗者，心之液也，而肾主五液，故汗证未有不由心肾虚而得者。心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗；肾阳衰不能内营而退藏，则内伤而盗汗。”

《幼幼集成·诸汗证治》：“经曰：阳之汗，以天地之雨名之。又曰：阳加于阴谓之汗。又曰：心为汗。夫心之所藏，在内者为血，在外者为汗。盖汗乃心之液，而自汗之证，未有不由心肾两虚而得之者，然阴虚阳必凑之，故发热而自汗，阳虚阴必凑之，故发厥而自汗，是皆阴阳偏胜所致也。

[现代研究]

胡义保。桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿睡眠多汗症．河南中医1991；（5）：26

药物组成：桂枝4g，白芍9g，甘草3g，大枣5枚，龙骨、牡蛎各15g（先煎）。1日1剂，7日为1疗程。气阳虚型加黄芪、白术、麻黄根，重用桂枝；气阴虚型加黄芪、太子参、五味子，桂枝减量。治疗54例，结果痊愈38例，好转11例，无效5例。对照组15例，给服谷维素、维生素B1＼维生素B6、·谷氨酸，出汗较多者，睡前服少量阿托品，7日为1疗程。结果好转2例，无效13例。治疗组疗效明显优于对照组（P<0．01）。

陈乃麦．炙甘草汤治疗小儿汗症32例．国医论坛1996；（1）：20

基本方：炙甘草、阿胶、麻仁各5g，人参2g，生地10g，桂枝3g，麦冬6g，大枣3枚，生姜3片。为7岁小儿量，可随年龄大小增减药量。表虚明显，漏汗不止者，可加用生黄芪5so1日1剂，水煎分3次服，5岁以下儿童每日可服5次。治疗32例，全部治愈。

刘慧瑾．五倍子散敷脐治疗小儿汗症．基层中药杂志1四5；（4）：43

五倍子、五味子各15g，共研细末备用。每晚睡前取10％，加少许面粉，用温开水调拌，捏成药饼，紧贴神阙穴，外用胶布或膏药固定，翌日清晨去除，连敷3天为1疗程。治疗小儿汗症52例，其中自汗40例，盗汗2例，多汗10例，结果治疗1-2个疗程汗止，随访3个月以上无反复者32例；于1—2个月内又出汗者12例；停药后又出汗，再用本法1—2个疗程。

第三节 汗证

汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。

正常的出汗，是人体的生理现象，本节所论述的自汗、盗汗，均为汗液过度外泄的病理现象。《明医指掌，自汗盗汗心汗证》对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”

自汗、盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证，中医对其有比较系统、完整的认识，若辨证用药恰当，一般均有良好的疗效。

早在《内经》即对汗的生理及病理有了一定的认识。明确指出汗液为人体津液的一种，并与血液有密切关系，所谓血汗同源。故血液耗伤的人，不可再发其汗。并明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出，……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为尿与气。”在出汗异常的病证方面，谈到了多汗、寝汗、灌汗、绝汗等。《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。《三因极一病证方论·自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”并指出其他疾病中表现的自汗，应着重针对病源治疗，谓“历节、肠痈、脚气、产褥等病，皆有自汗，治之当推其所因为病源，无使混滥”。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰；盗汗属血虚、阴虚。《景岳全书，汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”

《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。

自汗、盗汗作为症状，既可单独出现，也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的自汗盗汗。至于由其他疾病引起者，在治疗原发疾病的基础上，可参考本节辨证论治。

西医学中的甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的自汗盗汗亦可参考本节辨证论治。

夕又有少数人由于体质关系，平素易于出汗，而不伴有其他症状者，则不属本节范围。正如《笔花医镜，盗汗自汗》说：“盗汗为阴虚，自汗为阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为常，此不必治也。”

【病因病机】

出汗为人体的生理现象。在天气炎热、穿衣过厚、饮用热汤、情绪激动、劳动奔走等情况下，出汗量增加，，此属正常现象。在感受表邪时，出汗又是驱邪的一个途径，外感病邪在表，需要发汗以解表。

汗为心之液，由精气所化，不可过泄。除了伴见于其他疾病过程中的出汗过多外，引起自汗、盗汗的病因病机主要有以下五个方面。．

1．肺气不足素体薄弱，病后体虚，或久患咳喘，耗伤肺气，肺与皮毛相表里，肺气不足之人，肌表疏松，表虚不固，腠理开泄而致自汗。

2．菅卫不和由于体内阴阳的偏盛偏衰，或表虚之人微受风邪，导致营卫不和，卫外失司，而致汗出。

3．心血不足思虑太过，损伤心脾，或血证之后，血虚失养，均可导致心血不足。因汗为心之液，血不养心．，汗液外泄太过，引起自汗或盗汗。

4．阴虚火旺烦劳过度，亡血失精，或邪热耗阴，以致阴精亏虚，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而外泄，导致盗汗或自汗。

5．邪热郁蒸由于情志不舒，肝气郁结，肝火偏旺，或嗜食辛辣厚味，或素体湿热偏盛，以致肝火或湿热内盛，邪热郁蒸，津液外泄而致汗出增多。

【临床表现】

本节汗证是指不因其他疾病（如发热等）的影响，而以汗出过度为主要表现的自汗盗汗，其临床特征是：①自汗表现为白昼时时汗出，动则益甚，常伴有气虚不固的症状；盗汗表现为寐中汗出，醒后即止，常伴有阴虚内热的症状。②无其他疾病的症状及体征。

【诊断】

1．不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗者，昼日汗出溱溱，动则益甚为自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。

2．除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗，因疾病的不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。

3．查血沉、抗“O”、T3、T4、基础代谢、血糖、胸部X线摄片、痰涂片等检查，以排除风湿热、甲亢、糖尿病、肺痨等疾病。

【鉴别诊断】

自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。

1．脱汗脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。

2．战汗主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转之象。

3．黄汗汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁之症。

【辨证论治】

辨证要点

应着重辨明阴阳虚实。一般来说，汗证以属虚者多。自汗多属气虚不固；盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。病程久者或病变重者会出阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚或阴阳两虚之证。

治疗原则

虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。

分证论治

·肺卫不固

症状：汗出恶风，稍劳汗出尤甚，易于感冒，体倦乏力，面色少华，脉细弱，苔薄白。

治法：益气固表。

方药：玉屏风散。

本方为益气固表止汗的常用方剂，方中以黄芪益气固表止汗；白术健脾益气，助黄芪益气固表；少佐防风走表散邪，且助黄芪固表。汗出多者，可加浮小麦、糯稻根、牡蛎固表敛汗。气虚甚者，加党参、黄精益气固摄。兼有阴盛而见舌红、脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗。

气血不足，体质虚弱，而症见汗出，恶风，倦怠乏力，面色不华，舌质淡，脉弱者，可改用大补黄芪汤以补益气血，固表敛汗。本方除含有玉屏风散的药物外，尚有人参、山茱萸、茯苓、甘草、五味子等益气固摄，熟地、川芎、肉苁蓉等补益精血，补益之力远较玉屏风散为强，故宜用于自汗之气血不足及体虚甚者。

·营卫不和

症状：汗出恶风，周身酸楚，时寒时热，或表现半身、某局部出汗，苔薄白，脉缓。

治法：调和营卫。

方药：桂枝汤。

方中以桂枝温经解肌，白芍和营敛阴，两药合用，一散一收，调和营卫，配以生姜、大枣、甘草，助其调和营卫之功。

汗出多者，酌加龙骨、牡蛎固涩敛汗。兼气虚者，加黄芪益气固表。兼阳虚者，加附子温阳敛汗。如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤之甘润缓急进行治疗。

营卫不和而又表现倦怠乏力，汗出多，少气懒言，舌淡，脉弱等气虚症状者，可改用黄芪建中汤益气建中，调和营卫。

由瘀血阻滞导致者，兼见心胸不适，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩等症者，可改用血府逐瘀汤理气活血，疏通经络营卫。

·心血不足

症状：自汗或盗汗，心悸少寐，神疲气短，面色不华，舌质淡，脉细。

治法：补心养血。

方药：归脾汤。．

方中以人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，当归、龙眼肉养血，酸枣仁、远志养心安神，木香、甘草、生姜、大枣理气调中，共奏益气补血、养心安神之功。

汗出多者，加五味子、牡蛎、浮小麦收涩敛汗。血虚甚者，加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。

·阴虚火旺

症状：夜寐盗汗或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴降火。

方药：当归六黄汤。

方中用当归、生地黄、熟地黄滋阴养血，壮水之主，以制阳光；黄连、黄芩、黄柏苦寒清热，泻火坚阴；黄芪益气固表。

汗出多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热。

以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。

·邪热郁蒸

症状：蒸蒸汗出，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象弦数。

治法：清肝泄热，化湿和营。

方药：龙胆泻肝汤。

方中以龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泄热，泽泻、木通、车前子清利湿热，当归、生地滋阴养血和营，甘草调和诸药。

郁热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热，苍术、薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。

【转归预后】

单纯出现的自汗、盗汗，一般预后良好，经过治疗大多可在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗，尤其是盗汗，则病情往往较重，治疗时应着重针对原发疾病，且常需待原发疾病好转、痊愈，自汗、盗汗才能减轻或消失。

【预防与调摄】

汗出之时，腠理空虚，易于感受外邪，故当避风寒，以防感冒。汗出之后，应及时用干毛巾将汗擦干。出汗多者，需经常更换内衣，并注意保持衣服、卧具干燥清洁。

【结语】

不因天暑、衣厚、劳作及其他疾病，而白昼时时汗出者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。自汗多由气虚不固，营卫不和；盗汗多因阴虚内热；由邪热郁蒸所致者，则属实证。益气固表、调和营卫、滋阴降火、清化湿热，是治疗自汗、盗汗的主要治法，可在辨证方药的基础上酌加固涩敛汗之晶，以提高疗效。

【文献摘要】

《素问·宣明五气》：“五藏化液，心为汗。”

《灵枢，决气》：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”

《灵枢·营卫生会》：“夺血者无汗，夺汗者无血。”

《素问·藏气法时论》：“肾病者……寝汗出，憎风。”

《素问·脉要精微论》：“肺脉，……其软而散者，当病灌汗。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“男子平人；脉虚弱细微者，喜盗汗也。”

《济生方·诸汗门》：“人之气血，应乎阴阳，和则平，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗；阳虚阴必乘，故发厥、自汗。又况伤风、中暑、伤湿、喜怒、惊悸、房室、虚劳、历节、肠痈、痰饮、产褥等病，皆能致之。”

《医学正传·汗证》：“若夫自汗与盗汗者，病似而实不同也。其自汗者，无时而激激然出，动则为甚，属阳虚，胃气之所司也；盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。”

《医碥·汗》：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”

【现代研究】

自汗

邢氏报道以当归六黄汤治疗29例妇女更年期烦热自汗症，病程1-3年，辨证属于阴虚火旺，经治后全都有效。其中16例全部症状消失，服药最少9剂，最多27剂[河北中医1992~（3）：35]信马氏以补中益气汤加山茱萸、山药，另用五倍子粉少许敷脐，治疗1例自汗严重（称为漏汗）病程达1年的患者，服药10剂后，基本治愈[四川中医1991；（12）：28L俞氏报道新加龙萸止汗汤（生龙骨、生牡蛎、山萸肉、何首乌、酸枣仁、黄芪、金樱子、乌梅）对风心病、肺心病、心肌炎、心律不齐引起的全身性大汗症（包括自汗及盗汗）有良好疗效[中医杂志1988；（2）：138]。

活血化瘀法在汗证的治疗中渐受重视，如陈氏治疗1例汗出如油，白天需换衣5-6次，已病10余日，西医诊为植物神经功能紊乱的自汗患者，曾用其他治疗无效，以血府逐瘀汤加味收到良好效果[中医杂志1993；（10）：633L辛氏及吕氏分别以血府逐瘀汤治愈2例黎明汗出，患病半月的患者[四川中医1991；（2）：19]。

盗汗

盗汗以阴虚导致者为多，但亦有由阳虚所致者。如钟氏谓，对于阴盛于内，阳浮于外，迫津外泄的盗汗，用附子为主，引火归原，可获较好效果[中医杂志1992；（11）：6L周氏对1例43岁的男性，盗汗每日2-3次，病已6年的患者，经辨证后采用真武汤治疗，4剂汗止，继以原方出入服药10剂，随访2年未复发[四川中医1991；（12）：27L江氏对1例夜卧则下半身出汗已5年的患者，在芪附汤、桂枝龙骨牡蛎汤、牡蛎散3方的基础上加补肾之品，疗效优良[中医杂志1991；（6）：353]。

止汗方药

余氏对汗证妙用仙鹤草，其经验是：仙鹤草配白术疗自汗，仙鹤草配紫丹参治盗汗，仙鹤草配藿胆（藿香加适量猪胆汁拌）治头汗，仙鹤草配黄芪治半身出汗[中医杂志1992；（9）：517]。魏氏等用止汗锭（何首乌、五倍子、黄芪等量制粉，过120目筛，加入药用基质，制成每粒含生药1g的锭剂）治疗168例汗证（其中自汗48例，盗汗66例，自汗兼盗汗54例），取得良好效果，总有效率为94．05％。在无效的10例中，有肺结核4例，肿瘤化疗期5例，更年期综合征1例。止汗锭的用法是：将脐部洗净擦干，放1枚药锭于脐内，上盖塑料薄膜，外敷纱布，周边用胶布固定，24小时换药1次，连用8日为1疗程。疗效佳的患者，3日左右即显效果[中医杂志1991；（6）：4l]。

脱汗

金××，男，75岁，教师，2007年3月10日诊，昔有高血压，心律失常病史，不顾年高，度生心切，劳力劳心，引起自汗、盗汗交作。心悸、怔忡半月，伴气短，微喘，腹胀，纳差，腹泻，夜不安眠，加重2天，不愿住院治疗，本人及家人力主中医治疗。诊见：面色浮、虚肿，舌淡苔白，胖大有齿痕，脉虚大无力。证属阴阳两伤，心肾失交，有脱汗亡阳之象。治宜回阳生津，交通心肾法。方以四逆、生脉、桂枝加龙骨牡蛎汤加减。处方：西洋参15g、熟附子10g、桂枝12g、干姜10g、黄芪30g、麦冬12g、五味子10g、大枣12g、炙甘草10g、龙骨25g、牡蛎25g、白芍20g、白术15g、茯芩15g、生熟枣仁30g、砂仁10g、浮小麦30g、山萸肉12g，急服2剂，能安睡3小时，盗汗止，仍动则虚汗，舌脉如前，效不更方，附子加重12g、黄芪35g、服3剂，饮食转佳，腹泻止，自汗转少，有头眩晕现象，原方加天麻15g、泽泻15g，3剂诸症缓解，能慢步来诊，舌仍淡，苔白、胖大、脉稍缓，仍无力，嘱息心弃事，安养防变，仍上方加减调养月余，补中益气汤善后。

体会：本例，年高体虚、盗汗、自汗交作、伴心悸、怔忡、失眠、心肾失交，阴阳两虚，脉虚大无力，脱汗之象已露，老年垂危亡阳多于亡阴，方中四逆，桂枝回阳，黄芪、浮小麦、龙骨、牡蛎、山萸肉固脱，西洋参、麦冬益气生津，干姜、茯芩、白术、砂仁健脾温中，总以回阳生津，阴阳互根取效。

临床多汗证解析

    汗是津液的组成部分，由阳气蒸化，津液从玄府出于体表者谓之汗。无论外感内伤，皆可引起出汗异常，正如《临床指南医案·汗》谓阳虚自汗，治宜补气以卫外，阴虚盗汗治当补阴以营内。因此，对以下几种异常出汗做一解析。

    1  多汗证解析

    1.1  自汗  证名出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，《三因方》认为无问昏睡，浸浸自汗者名曰自汗。自汗可因气虚、阳虚、血虚、痰阻、伤湿等因素所致。此外，伤风、中暑、伤寒、瘟疫、霍乱等等，在疫病的转归时期都可以出现不同程度的自汗。

    1.2  盗汗  证名出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，又称寝汗，指入睡后出汗醒后即止，多属虚劳症，尤以阴虚者多见，在临床上可分为虚劳盗汗和阴虚盗汗，治宜养阴清热。

    1.3  黄汗  证名出自《金匮要略·水气病脉证并治》，多因出汗如水，湿热内盛，风水、湿热交蒸溢渗所致。症见头面、四肢肿、身热不恶风、汗出沾衣色黄，如柏汁，腰胯弛痛，两胫冷，身重痛，小便不利，脉沉迟等，治宜调和营卫，祛湿。

    1.4  血汗  证名出自《诸病源候论》，又名红汗，指汗出色淡如血、因气血虚、血随气散，宜补益气血。

    1.5  脱汗  证名出自《内经·经终论》等篇，指系病阴阳离决的见症之一，又称绝汗。凡大吐、大泻、失血、误汗或大病后汗出如雨、额汗如雨、如球之凝、如胶之粘、甚则汗漏淋漓、擦拭不尽，或喘促肢冷，脉沉细欲绝，治宜回阳救脱，用参附龙牡之类。

    1.6  冷汗  证名见《医碥》，指汗出而冷者，多因阳虚而不敛所致，治宜温补。

    1.7  阴汗  证名见《兰室秘藏·阳瘘阴汗门》，指外生殖器及其附近局部多汗；也有因肝经湿热所致者，有因肾虚阳痿者，多见阴囊多汗，治宜温补。

    还有许多局部出汗、手脚出汗，臭汗等等，虽然都有一个汗字，但在临床上出现的症状不一样，治疗方法也不同。

    2  讨论

    以上列举了7种汗证，但根据多汗证临床表现，多汗证可分为全身性及局部性多汗两种。全身性多汗可以是一种异常的生理性反应，或某些疾病如甲状腺功能亢进、糖尿病等的症状之一。全身性多汗者皮肤表面常是湿润的，而且有阵发性的出汗。局部多汗常见于手掌、足跖、腋下，其次为鼻尖、前额、阴部等，多在青少年时发病，患者常伴有末梢血液循环功能障碍，如手足皮肤湿冷、青紫或苍白、易生冻疮等。足部多汗由于汗液蒸发不畅，致足底表皮浸渍发白，常伴足臭。腋窝部及阴部多汗时，由于该部皮肤薄嫩，经常潮湿摩擦，易发生擦烂红斑，伴发毛囊炎、疖等。局部多汗可由于交感神经损伤或异常的反应，乙酰胆碱分泌增多，导致小汗腺分泌过多的汗液。

    总之，汗乃心之液，由精气化生，不可过泄。所以在临床上一定要区分阳虚和阴虚之汗，及各种汗对五脏六腑的影响，以辨证论治来掌握治疗原则和治疗方法，以达到治疗目的。西医主要是采取病因治疗、抗胆碱能药物、镇静剂等方法。中医属“自汗”、“盗汗”范畴，益气固表、育阴清热是治疗本病的基本方法。

作者单位：839000 新疆哈密，哈密红星医院

牡玉散治疗自汗68例体会

    早在《内经》即对汗的生成，即病因病理方面就有了很深的认识，指出汗液为血液所化生，为心所主，所以有“汗为心之液”之说。《景岳全书》对汗证也作了系统的整理论述，曰：“汗发于阴而出于阳”，认为自汗属阳虚，盗汗属阴虚，《素问·阴阳别论》云“阳加于阴谓之汗”充分阐明了阳气宣发，阴液于体表而充身泽主着谓之汗，汗液是津液变化而成的，津液又是血流的重要组成部分。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组68例均属自汗范畴，男21例，女47例，年龄最大68岁，最小12岁，病程1～8年，患者均有自汗、乏力、口干、气促、恶风、恶寒、怕冷等症状。

    1.2 治疗方法 用中药牡蛎散及玉屏风散加味治疗多例自汗。

    煅牡蛎30g，黄芪60g，麻黄根10g，防风12g，白术10g，浮小麦30g等加味，水煎服，每日1剂连服10剂，为1个疗程。

    1.3 方药解析 牡蛎散出自《太平惠民和剂局方》，玉屏风散出自《丹溪心法》，合用固表敛汗止汗，主治气阳不足之自汗、益汗、心悸、气短、乏力、体倦。

    2 结果

    临床症状消失39例，症状明显减轻20例，症状改善4例，无效5例，有效率86.7%。

    3 典型病例

    患者，女，38岁，已婚，患者自述自汗多年，症状时轻时重，每遇劳累，心情激动时，自汗、乏力加重，西医诊断为多汗症，经多方医治疗效不佳，今日因家务及工作繁忙，自汗加重，自述动则一身汗出，汗出以后身冷怕风，疲乏无力，口干，心悸、思睡，查舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

    以上症状均为平素身体阳虚、气虚不固而导致营卫不调而致肺气亏虚，易感风寒，劳则耗气，气不固汗，故汗出益甚。

    4 讨论

    自汗症名出自《伤寒论·又辨太阳病脉症并论》，《三因方》认为“无问昏睡，漫漫自出者名曰自汗”，可因气虚、阳虚、血虚、痰阻、伤湿等因素所致，同时伤风、中暑、伤寒、瘟病、霍乱等各种病症均可出现不同程度的自汗。总之，自汗虽有卫气不固，胃中津液外泄，而实关乎脏腑蒸发使然，心之阳不能为外，而为固，则自汗云。

    汗法位八法之首，而病其于风寒，风寒必先客表，汗得其法，何病不除，方中用黄芪固表止汗、防风解表而助黄芪固表之功，白术健脾除湿益气，麻黄根吸敛止汗，二方合用共同达到益气固表止汗之功。

作者单位：839000 新疆哈密，哈密红星医院