偶看新闻神奇的小火车故事mp3:伤寒经典文章连载2
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伤寒辨要笺记
文章来源： 文章作者：程门雪 发布时间：2006-04-14 字体： [大 中 小]
原箸：日?信浓。浅田惟常。）
此箸，余阅之，其议论尚中正，有可取，又分门类亦简括，故依其目而节录其可取者，附载臆义于后，以为它日之用焉。庚辰四月门雪录记。
（郭按：我录于中医杂志８６年，７、８二期中，本篇特点为简而明，对进一步理解伤寒论原文，有一定帮助，故录之以便观览。今贴在这里，或许对大家的学习有助）
辨六经
仲师举伤寒而括阴阳，建六经而标病位，其论至简至易，实为前古不刊之训矣。
徐洄溪曰：欲读伤寒论，必先识六经之本证，然后论中所言源流变态，形证色脉，合并疑似，用药加减异同之故，可以晓然，不致眩惑贻误矣。
物茂仰曰：三阳三阴，阳明厥阴之说，与“易”之老阳老阴有别，盖医家一家言也。
贺屋恭曰：史迁所记，既有六经之目，而与本书所设三阴三阳自别，所谓三阴三阳，因非经名也。《扁鹊传》好言脏腑，而是书不言之，其立论之意，大有径庭也。太阳少阳太阴少阴之言，始见于《子华子》，《易言》四象，而不分太少阴阳。三阴三阳，他书无所见，是必医家之所立，设以辨病体者也。
藤本廉曰：三阴三阳之目，何谓而设？凡疾病有六等之差，而地位脉证不相同也。
吉益猷曰：三阴三阳，皆因形状所名之病名，而非六经之谓也，故终篇称某病，而无称某经者可以知矣。
雉间焕曰：抑古人言称六经，动及阴阳，其志盖始于取譬，则区别其证之目耳。
浅也徽曰：伤寒所称三阴三阳者，即仲景所以标病位而分阴阳，故也单称为六部也，后人以为经络，其意不通。朱肱，王好古，陶华辈，凿凿费解，多见其违道矣。夫以六经为经络，则《素问》之义。与标病位而分阴阳者，因别也。
雪按：浅田粟原翁曰：三阴三阳，诸家皆主经络脏腑，而各有异同，毕竟穿凿拘泥，无效实用。上所录者，即其所箸六经考中征引东国诸家所论也。大旨都谓六经是借标病位，不做脏腑经络解。复有中西唯中，山田正珍二家，意也差同，其说已另录，兹不赘。其大旨均为伤寒六经与《素问》不同，《素问》是言经络，伤寒不本素问，但假此以分表里之部位，配脉证以为之统名也。山田又曰：以六经立名，犹数家者流，以甲乙为记号耳。东国诸家所言如此，几若一说，余意不然，六经病证表现与素问脏腑经络主病，合者十九，偶有一二未合耳，谓不必拘于脏腑经络之说则尚可，谓必尽指脏腑经络之说则娇枉过正矣。余以为言六经诸家说中，只程应旄《后条辨》赘余数语为最合，最得真理，盖学识经验并到之警语也。其言曰：“素问六经是一病共具之六经（谓一病传移于六经时，所各具之状态也），仲景之六经，是异病分部之六经（谓六经各自为病也），素问是因热病而原及六经，仲景是设六经以尽赅众病。”数语字字金玉，为诸家所远不及。明乎此，则素问与伤寒之同异处，（素问热论所言六经病证，与伤寒同者甚多也）可以了然无碍，一以贯之矣。
辨太阳病：
邪盛于表，谓之太阳。盖邪初犯表，正气不畅，屈而为恶寒，激而为发热，使血脉动惕逆行，是以显脉浮，头痛，项强，恶寒发热等证也。此病大端有二：一则其人腠理开疏，邪不内迫，徒泛漫肌肉，故脉浮缓汗同，是如中风，对伤寒紧缩之邪而称，其轻者耳。一则腠理紧闭，邪气怫郁，遂迫骨节，故脉浮紧，无汗，骨节烦痛，是为伤寒，对中风散漫之邪而称，其重者耳。此即表病之大纲，而桂枝麻黄之分也。
雪按：以下遍记太阳篇诸条方治，文多不录，以无精彩处也。又按：太阳正病是大青龙汤，人所未晓，以桂枝麻黄证用之，当可以一二剂解，未有变化续起也。大青龙则有麻黄之外证，而内见烦躁，即原文所谓“脉静者不传，颇欲吐，烦躁脉数急，为传也”之传证是已。一起即有传证，知其来势鸱张，方兴未艾。太阳之大小青龙，与少阳之大小柴胡，阳明之大小承气，同为三阳大邪小邪，正病副候之主要方治，人能知此意，则于原文所载，朗若观星，明如印月矣。
辨阳明病：
阳明病（外之身热，恶热，潮热，内之腹满谵语，燥屎）所谓胃家实是也。胃热散漫，未结实，脉洪大浮滑，腹满身重，谵语遗尿，为白虎汤，口干舌燥者为白虎加人参汤。
胃热结实者三治：一：胃气不和，恶热心烦，为结实，调胃承气汤。二：脉滑而疾，谵语发潮热，大便坚，腹大满不通者，小承气汤，（第二条原有未致燥屎四字，不妥，故去之）。三：脉已实大迟，燥屎转结，手足濈然汗出，身重短气，腹满而喘，谵语如见鬼状者，为大承气汤。
若不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，为胃实之热，其脉弦者，精气尚存，宜下之，若脉微涩，为精气萎缩不振之候。
此皆太阳少阳之邪渐陷于胃者，其证属缓下之治。（雪按：大承气以下重证，当移于下面正病自发之中为当。）若目中不了了，睛不和，或汗多，或腹满痛者，剧热迅传，势近危急，与少阴大承气证，同属急下之例。
雪按：上大承气证下，腹满而喘，谵语如见鬼状，循衣摸床云云，均当移在此下。
此阳明之正治也（雪按：此则正阳明病自发重证，与移传燥屎缓下之候大殊，此见与余暗合，故详录之）
雪按：至太阳表证未解之桂枝，麻黄汤，胸胁满而呕之小柴胡汤，是太阳阳明并病，少阳阳明并病，先治太少之例也。栀子豉为阳明初治，介于表里之间，猪苓汤非阳明正文，实引证之例，浅田翁谓是阳明之旁证，未尽合也。惟热入血室，热结膀胱，瘀热发黄诸证，乃真阳明旁证耳。至外导诸方，当例之过汗移传燥实之下，盖即缓下之至轻者也。又阳明胃寒诸条，是另言引证，以别于胃家实之阳明病也，此阳明二字，但作胃腑解，与指胃家实热之阳明大相悬殊，勿拘泥为一解也。
记晓岚曰：乾隆癸丑间，京中疫，以景岳法治，十死八九，以又可法治，亦不甚验，桐城一医以重剂石膏治冯星寔（通是）之姬人，呼吸将绝，应手辄痊。有一剂用至八两，一人服至四斤者，踵其法者，活人无算，考喜用石膏，重过于明廖仲淳，本非中道，王懋竑（通宏字，意也通）白田集，有石膏论，力辩其非，不知何以取效如此？此也五运六气适值其年，未可执为通例也。赵藜村治袁仓山阳明经署疟，以石膏西瓜，见效亦同。（郭按：张锡纯说，石膏乃外感实热证之金丹，我于临床中也屡用得效，辨证真确，不必疑虑。）
辨少阳病：
热稍去表，而不专里，邪屯巡表里之间，邪气不借物而结，但与正气更互分争，留于胸胁而上薰，为少阳病，唯小柴胡一方正为的对，故以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕为本，以口苦，咽干，目眩为标，其来路必经太阳，（为柴胡加桂枝汤，柴胡干姜汤之法所出也）其去路多归阳明（大柴胡，柴胡加芒硝汤之法所由出也），其服柴胡已渴者，为属阳明，无大热而烦躁者，为陷阴位也。
刘茝（郭按：茝音chai，古书上说的一种香草,即“白芷”，山茝,藁本也。――《广雅》）庭曰：吴又可主疫邪自口鼻入，盖膜原实少阳之部，而达原三消有地方之宜，或验于今。然审其主证，犹不能出大小柴胡之例也，想当其时，邪势最厉，遽犯半表里，遂立此说耳。董氏《南塘感证》引伤寒心法称，见今世甚少太阳证，其书适与吴氏时世相近，可以证矣。世有墨守吴氏法，忌用麻桂，视柴胡为余热治法，故附识于兹。
雪按：小柴治余热甚隹，大柴则不尔，人未辨别耳。大柴实少阳主方也，《苏沈良方》小柴胡加减条曰：元佑二年，时行，无长幼皆咳，服此（去参，大枣，生姜，加五味子，干姜者）皆愈，当时上壅痰实，只依本方，食后卧时服，甚妙。赤白痢尤效，痢药中无如此妙者，盖痢多因伏署，此药极解署毒也。（雪按：治咳治痢有效可信，记以备对证之用，唯谓此药极解署毒，恐未必然耳。）
郭按：评语正确。回忆七十年代，我在风西村时，当时正搞合作医疗，那年痢疾盛行，因痢疾多有腹痛证状，我偶用痛泻要方治一人得效，当时我表哥也当赤脚医生，他把方抄去后，从亮兵大队卫生所中，一次便照方拿了几十付药，村中凡得痢疾而愿服中药者，便给予一二付煎服，几无不愈者，视为神方。当时我们二人都是初学医，只是想当然的用方就是了，并不会辨证，在后来的行医中，我也屡用之，但有效有不效，何以那年的痢疾如此有效，后来却不能尽效呢？这里有辨证准确与否的问题，有致病细菌菌株对此方药敏感与否的问题，（当然，前人也许还认识不到这些）所以不能一概而论。
辨太阴病：
感寒邪从里化，胃气屈弱，（雪按：是脾寒证也）腹满而吐，食不下，腹痛自利，故理中四逆温其脏，为的治矣。（雪按：原文明言脏有寒，脏者脾脏，证治俱符，乃东医诸公欲避去脏腑经络不言，遂硬指为胃寒，谓脏即指胃也。如直宽士粟《六经析义》即云尔，实亦太过。三阴指脏，三阳指腑，斑斑可考，证治都合，何必硬避不言耶？谓不必拘拘于脏腑经络之说可也，必谓不关脏腑经络，则大谬矣。三因方，活人书，皆疗本病用理中丸及汤（阴证略例亦然）为能得经旨矣。金鉴以厚朴生姜半夏人参为本篇治法，此大邪已去，只剩腹满一证者，与本篇胃寒腹满迥异也，
（雪按：金鉴说不诬，确是太阴病也，只稍轻耳，大邪虽去，病位不易，安可谓其非太阴耶？此段盖全本之六经析义者引其文也）至阳明中寒诸证，皆转系太阴，可见太阴阳明，殆其同局（雪按：脾胃同宫，本极有系属者）而虚实一转，互相变也。按本篇曰：下之必胸下结硬，朱肱曰：近人多不识阴证，但见胸膈不快，便投食药，非其治也。大抵阴证由冷物伤脾胃，阴经受之，主胸填满，面唇皆无色泽，手足冷，少情绪，脉沉细，投快利药，胸膈愈不快，或吐而利，一二日遂致不救，盖不知寒中太阴也，近世此证颇多，余与增损理中丸，救活甚多，因拈古人治验于右。
外台崔氏曰：时行四五日，大下后，或不下，皆患心下结满，两胁痞塞，胸中气急，厥逆欲绝，心胸高起，手不可近，不过二三日便死，用泻心，大小陷胸，并不得疗。此下后虚逆，气已不理，毒复上攻，毒气相搏，结于胸中，纵不下者毒已入胃，胃中不通，复搏于气，故致此病，当先理其气，次下诸疾，与增损理中丸。又曰：用此效的神速，下咽则折，不过六七丸，胸中豁然矣，药之速无如此者，然渴者当加栝萎，下利者当加牡蛎，不渴不下则除之，于时枳实乃为之贵，疗气理结，重过理中丸，然干姜性热，故减其分，茯苓通津，栝蒌除渴，牡蛎止利，谨审其宜，无不得矣。（以下验案数则，不录）此行功自叙也，余与此丸与枳术汤兼服，理无不验，可以征焉。（雪按：理中治痞，盖本之论中桂枝加人参汤而加减者，加栝蒌牡蛎法亦出小柴方后加减例中，盖仍由伤寒论中悟出者焉，百变不离其中，此仲师所以媲绝千古也欤。
辨少阴病：
雪按：浅田宗伯少阴门无精义，惟附录尚可取耳，药就所记，参诸家而详为分析之。少阴以但欲寐，恶寒自利，脉细沉为候。
一：本证自感表邪，但素阳虚，别无里证者，麻黄附子细辛甘草汤微发汗，温经散邪，治反发热，脉沉无里证者，此是少阴经邪自病，诸家解太阳之表，少阴之里二感者，非也。（雪按：反发热虽本虚寒，尚有抵抗力也，否则但寒不热矣。）
二：深一层，无发热，背恶寒，或身体骨节痛，手足寒者，附子汤温阳逐寒，加腹痛下利等里证者，真武汤温阳利水。
三：更进一层，虚寒下利甚，手足厥逆，呕烦，里寒外热，热假寒真者，分二等：一，脉不出，或厥逆无脉。一，脉微欲绝。山田正珍分二法甚隹，今从之。
白通汤，白通加猪胆汁汤：治寒盛遏阳，厥逆无脉，脉伏不出，自利烦躁等证，是寒闭也。
四逆汤，通脉四逆汤：治虚寒之甚，脉微欲绝，手足厥逆，反不恶寒，下利清谷，里寒外热等证，是虚寒也。
又附二法：通脉四逆加猪胆汁汤：治闭脱相兼，症势更重者。吴茱萸汤：治吐利，烦躁欲死，厥冷，厥少相兼者也。（雪按：吴茱萸重在吐而烦躁欲死，是厥少二阴病也，四逆重在利而厥冷，是少阴病也，一重吐，一重利，为同中之别，此表里纯阴，少阴虚寒治法也。）至少阴热证三条，最重者一，缓证二，兹列于下：
一：大承气汤：治少阴伏气阴毒证，自利清水，色纯清，心下必痛，此少阴伏热，急下存阴之治也，浅田以为阴寒化热，非也。
二：黄连阿胶汤：治心中烦，不得卧，是少阴心阴不足，心阳有余之病，正珍引外台治大病瘥后之文，以证原文二三日之误，大有助于本证，盖人皆疑此方此证非二三日所应有，而惜无以证之，得正珍说乃豁然矣。
三：猪苓汤：治心烦不得眠，咳而呕渴下利，下焦水热相并者，（雪按：黄连阿胶汤育阴清热，猪苓汤育阴利水，治心烦不得眠同，而兼证相异得也。又少阴本但欲寐为主证，此即心烦不得眠为要点，是正相对举，可资研究者也。此二条皆缓证，与虚寒实热急证重证，远相异民。至四逆散是厥阴少阴相错之治，谓少阴病极不合，其冒首三字，必误不疑。又若桃花汤，虽唯忠发明是真武汤证服后不效，继见便脓血之治方，以日数见证等为言，似甚有理，然终觉牵合，不似仲师原法之率真简白，余谓桃花汤之治虚寒下利便脓血，与白头翁之治热利下重口渴，赤石脂禹余粮之治下焦滑脱下利，原不必限定厥阴少阴证也，一是肠寒，一是肠热，一是肠滑不收，同为下利对证治疗之妙法，所云伤寒转杂病坏证者是也。必斤斤于厥阴少阴云云，反失活泼用方之妙矣。其它咽痛咽疮诸方，不过少阴治标之药耳，浅田言是，正珍谓是叔和掺入，原非属少阴原文，尤爽绝也。瓜蒂散，以证相似对示之条，原非本门所有，更不论焉。少阴厥阴门中，因类证变异这故，所收非本门应有条甚多，后人每作本门病解之，大误也。至本门应有之文，又多散见太阳三篇之内，须意会收辑之，以便归纳而分析焉。
获野原凯曰：天明间，温疫流行，其证似胃实，而微见阴状，殆与岭南瘴疟类，医用大黄则死，用附子则生，尔后年年所行，疫证颇同，多用附子以免危，其以大黄治者，十不过二三也。
梯谦曰：天宝间，凡疫汛滥，阖门伏枕，大率上盈下虚及少阴证，当时遵用古方者，专为汗下，或主吴氏疫论，荐投驶药，而不顾正气之亏，故服大黄死者，十居其九，服附子死者，百中一二耳。
辨厥阴病：
盖厥阴者，三阴之极，无有所传，然物极则必反，于是有阴变阳，寒化热之证，（物极必变，阴变阳，寒化热之语，厥阴主旨）。
雪按：由少阴而厥阴，其极而不变化者，则诚如山田正珍所云，厥阴为至深至极之候，其文虽缺，以意推之：四肢厥逆，烦躁吐利，脉微欲绝等等，固不竢言，当较少阴证为更急焉，然如篇中所载吴茱萸汤条，四逆汤条，通脉四逆汤条，均为少阴篇所固有之证，浅田所谓“治法与少阴极地者无异”是也，然则何必于少阴之外另立厥阴一门哉？知其所重不独在此，而另注目于阴变阳，寒化热之证，此证则厥阴所独。如《素问?热论》，六日厥阴之后渐有来复之机者，则物极必变之理，而厥阴篇中热厥互见诸条所渊源者也。又按：先热者后必厥，先厥者后必热，热五日，厥亦五日，若厥日少，热日多，为欲愈。则热不退纯从热化，或咽痛，或便脓血，必居其一，此余热蕴留之所致也。若热日少，厥日多，则于病为进，为阳气衰少而有偏，或少阴虚寒厥逆之证之倾向矣，故吾谓厥阴之厥，倘不热而从寒化，则是少阴，倘热盛而从热化，则有向愈之机，转向少阳之机会，原文所谓“厥而发热，下利必自止”，正是阳回胜阴之表示也。山田但知至深至极一面，而不知另一面实有阴尽阳生之机，故谓厥阴之要文已止，浅田宗伯则知之而未能畅其旨，所论如干姜黄连黄芩人参汤之于吐下，是化热未离虚寒者也，白头翁汤之于下利渴欲饮水，则已专于热者也，二条尚是厥阴正证，至如小柴胡汤条，是呕吐之比较证，栀子豉汤条是烦躁之比较证，小承气汤是下利之比较证，白虎之热厥条，瓜蒂之寒实厥条，茯苓甘草之心下有水悸厥条，均是因厥一条引为较比者，种种均与厥阴无关，不过以其证相近，列于一处，以资辨别耳。此或后人所排者，非一定原次也，乃浅田均以为寒化热之治法及旁证，岂非大误耶？吾固谓其虽知而未能畅其旨也。
又按：厥阴消渴，气上撞心一条，直宽士粟以为上热下寒，极合。正珍谓叔和所撰者非也。乌梅丸主之，厥阴正经也，烦躁有时，得食呕吐，吐蛔而厥之蛔厥，亦厥阴正证，乌梅丸所言同也。若脏寒脏厥，脉微肤冷，躁无暂安时者，浅田谓治与少阴无异，则当用四逆白通辈矣，吾谓从躁无暂安时着想，从厥阴脏寒论治，则干呕吐涎沫之吴茱萸汤，大可借用，且少阴病之吐利烦躁欲死者，亦借用此方，则本门之躁无暂安者，不更合耶？当以兼证旁参之。
三阴皆元气不足，肠胃虚乏，邪气直入，攻夺真元者，故见自利，厥逆，脉沉细，呕哕振寒等证，治宜理中，四逆，吴茱萸，白通等，譬飞骑突入重围，使既散真阳复合，以胜阴复阳者也。
雪按：此但就三阴虚寒一面泛而论之，大概虽尔，非精细辨认也，中川故曰：凡每岁自春至秋初，少阴状者多，此为常。然厥阴状者亦间杂其中，治深以浅祸不旋踵。又曰：余幼时太阴状者流行，名护屋玄医之徒能治之，大有声誉。其后少阴之状者大行，当时余既过冠，故亲疗之，（雪按：此日殆亦少阴之状者大行其道之时也，否则，何以人人桂附，乃不为害耶？附记一笑。）然此二者，世未有载之书者，故当今虽多有厥阴状者，漫然疗这，无得其治法者也。
雪按：此说颇新奇，殆即陆九芝所云大司天运气所系之故欤。医家每云见证治证最妙，于此运会推移之说，十九不然，然观今日沪医家之大用桂附，亦殊有效，则此说不为无理，故录以备考，且此以六经治法分属之，似更明白了当，易于仿学者焉。
辨合病：
合者同也，会也，二病三病相混也，谓之合病。盖其初感邪表里同时受病，故设此目，以为治法之标准也。张介宾曰：今时之病，皆合病并病耳，合并二者，治法之紧关，不可不明核，若内外并治，则不止难愈，百坏变出，古人云，发表未除，不可攻里，上盛未除，不可攻下，亦合病之谓也。
雪按：此说非一定，如经方桂枝人参汤，桂枝大黄汤均表里并治之方也，须审证所要而施，不可一言限定耳。又按：三阳合病，多是伏邪蕴发热证，如太阳阳明合病，葛根黄芩黄连汤（而浅田所云：热盛于表，势迫及里，下奔为利，上逆为呕者是也，原文葛根汤是或误，浅田因之，未详审矣。至不下利但呕之葛根加半夏证，乃太阳阳明合病轻证，所以示别于必自下利，伏邪蕴发之合病重证也。以二条相连，人多信为一方不疑，不知其大有不同者也）。少阳明明合病，黄芩汤（原文是太阳少阳，余早疑是少阳阳明，已见开美本伤寒批上），又阳明少阳合病，大承气汤，均必自下利，均治以苦寒清下之剂，而三阳合病之口不仁，面垢，谵语，遗尿，腹满，身重难转侧，若自汗出者，白虎汤主之。更可见是伏温蕴发，三阳混合之证无疑矣。
安时云：三阳皆有合病，三阴无合病，刘茝庭曰：三阴病机虽各异，其位相同，此所以无合病。中西深斋曰：三阴不设合病之名，直举其脉证，以具之治法耳。
雪按：三阴未尝无合病，第温里之药，大概相同，故不举其名，但具之脉证治法中耳。如少阴之吐利，烦躁欲死，则厥少二阴同病也，少阴见厥，十九皆同厥阴，又有阴阳合病者，如下利清谷，里寒外热，身体疼痛，先温其里，乃攻其表，温里四逆，攻表桂枝等条，即是阴阳合病之证也。庞言既非，刘言亦未妥，须辨之。
雪又按：合病是伏邪各自蕴发，同时而见，其症重剧，并病是一邪转移变化，其证轻减，此合病与并病大异之点，山田诸公但知合病为重，而不解其所以然也。浅田亦然，兹特举之。
辨并病：
张璐玉曰：并病者，一阳经病未罢，又加一经证见，二经连贯为病也。
雪按：并病是一邪转移传变，与合病之由蕴伏自发者，大不相同，浅田乃谓合病与并病虽有缓急之别，于其治法，则无有异焉，大谬甚矣。盖由未细审仲师所用合病诸方之故，粗疏之过难辞。大法，太阳阳明并病，太阳表病未罢者，当先表后里，太阳证罢，但有阳明证者，始可攻里也。太阳少阳并病，柴胡桂枝汤太少并治（原文太少并病之条，一，头项强痛或眩冒，或如结胸，心下痞硬者，慎不可发汗，汗则谵语。二，心下硬，颈项强而眩也，慎勿下之。）
雪按：不可下，固也，不可汗，汗则谵语，转或胃中燥实，殆指麻黄葛根等大发汗剂而言，若桂枝当不在此例，则太少并病，亦当先治太阳，则当用桂枝无疑，今以桂柴各半为治，则最妥当之法矣。太阳证罢，但有少阳证者，小柴胡汤和之。少阳阳明并病，先治少阳，（雪按：如阳明病胁下硬满及阳明病胸胁满不去者，均以小柴胡治之是也，畑惟和曰：论中合并之病，阳明多，少阳少，则言阳明病，实则冒首无关系也）或阳明证多者，则两顾之，而仍以少阳为重，如柴胡加芒硝汤是也。
雪按：此余节其所言这大概而分析之，得先后之例如上，可见三阳并病，先表后里为必然之理，此就三阳浅深表里见证，而分别论治，固有大用，以现在所见之症，一经单纯者少，唯合病之旨，深微难解，而症又重剧，较此并病相去宵壤，昔人多以合并并言岂知其中固远有别耶？余于合病一层，颇多创获，另文详之，此特示意耳。辨表热里寒（雪按：浅田此篇无甚发明，且举例亦未清晰妥当，今依其所言，而再为分析之如下）
一：表有邪而里寒者，治分二法，其证如外有寒热表证，而里下利清谷者。先里后表，例如先服四逆汤治里寒下利清谷，后以桂枝汤治身体疼痛之表，此先里后表之治也。
表里并治：例如桂枝人参汤一方，中含理中以治下利，桂枝一味，以解表邪，此并治也。大概里重于表者，先里后表，如第一例下利是少阴证，故先治里也。第二例下利是太阴证，不若少阴之甚，故可表里并治焉。
一：表热全是假象，里寒却为真寒，因真寒而见假热，如少阴厥阴下利清谷，里寒外热诸条皆是。但里无表，例如四逆汤之治内寒外热，下利清谷，通脉四逆汤之治里寒外热亦然，所谓真寒假热，一于救里是也。
雪按：表热里寒，不出上列二大法，及三种方治，至如桂枝加附子汤，桂枝去芍加附子汤等，是表未解而阳已虚，不在此例之中，浅田之言固然，唯桂枝人参汤证，则正在此例中者，乃也谓在例外，误矣。附子泻心汤与表热里寒不和，是寒热错杂之治，不当征引及之也。又首引太阴病脉浮桂枝汤，少阴病反发热麻黄附子细辛汤，甘草汤二条，谓是从表治，及表里相参之治之例，亦微有不和，二证是阴经本经受邪治法，非表里并病也，唯麻黄附子细辛之治，亦可如桂枝人参汤之例，列在表里并治中乎？则余尚以为不可，盖里寒以自利为主，此无自利也。况原文明谓无里证，不过因阴经受寒，故用温经以散寒耳。当与桂枝加附等汤证，，事属例外，乃引为正例，其不当甚矣。此浅田见识所未及，辨认所示真也欤。
表热里寒：则先表而后里，先实里者，恐脱证悠至，邪也从陷也，里既实，从事于表，亦不为迟。
雪按：温里之药，且也兼能散表寒也。
表热里实：则先表而后里，先攻表者，恐表邪并入，里热壅重也，表已解，从事于里，亦不为迟，设先攻里，则胃空邪乘，为坏病矣。
雪按：此刘茝庭说也。仲景明律，确如此分别，甚隹。畑唯和曰：里寒格阳，虽身有大热，内证口虽干渴，必不喜冷，饮不多，舌虽有黑，苔必滑润，或小水清频，气短懒言，色暗神倦，或错语郑声，或斑如蚊迹，浅红细碎，与紫赤极热者不同，此假斑也。假热之脉，必沉细迟弱，或虽浮大紧数，而无力无神，此热在皮肤，寒在脏腑，但使元阳渐复，热必退藏，外台秘要曰：阴躁欲坐井中，宜热药，须冷服，热因寒用之法也。
假热象：大热大渴，舌短舌肿，唇焦齿逢出血，谵语发狂，手足躁扰，捻衣摸床，肌热如蒸如火辽，面目俱赤，烦躁有汗，欲坐卧于水中。
真寒据：脉七八至，按之则散，或洪而数，弦而大，按之则真虚或全无，舌白苔而滑，或质黑而光润。
此阳浮于外，阴伏于内，内真寒而外假热，无根之火也，宜用大剂回阳，肾气，参附，四逆之属，冷饮之，虚火归源，诸证自止。
此节录李明之说也。
雪按：仲师之言，真寒假热也，必以下利清谷为主候，此真寒之确据也，确据既得，假象可明矣。再以脉之细微欲绝，合之身之大热而手足厥冷，尚何可疑耶？其言简而明，人人可知可举者也，后贤则论过玄奥，甚至谓大便闭结，小便赤涩者，亦有假热象（如畑唯和所云，未录入）即如明之所辨，虽似详备，然均不言下利清谷一主候也，于许多热证证据中，仅凭脉之空虚一点，而投死生系焉之药，戛戛乎难矣哉，与仲师之法平易近人，证据充足者，大相悬疑矣。吾意后贤所言，虽高而空，若过信之，一有不当，贻祸非浅，不若仲师之脚踏实地，不衿奇而真确可靠也，吾从仲师矣。
辨外寒里热：
一：假寒真热：
一名热厥，是阳气郁内，不能四布于外也，以祛里热为主。
四逆散：邪壅半表里而为厥者也。
白虎汤：热结在里，散漫无实，大烦渴，脉滑而厥者也。
大承气：胃家燥实，热实而厥者也。
乌梅丸：寒热错杂之蛔厥也，与外寒里热者略异。
雪按：此言厥非属寒而属热者各方法也，至猪苓汤，白头翁汤，干姜芩连人参汤无厥证证象，浅田翁之误也。
一：外寒里热：例如桂枝白虎汤，一面用白虎清里热，一面用桂枝散表寒是也，此为外寒束其内热者之治。
雪按：此一条，不可无者也，浅田所未及，故为补之。外寒里热，不出二者之外矣，但以第一条为重候焉。
厥深热深，厥应下之，反发汗，必口伤烂赤，是言热厥证者也，素问诸阴之反，脉至而从，按之鼓甚而盛，是论热厥之脉者也。
假寒象：手足逆冷（即厥也）或畏寒，或战栗，此热极于内，而寒见于外，热极反为寒化也。
真热证据：（脉）沉伏而滑，头上有汗，手虽冷，时复指爪温（朱肱说），沉滑有力，或滑实有力，舌苔干燥（畑惟和说）。
证：大便秘，小便赤，或大便黑色（朱肱说），声壮气粗，形强有力，苔焦，舌黑干燥芒刺，沉香色，口渴欲冷，口臭烦躁，小便涩赤，大便秘结，或下利纯水，色青，中仍有燥粪及矢气太臭（畑惟和说）。
治：不内实，腹满身重，谵语，遗尿，口干，舌燥，大烦渴者，白虎汤。
内实燥屎，腹满而喘，谵语如见鬼状者，或下利纯清，心下满痛者，大承气汤，稍轻者，小承及调胃承气选用，或寒热者，大柴胡下之。
雪按：当云，小柴胡加大黄也。刘渡舟应用五苓散方经验
恩师著名经方专家北京中医药大学刘渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心应手。他强调，熟悉和掌握仲景对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是应用好五苓散的基础，在随诊的几年中，刘老反复要求我们背诵和理解原文，观老师用五苓散，大致分为以小便不利为主症及兼症两种。
一、小便不利为主要症状的病症
很多患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘老用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利同膀胱气化不利者皆用五苓散，与原文中一样的外感引起者可以应用，其它原因引起的老师也同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。这时，一般医家往往用肾气丸治疗，而老师却用五苓散，以病机分析来看，用五苓散要更为适宜，肾气丸显然过于滋腻厚重了。
二、小便不利为兼症的病症
气的运行直接影响水的运行，老师对仲景水气病的学说有很深入的研究，在他的许多著作中都有论述，老师认为三焦为人之气水通道，有出有入方为正常，若水之通道只入不出，水无出路，则必致水邪逆而向上，四处为患，水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿；水饮凌心可致胸憋心悸；水饮凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿肿，这时让水有出路诸症方能解决。老师用五苓散治疗上中下诸多症候意在于此，老师曾在他的一部著作中记述过这样一个病例：一个男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制发作，自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷苏醒，观其舌淡胖苔白，又详问知其小便频数，排尿不畅尿量甚少，老师诊为太阳膀胱蓄水，水气上逆，蒙蔽清阳，老师以五苓散利小水，九剂药后病情大减，癫痫竟得以控制，《伤寒论》中有“渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆”，《金匮要略》中也有“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”一条，此病例正是验证，老师用五苓散通过利下窍而达到利三焦，除三焦之病变的功能。
在门诊中，老师很注意询问病人的小便，问起来十分仔细，如次数多不多，每次尿量多不多等。这一点十分重要。有的病人以眩晕来就诊，虽然小便不利很长时间，但他或觉得习以为常，或觉得小便不利与眩晕关系不大，医生不详问，他不会自己讲出来，老师曾针对一膝关节肿痛的患者对我们讲述问诊要详尽透彻的道理，这位患者自述双膝关节疼痛，详问知既痛且肿，再详问知有小便不利、口渴等气化不利之证，老师选用五苓散，如果不详问，是很难用到五苓散的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。
另外值得一提的，老师还用五苓散治疗没有小便不利症状的病症，一个患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，老师以五苓散健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少，老师说胖人多湿，痰湿一家，用五苓散渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。小议小柴胡汤
王毓昌
余当年初涉医道，攻读伤寒，适逢家母违和，症见：头疼身热，呕不欲食，寒热往来，大便3日未行，日晡为甚，服西药乏效。余谓证属少阳，便对号入座，按图索骥，照抄《伤寒论》少阳篇小柴胡汤方：柴胡12g，党参9g，半夏9g，黄芩9g，甘草9g，生姜3片，大枣7枚，1剂，水煎服。上药煎服后l小时，便下汗出，顿觉周身轻松，知饥索食，诸症豁然而解。为巩固疗效，再进1剂。首战告捷，喜不自胜，从此更加笃定信心攻读伤寒，习用经方。并将小柴胡汤加减法编为歌诀，以备记诵：
少阳和解小柴亲，芩夏炙甘姜枣参。
胸烦不呕去参夏，再加栝楼将燥润。
若渴去半增参粉，腹中苦痛芍易芩。
胁下痞硬枣易牡，悸溲不利苓易芩。
不渴微热参易桂，若咳可去姜枣参。
再加干姜五味子，小柴加减七法箴。
10年后，曾遇“热人血室”一证，以小柴胡汤加减治之，竟获神效。某妇，30岁，症见晡时寒热，高烧39℃，周身疼痛，心烦欲呕，舌红苔白，脉弦数。询及病由，方知经期外感，寒邪乘虚而入，遂发寒热如疟，方以小柴胡汤加味治之。方药：柴胡15g，石膏15g，党参10g，当归12g，知母6g，半夏12g，黄芩12g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁12g，甘草6g，生山楂10g，生姜3片，大枣6枚。3剂，水煎服。数日后，病家告谢，尽剂而愈。
又如某妪，67岁，时发寒热已5日，默默不欲食，舌红苔白，切脉左弦右缓，乃太阳证未罢而传输少阳，属少阳太阳合病。《伤寒论》第151条云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未罢者，柴胡桂枝汤主之。”遂拟方：柴胡9g，桂枝6g，黄芩9g，党参6g，甘草3g，半夏9g，赤芍9g，生姜3片，大枣5枚。3剂，水煎服。数日后其子来告痊愈。
外邪侵犯少阳，胆火上炎，枢机不运，经气不利，进而影响脾胃，出现口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，脉弦等症。本病既不在太阳之表，亦非阳明之里，故称半表半里证。少阳病的治疗原则以和解为主，小柴胡汤主之。
《伤寒论》少阳篇之提纲云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”又云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”综上所述，邪入少阳，虽变化多端，总以“寒热往来，心烦欲呕”为辨证依据。若兼太阳病表现加桂枝芍药；若兼阳明热结表现以大柴胡汤治之；若三阳合病，热势炽盛，则以陶节庵之柴葛解肌汤治之。
小柴胡汤和解半表半里之邪，疏利少阳医所共知，然汉方之秘在于剂量，余谓柴胡一药用量之多寡，全在因证施量，其用量有大、中、小之分。小剂(3g～6g)多为疏肝解郁，伍升麻则提升中气；中剂(9g～15g)多为解表清热、和解少阳；大剂(15g～25g)多为清热解毒、通泄表里之用。
少阳脉，以弦为主，或浮或数，因其兼证而异。少阳舌证，《舌苔赋》云：“舌乃心苗，病来苔结。……旁有中无，邪留肝胆。……旁苔胆候，正柴小柴。”正柴胡汤方乃张景岳由小柴胡汤衍化而来，与小柴胡汤并驾齐驱和解少阳。D4大柴胡汤临床治验
董飞侠 浙江省温州市中医院
《伤寒论》中用大柴胡汤治少阳邪热未解，阳明里热炽盛，往来寒热，胸胁苦满，呕不能食，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结，舌苔黄。《金匮要略》载：“按之心下满者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。临床上师其法而辨证用之治疗急性胆囊炎、阻塞性黄疸、急性胰腺炎、尿路结石疗效显著，现介绍病例如下。
一、急性胆囊炎
患者李某，女，45岁。1998年8月2日初诊，右胁部剧痛伴呕吐2天。往来寒热(体温38～39℃)，恶心欲呕，口干口苦，纳差，小便短黄，大便干结，五六日一行。舌红，苔黄腻，脉弦数有力。血常规示白细胞13．4×109/L，N83%，L16%，B超示：胆囊壁水肿，胆囊壁毛糙。诊断为急性胆囊炎，给予抗感染、解痉等西药治疗，一天后无缓解。邀请中医科会诊，当时上症悉在，辨证为热郁少阳，胃失通降，治宜和解少阳，清热通腑，予大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英15g、郁金10g、赤芍12g。水煎服。服上药1剂后排出干结大便，右腹部及胁肋部疼痛缓解，纳食转佳，恶心止，发热渐退，仍感口干舌燥，舌红苔薄黄微腻，脉弦滑，乃湿热未尽之象，继上方加金钱草15g、茵陈10g，服3剂后症状完全消失，复查血常规及B超正常出院。
二、急性胰腺炎
黄某，女，35岁。患者一天前因饮酒后骤发上腹部绞痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，发热恶寒，病情逐渐加重而住院。化验：尿淀粉酶、血淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎，予西药抗感染、解痉止痛等治疗，无明显缓解。患者家属要求中西医结合治疗，中医科会诊。症见上腹部满痛拒按，发热汗出，恶心欲呕，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。辨证为郁热食积结于心下，少阳枢机不利，升降失司，阳明闭阻不通。治以清肝利胆，泻热通腑。处方：大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英15g、郁金10g、赤芍12g。服上方2剂，发热退，腹痛明显减轻，排出黄色软便2次，仍时有恶心，苔薄黄腻，脉滑数。故于上方加山楂30g，3剂后矢气多，腑气畅，日稀便4~5次，腹痛基本消失，舌质转淡红，苔薄白微黄，脉弦滑，纳食—般，于前方去大黄，加生谷芽、生麦芽各30g以开胃消食，又服5剂，诸症悉除，纳食及二便正常，舌苔薄白，脉弦缓，复查血常规、尿淀粉酶在正常范围。
大柴胡汤外解少阳邪热，内泻阳明热结，通达表里，内攻外攘。急性胆囊炎、急性胰腺炎属中医学“胁痛”、“黄疸”、“腹痛”等范畴。主要与肝郁气滞、饮食不节以及外感湿热或虫积有关。其基本病机为湿热蕴结、气机阻滞、瘀血内结。针对湿热、气滞、瘀阻等病机贯穿疾病始终，确立大柴胡汤化裁为基本方。方中黄芩、蒲公英、虎杖清肝胆湿热；柴胡、郁金疏肝利胆；大黄、枳实泻热结；虎杖、赤芍活血通络、化瘀止痛；法半夏虽辛温，但与苦寒之黄芩、大黄配伍，辛开苦降，开痞散结，有助清化湿热，且可降逆止呕；白芍、甘草缓急止痛，调和诸药，以防苦寒太过而伤正。现代药理研究证明，柴胡、黄芩、大黄、蒲公英具有广谱抗菌消炎作用，尤其蒲公英有较强抑菌解毒作用；大黄不仅抗菌谱广，副作用小，而且能增加胆汁及胰液分泌，又能松弛奥迪氏括约肌，促进胰液排泄；白芍、枳实对急性炎症有抑制作用。诸药合用可抗菌、抑制胆囊及胰腺急性炎症，有利于疾病的恢复。急性胆囊炎和急性胰腺炎的辨病治疗，清化湿热宜早不宜迟，清化不及时或病程迁延不愈，可致热毒内炽，扰乱心神，出现烦躁谵语，甚至厥脱等危重证候。同时，临床上须在辨病施治用药基础上结合辨证用药，做到病证统一，用药合理，每获良效。
三、阻塞性黄疸
患者周某，女，48岁，1999年8月20日初诊。诊见腹痛胀满，身目俱黄，黄色鲜明，痛时连及两胁，兼有寒热往来，恶心微呕，小便黄赤，大便数日未行，已历3天。B超示：胆管结石伴扩张，尿胆红素阳生。谷丙转氨酶120U/L。建议手术治疗，患者二年前因胆石症、胆囊炎在该院已手术治疗，此次拒绝再次手术，要求中药治疗。辨证为黄疸(阳黄)。治宜清热利胆、内泻热结。处方予大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英158、郁金10g、赤芍12g。水煎服。每日1剂，水煎分3次服。服药2剂后腹痛胀满大减，身目俱黄渐退，恶心呕吐、往来寒热等症状减而未尽，大便已行，小便色黄。上方继服3剂，腹痛胀满已除，身目俱黄退净，食欲增加，小便色转清，大便日行2次。原方继服1周，以巩固疗效，随防2年，未见复发。
胆管结石阻塞引起的全身黄染属“黄疸”。由于砂石阻滞而致胆汁外溢，湿热内蕴，热为阳邪，故黄色鲜明；邪在少阳，气机不利，则腹部痛满、恶心呕吐；阳明热盛则大便秘结；湿热下注，热耗津液则小便黄赤；苔黄腻质红、脉弦数均为湿热内盛之象。治宜清热利胆，内泻热结，用大柴胡汤主治少阳阳明合病，药证相合，每获良效。
四、尿路结石
患者，男性，25岁，农民。诉右侧腰腹部剧痛一天。一天前在上班时突然右腰腹部剧烈疼痛，伴右胁肋疼痛，并放射至右大腿内侧，步行受限，小便涩滞刺痛，尿中带血，少腹胀痛，微热口渴，恶心欲呕，遂到我院。B超提示：右输尿管中下段结石，见0．7cm×0．6cm的强光团。X线腹部平片示：右输尿管中下段见0．7cm×0．5cm的桑椹状致密影。舌暗红苔白微黄，脉细涩。诊为湿热并重兼气滞。予大柴胡汤加金钱草30g、海金砂l0g、鸡内金l0g、郁金10g、赤芍12g。服药1剂，诸症见轻。再服3剂时，自觉有石随尿排出。B超复查，只发现结石一枚。后又续服1周，又排出一枚绿豆大小结石，诸症全消。随访一年，未见复发。
“石淋”证属中医学中的“五淋”之一，中医学认为“石淋”的产生系肾虚膀胱气化失调，湿热蕴结下焦，尿液煎熬形成砂石所致。其临床表现在《金匮要略?消渴小便淋病脉证并治第十三篇》中载：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。由于肾阴亏损，膀胱热盛，尿液为热所灼，结成有形之块，形如粟状，梗阻于中，以至热郁气滞，小便涩而难出，或排尿中断，或小便刺痛，或少腹拘急，痛引脐中，或腰腹绞痛，尿中带血等。该患者湿热并重兼气滞，遵仲景所云：“有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”故选用大柴胡汤加金钱草、海金砂、郁金等清其里热，疏肝理气，化瘀排石，通则不痛。柴胡桂枝汤临证之一
外感内伤 经脉不利 脏腑相关
湖北中医学院 梅国强
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条，文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方为少阳兼太阳表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼，是太阳证而轻；微呕、心下支结，是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪，必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合，其大法当无变异，乃视病情轻重，而为剂量之增减，亦仲景心法也。
小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。
至于临床运用，有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？笔者认为应“突出主证，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病机”、“循其经脉，参以病机”、“斟今酌古，灵活变通”。引伸之途径如此，而观其旨趣，仍在146条之规矩中。今就笔者之临床实际，于近3千份门诊病历中，发现本方所治病证，有头痛，心悸，胃脘痛，痹证，肢体疼痛，心下痞，低热，骨蒸，颈、项、肩（臂）痛，胸痹心痛，胁痛，月经不调等。其西医病名近20种，如神经、血管性头痛，急、慢性胃炎，胃溃疡，颈椎、腰椎骨质增生，冠心病，急、慢性胆囊炎等。
本方治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引二例以剖析之。
病例一 倪某，女，34岁，诉午后低热，周身疼痛两月，加重半月。两月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热（37.3℃～37.5℃）不退，仍恶风寒，且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛，纳差，反胃，反酸，偶发心悸，小便有时涩痛，大便数日一行。月经愆期，经期腰腹痛。脉数，舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象：血红蛋白97g/L，红细胞3.01×1012/L，白细胞2.8×109/L。HbsAg（+），HbeAb（+），HbcAb（+），肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思二月来，低热恶风，周身酸痛，仍能坚持工作，则表证之象尚难冒然排除，而自服（或遵医嘱）表散之剂过多，似有解表不当、余邪未尽、或复感之嫌。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，脏腑功能失调，岂非低热不退之因？而低热恶风，外邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由？故而外感内伤，相互影响，以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非。盖外邪未尽，历时二月，虽属表证，而非纯属在表；又无阳明里热征象，以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。枢机不利，更见脏腑功能失调，驱邪无力，而使热型发生变异──午后低热恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症，与97条所言“……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证如出一辙。《灵枢?经别》篇曰：“足太阳……别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”，又曰：“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽……”。本例病兼太少二经，少阳郁热上逆犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑，故心悸、小便涩痛，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证，执简驭繁之法，则外感内伤，可寓于一方之中。给予处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，地骨皮15g。服药5天，体温已退至正常，而自觉午后微潮热，余症依旧，因而据证而略事增减，再服16日而诸症消失。继因秋收，于田间劳累太过，以致周身酸楚，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周，诸症豁然，继服2周，未曾复发。
病例二 有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女，31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常觉腰背酸痛，继经拍片发现，颈、胸、腰椎骨质增生，血沉、抗“O”正常。近半年来不惟疼痛拘强加重，坐不耐久，平卧则痛缓。且间断低热，近月转持续低热（37.5℃左右），微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心，头晕，口干，脉弦，舌苔薄白，质红。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更兼肝肾不足、筋骨不健之象，而无关外邪。或问：既无外邪，何以寒热自汗？答曰：气血双虚，则营卫自难协调，必生寒热等症，此属内因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”（54条），与此相符。又头晕恶心、口干脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属太少二经，故以柴胡桂枝汤为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，豨莶草30g，老鹳草15g，威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后之治疗，或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼痛甚微，能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。 B04
柴胡桂枝汤临证之二
肝胆气郁 经脉不利 兼调营卫
湖北中医学院 梅国强
肝胆气郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因气郁而致血瘀者，兼以活血，亦为常法。而病有气郁为主、更兼厥阳逆气烦扰、经脉严重阻滞者，若纯于解郁，则难制其厥阳；若兼以化瘀，则病证之重心并不在瘀血，遂尔经气难通。笔者以为当疏解肝胆气郁，并制厥阳扰动，兼调营卫，则治法与病证相合，其效始彰。或曰：何以舍气血而言营卫？《灵枢?营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”虽然“血之与气，异名同类”，而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉，临床之际，仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法，此所以兼调营卫之来由。
病例 郑某，女，48岁。心悸数年，伴胸闷，喜叹息。时心烦，易惊惕，恶梦纷纭，胸背胀，目胀，左侧头痛，食后心下痞满。月经期小腹及腰痛，经色红，伴双乳胀痛而有结块，经后则消。脉弦缓，苔薄白。纵观此证，厥阴少阳气郁，显而易见；然心烦、易惊惕、恶梦、经色红，当是厥阳逆气烦扰所致。故疏肝解郁难制其烦扰之势，而需厥阴少阳同治，以制亢害。调营卫者，旨在通经隧，以利郁结之畅达。遂为书方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，郁金10g，橘核10g，乌贼骨20g，茜草10g。此为柴胡桂枝汤加橘核之类，是厥阴、少阳同治而制其厥阳。其中桂枝汤调和营卫，而当归、川芎亦调营卫，以增通利经脉之效，是病不关太阳，而借用其方。乌贼骨、茜草是仿四乌贼一芦茹丸之意，功能凉肝活血，以协同前述功效。服药1周，头痛缓解，情绪紧张时，偶发心悸。服药期间，适逢月经来潮，未见乳房胀痛结块，亦无腰痛，惟存胸胀、不欲食、梦多。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，诸症消失。
柴胡桂枝汤临证之三
诸虚百损 实邪内结 和缓图之
湖北中医学院 梅国强
《素问?三部九候论》曰：“实则泻之，虚则补之。”故纯虚、纯实者，尚属易治。其有虚实相兼者，则治疗颇费周折。一般说来，以实为主者，则攻其实，兼以补虚；以虚为主者，则补其虚，兼以攻实；虚实相当者，则攻补兼施，亦可酌情而定。惟大实有羸状者，一般病情危笃，救治诚难。若就大实而言，峻攻尤恐不及；就体虚而论，峻补尚嫌其缓。笔者以为，决不可将虚实对立看待，而应作唯物辩证法分析。盖人体之内，决不会有无缘无故之实，亦不会有无缘无故之虚。若因邪气过实，久延不解而致正气虚者，除非正气过虚，危在旦夕，则不必轻议补法。盖实邪不祛，终为正气之害。故祛得一分实邪，便可恢复一分正气，此即祛邪气之实、即所以补正气之原理。反之，若因正气久虚，人体机能难以运动变化，或病邪相侵而实者，是正虚为邪实之根源。此时补正之虚，即所以祛实邪。
本节所言，仅以邪实致虚为例，简要说明思辨过程，重点阐述待病情缓解之后，以和缓为法，作长久之计。如尹某，男，37岁。患病毒性肝炎多年，伴肝硬化腹水、食道静脉曲张，于1994年9月27日来诊。诉2月前曾因上消化道大出血1次，轻度休克而急诊住院。经用各种抢救措施，出血停止，体力略有恢复而出院。出院时，嘱用中药利水，待腹水消失后，再行手术治疗。望之形体消瘦，面色晦暗，爪甲苍白，少气无力，腹部膨隆。诉精神不振，睡眠难安，腹胀，小便少，不欲食，偶尔右胁痛。叩之有中度腹水征，下肢浮肿。脉弱，舌苔薄白。此病若论其虚，则气血内外皆虚，然则致虚之由，显系病邪未解、结为积聚所致。故取活血利水消痞为法：金钱草30g，海金沙15g，鸡内金10g，泽泻10g，益母草30g，猪苓10g，茯苓30g，阿胶10g，五灵脂10g，制鳖甲10g，制香附10g，制三棱10g，制莪术10g。另用云南白药每日4g，分3次冲服。此方系仿二金汤、猪苓汤、鳖附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白药意在防止再度出血，且能疏络中之瘀滞。治疗3周，于10月21日作腹部彩超探查：无腹水征，肝脾肿大，门静脉增宽。腹胀消失，小便如常，面色晦暗大有减轻，精神好转，可以较长时间散步或弈棋。仍与上方加减治疗至11月中旬，未见腹水征象，然后停药。11月底行脾切除术及贲门周围血管离断术，伤口愈合良好，月余出院。惟胸片显示盘状肺不张，膈肌升高。再次就诊于笔者，诊知胸闷、嗳气、干噫食臭、二便自调，以生姜泻心汤治疗2周。再拍胸片：肺不张现象消失，双肺活动正常。诉食后胃脘饱胀，左上肢上举困难，酸软无力。继以香砂六君子汤略加疏肝和血之品，孰料调治月余，病证反而加重，更见胸闷憋气、肢体乏力、食欲不振、胁痛、关节疼痛等。笔者大惑不解，认为病人腹水消退，手术顺利，肺不张消失，是大病方愈无疑，又见胃脘饱胀等症，用上述方药，不应有此反常现象。反躬自问，始觉必是方药与病证之间，尚有一间未达。因而恍然有悟：脾脏虽已切除，贲门周围血管虽已离断，但肝之积聚尚存，仍是内有大实，未可猛然进补。《金匮要略?脏腑经络先后病脉证》篇曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“肝虚则用此法，实则不在用之”。观此，是犯实实之戒矣。其理虽是，而不可矫枉过正，便议攻法。盖患者必竟正虚，又经大吐血及大手术两次创伤，不可冒然用攻法。补法既已失误，而攻法又不可妄行，踟蹰再三，惟从和法中求之，或能别开生面。观柴胡桂枝汤，依证化裁，则能疏导肝胆，通行三焦，伐木邪于瘀滞之中，则脾胃自无贼邪之患，水道可无停积之忧；又能调畅营卫以利经脉气血，是补不见补、攻不见攻之和缓法也。基本方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，当归10g，川芎10g，焦术10g，制鳖甲10g，制香附10g。或加制三棱、制莪术等，调理3月有余，症状全部消失，体力恢复尚佳，肝硬化虽然仍在，而肝功能正常，可坚持半日工作。继以上方加减，制成丸剂，再服3月，疗效堪称巩固。因而提出"诸虚百损，实邪内结，和缓图之”，或有可取之处，必就正于同道。
柴胡桂枝汤临证之四
产后虚损 太少同病 气阴不足
湖北中医学院 梅国强
产后气阴（血）不足，恒属多见，似可直补其虚，然因虚以致他病者，则治有先后之分。盖纯虚者，确补无疑；因虚致邪者，宜治其邪气，兼顾其虚；邪气在急者，先治其邪，后补其虚，是承表里先后治法而加以变化。
如李某，女，28岁，心悸4月。患者于4月前顺产第二胎，便觉体力不支，心悸频发，伴筋惕肉瞤，心情抑郁，曾用抗忧郁药“多虑平”治疗，心悸虽有改善，但头晕、头痛加剧，以头颈部为甚。失眠，口苦而干，少气懒言，饮食尚可，二便自调。经常患感冒，发则前额及两太阳穴痛剧。脉缓，舌质紫暗欠润。此证产后心悸、筋惕肉瞤、口苦而干、少气懒言，是产后气阴双虚之象，然则纯虚者，未必心情抑郁，头痛难安，是必因气阴之虚，则枢机运转失常，营卫难以畅达，经脉为之郁滞使然。舌质紫暗，盖由营卫不利所致，未必便是瘀血。观其痛位，只在太少二经；而心情抑郁、口苦，则属小柴胡汤证范畴。因投方于下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，玄胡15g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，川芎10g，夜交藤30g。7剂之后，诸证大减，头颈部基本不痛，心情较为和畅。适逢感冒，仅觉周身不适，其苦不甚。仍以原方加减7剂，惟余筋惕肉瞤，夜寐不安，当是气阴未复之象，故以黄芪生脉饮加养血活血、宁心安神之品收功。综观治疗全程，是以疏解为主，补虚相继。
柴胡桂枝汤临证之五：经腑同病 互为因果 反复难愈
湖北中医学院 梅国强
后人研究《伤寒论》，有经证、腑证之言，如太阳经、腑证，阳明经、腑证，已为多数学者所接受。而少阳之经、腑证，尚无定论。笔者曾有《论少阳腑证》一文，提出小柴胡汤证是少阳经证，大柴胡汤证是外感病中典型少阳腑证之观点。正确与否，尚且不论，即以愚思，而探讨杂病范围内少阳（或有兼证）经腑同病。杂病之中，必有少阳经脉症状（如沿少阳经脉循行部位疼痛等），亦必有胆腑症状（如上腹或右上腹疼痛等），方可谓之经腑同病。其发病特点为彼此影响，十分明显。如少阳或兼邻近经脉出现症状，常能引发上腹或右上腹症状，反之亦然。若兼外感，则有寒热现象，此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”，较为相似，故可提挈其纲领。若以西医学之诊断对照，则颈椎病或肩周炎合并急、慢性胆囊炎，多种胃病合并颈椎病或肩周炎，急、慢性胆囊炎合并肩周炎或关节炎等，笔者以为与少阳（或兼其他）经腑同病相类。临诊之际，若依六经辨证之原理，则146条可一言以蔽之；若以西医诊断及思维模式而寻求中医治法，势必方药杂陈，而功效渺然。
有刘某，女，55岁，95年1月25日就诊。左肩、背、胸部及颈项疼痛，互相牵引掣痛约10年，左臂活动受限。微恶风寒，不发热。口苦而干，头昏目眩。伴右上腹疼痛而胀，不欲食，厌油，时时恶心，心烦。脉弦缓，舌苔白而略厚。询知曾有慢性胆囊炎、颈椎病、肩周炎病史，并称每当颈椎病或肩周炎发作较严重时，多能引发右上腹疼痛等；若胆囊炎发作时，则肩周炎、颈椎病必然加重，或二者同时发作。治疗未曾间断，而反复如斯。考肩、背、颈、项，为少阳或太阳经脉所过之地，是经脉之症状明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少阳胆腑郁滞生热明矣。病证既明，则柴胡桂枝汤为恰当之方，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，忍冬藤30g，鸡血藤30g，玄胡15g，郁金10g。因病者路远，故予药14剂，暂未知其效否。忽于3月15日复诊，谓方药早已尽剂，原证未发，是多年所未见者。今因感冒咳嗽求医。此虽不能谓之旧病已愈，然控制病情之疗效，尚属无疑。 B23
柴胡桂枝汤临证之六：太少经脉 入通于心 治分先后
梅国强 湖北中医学院
《灵枢?经别》篇曰：足太阳之别脉“当心入散”，足少阳之别脉“贯心以上挟咽”，前已提及。是篇还提出，手太阳之别脉“入腋走心”，手少阳之别脉“散于胸中”。又《灵枢?经脉》篇指出，手太阳之脉“入缺盆，络心”，手少阳之脉“入缺盆，布膻中，散络心包”；足少阳之脉“下胸中，贯膈”。可见太阳、少阳经脉与心有着密切关系。故太阳、少阳之病，在某种条件下，可以影响心脏；反之，心脏病证，在某种条件下，亦可影响太阳、少阳。今略举《伤寒论》原文为证，如102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，是太阳病影响心或心肾；264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，是少阳病影响心脏；293条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，是少阴心肾寒邪郁而化热，影响太阳。以上多指外感病而言，若内伤杂病，其表现不一，而相互影响则同。
如宋某，女，87岁。胸骨下段及其周围压榨性疼痛，牵引双侧肩背痛，颈项拘束不舒，酸胀隐痛。伴胸闷、气短、心悸，每次发作持续约5分钟，然后自行缓解而为微痛，多在早晚起卧时发作。饮食不佳，大便干结，小便正常，颜面虚浮，下肢亦肿。舌质淡，苔白厚腻。询知有多年冠心病、心绞痛史，心电图提示：心肌供血不足，T波倒置。有颈椎病和胃病史。颈椎片提示：C3－C6呈唇样改变。此例近90高龄，病程过长，时至今日，虽难辨别是太阳、少阳病变影响心脏抑或相反，但二者相互影响是显而易见的。故取太阳、少阳、少阴同病之法，拟方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，赤白芍各10g，全栝楼10g，薤白10g，生蒲黄10g，土鳖10g，石菖蒲10g，远志10g，檀香10g。共服2周，诉胸痛部位显著缩小，持续时间缩短，一般为隐痛性质，颈项肩背疼痛亦减，浮肿明显消退，舌苔薄白。上方为柴胡桂枝汤合栝楼薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者，若舌苔白厚而舌质红者，为痰热痹阻，应以小陷胸汤替代栝楼薤白半夏汤，此为一方二法也。因限于篇幅，恕不举例。二诊时，舌苔变薄，浮肿大减，表明痰浊已化，故以黄芪生脉散加减，以善其后，是治分先后也。
江某，男，57岁。心悸半年，加重半月。近来更见早搏，一般为5－10次/分，胸闷气短，心前区剌痛，持续5－10分钟左右。头晕而痛，以两侧为甚，精神不振，乏力，腰酸腿软，恶寒，脉结代，舌红而胖，边有齿印，苔薄白。据脉证结合舌苔分析，当属痰热痹阻，血脉不利，法宜清热化痰散结，活血通络止痛。处方：法夏10g，全栝楼10g，黄连6g，枳实20g，焦术10g，藿香10g，佩兰10g，胆南星10g，天竺黄10g，土鳖10g，苏木10g，片姜黄10g，九香虫10g。是清热化痰在先。服药1周，除早搏消失外，他症依然，更增四肢酸麻，下肢为重，恶寒转甚，心情抑郁而烦，易惊惕，脉缓，舌苔薄白。从上述变化来看，前方当属有效，盖以早搏消失、舌质不胖故也。痰热清化之后，何以心痛等症不减，更加四肢酸麻，心情抑郁而烦？当是少阴血脉瘀滞尚未解除，而影响太阳、少阳经脉所致。或曰：此证少阳经气不利，不难看破，而太阳经气不利，如何辨之？观146条“支节烦疼”、“心下支结”，主以柴胡桂枝汤，而此证心前区痛，与“心下支结”同类而重，四肢酸麻，恶寒，与“支节烦疼，外证未去”同类，是为二经同受影响明矣。故处下方：柴胡10g，黄芩10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，磁石10g，当归10g，川芎10g，枣仁10g，柏子仁10g，夜交藤30g，合欢花20g。共服2周，则诸症渐得平复，而以调理之法收功，是调理太阳、少阳之法在后也。B23
柴胡桂枝汤临证之七
少阳气郁 兼犯胃腑 经气不利
梅国强 湖北中医学院
胆腑属木，胃腑属土，在病理状态下，胆气郁结过盛，可进而克害胃土。《灵枢?四时气》篇有“邪在胆，逆在胃”之论，是言其相克关系。亦有胃气不和，进而侮其胆木者，是言反侮关系。一般病者来诊，常二者俱病，难分其相克相侮。然追询病史，何证在先，何证在后，孰轻孰重，常可明之。若仅就上述病理关系而言，则疏胆和胃，各有侧重足矣，后世佳方辈出，何言柴胡桂枝汤？诚然本方之原意，是为外感病立法。然从主证、病机、经脉关系加以引伸，则“心下支结”可视为木邪犯胃之结果；“支节烦疼”可视为经脉不利，或风寒侵袭太少经脉之结果。故少阳气郁，兼犯胃腑，更见其经脉不利者，本方实为妙法。
如李某，男，38岁。胃脘痞胀，以夜间为重，偶尔隐痛，饮食减少，两太阳穴胀痛，四肢酸软，大便稀溏，日行1~2次，小便黄，右上腹压痛，脉弦缓，苔白略厚。析其病机，基本与上述相符，故处方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，枳实20g，焦术10g，厚朴10g。若胁下胀满不适者，去大枣，加煅牡蛎、橘叶、郁金；胃痛重者，加九香虫、片姜黄；肢体酸麻寒痛重者，加干姜。如此调治1月，则诸证不显。又如金某，女，54岁。胃痛2年，胃镜诊断为“慢性充血渗出性胃炎”。目前以胃脘痞胀为主，时或隐痛，伴胁胀，周身关节酸痛，脉缓，苔薄白。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，枳实20g，厚朴15g，玄胡15g，郁金10g，九香虫10g，乌贼骨15g，片姜黄10g。服药2周，症状基本消失。此类病例甚多，总以“病在胆，逆在胃”并有经脉不利疼痛为其辨证总纲。B23
柴胡桂枝汤临证之八
少阳郁气 太阳寒水 上犯清阳
梅国强 湖北中医学院
足少阳经脉起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行人身之侧。太阳经起于目内眦，上额交巅，下项，夹脊抵腰，至足。故少阳郁气，兼太阳寒水之气，上犯清阳，可致眩晕等症。盖少阳属风木，主火，而胆又为清净之腑，只得存精汁而行茵蕴之阳气，方为清和无病；若少阳疏泄失常，多能上犯清阳。太阳主寒水之气，必得真阳以温化，方能寒而不凝，温煦和畅；若寒邪侵袭，太阳寒水之气，必因而激越，上犯清阳。此二气协同上犯，或兼痰饮水湿，或与瘀血为伍，则高巅之上，何能清虚，是为眩晕等症之根由。
如邱某，女，53岁。眩晕断续发作30年，此次发作8月，不仅未曾间断，且有加重之势。表现为头目昏眩，时而头痛，以后头部及颈部为重，双肩酸痛，腰痛尚轻，疲劳乏力，动则心悸。剧则眩晕突然加重，似觉天旋地转，伴冷汗、心悸、胸闷、气急。曾诊断为美尼尔氏综合征，又拍颈椎、腰椎片，提示：颈椎5～6、腰椎3～4骨质增生。脉沉弱，苔薄白。初以为眩晕、头项痛及腰痛，乃太阳寒水之气循经上犯，且病久入络，故以桂枝加葛根汤加减，治疗2周，疗效不够理想。因思眩晕为少阳主症，且兼胸闷、心悸，亦为少阳主症，知前法是顾此失彼也。遂投方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，国产洋参6g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，当归10g，刘寄奴25g，徐长卿15g，全蝎10g，蜈蚣2条，钩藤30g。调治2月余，症状基本消失，可坚持正常工作。
有张某，女，62岁。头晕2年，发作月余。目前头晕阵作，一日几度发，肢软无力，闭目懒睁，行走飘忽，时有心悸，伴恐惧感。恐惧时，血压升高，面赤，手足不温，移时自止。饮食一般，大便干结。脉弦缓，苔白厚。曾作颈部彩超检查，提示：颈总、颈内（双）动脉顺应性差，右侧椎动脉狭窄，大脑中动脉顺应性降低。诊断为：椎基底动脉供血不足。此为少阳郁气、太阳寒水之气，挟痰饮瘀血上犯。拟方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，钩藤30g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，红花10g。加减与服，历时1月，症状基本消失。试观上述两例，前者尚不兼痰饮，而后者则兼之，故方中合并温胆汤意，是其所别。B23
柴胡桂枝汤临证之九
上下交病 症状百出 以和为贵
梅国强 湖北中医学院
叶天士有“上下交病，治从中焦”之著名论断。细察《临证指南医案》，方知此类治法，多用于太阳久病之后，病情较重，上中下三焦俱病，而胃气败坏，呕逆难以进食者。饮食尚且难进，徒虑其进汤药奈何？因而调治中焦，使其渐至安和纳食，方可议其治病尔，如此实为上策。然有上下交病，迁延难愈，而胃气尚和，纳食尚可者，若不加分析，盲从叶氏之法，则去病远矣。
如詹某，女，61岁。自半百而后，体质渐弱，来诊时诉其症状，历半小时犹不能尽意。归纳其上部症状，有头昏、头痛、颈项肩背酸楚或发麻、咳嗽胸闷、胁痛、睡眠不安、咽喉梗塞感等；中部症状，有胃脘不适、腹胀、嗳气、便溏或干结等；下部症状：双足外侧发麻或刺痛、肛门作胀、时或尿频尿急等。有慢性支气管炎、颈椎病、慢性胆囊炎、泌尿系感染等病史。自98年4月初诊以来，至99年5月，每次据其所诉，相应处方，以致方药杂投，确有其临时效果，而症状仍此起彼伏。以病者之信赖，而长期就诊于余。然久治不过于此，能不反思？分析1年来之治疗情况，是仅从局部时间内之局限病情出发，故只能效在一时。此时理应分析其动态变化而总揽全局。因查阅全部病历资料，发现以往之病情并未加重，而始终此起彼伏，故予其逐一调理脏腑之偏，不如疏其枢机，畅其三焦，以促进脏腑安和；调理营卫，以利气血流行，营运环周，是为生生造化之机也。傍惶之中，若有所悟，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，乌药10g，黄柏10g，萆薢30g，凤尾草30g，鸡血藤30g，刘寄奴25g。从99年5月12日至9月15日，略事加减，断续服药，共计56剂。于10月13日来诊，诉症状基本消失，精神安好，正常操持家务，犹得弄孙之乐。因去南方越冬，要求将原方改作丸剂，以便远行而巩固疗效。因而叹曰：上下交病，症状百出，以和为贵。B23
柴胡桂枝汤临证之十
突破定式 追循真谛 另觅佳方
梅国强 湖北中医学院
前述九条，是笔者使用柴胡桂枝汤的心得，有似自作围城。然而若不能从围城中自由出入，则无异于作茧自缚。故笔者常自我提醒，若从某思维方法而不效者，必须突破定式，追循真谛，另觅佳方。
如S君，非洲来华人员，于1995年9月就诊。身材高大而壮实，诉左背胁阵发性疼痛7年，甚则牵引项部疼痛，胃脘不适，精神饮食等正常，脉缓，舌淡而胖，裂纹满布而润泽于常，苔薄白。经多种检查，未发现器质性病变。据疼痛部位分析，当属太阳少阳二经，故投柴胡桂枝汤加和胃通络之品，断续服药2月，症状似有减轻而复发如前。12月27日三诊，病证如前，并补述每于房事后疼痛必发且重，于是令笔者猛省，其证虽酷似柴胡桂枝汤证，然用而不效，更知其病每于房事后必发且重，7年如斯，则柴胡桂枝汤证无此规律。因思《名医名方录》第4辑上有福建林庆祥先生据闽南方言提出“色风”一证，表现为房事后腹中绞痛不休，并拟蝉凤色风汤（蝉衣、凤凰衣、莱豆衣、苏叶、马蹄金、香附、木香、大腹皮、桂枝）治之。林氏曰：临床50载，经治10余例，每每顺手，并无危象。然观其案例，属于初发，与S君病程7年不同。况因国域不同，体质差异，性观念多有不一，故难以直接援引林氏方。揆度其情，肾精已有暗耗，不过借先天精气尚充，后天水谷奉养，且在年轻体壮之时，故无肾虚之证可察。而前述之舌质变化，则微露肾虚之端绪，故当交合之际，百脉动摇，则肝胆之经脉何以濡养？更兼沐浴更衣，易受风邪暗袭，自在情理之中。若长此以往，宁无肾亏脱绝、风气百疾之忧？有鉴于此，拟益肾祛风之法似属合拍。处方如下：生地10g，山药10g，山萸肉10g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓30g，蝉衣10g，全蝎10g，蜈蚣2条，木瓜10g，防风10g，白芍30g，炙甘草10g，乌梢蛇10g。服药2周，略有加减。诉疼痛偶发，程度甚轻，疼痛时间缩短，因而精神爽朗。仍按原方服15剂，以善其后。由是言之，则林氏经验即此案之病机真谛。仅此为例，余以类推。B23从小柴胡汤加减看用方技巧
江西新干县医院 孙平根 王秋陶
小柴胡汤的临床运用十分广泛，且每每收到较好的疗效。小柴胡汤不过很平常的七味药，为什么疗效如此卓著？本文拟从分析名家病案入手，探讨其中奥秘。
病案一：焦树德治某妇，胸胁满胀，胃脘堵闷，口苦耳鸣，有时恶心，下午低热，苔薄白，脉右手滑中带弦，左弦，病已2月，西医诊断低热待查。用和解少阳法，小柴胡汤加减：柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，生姜3片，炙甘草3g，枳壳10g，枳实6g，栝楼30g，黄连5g，桔梗6g，5剂后病去大半，上方去枳实，加陈皮10g，生麦芽10g， 香稻芽10g，又进4剂而愈。（摘自焦树德的《方剂心得十讲》）
病案二：盛循卿治某女，24岁，春温，往来寒热如疟，热多寒少，脘胁痞闷，发热已24天，曾用各种抗生素及中药均无效。一周来热势日增，午后达39℃，口甜，舌质红，苔根黄燥，脉弦数。用柴胡10g，黄芩10g，竹沥、半夏各10g， 生石膏30g,，陈青蒿10g，知母10g，佩兰10g。2剂后体温降至37.5℃，仍宗原法。又2剂，热退，以益气健脾化湿而善后。（摘自董建华《中国现代名中医医案精华．小柴胡汤加减治愈春温一例》）
病案三：陈瑞春治某，女，49岁，更年期综合征，经常烦躁郁闷，性情急躁易怒，失眠多梦，经前乳房胀痛，口燥咽干，便结，脉弦细，舌红苔薄黄，多方治疗，病情未能稳定。拟用小柴胡汤合百合知母汤、酸枣仁汤加味：柴胡10g，法半夏10g，黄芩10g，太子参15g，生地15g，百合20g，知母10g，茯苓15g，川芎5g， 生龙骨、生牡蛎各15g，郁金10g，浮小麦30g，炙甘草5g。7剂后诸症减轻，继以上方加减，再服10剂，自觉症状消失，正常上班，后有反复，继服上药有效，至痊愈。（摘自陈瑞春《伤寒实践论．小柴胡汤治更年期综合征》）
分析上述病案，我们有两点看法：
一、小柴胡汤的加减方和小柴胡汤有本质的区别
有关小柴胡汤的临床资料，绝大多数象上述案例一样，是小柴胡汤的加减运用。经过加减变化，实际使用的方子与原方有很大的不同，不仅可以说是小柴胡汤的加减，还可以看作是其他方剂的加减，其内涵比小柴胡汤要大得多。如病案一，小柴胡汤中去了人参、红枣，且有半夏、黄连、栝楼，故可以说是小陷胸汤加减；病案二，小柴胡汤中只选了柴胡、黄芩，而有石膏、知母，也可说是白虎汤加减；病案三，可说是百合知母汤加减、酸枣仁汤加减。
小柴胡汤以和解少阳为主，而经过变化以后，常由和解一法变成攻补兼施多法，由治少阳一经变成涉及六经。如果还说是小柴胡汤的验案，就有点名不符实。按照通常的提法，只要含有某方中的几味主药，就可说是某方的加减。那么，含有柴胡、黄芩的方剂是不少的，都说是小柴胡汤的加减，未免过高评价了小柴胡汤的功效，这样容易造成误导。当今的临床报导，“某汤加减治疗某病”的模式很流行，大加大减，漫无边际，这种提法有不妥的地方。
二、以小柴胡汤证为切入点是用方技巧
医者之所以说用小柴胡汤加减，是因为在辨证时是从少阳病入手的，选用的方子是小柴胡汤。这是用方的一种技巧或模式。
临床上的病症是杂乱无章的，不典型多于典型，各种证候常以并病或合病的形态出现。在纷繁的临床表现里常有少阳见证，但又不是单纯的少阳证。上述三例病案，少阳证只是病证中的一部分，医者抓住一二个少阳见证，以此为着眼点，或说为切入点，进行辨证论治，而后以小柴胡汤为基本方（或说框架）进行加减，最后开出一张脱胎于小柴胡汤的对症方子。这就是《伤寒论》说的“但见一证便是，不必悉具”，这是一种行之有效的方法。可以说，小柴胡汤之所以应用广泛，不光因为方剂本身的功效，更主要的是用方的技巧。别的方子用活了，也可有类似的效果。许多名医常用的方子不多，但经过加减以后，治疗的病种很广泛，且疗效显著，用的就是这种方法。 B16桂枝汤加味治愈奇特汗证一例
□邢晓娟 广西柳州市中医院肿瘤科
“中医看病是门很深的艺术，开处方就像大厨炒菜，八角、茴香、花椒等各色作料都下。但张三炒的好吃，李四炒的味道就不行,这是为什么？因为它讲究的是辨证与配伍。抛开了阴阳、五行、脏腑、经络、营卫气血辨证，就不成为中医了。”这是河南中医学院第一附属医院国医堂主任医师段海辰的看法。这里，他就近一年里看到的3个病例加以分析，以说明中医辨证的微妙之处。
病案1：一碰期门穴就呕吐
夏某，女，河南睢县人，63岁，2005年8月就诊。病人说自己25年前生孩子生在玉米地里，从此得了一个怪病：左乳房下有一个铜钱大的地方，不能碰，一碰马上感到局部憋胀得厉害，恶心呕吐。曾多处求医，近年还在河南、北京住院两次，西医均诊断为神经性呕吐，用药无效。最后医生让她用软布条缠细铁丝，做一个乳罩样的东西，终年罩在那里，但病人感到很不舒服。段海辰主任看她左乳下那个部位正是肝经期门穴，不痛不红不肿，便对证选用旋覆代赭汤合温胆汤加减。
处方：柴胡10g，黄芩12g，旋复花12g，陈皮12g，枳壳12g，竹茹12g，代赭石30g，云苓15g，姜半夏15g，甘草6g，大枣3枚，生姜3片。因病人家远，让她带12剂回去，嘱咐药吃完后来复诊。半个月后，老太太一进门，就解怀，拍着那个地方说，回去后吃到第7剂，再按也不吐不憋了。
分析：段海辰认为，按中医经络分布，老太太左乳下那个铜钱大的部位是足厥阴肝经期门穴，刺激此处引起肝气横逆，引动胃气上逆，属于肝木克脾土，出现恶心呕吐憋胀症状。治疗上以具有平肝和胃降逆作用的“旋覆代赭汤”为主，收效甚捷。
病例2：梳头脚背痛
李某，女，郑州市人，50岁，2005年9月就诊。病人主诉两个月前梳头时，无意中发现右脚背部跳痛。以后又试着梳，仍感“嚯嚯”跳痛不已，不梳头一切如常。曾找西医治疗，服用谷维素等药物，未能控制发作，前来就诊。四诊中段海辰发现，病人小便黄，舌质红，苔黄腻，脉沉弦，认为属湿浊阻滞中焦、湿热下注而引起的特发性足背痛，拟方温胆汤合四妙散加减。
处方：陈皮12g，姜半夏15g，云苓15g，枳壳10g，竹茹12g，苍术12g，黄柏15g，川牛膝15g，薏苡仁30g，忍冬藤30g，甘草6g。病人前后复诊3次，共服药16剂，告知痊愈。
分析：段海辰主任分析说，此病人的疼痛用西医理论解释不了。而中医经络学说认为，足阳明胃经起于头部承泣穴，经额角发际处的头维穴，沿胸腹及下肢外侧至足背部，由此解说了她梳头脚背痛的原因。根据病人脉症，使用“温胆汤”化痰理气，清热和胃，配以“四妙散”清热燥湿，舒筋活络止痛，方证合拍，故能见效。
病例3：不自主摇头10年
王某，女，郑州市人，38岁，2005年10月就诊。病人称自己不自主摇头已10年，曾到过多家医院，西医多诊断她为锥体外系疾病、功能性震颤等，长期服药，收效甚微。结合病人舌质红，苔薄，脉弦细等四诊辨证，段海辰认为该病人实属中医的“掉眩”，治宜养血柔肝、熄风潜阳，拟方“大定风珠”加减。
处方：当归15g，白芍15g，生首乌20g，菊花15g，天麻15g，生龟板12g，僵蚕15g，全虫10g，钩藤15g，怀牛膝15g，生牡蛎30g，珍珠粉2g，甘草6g。以上方增减复诊3次，服药20余剂，病获痊愈。
分析：段海辰主任说，本例属于血不荣肝、肝风内动所致的摇头，亦即“掉眩”。《内经》病机十九条里记载：“诸风掉眩，皆属于肝。”中医认为肝主筋、主风，风盛则动，故以养血柔肝、熄风潜阳为法。“大定风珠”中当归、白芍养血，珍珠粉潜阳熄风，再加天麻、钩藤、生牡蛎、僵蚕等祛风药，效果自然就好
文章来源： 文章作者：程门雪 发布时间：2006-04-14 字体： [大 中 小]
原箸：日?信浓。浅田惟常。）
此箸，余阅之，其议论尚中正，有可取，又分门类亦简括，故依其目而节录其可取者，附载臆义于后，以为它日之用焉。庚辰四月门雪录记。
（郭按：我录于中医杂志８６年，７、８二期中，本篇特点为简而明，对进一步理解伤寒论原文，有一定帮助，故录之以便观览。今贴在这里，或许对大家的学习有助）
辨六经
仲师举伤寒而括阴阳，建六经而标病位，其论至简至易，实为前古不刊之训矣。
徐洄溪曰：欲读伤寒论，必先识六经之本证，然后论中所言源流变态，形证色脉，合并疑似，用药加减异同之故，可以晓然，不致眩惑贻误矣。
物茂仰曰：三阳三阴，阳明厥阴之说，与“易”之老阳老阴有别，盖医家一家言也。
贺屋恭曰：史迁所记，既有六经之目，而与本书所设三阴三阳自别，所谓三阴三阳，因非经名也。《扁鹊传》好言脏腑，而是书不言之，其立论之意，大有径庭也。太阳少阳太阴少阴之言，始见于《子华子》，《易言》四象，而不分太少阴阳。三阴三阳，他书无所见，是必医家之所立，设以辨病体者也。
藤本廉曰：三阴三阳之目，何谓而设？凡疾病有六等之差，而地位脉证不相同也。
吉益猷曰：三阴三阳，皆因形状所名之病名，而非六经之谓也，故终篇称某病，而无称某经者可以知矣。
雉间焕曰：抑古人言称六经，动及阴阳，其志盖始于取譬，则区别其证之目耳。
浅也徽曰：伤寒所称三阴三阳者，即仲景所以标病位而分阴阳，故也单称为六部也，后人以为经络，其意不通。朱肱，王好古，陶华辈，凿凿费解，多见其违道矣。夫以六经为经络，则《素问》之义。与标病位而分阴阳者，因别也。
雪按：浅田粟原翁曰：三阴三阳，诸家皆主经络脏腑，而各有异同，毕竟穿凿拘泥，无效实用。上所录者，即其所箸六经考中征引东国诸家所论也。大旨都谓六经是借标病位，不做脏腑经络解。复有中西唯中，山田正珍二家，意也差同，其说已另录，兹不赘。其大旨均为伤寒六经与《素问》不同，《素问》是言经络，伤寒不本素问，但假此以分表里之部位，配脉证以为之统名也。山田又曰：以六经立名，犹数家者流，以甲乙为记号耳。东国诸家所言如此，几若一说，余意不然，六经病证表现与素问脏腑经络主病，合者十九，偶有一二未合耳，谓不必拘于脏腑经络之说则尚可，谓必尽指脏腑经络之说则娇枉过正矣。余以为言六经诸家说中，只程应旄《后条辨》赘余数语为最合，最得真理，盖学识经验并到之警语也。其言曰：“素问六经是一病共具之六经（谓一病传移于六经时，所各具之状态也），仲景之六经，是异病分部之六经（谓六经各自为病也），素问是因热病而原及六经，仲景是设六经以尽赅众病。”数语字字金玉，为诸家所远不及。明乎此，则素问与伤寒之同异处，（素问热论所言六经病证，与伤寒同者甚多也）可以了然无碍，一以贯之矣。
辨太阳病：
邪盛于表，谓之太阳。盖邪初犯表，正气不畅，屈而为恶寒，激而为发热，使血脉动惕逆行，是以显脉浮，头痛，项强，恶寒发热等证也。此病大端有二：一则其人腠理开疏，邪不内迫，徒泛漫肌肉，故脉浮缓汗同，是如中风，对伤寒紧缩之邪而称，其轻者耳。一则腠理紧闭，邪气怫郁，遂迫骨节，故脉浮紧，无汗，骨节烦痛，是为伤寒，对中风散漫之邪而称，其重者耳。此即表病之大纲，而桂枝麻黄之分也。
雪按：以下遍记太阳篇诸条方治，文多不录，以无精彩处也。又按：太阳正病是大青龙汤，人所未晓，以桂枝麻黄证用之，当可以一二剂解，未有变化续起也。大青龙则有麻黄之外证，而内见烦躁，即原文所谓“脉静者不传，颇欲吐，烦躁脉数急，为传也”之传证是已。一起即有传证，知其来势鸱张，方兴未艾。太阳之大小青龙，与少阳之大小柴胡，阳明之大小承气，同为三阳大邪小邪，正病副候之主要方治，人能知此意，则于原文所载，朗若观星，明如印月矣。
辨阳明病：
阳明病（外之身热，恶热，潮热，内之腹满谵语，燥屎）所谓胃家实是也。胃热散漫，未结实，脉洪大浮滑，腹满身重，谵语遗尿，为白虎汤，口干舌燥者为白虎加人参汤。
胃热结实者三治：一：胃气不和，恶热心烦，为结实，调胃承气汤。二：脉滑而疾，谵语发潮热，大便坚，腹大满不通者，小承气汤，（第二条原有未致燥屎四字，不妥，故去之）。三：脉已实大迟，燥屎转结，手足濈然汗出，身重短气，腹满而喘，谵语如见鬼状者，为大承气汤。
若不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，为胃实之热，其脉弦者，精气尚存，宜下之，若脉微涩，为精气萎缩不振之候。
此皆太阳少阳之邪渐陷于胃者，其证属缓下之治。（雪按：大承气以下重证，当移于下面正病自发之中为当。）若目中不了了，睛不和，或汗多，或腹满痛者，剧热迅传，势近危急，与少阴大承气证，同属急下之例。
雪按：上大承气证下，腹满而喘，谵语如见鬼状，循衣摸床云云，均当移在此下。
此阳明之正治也（雪按：此则正阳明病自发重证，与移传燥屎缓下之候大殊，此见与余暗合，故详录之）
雪按：至太阳表证未解之桂枝，麻黄汤，胸胁满而呕之小柴胡汤，是太阳阳明并病，少阳阳明并病，先治太少之例也。栀子豉为阳明初治，介于表里之间，猪苓汤非阳明正文，实引证之例，浅田翁谓是阳明之旁证，未尽合也。惟热入血室，热结膀胱，瘀热发黄诸证，乃真阳明旁证耳。至外导诸方，当例之过汗移传燥实之下，盖即缓下之至轻者也。又阳明胃寒诸条，是另言引证，以别于胃家实之阳明病也，此阳明二字，但作胃腑解，与指胃家实热之阳明大相悬殊，勿拘泥为一解也。
记晓岚曰：乾隆癸丑间，京中疫，以景岳法治，十死八九，以又可法治，亦不甚验，桐城一医以重剂石膏治冯星寔（通是）之姬人，呼吸将绝，应手辄痊。有一剂用至八两，一人服至四斤者，踵其法者，活人无算，考喜用石膏，重过于明廖仲淳，本非中道，王懋竑（通宏字，意也通）白田集，有石膏论，力辩其非，不知何以取效如此？此也五运六气适值其年，未可执为通例也。赵藜村治袁仓山阳明经署疟，以石膏西瓜，见效亦同。（郭按：张锡纯说，石膏乃外感实热证之金丹，我于临床中也屡用得效，辨证真确，不必疑虑。）
辨少阳病：
热稍去表，而不专里，邪屯巡表里之间，邪气不借物而结，但与正气更互分争，留于胸胁而上薰，为少阳病，唯小柴胡一方正为的对，故以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕为本，以口苦，咽干，目眩为标，其来路必经太阳，（为柴胡加桂枝汤，柴胡干姜汤之法所出也）其去路多归阳明（大柴胡，柴胡加芒硝汤之法所由出也），其服柴胡已渴者，为属阳明，无大热而烦躁者，为陷阴位也。
刘茝（郭按：茝音chai，古书上说的一种香草,即“白芷”，山茝,藁本也。――《广雅》）庭曰：吴又可主疫邪自口鼻入，盖膜原实少阳之部，而达原三消有地方之宜，或验于今。然审其主证，犹不能出大小柴胡之例也，想当其时，邪势最厉，遽犯半表里，遂立此说耳。董氏《南塘感证》引伤寒心法称，见今世甚少太阳证，其书适与吴氏时世相近，可以证矣。世有墨守吴氏法，忌用麻桂，视柴胡为余热治法，故附识于兹。
雪按：小柴治余热甚隹，大柴则不尔，人未辨别耳。大柴实少阳主方也，《苏沈良方》小柴胡加减条曰：元佑二年，时行，无长幼皆咳，服此（去参，大枣，生姜，加五味子，干姜者）皆愈，当时上壅痰实，只依本方，食后卧时服，甚妙。赤白痢尤效，痢药中无如此妙者，盖痢多因伏署，此药极解署毒也。（雪按：治咳治痢有效可信，记以备对证之用，唯谓此药极解署毒，恐未必然耳。）
郭按：评语正确。回忆七十年代，我在风西村时，当时正搞合作医疗，那年痢疾盛行，因痢疾多有腹痛证状，我偶用痛泻要方治一人得效，当时我表哥也当赤脚医生，他把方抄去后，从亮兵大队卫生所中，一次便照方拿了几十付药，村中凡得痢疾而愿服中药者，便给予一二付煎服，几无不愈者，视为神方。当时我们二人都是初学医，只是想当然的用方就是了，并不会辨证，在后来的行医中，我也屡用之，但有效有不效，何以那年的痢疾如此有效，后来却不能尽效呢？这里有辨证准确与否的问题，有致病细菌菌株对此方药敏感与否的问题，（当然，前人也许还认识不到这些）所以不能一概而论。
辨太阴病：
感寒邪从里化，胃气屈弱，（雪按：是脾寒证也）腹满而吐，食不下，腹痛自利，故理中四逆温其脏，为的治矣。（雪按：原文明言脏有寒，脏者脾脏，证治俱符，乃东医诸公欲避去脏腑经络不言，遂硬指为胃寒，谓脏即指胃也。如直宽士粟《六经析义》即云尔，实亦太过。三阴指脏，三阳指腑，斑斑可考，证治都合，何必硬避不言耶？谓不必拘拘于脏腑经络之说可也，必谓不关脏腑经络，则大谬矣。三因方，活人书，皆疗本病用理中丸及汤（阴证略例亦然）为能得经旨矣。金鉴以厚朴生姜半夏人参为本篇治法，此大邪已去，只剩腹满一证者，与本篇胃寒腹满迥异也，
（雪按：金鉴说不诬，确是太阴病也，只稍轻耳，大邪虽去，病位不易，安可谓其非太阴耶？此段盖全本之六经析义者引其文也）至阳明中寒诸证，皆转系太阴，可见太阴阳明，殆其同局（雪按：脾胃同宫，本极有系属者）而虚实一转，互相变也。按本篇曰：下之必胸下结硬，朱肱曰：近人多不识阴证，但见胸膈不快，便投食药，非其治也。大抵阴证由冷物伤脾胃，阴经受之，主胸填满，面唇皆无色泽，手足冷，少情绪，脉沉细，投快利药，胸膈愈不快，或吐而利，一二日遂致不救，盖不知寒中太阴也，近世此证颇多，余与增损理中丸，救活甚多，因拈古人治验于右。
外台崔氏曰：时行四五日，大下后，或不下，皆患心下结满，两胁痞塞，胸中气急，厥逆欲绝，心胸高起，手不可近，不过二三日便死，用泻心，大小陷胸，并不得疗。此下后虚逆，气已不理，毒复上攻，毒气相搏，结于胸中，纵不下者毒已入胃，胃中不通，复搏于气，故致此病，当先理其气，次下诸疾，与增损理中丸。又曰：用此效的神速，下咽则折，不过六七丸，胸中豁然矣，药之速无如此者，然渴者当加栝萎，下利者当加牡蛎，不渴不下则除之，于时枳实乃为之贵，疗气理结，重过理中丸，然干姜性热，故减其分，茯苓通津，栝蒌除渴，牡蛎止利，谨审其宜，无不得矣。（以下验案数则，不录）此行功自叙也，余与此丸与枳术汤兼服，理无不验，可以征焉。（雪按：理中治痞，盖本之论中桂枝加人参汤而加减者，加栝蒌牡蛎法亦出小柴方后加减例中，盖仍由伤寒论中悟出者焉，百变不离其中，此仲师所以媲绝千古也欤。
辨少阴病：
雪按：浅田宗伯少阴门无精义，惟附录尚可取耳，药就所记，参诸家而详为分析之。少阴以但欲寐，恶寒自利，脉细沉为候。
一：本证自感表邪，但素阳虚，别无里证者，麻黄附子细辛甘草汤微发汗，温经散邪，治反发热，脉沉无里证者，此是少阴经邪自病，诸家解太阳之表，少阴之里二感者，非也。（雪按：反发热虽本虚寒，尚有抵抗力也，否则但寒不热矣。）
二：深一层，无发热，背恶寒，或身体骨节痛，手足寒者，附子汤温阳逐寒，加腹痛下利等里证者，真武汤温阳利水。
三：更进一层，虚寒下利甚，手足厥逆，呕烦，里寒外热，热假寒真者，分二等：一，脉不出，或厥逆无脉。一，脉微欲绝。山田正珍分二法甚隹，今从之。
白通汤，白通加猪胆汁汤：治寒盛遏阳，厥逆无脉，脉伏不出，自利烦躁等证，是寒闭也。
四逆汤，通脉四逆汤：治虚寒之甚，脉微欲绝，手足厥逆，反不恶寒，下利清谷，里寒外热等证，是虚寒也。
又附二法：通脉四逆加猪胆汁汤：治闭脱相兼，症势更重者。吴茱萸汤：治吐利，烦躁欲死，厥冷，厥少相兼者也。（雪按：吴茱萸重在吐而烦躁欲死，是厥少二阴病也，四逆重在利而厥冷，是少阴病也，一重吐，一重利，为同中之别，此表里纯阴，少阴虚寒治法也。）至少阴热证三条，最重者一，缓证二，兹列于下：
一：大承气汤：治少阴伏气阴毒证，自利清水，色纯清，心下必痛，此少阴伏热，急下存阴之治也，浅田以为阴寒化热，非也。
二：黄连阿胶汤：治心中烦，不得卧，是少阴心阴不足，心阳有余之病，正珍引外台治大病瘥后之文，以证原文二三日之误，大有助于本证，盖人皆疑此方此证非二三日所应有，而惜无以证之，得正珍说乃豁然矣。
三：猪苓汤：治心烦不得眠，咳而呕渴下利，下焦水热相并者，（雪按：黄连阿胶汤育阴清热，猪苓汤育阴利水，治心烦不得眠同，而兼证相异得也。又少阴本但欲寐为主证，此即心烦不得眠为要点，是正相对举，可资研究者也。此二条皆缓证，与虚寒实热急证重证，远相异民。至四逆散是厥阴少阴相错之治，谓少阴病极不合，其冒首三字，必误不疑。又若桃花汤，虽唯忠发明是真武汤证服后不效，继见便脓血之治方，以日数见证等为言，似甚有理，然终觉牵合，不似仲师原法之率真简白，余谓桃花汤之治虚寒下利便脓血，与白头翁之治热利下重口渴，赤石脂禹余粮之治下焦滑脱下利，原不必限定厥阴少阴证也，一是肠寒，一是肠热，一是肠滑不收，同为下利对证治疗之妙法，所云伤寒转杂病坏证者是也。必斤斤于厥阴少阴云云，反失活泼用方之妙矣。其它咽痛咽疮诸方，不过少阴治标之药耳，浅田言是，正珍谓是叔和掺入，原非属少阴原文，尤爽绝也。瓜蒂散，以证相似对示之条，原非本门所有，更不论焉。少阴厥阴门中，因类证变异这故，所收非本门应有条甚多，后人每作本门病解之，大误也。至本门应有之文，又多散见太阳三篇之内，须意会收辑之，以便归纳而分析焉。
获野原凯曰：天明间，温疫流行，其证似胃实，而微见阴状，殆与岭南瘴疟类，医用大黄则死，用附子则生，尔后年年所行，疫证颇同，多用附子以免危，其以大黄治者，十不过二三也。
梯谦曰：天宝间，凡疫汛滥，阖门伏枕，大率上盈下虚及少阴证，当时遵用古方者，专为汗下，或主吴氏疫论，荐投驶药，而不顾正气之亏，故服大黄死者，十居其九，服附子死者，百中一二耳。
辨厥阴病：
盖厥阴者，三阴之极，无有所传，然物极则必反，于是有阴变阳，寒化热之证，（物极必变，阴变阳，寒化热之语，厥阴主旨）。
雪按：由少阴而厥阴，其极而不变化者，则诚如山田正珍所云，厥阴为至深至极之候，其文虽缺，以意推之：四肢厥逆，烦躁吐利，脉微欲绝等等，固不竢言，当较少阴证为更急焉，然如篇中所载吴茱萸汤条，四逆汤条，通脉四逆汤条，均为少阴篇所固有之证，浅田所谓“治法与少阴极地者无异”是也，然则何必于少阴之外另立厥阴一门哉？知其所重不独在此，而另注目于阴变阳，寒化热之证，此证则厥阴所独。如《素问?热论》，六日厥阴之后渐有来复之机者，则物极必变之理，而厥阴篇中热厥互见诸条所渊源者也。又按：先热者后必厥，先厥者后必热，热五日，厥亦五日，若厥日少，热日多，为欲愈。则热不退纯从热化，或咽痛，或便脓血，必居其一，此余热蕴留之所致也。若热日少，厥日多，则于病为进，为阳气衰少而有偏，或少阴虚寒厥逆之证之倾向矣，故吾谓厥阴之厥，倘不热而从寒化，则是少阴，倘热盛而从热化，则有向愈之机，转向少阳之机会，原文所谓“厥而发热，下利必自止”，正是阳回胜阴之表示也。山田但知至深至极一面，而不知另一面实有阴尽阳生之机，故谓厥阴之要文已止，浅田宗伯则知之而未能畅其旨，所论如干姜黄连黄芩人参汤之于吐下，是化热未离虚寒者也，白头翁汤之于下利渴欲饮水，则已专于热者也，二条尚是厥阴正证，至如小柴胡汤条，是呕吐之比较证，栀子豉汤条是烦躁之比较证，小承气汤是下利之比较证，白虎之热厥条，瓜蒂之寒实厥条，茯苓甘草之心下有水悸厥条，均是因厥一条引为较比者，种种均与厥阴无关，不过以其证相近，列于一处，以资辨别耳。此或后人所排者，非一定原次也，乃浅田均以为寒化热之治法及旁证，岂非大误耶？吾固谓其虽知而未能畅其旨也。
又按：厥阴消渴，气上撞心一条，直宽士粟以为上热下寒，极合。正珍谓叔和所撰者非也。乌梅丸主之，厥阴正经也，烦躁有时，得食呕吐，吐蛔而厥之蛔厥，亦厥阴正证，乌梅丸所言同也。若脏寒脏厥，脉微肤冷，躁无暂安时者，浅田谓治与少阴无异，则当用四逆白通辈矣，吾谓从躁无暂安时着想，从厥阴脏寒论治，则干呕吐涎沫之吴茱萸汤，大可借用，且少阴病之吐利烦躁欲死者，亦借用此方，则本门之躁无暂安者，不更合耶？当以兼证旁参之。
三阴皆元气不足，肠胃虚乏，邪气直入，攻夺真元者，故见自利，厥逆，脉沉细，呕哕振寒等证，治宜理中，四逆，吴茱萸，白通等，譬飞骑突入重围，使既散真阳复合，以胜阴复阳者也。
雪按：此但就三阴虚寒一面泛而论之，大概虽尔，非精细辨认也，中川故曰：凡每岁自春至秋初，少阴状者多，此为常。然厥阴状者亦间杂其中，治深以浅祸不旋踵。又曰：余幼时太阴状者流行，名护屋玄医之徒能治之，大有声誉。其后少阴之状者大行，当时余既过冠，故亲疗之，（雪按：此日殆亦少阴之状者大行其道之时也，否则，何以人人桂附，乃不为害耶？附记一笑。）然此二者，世未有载之书者，故当今虽多有厥阴状者，漫然疗这，无得其治法者也。
雪按：此说颇新奇，殆即陆九芝所云大司天运气所系之故欤。医家每云见证治证最妙，于此运会推移之说，十九不然，然观今日沪医家之大用桂附，亦殊有效，则此说不为无理，故录以备考，且此以六经治法分属之，似更明白了当，易于仿学者焉。
辨合病：
合者同也，会也，二病三病相混也，谓之合病。盖其初感邪表里同时受病，故设此目，以为治法之标准也。张介宾曰：今时之病，皆合病并病耳，合并二者，治法之紧关，不可不明核，若内外并治，则不止难愈，百坏变出，古人云，发表未除，不可攻里，上盛未除，不可攻下，亦合病之谓也。
雪按：此说非一定，如经方桂枝人参汤，桂枝大黄汤均表里并治之方也，须审证所要而施，不可一言限定耳。又按：三阳合病，多是伏邪蕴发热证，如太阳阳明合病，葛根黄芩黄连汤（而浅田所云：热盛于表，势迫及里，下奔为利，上逆为呕者是也，原文葛根汤是或误，浅田因之，未详审矣。至不下利但呕之葛根加半夏证，乃太阳阳明合病轻证，所以示别于必自下利，伏邪蕴发之合病重证也。以二条相连，人多信为一方不疑，不知其大有不同者也）。少阳明明合病，黄芩汤（原文是太阳少阳，余早疑是少阳阳明，已见开美本伤寒批上），又阳明少阳合病，大承气汤，均必自下利，均治以苦寒清下之剂，而三阳合病之口不仁，面垢，谵语，遗尿，腹满，身重难转侧，若自汗出者，白虎汤主之。更可见是伏温蕴发，三阳混合之证无疑矣。
安时云：三阳皆有合病，三阴无合病，刘茝庭曰：三阴病机虽各异，其位相同，此所以无合病。中西深斋曰：三阴不设合病之名，直举其脉证，以具之治法耳。
雪按：三阴未尝无合病，第温里之药，大概相同，故不举其名，但具之脉证治法中耳。如少阴之吐利，烦躁欲死，则厥少二阴同病也，少阴见厥，十九皆同厥阴，又有阴阳合病者，如下利清谷，里寒外热，身体疼痛，先温其里，乃攻其表，温里四逆，攻表桂枝等条，即是阴阳合病之证也。庞言既非，刘言亦未妥，须辨之。
雪又按：合病是伏邪各自蕴发，同时而见，其症重剧，并病是一邪转移变化，其证轻减，此合病与并病大异之点，山田诸公但知合病为重，而不解其所以然也。浅田亦然，兹特举之。
辨并病：
张璐玉曰：并病者，一阳经病未罢，又加一经证见，二经连贯为病也。
雪按：并病是一邪转移传变，与合病之由蕴伏自发者，大不相同，浅田乃谓合病与并病虽有缓急之别，于其治法，则无有异焉，大谬甚矣。盖由未细审仲师所用合病诸方之故，粗疏之过难辞。大法，太阳阳明并病，太阳表病未罢者，当先表后里，太阳证罢，但有阳明证者，始可攻里也。太阳少阳并病，柴胡桂枝汤太少并治（原文太少并病之条，一，头项强痛或眩冒，或如结胸，心下痞硬者，慎不可发汗，汗则谵语。二，心下硬，颈项强而眩也，慎勿下之。）
雪按：不可下，固也，不可汗，汗则谵语，转或胃中燥实，殆指麻黄葛根等大发汗剂而言，若桂枝当不在此例，则太少并病，亦当先治太阳，则当用桂枝无疑，今以桂柴各半为治，则最妥当之法矣。太阳证罢，但有少阳证者，小柴胡汤和之。少阳阳明并病，先治少阳，（雪按：如阳明病胁下硬满及阳明病胸胁满不去者，均以小柴胡治之是也，畑惟和曰：论中合并之病，阳明多，少阳少，则言阳明病，实则冒首无关系也）或阳明证多者，则两顾之，而仍以少阳为重，如柴胡加芒硝汤是也。
雪按：此余节其所言这大概而分析之，得先后之例如上，可见三阳并病，先表后里为必然之理，此就三阳浅深表里见证，而分别论治，固有大用，以现在所见之症，一经单纯者少，唯合病之旨，深微难解，而症又重剧，较此并病相去宵壤，昔人多以合并并言岂知其中固远有别耶？余于合病一层，颇多创获，另文详之，此特示意耳。辨表热里寒（雪按：浅田此篇无甚发明，且举例亦未清晰妥当，今依其所言，而再为分析之如下）
一：表有邪而里寒者，治分二法，其证如外有寒热表证，而里下利清谷者。先里后表，例如先服四逆汤治里寒下利清谷，后以桂枝汤治身体疼痛之表，此先里后表之治也。
表里并治：例如桂枝人参汤一方，中含理中以治下利，桂枝一味，以解表邪，此并治也。大概里重于表者，先里后表，如第一例下利是少阴证，故先治里也。第二例下利是太阴证，不若少阴之甚，故可表里并治焉。
一：表热全是假象，里寒却为真寒，因真寒而见假热，如少阴厥阴下利清谷，里寒外热诸条皆是。但里无表，例如四逆汤之治内寒外热，下利清谷，通脉四逆汤之治里寒外热亦然，所谓真寒假热，一于救里是也。
雪按：表热里寒，不出上列二大法，及三种方治，至如桂枝加附子汤，桂枝去芍加附子汤等，是表未解而阳已虚，不在此例之中，浅田之言固然，唯桂枝人参汤证，则正在此例中者，乃也谓在例外，误矣。附子泻心汤与表热里寒不和，是寒热错杂之治，不当征引及之也。又首引太阴病脉浮桂枝汤，少阴病反发热麻黄附子细辛汤，甘草汤二条，谓是从表治，及表里相参之治之例，亦微有不和，二证是阴经本经受邪治法，非表里并病也，唯麻黄附子细辛之治，亦可如桂枝人参汤之例，列在表里并治中乎？则余尚以为不可，盖里寒以自利为主，此无自利也。况原文明谓无里证，不过因阴经受寒，故用温经以散寒耳。当与桂枝加附等汤证，，事属例外，乃引为正例，其不当甚矣。此浅田见识所未及，辨认所示真也欤。
表热里寒：则先表而后里，先实里者，恐脱证悠至，邪也从陷也，里既实，从事于表，亦不为迟。
雪按：温里之药，且也兼能散表寒也。
表热里实：则先表而后里，先攻表者，恐表邪并入，里热壅重也，表已解，从事于里，亦不为迟，设先攻里，则胃空邪乘，为坏病矣。
雪按：此刘茝庭说也。仲景明律，确如此分别，甚隹。畑唯和曰：里寒格阳，虽身有大热，内证口虽干渴，必不喜冷，饮不多，舌虽有黑，苔必滑润，或小水清频，气短懒言，色暗神倦，或错语郑声，或斑如蚊迹，浅红细碎，与紫赤极热者不同，此假斑也。假热之脉，必沉细迟弱，或虽浮大紧数，而无力无神，此热在皮肤，寒在脏腑，但使元阳渐复，热必退藏，外台秘要曰：阴躁欲坐井中，宜热药，须冷服，热因寒用之法也。
假热象：大热大渴，舌短舌肿，唇焦齿逢出血，谵语发狂，手足躁扰，捻衣摸床，肌热如蒸如火辽，面目俱赤，烦躁有汗，欲坐卧于水中。
真寒据：脉七八至，按之则散，或洪而数，弦而大，按之则真虚或全无，舌白苔而滑，或质黑而光润。
此阳浮于外，阴伏于内，内真寒而外假热，无根之火也，宜用大剂回阳，肾气，参附，四逆之属，冷饮之，虚火归源，诸证自止。
此节录李明之说也。
雪按：仲师之言，真寒假热也，必以下利清谷为主候，此真寒之确据也，确据既得，假象可明矣。再以脉之细微欲绝，合之身之大热而手足厥冷，尚何可疑耶？其言简而明，人人可知可举者也，后贤则论过玄奥，甚至谓大便闭结，小便赤涩者，亦有假热象（如畑唯和所云，未录入）即如明之所辨，虽似详备，然均不言下利清谷一主候也，于许多热证证据中，仅凭脉之空虚一点，而投死生系焉之药，戛戛乎难矣哉，与仲师之法平易近人，证据充足者，大相悬疑矣。吾意后贤所言，虽高而空，若过信之，一有不当，贻祸非浅，不若仲师之脚踏实地，不衿奇而真确可靠也，吾从仲师矣。
辨外寒里热：
一：假寒真热：
一名热厥，是阳气郁内，不能四布于外也，以祛里热为主。
四逆散：邪壅半表里而为厥者也。
白虎汤：热结在里，散漫无实，大烦渴，脉滑而厥者也。
大承气：胃家燥实，热实而厥者也。
乌梅丸：寒热错杂之蛔厥也，与外寒里热者略异。
雪按：此言厥非属寒而属热者各方法也，至猪苓汤，白头翁汤，干姜芩连人参汤无厥证证象，浅田翁之误也。
一：外寒里热：例如桂枝白虎汤，一面用白虎清里热，一面用桂枝散表寒是也，此为外寒束其内热者之治。
雪按：此一条，不可无者也，浅田所未及，故为补之。外寒里热，不出二者之外矣，但以第一条为重候焉。
厥深热深，厥应下之，反发汗，必口伤烂赤，是言热厥证者也，素问诸阴之反，脉至而从，按之鼓甚而盛，是论热厥之脉者也。
假寒象：手足逆冷（即厥也）或畏寒，或战栗，此热极于内，而寒见于外，热极反为寒化也。
真热证据：（脉）沉伏而滑，头上有汗，手虽冷，时复指爪温（朱肱说），沉滑有力，或滑实有力，舌苔干燥（畑惟和说）。
证：大便秘，小便赤，或大便黑色（朱肱说），声壮气粗，形强有力，苔焦，舌黑干燥芒刺，沉香色，口渴欲冷，口臭烦躁，小便涩赤，大便秘结，或下利纯水，色青，中仍有燥粪及矢气太臭（畑惟和说）。
治：不内实，腹满身重，谵语，遗尿，口干，舌燥，大烦渴者，白虎汤。
内实燥屎，腹满而喘，谵语如见鬼状者，或下利纯清，心下满痛者，大承气汤，稍轻者，小承及调胃承气选用，或寒热者，大柴胡下之。
雪按：当云，小柴胡加大黄也。刘渡舟应用五苓散方经验
恩师著名经方专家北京中医药大学刘渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心应手。他强调，熟悉和掌握仲景对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是应用好五苓散的基础，在随诊的几年中，刘老反复要求我们背诵和理解原文，观老师用五苓散，大致分为以小便不利为主症及兼症两种。
一、小便不利为主要症状的病症
很多患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘老用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利同膀胱气化不利者皆用五苓散，与原文中一样的外感引起者可以应用，其它原因引起的老师也同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。这时，一般医家往往用肾气丸治疗，而老师却用五苓散，以病机分析来看，用五苓散要更为适宜，肾气丸显然过于滋腻厚重了。
二、小便不利为兼症的病症
气的运行直接影响水的运行，老师对仲景水气病的学说有很深入的研究，在他的许多著作中都有论述，老师认为三焦为人之气水通道，有出有入方为正常，若水之通道只入不出，水无出路，则必致水邪逆而向上，四处为患，水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿；水饮凌心可致胸憋心悸；水饮凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿肿，这时让水有出路诸症方能解决。老师用五苓散治疗上中下诸多症候意在于此，老师曾在他的一部著作中记述过这样一个病例：一个男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制发作，自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷苏醒，观其舌淡胖苔白，又详问知其小便频数，排尿不畅尿量甚少，老师诊为太阳膀胱蓄水，水气上逆，蒙蔽清阳，老师以五苓散利小水，九剂药后病情大减，癫痫竟得以控制，《伤寒论》中有“渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆”，《金匮要略》中也有“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之”一条，此病例正是验证，老师用五苓散通过利下窍而达到利三焦，除三焦之病变的功能。
在门诊中，老师很注意询问病人的小便，问起来十分仔细，如次数多不多，每次尿量多不多等。这一点十分重要。有的病人以眩晕来就诊，虽然小便不利很长时间，但他或觉得习以为常，或觉得小便不利与眩晕关系不大，医生不详问，他不会自己讲出来，老师曾针对一膝关节肿痛的患者对我们讲述问诊要详尽透彻的道理，这位患者自述双膝关节疼痛，详问知既痛且肿，再详问知有小便不利、口渴等气化不利之证，老师选用五苓散，如果不详问，是很难用到五苓散的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。
另外值得一提的，老师还用五苓散治疗没有小便不利症状的病症，一个患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，老师以五苓散健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少，老师说胖人多湿，痰湿一家，用五苓散渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。小议小柴胡汤
王毓昌
余当年初涉医道，攻读伤寒，适逢家母违和，症见：头疼身热，呕不欲食，寒热往来，大便3日未行，日晡为甚，服西药乏效。余谓证属少阳，便对号入座，按图索骥，照抄《伤寒论》少阳篇小柴胡汤方：柴胡12g，党参9g，半夏9g，黄芩9g，甘草9g，生姜3片，大枣7枚，1剂，水煎服。上药煎服后l小时，便下汗出，顿觉周身轻松，知饥索食，诸症豁然而解。为巩固疗效，再进1剂。首战告捷，喜不自胜，从此更加笃定信心攻读伤寒，习用经方。并将小柴胡汤加减法编为歌诀，以备记诵：
少阳和解小柴亲，芩夏炙甘姜枣参。
胸烦不呕去参夏，再加栝楼将燥润。
若渴去半增参粉，腹中苦痛芍易芩。
胁下痞硬枣易牡，悸溲不利苓易芩。
不渴微热参易桂，若咳可去姜枣参。
再加干姜五味子，小柴加减七法箴。
10年后，曾遇“热人血室”一证，以小柴胡汤加减治之，竟获神效。某妇，30岁，症见晡时寒热，高烧39℃，周身疼痛，心烦欲呕，舌红苔白，脉弦数。询及病由，方知经期外感，寒邪乘虚而入，遂发寒热如疟，方以小柴胡汤加味治之。方药：柴胡15g，石膏15g，党参10g，当归12g，知母6g，半夏12g，黄芩12g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁12g，甘草6g，生山楂10g，生姜3片，大枣6枚。3剂，水煎服。数日后，病家告谢，尽剂而愈。
又如某妪，67岁，时发寒热已5日，默默不欲食，舌红苔白，切脉左弦右缓，乃太阳证未罢而传输少阳，属少阳太阳合病。《伤寒论》第151条云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未罢者，柴胡桂枝汤主之。”遂拟方：柴胡9g，桂枝6g，黄芩9g，党参6g，甘草3g，半夏9g，赤芍9g，生姜3片，大枣5枚。3剂，水煎服。数日后其子来告痊愈。
外邪侵犯少阳，胆火上炎，枢机不运，经气不利，进而影响脾胃，出现口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，脉弦等症。本病既不在太阳之表，亦非阳明之里，故称半表半里证。少阳病的治疗原则以和解为主，小柴胡汤主之。
《伤寒论》少阳篇之提纲云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”又云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”综上所述，邪入少阳，虽变化多端，总以“寒热往来，心烦欲呕”为辨证依据。若兼太阳病表现加桂枝芍药；若兼阳明热结表现以大柴胡汤治之；若三阳合病，热势炽盛，则以陶节庵之柴葛解肌汤治之。
小柴胡汤和解半表半里之邪，疏利少阳医所共知，然汉方之秘在于剂量，余谓柴胡一药用量之多寡，全在因证施量，其用量有大、中、小之分。小剂(3g～6g)多为疏肝解郁，伍升麻则提升中气；中剂(9g～15g)多为解表清热、和解少阳；大剂(15g～25g)多为清热解毒、通泄表里之用。
少阳脉，以弦为主，或浮或数，因其兼证而异。少阳舌证，《舌苔赋》云：“舌乃心苗，病来苔结。……旁有中无，邪留肝胆。……旁苔胆候，正柴小柴。”正柴胡汤方乃张景岳由小柴胡汤衍化而来，与小柴胡汤并驾齐驱和解少阳。D4大柴胡汤临床治验
董飞侠 浙江省温州市中医院
《伤寒论》中用大柴胡汤治少阳邪热未解，阳明里热炽盛，往来寒热，胸胁苦满，呕不能食，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结，舌苔黄。《金匮要略》载：“按之心下满者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。临床上师其法而辨证用之治疗急性胆囊炎、阻塞性黄疸、急性胰腺炎、尿路结石疗效显著，现介绍病例如下。
一、急性胆囊炎
患者李某，女，45岁。1998年8月2日初诊，右胁部剧痛伴呕吐2天。往来寒热(体温38～39℃)，恶心欲呕，口干口苦，纳差，小便短黄，大便干结，五六日一行。舌红，苔黄腻，脉弦数有力。血常规示白细胞13．4×109/L，N83%，L16%，B超示：胆囊壁水肿，胆囊壁毛糙。诊断为急性胆囊炎，给予抗感染、解痉等西药治疗，一天后无缓解。邀请中医科会诊，当时上症悉在，辨证为热郁少阳，胃失通降，治宜和解少阳，清热通腑，予大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英15g、郁金10g、赤芍12g。水煎服。服上药1剂后排出干结大便，右腹部及胁肋部疼痛缓解，纳食转佳，恶心止，发热渐退，仍感口干舌燥，舌红苔薄黄微腻，脉弦滑，乃湿热未尽之象，继上方加金钱草15g、茵陈10g，服3剂后症状完全消失，复查血常规及B超正常出院。
二、急性胰腺炎
黄某，女，35岁。患者一天前因饮酒后骤发上腹部绞痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，发热恶寒，病情逐渐加重而住院。化验：尿淀粉酶、血淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎，予西药抗感染、解痉止痛等治疗，无明显缓解。患者家属要求中西医结合治疗，中医科会诊。症见上腹部满痛拒按，发热汗出，恶心欲呕，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。辨证为郁热食积结于心下，少阳枢机不利，升降失司，阳明闭阻不通。治以清肝利胆，泻热通腑。处方：大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英15g、郁金10g、赤芍12g。服上方2剂，发热退，腹痛明显减轻，排出黄色软便2次，仍时有恶心，苔薄黄腻，脉滑数。故于上方加山楂30g，3剂后矢气多，腑气畅，日稀便4~5次，腹痛基本消失，舌质转淡红，苔薄白微黄，脉弦滑，纳食—般，于前方去大黄，加生谷芽、生麦芽各30g以开胃消食，又服5剂，诸症悉除，纳食及二便正常，舌苔薄白，脉弦缓，复查血常规、尿淀粉酶在正常范围。
大柴胡汤外解少阳邪热，内泻阳明热结，通达表里，内攻外攘。急性胆囊炎、急性胰腺炎属中医学“胁痛”、“黄疸”、“腹痛”等范畴。主要与肝郁气滞、饮食不节以及外感湿热或虫积有关。其基本病机为湿热蕴结、气机阻滞、瘀血内结。针对湿热、气滞、瘀阻等病机贯穿疾病始终，确立大柴胡汤化裁为基本方。方中黄芩、蒲公英、虎杖清肝胆湿热；柴胡、郁金疏肝利胆；大黄、枳实泻热结；虎杖、赤芍活血通络、化瘀止痛；法半夏虽辛温，但与苦寒之黄芩、大黄配伍，辛开苦降，开痞散结，有助清化湿热，且可降逆止呕；白芍、甘草缓急止痛，调和诸药，以防苦寒太过而伤正。现代药理研究证明，柴胡、黄芩、大黄、蒲公英具有广谱抗菌消炎作用，尤其蒲公英有较强抑菌解毒作用；大黄不仅抗菌谱广，副作用小，而且能增加胆汁及胰液分泌，又能松弛奥迪氏括约肌，促进胰液排泄；白芍、枳实对急性炎症有抑制作用。诸药合用可抗菌、抑制胆囊及胰腺急性炎症，有利于疾病的恢复。急性胆囊炎和急性胰腺炎的辨病治疗，清化湿热宜早不宜迟，清化不及时或病程迁延不愈，可致热毒内炽，扰乱心神，出现烦躁谵语，甚至厥脱等危重证候。同时，临床上须在辨病施治用药基础上结合辨证用药，做到病证统一，用药合理，每获良效。
三、阻塞性黄疸
患者周某，女，48岁，1999年8月20日初诊。诊见腹痛胀满，身目俱黄，黄色鲜明，痛时连及两胁，兼有寒热往来，恶心微呕，小便黄赤，大便数日未行，已历3天。B超示：胆管结石伴扩张，尿胆红素阳生。谷丙转氨酶120U/L。建议手术治疗，患者二年前因胆石症、胆囊炎在该院已手术治疗，此次拒绝再次手术，要求中药治疗。辨证为黄疸(阳黄)。治宜清热利胆、内泻热结。处方予大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英158、郁金10g、赤芍12g。水煎服。每日1剂，水煎分3次服。服药2剂后腹痛胀满大减，身目俱黄渐退，恶心呕吐、往来寒热等症状减而未尽，大便已行，小便色黄。上方继服3剂，腹痛胀满已除，身目俱黄退净，食欲增加，小便色转清，大便日行2次。原方继服1周，以巩固疗效，随防2年，未见复发。
胆管结石阻塞引起的全身黄染属“黄疸”。由于砂石阻滞而致胆汁外溢，湿热内蕴，热为阳邪，故黄色鲜明；邪在少阳，气机不利，则腹部痛满、恶心呕吐；阳明热盛则大便秘结；湿热下注，热耗津液则小便黄赤；苔黄腻质红、脉弦数均为湿热内盛之象。治宜清热利胆，内泻热结，用大柴胡汤主治少阳阳明合病，药证相合，每获良效。
四、尿路结石
患者，男性，25岁，农民。诉右侧腰腹部剧痛一天。一天前在上班时突然右腰腹部剧烈疼痛，伴右胁肋疼痛，并放射至右大腿内侧，步行受限，小便涩滞刺痛，尿中带血，少腹胀痛，微热口渴，恶心欲呕，遂到我院。B超提示：右输尿管中下段结石，见0．7cm×0．6cm的强光团。X线腹部平片示：右输尿管中下段见0．7cm×0．5cm的桑椹状致密影。舌暗红苔白微黄，脉细涩。诊为湿热并重兼气滞。予大柴胡汤加金钱草30g、海金砂l0g、鸡内金l0g、郁金10g、赤芍12g。服药1剂，诸症见轻。再服3剂时，自觉有石随尿排出。B超复查，只发现结石一枚。后又续服1周，又排出一枚绿豆大小结石，诸症全消。随访一年，未见复发。
“石淋”证属中医学中的“五淋”之一，中医学认为“石淋”的产生系肾虚膀胱气化失调，湿热蕴结下焦，尿液煎熬形成砂石所致。其临床表现在《金匮要略?消渴小便淋病脉证并治第十三篇》中载：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。由于肾阴亏损，膀胱热盛，尿液为热所灼，结成有形之块，形如粟状，梗阻于中，以至热郁气滞，小便涩而难出，或排尿中断，或小便刺痛，或少腹拘急，痛引脐中，或腰腹绞痛，尿中带血等。该患者湿热并重兼气滞，遵仲景所云：“有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”故选用大柴胡汤加金钱草、海金砂、郁金等清其里热，疏肝理气，化瘀排石，通则不痛。柴胡桂枝汤临证之一
外感内伤 经脉不利 脏腑相关
湖北中医学院 梅国强
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条，文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方为少阳兼太阳表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼，是太阳证而轻；微呕、心下支结，是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪，必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合，其大法当无变异，乃视病情轻重，而为剂量之增减，亦仲景心法也。
小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。
至于临床运用，有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？笔者认为应“突出主证，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病机”、“循其经脉，参以病机”、“斟今酌古，灵活变通”。引伸之途径如此，而观其旨趣，仍在146条之规矩中。今就笔者之临床实际，于近3千份门诊病历中，发现本方所治病证，有头痛，心悸，胃脘痛，痹证，肢体疼痛，心下痞，低热，骨蒸，颈、项、肩（臂）痛，胸痹心痛，胁痛，月经不调等。其西医病名近20种，如神经、血管性头痛，急、慢性胃炎，胃溃疡，颈椎、腰椎骨质增生，冠心病，急、慢性胆囊炎等。
本方治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引二例以剖析之。
病例一 倪某，女，34岁，诉午后低热，周身疼痛两月，加重半月。两月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热（37.3℃～37.5℃）不退，仍恶风寒，且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛，纳差，反胃，反酸，偶发心悸，小便有时涩痛，大便数日一行。月经愆期，经期腰腹痛。脉数，舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象：血红蛋白97g/L，红细胞3.01×1012/L，白细胞2.8×109/L。HbsAg（+），HbeAb（+），HbcAb（+），肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思二月来，低热恶风，周身酸痛，仍能坚持工作，则表证之象尚难冒然排除，而自服（或遵医嘱）表散之剂过多，似有解表不当、余邪未尽、或复感之嫌。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，脏腑功能失调，岂非低热不退之因？而低热恶风，外邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由？故而外感内伤，相互影响，以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非。盖外邪未尽，历时二月，虽属表证，而非纯属在表；又无阳明里热征象，以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。枢机不利，更见脏腑功能失调，驱邪无力，而使热型发生变异──午后低热恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症，与97条所言“……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证如出一辙。《灵枢?经别》篇曰：“足太阳……别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”，又曰：“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽……”。本例病兼太少二经，少阳郁热上逆犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑，故心悸、小便涩痛，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证，执简驭繁之法，则外感内伤，可寓于一方之中。给予处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，地骨皮15g。服药5天，体温已退至正常，而自觉午后微潮热，余症依旧，因而据证而略事增减，再服16日而诸症消失。继因秋收，于田间劳累太过，以致周身酸楚，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周，诸症豁然，继服2周，未曾复发。
病例二 有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女，31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常觉腰背酸痛，继经拍片发现，颈、胸、腰椎骨质增生，血沉、抗“O”正常。近半年来不惟疼痛拘强加重，坐不耐久，平卧则痛缓。且间断低热，近月转持续低热（37.5℃左右），微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心，头晕，口干，脉弦，舌苔薄白，质红。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更兼肝肾不足、筋骨不健之象，而无关外邪。或问：既无外邪，何以寒热自汗？答曰：气血双虚，则营卫自难协调，必生寒热等症，此属内因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”（54条），与此相符。又头晕恶心、口干脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属太少二经，故以柴胡桂枝汤为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，豨莶草30g，老鹳草15g，威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后之治疗，或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼痛甚微，能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。 B04
柴胡桂枝汤临证之二
肝胆气郁 经脉不利 兼调营卫
湖北中医学院 梅国强
肝胆气郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因气郁而致血瘀者，兼以活血，亦为常法。而病有气郁为主、更兼厥阳逆气烦扰、经脉严重阻滞者，若纯于解郁，则难制其厥阳；若兼以化瘀，则病证之重心并不在瘀血，遂尔经气难通。笔者以为当疏解肝胆气郁，并制厥阳扰动，兼调营卫，则治法与病证相合，其效始彰。或曰：何以舍气血而言营卫？《灵枢?营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”虽然“血之与气，异名同类”，而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉，临床之际，仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法，此所以兼调营卫之来由。
病例 郑某，女，48岁。心悸数年，伴胸闷，喜叹息。时心烦，易惊惕，恶梦纷纭，胸背胀，目胀，左侧头痛，食后心下痞满。月经期小腹及腰痛，经色红，伴双乳胀痛而有结块，经后则消。脉弦缓，苔薄白。纵观此证，厥阴少阳气郁，显而易见；然心烦、易惊惕、恶梦、经色红，当是厥阳逆气烦扰所致。故疏肝解郁难制其烦扰之势，而需厥阴少阳同治，以制亢害。调营卫者，旨在通经隧，以利郁结之畅达。遂为书方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，郁金10g，橘核10g，乌贼骨20g，茜草10g。此为柴胡桂枝汤加橘核之类，是厥阴、少阳同治而制其厥阳。其中桂枝汤调和营卫，而当归、川芎亦调营卫，以增通利经脉之效，是病不关太阳，而借用其方。乌贼骨、茜草是仿四乌贼一芦茹丸之意，功能凉肝活血，以协同前述功效。服药1周，头痛缓解，情绪紧张时，偶发心悸。服药期间，适逢月经来潮，未见乳房胀痛结块，亦无腰痛，惟存胸胀、不欲食、梦多。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，诸症消失。
柴胡桂枝汤临证之三
诸虚百损 实邪内结 和缓图之
湖北中医学院 梅国强
《素问?三部九候论》曰：“实则泻之，虚则补之。”故纯虚、纯实者，尚属易治。其有虚实相兼者，则治疗颇费周折。一般说来，以实为主者，则攻其实，兼以补虚；以虚为主者，则补其虚，兼以攻实；虚实相当者，则攻补兼施，亦可酌情而定。惟大实有羸状者，一般病情危笃，救治诚难。若就大实而言，峻攻尤恐不及；就体虚而论，峻补尚嫌其缓。笔者以为，决不可将虚实对立看待，而应作唯物辩证法分析。盖人体之内，决不会有无缘无故之实，亦不会有无缘无故之虚。若因邪气过实，久延不解而致正气虚者，除非正气过虚，危在旦夕，则不必轻议补法。盖实邪不祛，终为正气之害。故祛得一分实邪，便可恢复一分正气，此即祛邪气之实、即所以补正气之原理。反之，若因正气久虚，人体机能难以运动变化，或病邪相侵而实者，是正虚为邪实之根源。此时补正之虚，即所以祛实邪。
本节所言，仅以邪实致虚为例，简要说明思辨过程，重点阐述待病情缓解之后，以和缓为法，作长久之计。如尹某，男，37岁。患病毒性肝炎多年，伴肝硬化腹水、食道静脉曲张，于1994年9月27日来诊。诉2月前曾因上消化道大出血1次，轻度休克而急诊住院。经用各种抢救措施，出血停止，体力略有恢复而出院。出院时，嘱用中药利水，待腹水消失后，再行手术治疗。望之形体消瘦，面色晦暗，爪甲苍白，少气无力，腹部膨隆。诉精神不振，睡眠难安，腹胀，小便少，不欲食，偶尔右胁痛。叩之有中度腹水征，下肢浮肿。脉弱，舌苔薄白。此病若论其虚，则气血内外皆虚，然则致虚之由，显系病邪未解、结为积聚所致。故取活血利水消痞为法：金钱草30g，海金沙15g，鸡内金10g，泽泻10g，益母草30g，猪苓10g，茯苓30g，阿胶10g，五灵脂10g，制鳖甲10g，制香附10g，制三棱10g，制莪术10g。另用云南白药每日4g，分3次冲服。此方系仿二金汤、猪苓汤、鳖附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白药意在防止再度出血，且能疏络中之瘀滞。治疗3周，于10月21日作腹部彩超探查：无腹水征，肝脾肿大，门静脉增宽。腹胀消失，小便如常，面色晦暗大有减轻，精神好转，可以较长时间散步或弈棋。仍与上方加减治疗至11月中旬，未见腹水征象，然后停药。11月底行脾切除术及贲门周围血管离断术，伤口愈合良好，月余出院。惟胸片显示盘状肺不张，膈肌升高。再次就诊于笔者，诊知胸闷、嗳气、干噫食臭、二便自调，以生姜泻心汤治疗2周。再拍胸片：肺不张现象消失，双肺活动正常。诉食后胃脘饱胀，左上肢上举困难，酸软无力。继以香砂六君子汤略加疏肝和血之品，孰料调治月余，病证反而加重，更见胸闷憋气、肢体乏力、食欲不振、胁痛、关节疼痛等。笔者大惑不解，认为病人腹水消退，手术顺利，肺不张消失，是大病方愈无疑，又见胃脘饱胀等症，用上述方药，不应有此反常现象。反躬自问，始觉必是方药与病证之间，尚有一间未达。因而恍然有悟：脾脏虽已切除，贲门周围血管虽已离断，但肝之积聚尚存，仍是内有大实，未可猛然进补。《金匮要略?脏腑经络先后病脉证》篇曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“肝虚则用此法，实则不在用之”。观此，是犯实实之戒矣。其理虽是，而不可矫枉过正，便议攻法。盖患者必竟正虚，又经大吐血及大手术两次创伤，不可冒然用攻法。补法既已失误，而攻法又不可妄行，踟蹰再三，惟从和法中求之，或能别开生面。观柴胡桂枝汤，依证化裁，则能疏导肝胆，通行三焦，伐木邪于瘀滞之中，则脾胃自无贼邪之患，水道可无停积之忧；又能调畅营卫以利经脉气血，是补不见补、攻不见攻之和缓法也。基本方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，当归10g，川芎10g，焦术10g，制鳖甲10g，制香附10g。或加制三棱、制莪术等，调理3月有余，症状全部消失，体力恢复尚佳，肝硬化虽然仍在，而肝功能正常，可坚持半日工作。继以上方加减，制成丸剂，再服3月，疗效堪称巩固。因而提出"诸虚百损，实邪内结，和缓图之”，或有可取之处，必就正于同道。
柴胡桂枝汤临证之四
产后虚损 太少同病 气阴不足
湖北中医学院 梅国强
产后气阴（血）不足，恒属多见，似可直补其虚，然因虚以致他病者，则治有先后之分。盖纯虚者，确补无疑；因虚致邪者，宜治其邪气，兼顾其虚；邪气在急者，先治其邪，后补其虚，是承表里先后治法而加以变化。
如李某，女，28岁，心悸4月。患者于4月前顺产第二胎，便觉体力不支，心悸频发，伴筋惕肉瞤，心情抑郁，曾用抗忧郁药“多虑平”治疗，心悸虽有改善，但头晕、头痛加剧，以头颈部为甚。失眠，口苦而干，少气懒言，饮食尚可，二便自调。经常患感冒，发则前额及两太阳穴痛剧。脉缓，舌质紫暗欠润。此证产后心悸、筋惕肉瞤、口苦而干、少气懒言，是产后气阴双虚之象，然则纯虚者，未必心情抑郁，头痛难安，是必因气阴之虚，则枢机运转失常，营卫难以畅达，经脉为之郁滞使然。舌质紫暗，盖由营卫不利所致，未必便是瘀血。观其痛位，只在太少二经；而心情抑郁、口苦，则属小柴胡汤证范畴。因投方于下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，玄胡15g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，川芎10g，夜交藤30g。7剂之后，诸证大减，头颈部基本不痛，心情较为和畅。适逢感冒，仅觉周身不适，其苦不甚。仍以原方加减7剂，惟余筋惕肉瞤，夜寐不安，当是气阴未复之象，故以黄芪生脉饮加养血活血、宁心安神之品收功。综观治疗全程，是以疏解为主，补虚相继。
柴胡桂枝汤临证之五：经腑同病 互为因果 反复难愈
湖北中医学院 梅国强
后人研究《伤寒论》，有经证、腑证之言，如太阳经、腑证，阳明经、腑证，已为多数学者所接受。而少阳之经、腑证，尚无定论。笔者曾有《论少阳腑证》一文，提出小柴胡汤证是少阳经证，大柴胡汤证是外感病中典型少阳腑证之观点。正确与否，尚且不论，即以愚思，而探讨杂病范围内少阳（或有兼证）经腑同病。杂病之中，必有少阳经脉症状（如沿少阳经脉循行部位疼痛等），亦必有胆腑症状（如上腹或右上腹疼痛等），方可谓之经腑同病。其发病特点为彼此影响，十分明显。如少阳或兼邻近经脉出现症状，常能引发上腹或右上腹症状，反之亦然。若兼外感，则有寒热现象，此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”，较为相似，故可提挈其纲领。若以西医学之诊断对照，则颈椎病或肩周炎合并急、慢性胆囊炎，多种胃病合并颈椎病或肩周炎，急、慢性胆囊炎合并肩周炎或关节炎等，笔者以为与少阳（或兼其他）经腑同病相类。临诊之际，若依六经辨证之原理，则146条可一言以蔽之；若以西医诊断及思维模式而寻求中医治法，势必方药杂陈，而功效渺然。
有刘某，女，55岁，95年1月25日就诊。左肩、背、胸部及颈项疼痛，互相牵引掣痛约10年，左臂活动受限。微恶风寒，不发热。口苦而干，头昏目眩。伴右上腹疼痛而胀，不欲食，厌油，时时恶心，心烦。脉弦缓，舌苔白而略厚。询知曾有慢性胆囊炎、颈椎病、肩周炎病史，并称每当颈椎病或肩周炎发作较严重时，多能引发右上腹疼痛等；若胆囊炎发作时，则肩周炎、颈椎病必然加重，或二者同时发作。治疗未曾间断，而反复如斯。考肩、背、颈、项，为少阳或太阳经脉所过之地，是经脉之症状明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少阳胆腑郁滞生热明矣。病证既明，则柴胡桂枝汤为恰当之方，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，忍冬藤30g，鸡血藤30g，玄胡15g，郁金10g。因病者路远，故予药14剂，暂未知其效否。忽于3月15日复诊，谓方药早已尽剂，原证未发，是多年所未见者。今因感冒咳嗽求医。此虽不能谓之旧病已愈，然控制病情之疗效，尚属无疑。 B23
柴胡桂枝汤临证之六：太少经脉 入通于心 治分先后
梅国强 湖北中医学院
《灵枢?经别》篇曰：足太阳之别脉“当心入散”，足少阳之别脉“贯心以上挟咽”，前已提及。是篇还提出，手太阳之别脉“入腋走心”，手少阳之别脉“散于胸中”。又《灵枢?经脉》篇指出，手太阳之脉“入缺盆，络心”，手少阳之脉“入缺盆，布膻中，散络心包”；足少阳之脉“下胸中，贯膈”。可见太阳、少阳经脉与心有着密切关系。故太阳、少阳之病，在某种条件下，可以影响心脏；反之，心脏病证，在某种条件下，亦可影响太阳、少阳。今略举《伤寒论》原文为证，如102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，是太阳病影响心或心肾；264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，是少阳病影响心脏；293条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，是少阴心肾寒邪郁而化热，影响太阳。以上多指外感病而言，若内伤杂病，其表现不一，而相互影响则同。
如宋某，女，87岁。胸骨下段及其周围压榨性疼痛，牵引双侧肩背痛，颈项拘束不舒，酸胀隐痛。伴胸闷、气短、心悸，每次发作持续约5分钟，然后自行缓解而为微痛，多在早晚起卧时发作。饮食不佳，大便干结，小便正常，颜面虚浮，下肢亦肿。舌质淡，苔白厚腻。询知有多年冠心病、心绞痛史，心电图提示：心肌供血不足，T波倒置。有颈椎病和胃病史。颈椎片提示：C3－C6呈唇样改变。此例近90高龄，病程过长，时至今日，虽难辨别是太阳、少阳病变影响心脏抑或相反，但二者相互影响是显而易见的。故取太阳、少阳、少阴同病之法，拟方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，赤白芍各10g，全栝楼10g，薤白10g，生蒲黄10g，土鳖10g，石菖蒲10g，远志10g，檀香10g。共服2周，诉胸痛部位显著缩小，持续时间缩短，一般为隐痛性质，颈项肩背疼痛亦减，浮肿明显消退，舌苔薄白。上方为柴胡桂枝汤合栝楼薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者，若舌苔白厚而舌质红者，为痰热痹阻，应以小陷胸汤替代栝楼薤白半夏汤，此为一方二法也。因限于篇幅，恕不举例。二诊时，舌苔变薄，浮肿大减，表明痰浊已化，故以黄芪生脉散加减，以善其后，是治分先后也。
江某，男，57岁。心悸半年，加重半月。近来更见早搏，一般为5－10次/分，胸闷气短，心前区剌痛，持续5－10分钟左右。头晕而痛，以两侧为甚，精神不振，乏力，腰酸腿软，恶寒，脉结代，舌红而胖，边有齿印，苔薄白。据脉证结合舌苔分析，当属痰热痹阻，血脉不利，法宜清热化痰散结，活血通络止痛。处方：法夏10g，全栝楼10g，黄连6g，枳实20g，焦术10g，藿香10g，佩兰10g，胆南星10g，天竺黄10g，土鳖10g，苏木10g，片姜黄10g，九香虫10g。是清热化痰在先。服药1周，除早搏消失外，他症依然，更增四肢酸麻，下肢为重，恶寒转甚，心情抑郁而烦，易惊惕，脉缓，舌苔薄白。从上述变化来看，前方当属有效，盖以早搏消失、舌质不胖故也。痰热清化之后，何以心痛等症不减，更加四肢酸麻，心情抑郁而烦？当是少阴血脉瘀滞尚未解除，而影响太阳、少阳经脉所致。或曰：此证少阳经气不利，不难看破，而太阳经气不利，如何辨之？观146条“支节烦疼”、“心下支结”，主以柴胡桂枝汤，而此证心前区痛，与“心下支结”同类而重，四肢酸麻，恶寒，与“支节烦疼，外证未去”同类，是为二经同受影响明矣。故处下方：柴胡10g，黄芩10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，磁石10g，当归10g，川芎10g，枣仁10g，柏子仁10g，夜交藤30g，合欢花20g。共服2周，则诸症渐得平复，而以调理之法收功，是调理太阳、少阳之法在后也。B23
柴胡桂枝汤临证之七
少阳气郁 兼犯胃腑 经气不利
梅国强 湖北中医学院
胆腑属木，胃腑属土，在病理状态下，胆气郁结过盛，可进而克害胃土。《灵枢?四时气》篇有“邪在胆，逆在胃”之论，是言其相克关系。亦有胃气不和，进而侮其胆木者，是言反侮关系。一般病者来诊，常二者俱病，难分其相克相侮。然追询病史，何证在先，何证在后，孰轻孰重，常可明之。若仅就上述病理关系而言，则疏胆和胃，各有侧重足矣，后世佳方辈出，何言柴胡桂枝汤？诚然本方之原意，是为外感病立法。然从主证、病机、经脉关系加以引伸，则“心下支结”可视为木邪犯胃之结果；“支节烦疼”可视为经脉不利，或风寒侵袭太少经脉之结果。故少阳气郁，兼犯胃腑，更见其经脉不利者，本方实为妙法。
如李某，男，38岁。胃脘痞胀，以夜间为重，偶尔隐痛，饮食减少，两太阳穴胀痛，四肢酸软，大便稀溏，日行1~2次，小便黄，右上腹压痛，脉弦缓，苔白略厚。析其病机，基本与上述相符，故处方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，枳实20g，焦术10g，厚朴10g。若胁下胀满不适者，去大枣，加煅牡蛎、橘叶、郁金；胃痛重者，加九香虫、片姜黄；肢体酸麻寒痛重者，加干姜。如此调治1月，则诸证不显。又如金某，女，54岁。胃痛2年，胃镜诊断为“慢性充血渗出性胃炎”。目前以胃脘痞胀为主，时或隐痛，伴胁胀，周身关节酸痛，脉缓，苔薄白。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，枳实20g，厚朴15g，玄胡15g，郁金10g，九香虫10g，乌贼骨15g，片姜黄10g。服药2周，症状基本消失。此类病例甚多，总以“病在胆，逆在胃”并有经脉不利疼痛为其辨证总纲。B23
柴胡桂枝汤临证之八
少阳郁气 太阳寒水 上犯清阳
梅国强 湖北中医学院
足少阳经脉起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行人身之侧。太阳经起于目内眦，上额交巅，下项，夹脊抵腰，至足。故少阳郁气，兼太阳寒水之气，上犯清阳，可致眩晕等症。盖少阳属风木，主火，而胆又为清净之腑，只得存精汁而行茵蕴之阳气，方为清和无病；若少阳疏泄失常，多能上犯清阳。太阳主寒水之气，必得真阳以温化，方能寒而不凝，温煦和畅；若寒邪侵袭，太阳寒水之气，必因而激越，上犯清阳。此二气协同上犯，或兼痰饮水湿，或与瘀血为伍，则高巅之上，何能清虚，是为眩晕等症之根由。
如邱某，女，53岁。眩晕断续发作30年，此次发作8月，不仅未曾间断，且有加重之势。表现为头目昏眩，时而头痛，以后头部及颈部为重，双肩酸痛，腰痛尚轻，疲劳乏力，动则心悸。剧则眩晕突然加重，似觉天旋地转，伴冷汗、心悸、胸闷、气急。曾诊断为美尼尔氏综合征，又拍颈椎、腰椎片，提示：颈椎5～6、腰椎3～4骨质增生。脉沉弱，苔薄白。初以为眩晕、头项痛及腰痛，乃太阳寒水之气循经上犯，且病久入络，故以桂枝加葛根汤加减，治疗2周，疗效不够理想。因思眩晕为少阳主症，且兼胸闷、心悸，亦为少阳主症，知前法是顾此失彼也。遂投方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，国产洋参6g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，当归10g，刘寄奴25g，徐长卿15g，全蝎10g，蜈蚣2条，钩藤30g。调治2月余，症状基本消失，可坚持正常工作。
有张某，女，62岁。头晕2年，发作月余。目前头晕阵作，一日几度发，肢软无力，闭目懒睁，行走飘忽，时有心悸，伴恐惧感。恐惧时，血压升高，面赤，手足不温，移时自止。饮食一般，大便干结。脉弦缓，苔白厚。曾作颈部彩超检查，提示：颈总、颈内（双）动脉顺应性差，右侧椎动脉狭窄，大脑中动脉顺应性降低。诊断为：椎基底动脉供血不足。此为少阳郁气、太阳寒水之气，挟痰饮瘀血上犯。拟方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，钩藤30g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，红花10g。加减与服，历时1月，症状基本消失。试观上述两例，前者尚不兼痰饮，而后者则兼之，故方中合并温胆汤意，是其所别。B23
柴胡桂枝汤临证之九
上下交病 症状百出 以和为贵
梅国强 湖北中医学院
叶天士有“上下交病，治从中焦”之著名论断。细察《临证指南医案》，方知此类治法，多用于太阳久病之后，病情较重，上中下三焦俱病，而胃气败坏，呕逆难以进食者。饮食尚且难进，徒虑其进汤药奈何？因而调治中焦，使其渐至安和纳食，方可议其治病尔，如此实为上策。然有上下交病，迁延难愈，而胃气尚和，纳食尚可者，若不加分析，盲从叶氏之法，则去病远矣。
如詹某，女，61岁。自半百而后，体质渐弱，来诊时诉其症状，历半小时犹不能尽意。归纳其上部症状，有头昏、头痛、颈项肩背酸楚或发麻、咳嗽胸闷、胁痛、睡眠不安、咽喉梗塞感等；中部症状，有胃脘不适、腹胀、嗳气、便溏或干结等；下部症状：双足外侧发麻或刺痛、肛门作胀、时或尿频尿急等。有慢性支气管炎、颈椎病、慢性胆囊炎、泌尿系感染等病史。自98年4月初诊以来，至99年5月，每次据其所诉，相应处方，以致方药杂投，确有其临时效果，而症状仍此起彼伏。以病者之信赖，而长期就诊于余。然久治不过于此，能不反思？分析1年来之治疗情况，是仅从局部时间内之局限病情出发，故只能效在一时。此时理应分析其动态变化而总揽全局。因查阅全部病历资料，发现以往之病情并未加重，而始终此起彼伏，故予其逐一调理脏腑之偏，不如疏其枢机，畅其三焦，以促进脏腑安和；调理营卫，以利气血流行，营运环周，是为生生造化之机也。傍惶之中，若有所悟，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，乌药10g，黄柏10g，萆薢30g，凤尾草30g，鸡血藤30g，刘寄奴25g。从99年5月12日至9月15日，略事加减，断续服药，共计56剂。于10月13日来诊，诉症状基本消失，精神安好，正常操持家务，犹得弄孙之乐。因去南方越冬，要求将原方改作丸剂，以便远行而巩固疗效。因而叹曰：上下交病，症状百出，以和为贵。B23
柴胡桂枝汤临证之十
突破定式 追循真谛 另觅佳方
梅国强 湖北中医学院
前述九条，是笔者使用柴胡桂枝汤的心得，有似自作围城。然而若不能从围城中自由出入，则无异于作茧自缚。故笔者常自我提醒，若从某思维方法而不效者，必须突破定式，追循真谛，另觅佳方。
如S君，非洲来华人员，于1995年9月就诊。身材高大而壮实，诉左背胁阵发性疼痛7年，甚则牵引项部疼痛，胃脘不适，精神饮食等正常，脉缓，舌淡而胖，裂纹满布而润泽于常，苔薄白。经多种检查，未发现器质性病变。据疼痛部位分析，当属太阳少阳二经，故投柴胡桂枝汤加和胃通络之品，断续服药2月，症状似有减轻而复发如前。12月27日三诊，病证如前，并补述每于房事后疼痛必发且重，于是令笔者猛省，其证虽酷似柴胡桂枝汤证，然用而不效，更知其病每于房事后必发且重，7年如斯，则柴胡桂枝汤证无此规律。因思《名医名方录》第4辑上有福建林庆祥先生据闽南方言提出“色风”一证，表现为房事后腹中绞痛不休，并拟蝉凤色风汤（蝉衣、凤凰衣、莱豆衣、苏叶、马蹄金、香附、木香、大腹皮、桂枝）治之。林氏曰：临床50载，经治10余例，每每顺手，并无危象。然观其案例，属于初发，与S君病程7年不同。况因国域不同，体质差异，性观念多有不一，故难以直接援引林氏方。揆度其情，肾精已有暗耗，不过借先天精气尚充，后天水谷奉养，且在年轻体壮之时，故无肾虚之证可察。而前述之舌质变化，则微露肾虚之端绪，故当交合之际，百脉动摇，则肝胆之经脉何以濡养？更兼沐浴更衣，易受风邪暗袭，自在情理之中。若长此以往，宁无肾亏脱绝、风气百疾之忧？有鉴于此，拟益肾祛风之法似属合拍。处方如下：生地10g，山药10g，山萸肉10g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓30g，蝉衣10g，全蝎10g，蜈蚣2条，木瓜10g，防风10g，白芍30g，炙甘草10g，乌梢蛇10g。服药2周，略有加减。诉疼痛偶发，程度甚轻，疼痛时间缩短，因而精神爽朗。仍按原方服15剂，以善其后。由是言之，则林氏经验即此案之病机真谛。仅此为例，余以类推。B23从小柴胡汤加减看用方技巧
江西新干县医院 孙平根 王秋陶
小柴胡汤的临床运用十分广泛，且每每收到较好的疗效。小柴胡汤不过很平常的七味药，为什么疗效如此卓著？本文拟从分析名家病案入手，探讨其中奥秘。
病案一：焦树德治某妇，胸胁满胀，胃脘堵闷，口苦耳鸣，有时恶心，下午低热，苔薄白，脉右手滑中带弦，左弦，病已2月，西医诊断低热待查。用和解少阳法，小柴胡汤加减：柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，生姜3片，炙甘草3g，枳壳10g，枳实6g，栝楼30g，黄连5g，桔梗6g，5剂后病去大半，上方去枳实，加陈皮10g，生麦芽10g， 香稻芽10g，又进4剂而愈。（摘自焦树德的《方剂心得十讲》）
病案二：盛循卿治某女，24岁，春温，往来寒热如疟，热多寒少，脘胁痞闷，发热已24天，曾用各种抗生素及中药均无效。一周来热势日增，午后达39℃，口甜，舌质红，苔根黄燥，脉弦数。用柴胡10g，黄芩10g，竹沥、半夏各10g， 生石膏30g,，陈青蒿10g，知母10g，佩兰10g。2剂后体温降至37.5℃，仍宗原法。又2剂，热退，以益气健脾化湿而善后。（摘自董建华《中国现代名中医医案精华．小柴胡汤加减治愈春温一例》）
病案三：陈瑞春治某，女，49岁，更年期综合征，经常烦躁郁闷，性情急躁易怒，失眠多梦，经前乳房胀痛，口燥咽干，便结，脉弦细，舌红苔薄黄，多方治疗，病情未能稳定。拟用小柴胡汤合百合知母汤、酸枣仁汤加味：柴胡10g，法半夏10g，黄芩10g，太子参15g，生地15g，百合20g，知母10g，茯苓15g，川芎5g， 生龙骨、生牡蛎各15g，郁金10g，浮小麦30g，炙甘草5g。7剂后诸症减轻，继以上方加减，再服10剂，自觉症状消失，正常上班，后有反复，继服上药有效，至痊愈。（摘自陈瑞春《伤寒实践论．小柴胡汤治更年期综合征》）
分析上述病案，我们有两点看法：
一、小柴胡汤的加减方和小柴胡汤有本质的区别
有关小柴胡汤的临床资料，绝大多数象上述案例一样，是小柴胡汤的加减运用。经过加减变化，实际使用的方子与原方有很大的不同，不仅可以说是小柴胡汤的加减，还可以看作是其他方剂的加减，其内涵比小柴胡汤要大得多。如病案一，小柴胡汤中去了人参、红枣，且有半夏、黄连、栝楼，故可以说是小陷胸汤加减；病案二，小柴胡汤中只选了柴胡、黄芩，而有石膏、知母，也可说是白虎汤加减；病案三，可说是百合知母汤加减、酸枣仁汤加减。
小柴胡汤以和解少阳为主，而经过变化以后，常由和解一法变成攻补兼施多法，由治少阳一经变成涉及六经。如果还说是小柴胡汤的验案，就有点名不符实。按照通常的提法，只要含有某方中的几味主药，就可说是某方的加减。那么，含有柴胡、黄芩的方剂是不少的，都说是小柴胡汤的加减，未免过高评价了小柴胡汤的功效，这样容易造成误导。当今的临床报导，“某汤加减治疗某病”的模式很流行，大加大减，漫无边际，这种提法有不妥的地方。
二、以小柴胡汤证为切入点是用方技巧
医者之所以说用小柴胡汤加减，是因为在辨证时是从少阳病入手的，选用的方子是小柴胡汤。这是用方的一种技巧或模式。
临床上的病症是杂乱无章的，不典型多于典型，各种证候常以并病或合病的形态出现。在纷繁的临床表现里常有少阳见证，但又不是单纯的少阳证。上述三例病案，少阳证只是病证中的一部分，医者抓住一二个少阳见证，以此为着眼点，或说为切入点，进行辨证论治，而后以小柴胡汤为基本方（或说框架）进行加减，最后开出一张脱胎于小柴胡汤的对症方子。这就是《伤寒论》说的“但见一证便是，不必悉具”，这是一种行之有效的方法。可以说，小柴胡汤之所以应用广泛，不光因为方剂本身的功效，更主要的是用方的技巧。别的方子用活了，也可有类似的效果。许多名医常用的方子不多，但经过加减以后，治疗的病种很广泛，且疗效显著，用的就是这种方法。 B16桂枝汤加味治愈奇特汗证一例
□邢晓娟 广西柳州市中医院肿瘤科
“中医看病是门很深的艺术，开处方就像大厨炒菜，八角、茴香、花椒等各色作料都下。但张三炒的好吃，李四炒的味道就不行,这是为什么？因为它讲究的是辨证与配伍。抛开了阴阳、五行、脏腑、经络、营卫气血辨证，就不成为中医了。”这是河南中医学院第一附属医院国医堂主任医师段海辰的看法。这里，他就近一年里看到的3个病例加以分析，以说明中医辨证的微妙之处。
病案1：一碰期门穴就呕吐
夏某，女，河南睢县人，63岁，2005年8月就诊。病人说自己25年前生孩子生在玉米地里，从此得了一个怪病：左乳房下有一个铜钱大的地方，不能碰，一碰马上感到局部憋胀得厉害，恶心呕吐。曾多处求医，近年还在河南、北京住院两次，西医均诊断为神经性呕吐，用药无效。最后医生让她用软布条缠细铁丝，做一个乳罩样的东西，终年罩在那里，但病人感到很不舒服。段海辰主任看她左乳下那个部位正是肝经期门穴，不痛不红不肿，便对证选用旋覆代赭汤合温胆汤加减。
处方：柴胡10g，黄芩12g，旋复花12g，陈皮12g，枳壳12g，竹茹12g，代赭石30g，云苓15g，姜半夏15g，甘草6g，大枣3枚，生姜3片。因病人家远，让她带12剂回去，嘱咐药吃完后来复诊。半个月后，老太太一进门，就解怀，拍着那个地方说，回去后吃到第7剂，再按也不吐不憋了。
分析：段海辰认为，按中医经络分布，老太太左乳下那个铜钱大的部位是足厥阴肝经期门穴，刺激此处引起肝气横逆，引动胃气上逆，属于肝木克脾土，出现恶心呕吐憋胀症状。治疗上以具有平肝和胃降逆作用的“旋覆代赭汤”为主，收效甚捷。
病例2：梳头脚背痛
李某，女，郑州市人，50岁，2005年9月就诊。病人主诉两个月前梳头时，无意中发现右脚背部跳痛。以后又试着梳，仍感“嚯嚯”跳痛不已，不梳头一切如常。曾找西医治疗，服用谷维素等药物，未能控制发作，前来就诊。四诊中段海辰发现，病人小便黄，舌质红，苔黄腻，脉沉弦，认为属湿浊阻滞中焦、湿热下注而引起的特发性足背痛，拟方温胆汤合四妙散加减。
处方：陈皮12g，姜半夏15g，云苓15g，枳壳10g，竹茹12g，苍术12g，黄柏15g，川牛膝15g，薏苡仁30g，忍冬藤30g，甘草6g。病人前后复诊3次，共服药16剂，告知痊愈。
分析：段海辰主任分析说，此病人的疼痛用西医理论解释不了。而中医经络学说认为，足阳明胃经起于头部承泣穴，经额角发际处的头维穴，沿胸腹及下肢外侧至足背部，由此解说了她梳头脚背痛的原因。根据病人脉症，使用“温胆汤”化痰理气，清热和胃，配以“四妙散”清热燥湿，舒筋活络止痛，方证合拍，故能见效。
病例3：不自主摇头10年
王某，女，郑州市人，38岁，2005年10月就诊。病人称自己不自主摇头已10年，曾到过多家医院，西医多诊断她为锥体外系疾病、功能性震颤等，长期服药，收效甚微。结合病人舌质红，苔薄，脉弦细等四诊辨证，段海辰认为该病人实属中医的“掉眩”，治宜养血柔肝、熄风潜阳，拟方“大定风珠”加减。
处方：当归15g，白芍15g，生首乌20g，菊花15g，天麻15g，生龟板12g，僵蚕15g，全虫10g，钩藤15g，怀牛膝15g，生牡蛎30g，珍珠粉2g，甘草6g。以上方增减复诊3次，服药20余剂，病获痊愈。
分析：段海辰主任说，本例属于血不荣肝、肝风内动所致的摇头，亦即“掉眩”。《内经》病机十九条里记载：“诸风掉眩，皆属于肝。”中医认为肝主筋、主风，风盛则动，故以养血柔肝、熄风潜阳为法。“大定风珠”中当归、白芍养血，珍珠粉潜阳熄风，再加天麻、钩藤、生牡蛎、僵蚕等祛风药，效果自然就好