缪氏文化:急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（２０１１）

中华医学会外科学分会胆道外科学组
急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。根据流行病学调查，全球５％ ～１５％的人群存在胆道系统结石，其中每年有１％ ～３％的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。我国胆道系统结石患者约占同期总住院人数的１１．５％［１－２］。目前，国内尚未制定有循证医学证据支持的急性胆道系统感染诊断和治疗指南。为规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组根据循证医学的原则，制定了本指南，旨在为急性胆道系统感染提供合理与规范的诊断和治疗策略。
本指南中所涉及的诊断和治疗策略绝大部分有循证医学证据支持。根据循证医学证据的质量，其等级由高到低分为：１级，多个随机对照试验的系统综述。２级，单个随机对照试验。３级，单个队列实验或病例对照试验。４级，多个非试验性研究、专家意见、描述性研究。本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为：Ａ级，高质量循证医学证据支持。Ｂ级，中等质量循证医学证据支持。Ｃ级，低质量循证医学证据支持，或该治疗的副反应大于其疗效。Ｄ级，中等质量循证医学证据反对。Ｅ级，高质量循证医学证据反对。本指南中所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。
１　急性胆囊炎
１．１　急性胆囊炎的病因与预后
在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占３％ ～１０％。急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中９０％ ～９５％由胆囊结石引起，５％ ～１０％为无结石性胆囊炎。急性胆囊炎的危险因素有：蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物，长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎。
急性胆囊炎的并发症主要有胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，其发生率为７％ ～２６％，总病死率为０～１０％［４］。急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳。
急性无结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比结石性胆囊炎差，总病死率为１５％［５］。急性无结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。
１．２　急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估
早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要。本指南制定的诊断标准见表１。在急性胆囊炎的影像学检查中，腹部超声检查的诊断依据（４级）为：Ｍｕｒｐｈｙ征阳性（用超声探头压迫胆囊时出现疼痛），胆囊壁增厚［在不伴有慢性肝脏疾病和（或）腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度＞４ｍｍ］，胆囊增大（长轴＞８ｃｍ、短轴＞４ｃｍ），胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液，胆囊壁“双边征”。ＭＲＩ检查的诊断依据（１级）为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。ＣＴ检查的诊断依据（３级）为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区［６］。MRI检查的诊断依据（1级）为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。
表１　急性胆囊炎的诊断标准
诊断依据
诊断标准
症状和体征
右上腹疼痛（可向右肩背部放射），Ｍｕｒｐｈｙ征阳性、右上腹包块／压痛／肌紧张／反跳痛
全身反应
发热，Ｃ反应蛋白升高（≥３０ｍｇ／Ｌ），白细胞升高
影像学检查
超声、ＭＲＩ、ＣＴ检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现
注：确诊急性胆囊炎：１．症状和体征及全身反应中至少各有１项为阳性；２．影像学证据可确诊疑似急性胆囊炎患者
诊断急性无结石性胆囊炎最佳的影像学方法是腹部超声和ＣＴ检查，但诊断困难，确诊率低［７］。
急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后也不同。因此，本指南中将急性胆囊炎分为轻、中、重度三级［６］。见表２。
表２　急性胆囊炎严重程度
严重程度评估标准
评估标准
轻度
胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准
中度
１．白细胞＞１８×１０９／Ｌ
２．右上腹可触及包块
３．发病持续时间＞７２ｈ
４．局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，
胆源性腹膜炎，肝脓肿
重度
１．低血压，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）维持，
或需要使用多巴酚丁胺
２．意识障碍
３．氧合指数＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）
４．凝血酶原时间国际标准化比值＞１．５
５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ
６．血小板＜１０×１０９／Ｌ
注：中度胆囊炎：符合中度评估标准１～４项中任何１项；重度胆囊炎：符合重度评估标准１～６项中任何１项
１．３　急性胆囊炎的抗菌治疗
对所有急性胆囊炎，尤其是重度患者应进行胆汁和血液培养（Ａ级推荐）。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占２／３，前３位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前３位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。１４．０％ ～７５．５％的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代、四代头孢菌素耐药率分别为５６．６％和３１．１％，对氟喹诺酮类药物耐药率分别为６４．６％和２９．２％。铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦耐药率分别为２８．７％、１９．８％。屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性细菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低。
轻度急性胆囊炎常为单一的肠道病原菌感染。如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。在解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物（１级，Ａ级推荐）［１１］。如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）［１０］。由于肠道病原菌多可产生β内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、氨苄西林／舒巴坦等。
中度和重度急性胆囊炎应根据当地病原学分布和细菌耐药情况、病情的严重程度、既往使用抗菌药物的情况、是否合并肝肾疾病选择抗菌药物。首先进行经验性治疗（Ａ级推荐）［１１］，在明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估，避免不必要地长期使用抗菌药物。
对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。见表３。重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染（２级），应静脉用药，首选含 β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代、四代头孢菌素（３级、４级）［１０，１２－１４］。见表４。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物［１５］，如美罗培南１．０～３．０ｇ／ｄ，亚胺培南／西司他丁１．５～３．０ｇ／ｄ，帕尼培南／倍他米隆１．０～２．０ｇ／ｄ。急性胆囊炎抗菌治疗３～５ｄ后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑停药［１２］。需要强调的是，不适当地使用或过度使用第三代、四代头孢菌素以及碳青霉烯类药物可能导致耐药菌株出现。
表３　中度急性胆囊炎首选抗菌药物
抗菌药物种类
抗菌药物名称和用量
含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂
头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）
或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１）
哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ
氨苄西林／舒巴坦６．０～１２．０ｇ／ｄ
第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物
头孢美唑２．０～８．０ｇ／ｄ
头孢替安４．０～６．０ｇ／ｄ
拉氧头孢１．０～４．０ｇ／ｄ
表４　重度急性胆囊炎首选抗菌药物
抗菌药物种类
抗菌药物名称和用量
含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂
头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）
或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１）
哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ
第三代、四代头孢菌素ａ
头孢哌酮２．０～１２．０ｇ／ｄ
头孢曲松１．０～４．０ｇ／ｄ
头孢他定４．０～６．０ｇ／ｄ
头孢吡肟２．０～６．０ｇ／ｄ
单环类药物ａ
氨曲南２．０～８．０ｇ／ｄ
注：ａ怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑１．０～２．０ｇ／ｄ
１．４　急性胆囊炎的外科治疗
任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段，应遵循个体化原则，正确把握手术指征与手术时机，选择正确的手术方法［１６］。首先结合影像学检查（超声、ＭＲＩ、ＣＴ），若一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术（Ａ级推荐）。首选早期（发病时间小于７２ｈ内）行ＬＣ（腹腔镜胆囊切除术）（Ａ级推荐）［１７］。
不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同。对于轻度急性胆囊炎，ＬＣ是最佳治疗策略。中度急性胆囊炎，可以立即行ＬＣ，但如果患者局部炎症反应严重（发病＞７２ｈ、胆囊壁厚度＞８ｍｍ、白细胞＞１８×１０９／Ｌ），因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺术（４级）或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。重度急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍，通过经皮经肝胆囊穿刺术减轻严重的局部炎症反应，抗菌药物治疗的同时延期手术切除胆囊。对于老年、、一般情况较差、手术风险极高或合并胆囊癌的患者，也应先行经皮经肝胆囊穿刺术（４级）［１８］。少数情况下能够保证手术安全时，发现胆囊穿孔，也可早期行胆囊切除术，否则可行胆囊造瘘＋腹腔引流术。
无结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮经肝胆囊穿刺引流术后复发率极低。但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术（４级）［５，１９］。
急性胆囊炎的治疗流程见图１。
２　急性胆管炎
２．１　急性胆管炎的病因与预后
急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。常见的病因有：胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和ＥＲＣＰ是急性胆管炎的
危险因素。急性胆管炎的总病死率为１０％ ～３０％［３］，
死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。
图１　急性胆囊炎治疗流程图
２．２　急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估
急性胆管炎的病程发展迅速，有可能因全身炎症反应综合征和（或）脓毒血症造成多器官功能障碍。因此，应及时对急性胆管炎作出诊断与严重程度评估。本指南制定的诊断标准见表５。超声、ＭＲＩ、ＣＴ等影像学检查通常难以直接确诊胆管的急性细菌性炎症，而是通过胆管扩张证明存在胆道梗阻和（或）发现其他病因学证据（肿瘤、胆囊结石、寄生虫等）来间接支持急性胆管炎的诊断［２０］。
表５　急性胆管炎的诊断标准
诊断依据
诊断标准
症状和体征
胆道疾病史，高热和（或）寒战，黄疸，腹痛及腹部
压痛（右上腹或中上腹）
实验室检查
炎症反应指标（白细胞／Ｃ反应蛋白升高等），肝
功能异常
影像学检查
胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等
注：确诊急性胆管炎：症状和体征中≥２项＋实验室检查＋影像学检查；疑似急性胆管炎：仅症状和体征中≥２项
急性胆管炎病情轻者症状缓解迅速，预后较好；重者可能发展为脓毒血症、多器官功能障碍。根据症状、体征、治疗效果的不同，本指南将急性胆管炎分为轻、中、重度三级［２１－２２］。见表６
表６　急性胆管炎严重程度
严重程度
评估标准
轻度
对于支持治疗和抗菌素治疗有效
中度
对于支持治疗和抗菌素治疗无效，但不合并多器官功能障碍（MODS)
重度
１．低血压，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）维持，或需要使用多巴酚丁胺
２．意识障碍
３．氧合指数＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）
４．凝血酶原时间国际标准化比值＞１．５
５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ
６．血小板＜１０×１０９／Ｌ
注：重症胆管炎：符合重度评估标准１～６项中任何１项
２．３　急性胆管炎的抗菌治疗
所有怀疑急性胆管炎的患者均应立即使用抗菌药物（Ａ级推荐），进行胆汁培养和血液培养（Ｂ级推荐）。社区获得性与院内获得性急性胆管炎的致病菌不同。前者的病原菌多为肠道需氧菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌。后者的病原菌则为各种耐药菌，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药的肠球菌以及铜绿假单胞菌。胆汁细菌培养若为
阳性，提示急性胆管炎病情严重、预后不佳（２级）［２０］。
在选择经验性治疗的抗菌药物时需综合考虑所选抗菌药物抗菌谱、急性胆管炎的严重程度、有无肝肾疾患、患者近期（１年内）使用抗菌药物史，当地病原菌及其耐药情况、抗菌药物在胆汁中的浓度。在明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，避免出现双重感染或细菌耐药而导致治疗失败（Ａ级推荐）。
轻度急性胆管炎常由单一的肠道病原菌，如大肠杆菌感染所致，应使用单一抗菌药物治疗。首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。由于目前肠道细菌普遍产生β内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂复合制剂，如哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦等。抗菌药物治疗２～３ｄ后可停药。
中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染（２级），首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代或四代头孢菌素（２级、３级）［１０，１２，２３］，应静脉用药。见表７。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南１．０～３．０ｇ／ｄ，亚胺培南／西司他丁１．５～３．０ｇ／ｄ。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续５～７ｄ，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、Ｃ反应蛋白来确定停药时间（Ａ级推荐）。需要强调的是，不适当地使用或过度使用第三代和四代头孢菌素以及碳青霉烯类药物可导致耐药菌株出现。
表７　中度（Ⅱ级）、重度（Ⅲ级）急性胆管炎首选抗菌药物
抗菌药物种类
抗菌药物名称和用量
含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂
头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）
或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１）
氨苄西林／舒巴坦６．０～１２．０ｇ／ｄ
哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ
第三代、四代头孢菌素ａ
头孢哌酮２．０～４．０ｇ／ｄ
头孢曲松１．０～２．０ｇ／ｄ
头孢他定４．０～６．０ｇ／ｄ
头孢吡肟２．０～６．０ｇ／ｄ
单环类药物ａ
氨曲南２．０～８．０ｇ／ｄ
注：ａ需合用甲硝唑１．０～２．０ｇ／ｄ
２．４　急性胆管炎的外科治疗
任何抗菌治疗都不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。轻度急性胆管炎经保守治疗控制症状后，根据病因继续治疗。中度、重度急性胆管炎通常对于单纯支持治疗和抗菌素治疗无效，需要立即行胆道引流。首选内镜下的胆道引流术（Ａ级推荐）。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术和内镜下鼻胆管引流的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术（２级）。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及凝血功能障碍时，不宜行该术［２４］。内镜下鼻胆管引流术则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养。内镜下放置塑料胆道支架引流与鼻胆管引流的引流效果没有明显差异（２级），但无法观察胆汁引流情况，无法行胆道冲洗和造影［２５］。
经皮经肝胆道引流可作为次选治疗方式（Ｂ级推荐）。但由肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选经皮经肝胆道引流（Ｃ级推荐）。如果患者内镜下胆道引流和经皮经肝胆道引流失败，或存在禁忌证时，可考虑行开腹胆道引流术，先放置Ｔ管引流解除梗阻，待二期手术解决胆道梗阻病因（４级）［２６］。
肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通畅胆道引流［２７］。任何肝叶切除应在急性胆道感染完全控制后方能实施（４级）［２８－２９］。