超频三的电源:老年急腹症的观察与护理体会

    1资料与方法

    1.1临床资料

    2004年1月至2009年12月密山市民族医院共收治老年急腹症142例，男79例，女63例，年龄54~78岁，平均66岁。急性阑尾炎50例，胃、十二指肠溃疡穿孔34例，胆囊炎3例，脾破裂2例；合并慢性气管炎、肺气肿21例，肺心病2例，高血压11例，冠状动脉粥样硬化性心脏病5例，糖尿病1例，慢性迁延性肝炎1例，前列腺肥大12例。

    1.2方法

    手术治疗83例，阑尾切除29例，胆囊切除加T型管胆总管引流9例，单纯胆囊切开取石2例，胆管-空肠吻合2例，胃、十二指肠溃疡穿孔修补18例，肠穿孔修补2例，肠扭转复位8例，单纯粘连松解3例，肠坏死切除断端吻合2例，肠套叠复位2例，嵌顿疝松解修补4例，脾切除术2例。死亡3例，肠坏死性中毒2例，心房纤颤1例，手术病死率3.6%。

    2术前观察与护理

    2.1掌握老年急腹症的临床特点

    老年急腹症98%以上患者腹痛初发症状被忽视，就诊较晚，老年人对疼痛反应低，自觉症状和体征表现轻微，易使病情判断出现误差，所以在临床未确诊前，禁用止痛类药物、泻药及禁止灌肠。近年，老年胆道疾病发生率增高，老年急性胆囊炎容易发生积脓、坏疽穿孔，但临床表现多不典型。老年人胃、十二指肠溃疡穿孔疼痛不剧烈，主要原因是中枢神经元和周围神经元冲动传导明显减慢所致，再加腹肌薄弱，缺乏明显压痛和腹肌紧张，腹膜刺激征较轻，X线膈下游离气体阳性率不高，故结合病史，如不能排除穿孔，腹腔穿刺具有诊断价值。老年人急性阑尾炎，70%病理改变为化脓性或坏疽性，病情发展迅速，穿孔率高，右下腹有固定压痛点，由此可确诊。B超辅助检查可为动态观察。

    2.2输液观察

    老年人对失血、失液的耐受力和循环代偿差，及时纠正水、电解质平衡，尤其是酸碱平衡，补充血容量，注意心肺功能，控制输液速度，测定中心静脉压，对患有肺部疾病者取头高足低位抬高床头30°，使膈肌下降，减轻对肺底的压迫，同时及时吸氧，有利于气体交换，增加通气量。对有心、肾器质性疾病者应控制水、盐摄入，慎用血管收缩药物，因老年人代谢慢易发生药物蓄积，术前术后用药应特别注意，对肝、肾、神经系统损害的药物更应慎重。

    2.3心理护理

    本组有48例（12.3%）一度拒绝手术，后经疏导劝慰，稳定情绪，经过耐心说服，最后才满意接受手术治疗，并主动配合各项工作。由此可见，做好心理护理对老年人手术者有重要意义。

    2.4严密观察腹痛和腹部体征的变化

    老年急腹症患者，由于机体免疫功能低下，主要脏器发生退行性改变，感染不易控制。因此，需密切观察腹痛性质，腹部压痛范围，有无腹胀、肠型、肠鸣音减弱或消失以及肛门排气排便等体征变化，及血压、脉搏、体温变化，在观察中明确诊断，以便进行剖腹探查或行非手术治疗。

    3术后观察与护理

    3.1生命体征的观察

    老年人热型往往不规则，全身情况差，体温过低表示机体反应低下严重，要做好保温工作；高热表示腹腔内感染严重，应做好物理降温和药物降温及抗生素应用的护理。脉搏细弱而快，脉压低于2kPa以下，肢端血管不充盈等表示有效循环量减少，各脏器功能减退。如腹腔感染可导致感染性休克、酸中毒、弥漫性血管内凝血及多器官功能衰竭，应定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、肢端循环与腹部体征等，以便及时医治护理。

    3.2腹部护理

    老年人术后常有腹胀、排气困难。如腹部术后3~4d肛门未排气，肠蠕动未恢复，可用肛管排气、针灸，局部可用驱风油或松节油热敷按摩，或用新斯的明1mg加1%普鲁卡因l0mL作双侧足三里、气海、大肠俞封闭，以促进胃肠蠕动，协助排气，仍无效者，可采用胃肠减压。

    3.3引流管道护理

    应妥善固定，观察并记录每日的引流量、色、性状，保持各种引流管通畅，帮助患者经常更换体位，以利于引流，引流袋放置不能高于引流口，以防逆行感染。

    3.4并发症的观察与护理

    老年急腹症患者术后肺部感染率高，因此术后抗感染极为重要。根据手术部位，选择适宜卧位，以利肌肉松弛和引流，减少切口张力和疼痛。鼓励患者咳嗽，深呼吸，叩背排痰，咳嗽时要协助患者固定腹部，防止刀口裂开，选择有效广谱抗生素，及时进行雾化吸入。

    3.5泌尿系统护理

    排尿困难和肾功能障碍是老年人急腹症治疗护理的一个难题，与麻醉种类、切口痛、卧位等因素有关，个别老年人有前列腺肥大，造成尿潴留，可采用水声诱导，如病情允许可举在床沿排尿或热敷膀胱区，仍无效可导尿。肾功能障碍会出现少尿或无尿，故须准确记录出入量，以便及早维护肾功能。

    3.6早期活动，减少并发症可促进血液循环和新陈代谢，增加食欲和消化功能，同时可避免老年人栓塞形成的危险，减少术后肠粘连等并发症。早期下床活动有利于肠道、膀胱功能的恢复，增加肺活量，如不能下床可用温水擦浴按摩，促进血液循环，经常更换卧位，防止褥疮发生。